時間就如同白駒過隙般的流逝，我們又將迎來新的喜悅、新的收獲，讓我們一起來學習寫計劃吧。什么樣的計劃才是有效的呢？下面是小編為大家帶來的計劃書優秀范文，希望大家可以喜歡。

醫保辦工作計劃篇一

按照疾病嚴重程度、治療的復雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續性的運行新機制，推動公立醫院改革，優化內部管理，進一步規范醫療服務行為，減輕參保患者就醫負擔。

建立以基金收支預算管理為基礎，以總額控制為核心，以疾病診斷相關分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫療服務評價和監管體系，控制醫療費用不合理增長，提升基本醫療保險的保障績效，充分發揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支撐促進作用。

（一）實行醫療機構、病種全覆蓋。基本醫保支付方式改革必須覆蓋統籌區域內的所有定點公立醫療機構，所有病種，以防范醫療機構規避支付方式改革，推諉重癥病人，轉嫁醫療費用等不規范行為發生，有效發揮支付方式改革的綜合作用。

（二）科學測算，適時調整支付標準。根據前三年醫療費用水平、各病種臨床路徑或標準化診療方案，醫療服務成本變化，新技術、新項目開展，籌資標準和統籌補償方案調整，以及參保人員醫療服務需求增長等因素，科學測算支付標準并適時進行動態調整。

（三）兼顧各方利益，確保持續發展。堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，根據基金承受能力合理確定基金支付水平。科學確定參保患者的費用分擔比例，使其最大程度受益，減輕醫療費用負擔。

（一）結合基金預算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫療保險基金收支預算管理為基礎，按照社會保險基金預算管理的要求，健全“年初預算、年中執行、年終結算”的基金預算管理制度。在編制基本醫療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執行力度。根據近幾年醫保基金實際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預算，強化預算的嚴肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴格執行預算計劃進行資金撥付。

（二）建立考核評價體系，完善監督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于加強基本醫療保險基金預算管理發揮醫療保險基金控費作用的意見》(財社發〔2016〕242號)文件中“結余留用，合理超支分擔”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調動定點醫療機構及其醫務人員主動控制費用的積極性，使醫療機構獲得合理的補償，實現醫務人員多勞優酬。同時，醫保管理經辦機構要制定有效的考核評價指標體系、考核評價辦法以及監督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現獎懲。

（三）強化醫療服務行為監管，保證服務質量。針對支付制度改革后可能出現的推諉病人、降低服務標準、虛報服務質量等行為，加強對定點醫療機構行為的監管，依據相關政策規定和協議，加大對違約違規醫療行為的查處力度。強化服務質量監管，確保實施支付方式改革后醫療機構服務內容不減少，服務水平不降低，實現保證醫療服務質量和控制費用不合理增長雙重管理目標，切實維護參保人員利益。實行行業監管與社會監督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發揮社會監督作用。

（四）建立協商談判機制，簽訂服務協議。通過談判協商，提高醫療機構對付費方式改革的共識，體現總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核結算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內容、考核指標等各項標準。在談判協商時，要根據不同醫療機構級別、規模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協商談判，簽訂服務協議，對不同級別醫療機構確定的支付標準應當有利于引導參保人員常見疾病在基層就醫和推進醫療機構實行分級診療。

（一）項目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領導小組。為加強醫療保險改革工作組織領導，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領導為組長的drg付費改革工作領導小組，統籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。

2.統一疾病編碼與手術代碼。全市各級各類醫療衛生機構住院病案首頁中疾病編碼和手術操作編碼統一使用《疾病分類與代碼國家臨床版》《手術操作分類代碼國家臨床版》。全市二級及以上公立醫療機構his系統與醫保信息系統以及drg信息系統要按照要求進行接口升級改造；drg信息公司與大數據管理局合作完成drg中心分組平臺部署，并與醫保信息系統和醫療機構his信息系統連接調試。

3.數據采集與清洗。信息公司負責采集全市二級及以上公立醫療機構2017-2019年9月歷史數據，并進行數據清洗，如果數據質量不能滿足要求的由醫療機構整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數據，交國家專家組分析評估。

（二）數據分組及制定運行方案（2019年12月-2020年2月）。

1.國家專家組根據drg信息平臺采集的數據進行分析，進行分組、測算付費標準、制定drg付費運行方案（試行）。

2.根據drg付費運行方案，制定drg付費考核方案（試行），為試運行階段順利開展做好鋪墊。

（三）試點運行（2020年3月-2020年5月）。

1.首批試點醫院。銅仁市人民醫院（三甲）、萬山區人民醫院（二甲）、德江縣人民醫院（三級綜合）、沿河縣人民醫院（二甲）、德江縣中醫院（三級）。

2.空轉試運行。按照分組及付費標準，上述5家醫院從2020年3月起，開始空轉試運行，通過空轉試運行來驗證分組方案及付費標準的科學性合理性，及時梳理出現的問題并及時處理，根據出現的問題調整分組、補充完善運行方案。

（四）正式運行、全面鋪開（2020年6月開始）。

根據3個月的試點運行情況，結合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫院從2020年6月起，正式啟動運行drg付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫療機構空轉試運行，空轉試運行3個月后，正式啟動運行drg付費。從2020年9月起，全市二級及以上公立醫療機構醫療保險drg付費支付改革正式實施階段。

（五）drg付費正式運行半年后，按照考核方案相關內容進行考核，考核結果將與下年醫保包干資金掛鉤。

六、組織保障

（二）緊密銜接，同步推進。在推進drg付費支付方式改革中，一是要加快醫院信息化建設和財務會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標準化診療密切結合，實現控制費用、規范診療的預期目標。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協同推進基層醫療衛生機構運行機制轉變。

（三）加強協作，落實責任。各地各部門要加強工作協調，進一步分解任務，細化工作措施，落實工作責任，把drg付費支付方式改革工作中的病案室標準化建設、病案首頁填報、信息系統建設、icd編碼與手術代碼等工作任務細化到科室，落實到醫務人員。

（四）政策宣傳，加強培訓。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關部門、醫保經辦機構、定點醫療機構和廣大醫務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識，認真做好相關人員政策培訓，提高管理能力和水平。

醫保辦工作計劃篇二

新的一年，醫務科將根據集團和醫院提出的20xx年工作方針，結合勞務分配制度改革和干部聘任制度改革兩項措施，圍繞以“以經濟建設為中心”的工作思路，提高經濟效益，提升服務質量，加大醫療質量和醫療安全監管，為醫院的安全和發展認真做好各項工作。

一、加強制度與規范建設，穩妥推進分級診療措施。

20xx年我們將以等級醫院、愛嬰醫院復審標準為基準，加強醫院制度與規范建設，主要包括：完善科室各項規章制度、診療常規、操作規程、常見病、多發病、慢性病分級診療指南；完善相關檔案管理；強化服務意識，提高服務質量，由經驗化管理逐步向科學化、制度化管理轉變，由現場督查管理轉向不斷加強信息化管理。積極響應政府號召，圍繞解決地方常見病、多發病、慢性病等方面，穩妥推進分級診療工作。

二、逐步實施以電子病歷為核心的信息化管理，加強醫療質量科學精細控制。

逐步實施以電子病歷、一卡通為軸心的信息化系統，提高質量控制的及時性和準確性，對各科室的各項醫療指標作精細化評價，力求醫療質量控制工作再上新臺階。充分發揮醫院醫療服務和運行質量監管工作領導小組醫療質量管理的作用，按照醫療服務與運行質量監管核心指標要求，20xx年，醫務科將在質控體系中，加大對醫療技術準入、圍手術期管理、抗菌藥物合理運用、核心制度落實等監管力度。進一步貫徹“患者安全目標”。同時，通過自查、督查、整改不斷加強醫療質量科學精細控制。

三、加強抗菌藥物合理應用管理

規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決。同時協助醫院完善合理用藥的信息化建設，增加合理使用抗菌藥物管理手段，使我院合理用藥水平上新臺階。

四、加強醫療技術管理，提高科室競爭實力。

五、堅持“治學”管理，強化科教工作管理

在“治學”工作領導小組的領導下，20xx年計劃開展每周一次的全院性業務培訓與講座共46場次，按二級甲等醫院標準和醫院實際，確定相關培訓內容，提高相關人員的知曉率。每次講課實行嚴格的簽到制度，每季度進行考核，全年總考核。同時認真組織開展市級繼續醫學教育項目，認真抓好全科醫師轉崗培訓工作。

六、發揮社會效益，為全社會服務。

堅持醫院的社會公益性，承擔對口支援農村鄉鎮衛生院醫療衛生工作，進一步完善醫療應急救援工作，做到災害事故發生后，醫療隊能夠反應及時、快速集結、組織有序、救治有效。同時，認真完成市、區大型活動的醫療保健任務，以及市政府和行政主管部門的指令性任務。

醫務科

二0xx年十二月十八日

醫保辦工作計劃篇三

時光飛快，轉眼我已經在白河收費站工作了塊兩年了，在過去的半年里，本人以務實、開拓、進取、創新的精神，在領導和同事們的關心、支持下，堅持學習，完善自我，在各方面嚴格要求自己，愛崗敬業、團結同志，努力工作，爭創佳績。較好地完成了各項工作任務，現就過去半年中的思想和工作情況作如下匯報。

俗話說：“活到老，學到老”，本人一直在各方面嚴格要求自己，努力地提高自己，以便使自己更快地適應社會發展的形勢。通過閱讀書籍，勇于解剖自己，分析自己，正視自己，提高自身素質。首先在思想上，主動加強對政治理論知識的學習。同時注重加強對外界時政的了解，通過學習，提高了自己對政治的敏銳性和鑒別能力，堅定了立場，堅定了信念，在大是大非問題面前，能夠始終保持清醒的頭腦。其次是在行動上落實。理論源于實踐，又高于實踐。在過去的半年中，在工作中，針對自己的本職工作加強了學習。注重加強對理論知識的了解和掌握，進一步加強自己的業務知識。

作是窗口行業，接觸的司機形形色色，良莠不齊，當然有很多的司機是理解和支持我們的工作，也有的司機卻一肚子怨氣，滿腹牢騷、怪話、更有的是罵罵咧咧。遇到這些出口不遜司機，我都是用禮貌的語言去解釋，用善意的微笑去化解，使他們能夠理解我們的工作，從而配合我們的工作，順利交費。在工作的這段時間里，從來沒有發生爭吵的現象。

在收費工作中，本人嚴格遵守站的規章制度，堅守征費條例，認真做到“應征不漏，應免不征”的工作原則，在工作上，不遲到、不早退、有事主動請假;尊敬領導、團結同事。在收費過程中對司乘人員實行微笑服務，主動為司乘人員排憂解難。尊守服務規范，嚴格按照內容，把收費工作與文明服務活動緊密結合，在社會上樹立起了良好的收費形象。平時，勤儉節約、任勞任怨、對人真誠、人際關系和諧融洽，從不鬧無原則的糾紛，處處以一名優秀收費員的要求來規范自己的言行，毫不松懈地培養自己的綜合素質和能力。我時刻注意與領導配合，遇到問題及時請求及時匯報，出現問題及時糾正及時解決。

今后，我將繼續聽從領導安排，積極配合領導工作，通過不斷學習來提高自己業務水平和業務能力，提高自身素質。做一名領導放心，司機滿意，愛崗敬業的合格型的收費員。

醫保辦工作計劃篇四

一、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。

二、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項醫保規章制度。并按新政策要求，隨時調整相關規定。

三、認真貫徹執行上級主管部門下發的各項醫保政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。

四、熟悉本崗位工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者的服務能力。

五、熱情服務，周到細致，耐心向醫保患者做好宣傳解釋工作，為患者解除疑慮，認真解答患者的問題，禮貌待人。堅持以患者為中心，以質量為核心的服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫療作風和服務態度，關心體貼患者。

六、認真核對醫保患者身份證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對于急癥先入院的，可在三天內補辦相關住院手續。

七、嚴格掌握意外傷害的納入范圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍的患者辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。

八、負責審批有關轉診、特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、咨詢、解釋工作。嚴格審批轉診制度，把好醫保患者的轉診關，轉診患者一定要科主任簽字，主管院長審批后方能轉出。

九、定期下科室了解醫保患者的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重復的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院，杜絕分解住院、分解收費、分解處方等違規行為。

十、本院職工住院必須經分管院長簽字，并到醫保中心辦理住院手續。

十

一、每月5日前及時將醫保患者的結算資料送到醫保中心審核。

十

二、結合醫院總控指標，指導臨床科室做好醫保患者醫療費用的監督審核管理。定期檢查相關醫保政策的落實和執行情況。

十三、支持和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，并為之提供方便，不得以任何理由拒絕。

十

四、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。

醫保辦工作計劃篇五

??1、年度以內各項查抄工作全部實行周期化管理，水表實行裝換前隔離管理機制，企業戶及特業戶實行月固定周期查抄。普通營業區及居民用水戶實行月周期查抄，進一步強化了水表管理，達到運行水表三封一檔制，通過實際運行，截止20xx年x月，累計售水量水量為x噸，其中企業售水量為x噸，居民售水量為x噸，特種行業售水量為x噸。

??2、年度內各項收繳工作全部實行月單收單結(即月初發生票據，月末結帳)，樓房居民戶及企業現金戶全部實行水量預存、購置管理辦法，截止20xx年x月x日，應發行水費為x元整，截止x月x日，水費收繳額為x元整，其中企業收費額為x元，平房居民水費x元，樓房收費額為x元，小區水費額為x元，小型基建水費額為x元整，待收水費有x萬元)，其它待收單位正在催繳，年度結帳全部到位。

??按市政府及相關部門要求，在規定時限內完成各項建帳，立卡業務綜合工作，并大力進行了污水處理費征收、征繳的法律、法規的宣傳工作，通過實際運行，截止到20xx年x月x日，累計征收污水處理費為x元，其中企業戶征收污水處理費為x元，樓房居民污水處理費為x元，尚未同財政兌帳污水處理費為x元。

??1、截止20xx年x月x日，累計受理工作完成x件，其中水量核對x件，增減人口變更x件，用水性質變x件，過戶手續變更x件，維修受理x件(其中樓房維修x件，平房維修x件)。

??2、受理工作年度內無隔級上訪事件，全部達到用戶的認同，維修人員能夠克服各種維修工作的困難，積極深入實際，群力群策，能夠嚴格按照技術要求，保質、保量完成維修工作任務，沒有任何安全事故發生，全部達到用戶滿意，得到用戶一致好評。

??經協調，截止20xx年x月x日，累計接收、接管x個二次供水單位，整體接管工作基本結束，先后對建筑公司、啤酒廠家屬樓、經貿公司家屬樓、土地局家屬樓、建行家屬樓分別進行了水表出戶改造，x月x日前，全部納入公司正常經營管理體系，一并實行購置管理，并對公安局家屬樓、^v^家屬樓均實行了現場辦公，直接建帳、設卡，實行購置管理，工農小區、方圓小區分別以通知形式發放到各住戶，接管工作正在有序進行。

??1、維修技術條件、檢測條件不夠，技術水平有待提高，協調工作需進一步加強。

??2、樓道內表箱、管道井設備設施管理力度不夠，需大幅度提升。

??3、需增強崗位人員責任意識，整體提高管理水平。

??4、平房區域內流動人口水費收繳力度不夠，漏收率大。

??1、年度內達到經營管理工作零投訴，達到無停水條件下收費達標，建立受理業務責任人反饋制度。

??2、通過連續近三年經營市場定位，夯實基礎，整體經營工作應由管理型向服務型轉變。

醫保辦工作計劃篇六

隨著新農合、城鎮居民、職工醫療保險在全國范圍內的廣泛推廣，我院以上三類病人占到總住院人數的80%以上，已經成為醫療領域的主要資源。我院醫保、新農合管理工作本著讓廣大參保、參合患者來我院就診舒心、住院放心、報銷省心為工作宗旨。通過上年度醫保中心、農合辦對我院醫保、新農合工作的考核驗收均較滿意。在本年度，結合我院的實際情況，對我院的醫保、新農合做好以下工作。

為了避免搭車開藥和冒名頂替現象的發生，我院門診大夫應嚴加審核，規范管理，確保醫保、新農合基金得到更加有效的使用。

1、在收費處辦理住院手續時，應準確登記醫療類型，嚴格把關是否符合住院標準，每日核查一次。

2、建立醫保、新農合監督小組，定期做好對醫保、農合住院病人抽查的工作，不僅對病人的身份進行核實，并對醫保、參合病人的住院病歷是否合格，根據政策規定進行審核。審核內容：診斷病種是否準確、完整；藥品使用是否正確；診斷項目是否合理；檢查報告單是否完善。發現不合格的病歷，及時告知責任醫生進行修改。

3、在收費處辦理出院結算后，住院患者憑醫保或新農合結算單到醫保、農合辦進行補償報銷，避免結賬、補償報銷在同一科室，更加規范了財務制度。

1、加強對醫務人員的政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保、新農合工作的新政策反饋。重視培訓工作，不定期舉辦醫保、新農合知識培訓班。

2、加強與醫保中心、農合辦的聯系和溝通。各項政策認真執行，并積極落實，當好領導的參謀助手，使醫保中心（農合辦）、醫院和患者三方達到共贏。

3、根據現在的實際情況進一步做好數據字典和醫保、新農合報銷字典的對應，并有專人負責（收費處）。

在今后的工作中，我深信，在勞動保障和農合辦主管部門的指導下，在全院各科室的密切配合下，醫保、新農合的管理工作會更加順利進行，我科室全體工作人員將一如既往地繼續努力工作，求真務實，盡職盡責，為中醫院的發展貢獻自己的一份力量！

20xx年4月5日

醫保辦工作計劃篇七

一、加強領導，成立醫保組織

為加強對城鎮職工基本醫療保險的領導，成立以分管院長xxx同志為組長的xxx醫院醫保工作領導小組，并從內科、外科、急診科抽調技術骨干組成專家隊伍，為醫療保險提供技術保障。

組 長：

副組長：

成 員：

下設醫療保險管理辦公室，配備專職人員（xxx）具體搞好此項工作。

二、認真貫徹國家、省、市、縣關于城鎮職工基本醫療保險的各項政策規定。

三、加強內部管理，為參保職工就醫提供方便。

1、加強內部管理，努力為城鎮職工提供基本醫療服務，在門診收款處、中西藥房、住院處懸掛“醫保優先”的標志，為參保人員就醫提供方便。

2、門診：實行一站式服務，門診設立專門診室，病人來院后的各種檢查由導醫陪同，門診大廳有輪椅、擔架，免費供應開水，為病人提供便捷的醫療服務。

3、病房：病人入院后有高、中、低檔病房供病人選擇，病房醫療實行菜單制，至少提供2—3套醫療方案供病人選擇，同時實行責醫、責護負責制。病人從入院到出院都由責醫、責護來完成。入院后對病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲等生活護理。

4、對參保職工設立家庭病床，定期上門服務，查體、給予一般治療，使病人不出家庭便可享受到最佳的醫療服務。

四、嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查，合理治療，合理用藥。

五、積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行稽查，并提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。

六、嚴格執行有關部門制定的收費標準，不擅自自立項目收費或提高收費標準。

七、設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，編印基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢等投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢。

醫保辦工作計劃篇八

2021 年，在區委區政府的正確領導下，在市醫保局的精心指導下，區醫保局始終堅持以_新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，以人民健康為中心，落實《_中央 _關于深化醫療保障制度改革的意見》，持續推進醫保支付方式改革，提高醫療服務透明度，提升醫保基金使用效率。

一、1 2021 年工作總結

（一）城鄉居民基本醫療參保情況。2021 年通過印發 x萬份參保政策、享受待遇宣傳資料，制作 x 份醫保宣傳環保袋、x 份張貼宣傳海報等方式開展醫保政策宣傳，讓廣大人民群眾積極主動參與繳費工作，基本實現我區城鄉居民參保全覆蓋。2021 年 xx 區常住人口 x 萬人，截至 2021 年 x 月底，我區已參保繳費人數 x 萬人，占應參保人數 x 萬人的 x%。其中脫貧人口 x 人，應參保的 x 人中已有 x 人參保，參保率為 x%，已完成面上參保率不低于 x%的指標任務。

萬元，中央財政補助 x 萬元，自治區財政補助 x 萬元，區本級財政補助 x 萬元，為確保醫保待遇及時發放提供了資金保障。通過優化辦理流程、加大審核把關力度、加快資金撥付進度等措施，我區參保患者待遇得到了及時享受。截至 x 月x 日，全區共有 x 人次獲得城鄉醫保報銷，報銷總額 x 萬元，其中住院報銷 x 人次，報銷金額 x 萬元；門診慢性病報銷 x人次，報銷金額 x 萬元；門診報銷 x 人次，報銷金額 x 萬元。

（三）醫保基金監管情況。一是開展定點醫療機構打擊欺詐騙保專項治理“回頭看”工作。2021 年 x 月在全區開展了定點醫療機構打擊欺詐騙保專項治理“回頭看”工作，截至 1 月 15 日，已經全部完成 30 家定點醫療機構檢查工作，檢查過程發現的一些疑似減免住院費用、誘導住院等問題，已督促整改到位。二是配合國家_開展審計發現違規使用醫保資金追繳工作。根據自治區審計組對城鄉居民醫保報銷數據情況的反饋，我局對部分參保人員重復報銷、參保人員死亡后仍存在報銷數據事項進行了整改。截至 2021 年 x 月x 日，涉及的重復報銷金額 x 元及違規報銷金額 x 元已退還到位；三是開展定點醫療機構有關問題專項治理工作。以區政府牽頭，部門聯合治理，成立了以區醫保局、區衛健局、區市場_有關領導干部組成的專項工作領導小組，x 月x 日前通過醫保智能審核、智能監控信息系統以及醫保結算數據進行了數據篩選，確定重點走訪的病人 x 人，并對相關定點醫療機構進行了現場調查，專項治理工作取得良好成效，促進醫療機構的內部規范化管理。

（四）醫療救助開展情況。目前我局嚴格執行上級出臺的脫貧戶及三類人員醫療救助、重特大疾病住院醫療救助、重特大疾病門診特殊慢性病醫療救助認定流程等政策文件，截至 x 月 x 日，全區共有 x 人次獲得醫療救助，涉及補助資金 x 萬元。

（五）醫保支付方式改革開展情況。一是 drg 付費方式改革進展順利。2020 年 x 月，xx 區人民醫院試點實行按疾病診斷相關分組（drg）付費工作，各項工作如醫院入編、病案上傳、病例分組、反饋調整均逐步正常開展。截至今年x 月，轄區除了 x 家精神病醫院沒有納入 drg 付費方式改革外，其余 x 家定點醫療機構已全部開展；二是藥品耗材及試劑供應保障制度改革情況。截至 2021 年 x 月 x 日我局指導 x家定點公立醫療機構開展 x 批藥品、耗材及試劑集采采購量填報工作，其中 x 批已中選落地使用。根據《自治區醫保局關于做好我區藥品帶量采購貨款結算有關工作的通知》（x 醫保發〔2020〕x 號）文件的精神，并對符合預付條件的公立醫療機構進行 x 批藥品、耗材及試劑帶量采購的預付工作，共計 x 元，破除以藥補醫，理順藥品、耗材及試劑的價格。

供合理的基本醫療保障服務。

二、2 2022 年工作思路及措施

（一）工作思路及工作措施

1.加強對城鄉居民的參保動態管理。一是全力推進城鄉居民基本醫療保險參保全覆蓋，切實做好城鄉居民參保繳費工作，進一步加強對醫保政策惠民性的宣傳，增強老百姓的獲得感、幸福感。二是強化主體責任落實，建立完善防止返貧監測和幫扶機制，對脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶等每季度開展 x 次定期排查、動態管理，分層分類及時納入幫扶政策范圍，堅決防止發生規模性返貧現象。三是加強與相關部門、單位數據共享和對接，依托大數據平臺和先進技術，探索建立“農戶申請、村屯確認、鄉鎮核實部門比對、跟蹤回訪”的易返貧致貧人口發現和核查系統體系以及時監測和化解風險隱患。

2.完善籌資運行政策和基本醫療保險制度。一是完善待遇保障和籌資運行政策，確保到 2025 年底我區基本醫療保障制度更加成熟定型；加強基金預算管理和風險預警，提高預算編制質量，增強預算執行約束力，實現醫保基金安全運行可持續；加強對基金運行的動態監控和風險預警。二是完善基本醫療保險制度，執行城鄉居民大病保險制度，健全補充醫療保險與基本醫療保險的待遇銜接機制，增強醫療救助托底保障功能，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。

3.統籌推進多層次醫療保障體系建設。一是持續深化醫

保支付方式改革，全面推行門診統籌、住院醫療費用總額控制、按病種付費、按疾病診斷相關分組（drg）多元復合式醫保支付方式改革，逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的 drg 付費，發揮醫保支付的激勵約束作用。二是筑牢基本醫保、大病保險、醫療救助“三重保障線”，發揮政策效能，確保脫貧人口不因病返貧、致貧。

4.強化醫保基金監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。一是貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，依法依規加強基金監管。二是保持基金監管高壓態勢，組織人員加大對欺詐騙保行為的查處力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發現和受理，建立線索督辦和查處反饋制度，提高醫保基金使用效益。三是規范醫保定點協議管理，推進對定點醫藥機構監督檢查全覆蓋，加強醫保對醫療服務行為和費用的調控引導和監督制約作用。四是加強醫保基金監管隊伍建設，提升依法依規監管能力，建立獨立、高效、專業的執法隊伍。五是建立醫療機構、醫務人員醫保信用評價管理機制，構建醫保信用評價結果與醫院的績效考核、醫保費用結算掛鉤的銜接機制，積極推動將醫保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。六是加強部門信息共享和聯合執法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫療機構內外勾結的欺詐騙保行為。

醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。二是深入推進異地就醫結算，按照上級部門的要求，不斷擴大異地就醫結算業務種類。三是加強醫保人才隊伍建設，實施醫保人才培養工程，建設對群眾有“溫度”的醫保隊伍。

6.積極配合全面深化改革委員會工作要求。一是配合衛健部門貫徹落實自治區進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查意見、貫徹落實自治區加強基層醫療衛生人才保障指導意見和貫徹落實自治區建立優質高效醫療衛生服務體系實施方案。二是配合人社部門繼續探索公立醫院薪酬制度改革。

7.強化醫保隊伍自身建設。一是強化為群眾服務的觀念意識，淡化行政審批意識，優化辦事流程，簡化辦事程序。二是狠抓干部隊伍建設，提升工作能力、綜合素質水平。三是加強內控監查力度，開展定期、不定期的作風監督檢查。

（二）工作目標及做法

深化醫保支付方式改革，推進醫療服務價格改革，深化藥品耗材集中采購改革，繼續推進最多跑一次改革；提升醫保經辦管理服務水平，群眾報銷結算更加方便，就醫滿意度進一步提高。

1.深化醫保支付方式改革，維護醫保基金安全。繼續推行門診統籌、按疾病診斷相關分組（drg）多元復合式醫保支付方式改革；繼續推進日間住院支付方式改革試點工作；完善定點醫藥機構考核機制，努力實現醫療費用和醫療服務“雙控”目標，發揮醫保對醫改的牽引作用，維護醫保基金安全。

2.開展藥品集中帶量采購，實現降價控費。繼續推進醫療服務價格改革和藥品耗材集中采購改革，根據省市藥品集中采購結果，開展帶量采購，以量換價、量價掛鉤，使定點醫療機構的藥品價格能降下來，給老百姓帶來真正的實惠；探索短缺藥品市內醫共體共濟使用，減少平臺下采購的數量，降低藥品費用支出；規范診療行為，減少高值耗材和藥品浪費，提高體現醫務人員技術勞務價值的收費。

3.推進最多跑一次改革，提升就醫滿意度。全方位提升經辦工作人員服務水平，進一步提高群眾辦事便捷度、滿意度；對照醫保審核經辦流程的要求，進一步簡化零星報銷工作流程，縮短審核及撥付時限；繼續實施醫療保障一站式結算，加強轉外就醫流程的宣傳，讓群眾熟悉轉診、備案、異地安置的辦理流程，努力促使群眾報銷結算更加方便，就醫滿意度進一步提高。

4.加強“智慧醫保”建設，提升經辦服務水平。以智能審核監管系統、醫保稽核系統等智慧醫保平臺為抓手，繼續豐富完善監管手段，實現醫保就診信息的智能審核，做到醫保監管強化事前提醒和事中警示，做好事后嚴懲，逐步實現審核的全部智能自動化。

5.加強兩定機構監管，打擊欺詐騙保行為。加強日常稽查，部門聯動，規范“兩定”機構經營秩序，打擊各類醫療保險欺詐騙保行為，確保完成明年 x 家定點醫療機構和 x 家定點零售藥店的年度考核和稽查任務。對一些疑點問題較多的“兩定”單位和群眾舉報事項重點關注，精準檢查。

6.堅強內部稽核，降低經辦風險。按照“堅持問題導向，補齊工作短板”的工作思路，按計劃做好內部稽核工作。每季度對醫保中心經辦機構進行全面檢查一次，每月不少于 x%的抽查率對各股室進行抽查。

7.做好資金籌備，保障資金安全運轉。每月及時向市局申請醫保備用金，按時撥付醫療機構結算款和個人報銷款，并按時上報財務相關統計報表；做好全年醫保資金籌措工作，計劃在 2022 年 x 月底前完成城鄉居民醫保基金本級財政配套補助籌措資金 x 萬元，城鄉醫療救助基金本級財政配套補助籌措資金 x 萬元，確保資金安全運轉。

（三）2 2022 年重點工作

1.參保繳費工作。配合相關部門做好 2022 年度城鄉居民參保繳費工作，確保我區城鄉居民醫保參保率達到 x%以上，其中脫貧人員參保率達到 x%。計劃在 2021 年 x 月中旬，組織召開 xx 區 2022 年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作動員會，總結 2021 年度城鄉居民基本醫療保險工作運行情況，動員部署 2022 年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作。并在三個月的集中繳費期內，做好宣傳動員、指導和督促鄉鎮（街道）開展集中繳費工作，確保完成參保率任務。

展全覆蓋檢查提供參考。

二是開展 2022 年醫保基金監管集中宣傳月活動工作。計劃 2022 年 x 月，在 xx 區開展 2022 年醫保基金監管集中宣傳月活動工作，以 xx 轄區定點醫藥機構主體，通過開展線上線下集中宣傳、現場宣傳、組織全員培訓等方式，向社會開展形式多樣、深入人心的醫保基金監管集中宣傳活動，營造“人人知法、人人守法”的良好監管環境，有效維護醫保基金安全。

三是做好 2022 年基金監管全覆蓋檢查工作。計劃 2022年上半年，在全區所有定點醫藥機構（截至目前共 x 家定點醫藥機構）范圍內開展以打擊欺詐騙保為主要內容的醫療保障基金監督全覆蓋檢查。通過制定全覆蓋檢查工作方案，組織檢查工作組對所有定點醫藥機構開展檢查的方式進行，并將檢查結果在一定范圍內通報，對違法違規行為將通過新聞媒體進行曝光等。不定期開展對定點醫藥機構的檢查監督工作，隨時了解掌握、打擊轄區范圍內定點醫藥機構可能出現的違法違規行為。

3.基金財務工作。做好 2022 年度醫保基金的預算和結算工作，按時間進度要求及時撥付定點醫療機構墊付的醫療費用。同時，根據市局工作安排，做好 2022 年度定點醫療機構總額控制方案。