時間就如同白駒過隙般的流逝，我們又將迎來新的喜悅、新的收獲，讓我們一起來學(xué)習(xí)寫計劃吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的計劃呢？下面是小編整理的個人今后的計劃范文，歡迎閱讀分享，希望對大家有所幫助。

2020年慢病管理工作計劃篇1

為進一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目》（20__版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）年度目標(biāo)：

1、逐步建全慢性病患者信息，各團隊要及時對慢病資料進行整理、更新；

2、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達到首診測血壓100%），加強轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；

3、對確診高血壓、糖尿病患者進行登記建檔；

①對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；

②每年進行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗測判斷。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。

二、建檔和健康管理目標(biāo)

1、高血壓：

1）高血壓患者健康管理率≥50%

2）高血壓規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范要求：

①檔案記錄（面訪4次）

②體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）

③電話復(fù)核一致率≥80%

3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份） 具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者健康管理率≥40%

2）患者規(guī)范管理率≥90%

規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：

①檔案記錄（至少4次面訪）

②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）

③電話復(fù)核一致率≥80%

3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機抽查高血壓病例檔案5份）

具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20__年數(shù)據(jù)）：

3、患有慢病的低保人群： 低保人群建檔率≥95%

三、具體實施方法

1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護人員負責(zé)，統(tǒng)一進行管理及維護，并將就診的糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進行統(tǒng)一匯總和篩查；

2、截止20__年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。

3、由全科醫(yī)生團隊每日下沉社區(qū)進行篩查慢病病例，并由各團隊安排人員實施動態(tài)管理及維護。

2020年慢病管理工作計劃篇2

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。

4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。

（二）具體措施

1、有專人負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。

3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療，規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達標(biāo)率、血糖控制達標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的`基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

2020年慢病管理工作計劃篇3

為了進一步做好我院20__年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規(guī)范化，制度化建設(shè)，保障人民群眾身體健康，現(xiàn)就20__年慢性病防治工作安排如下：

一、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強化慢性病防治隊伍的建設(shè)

（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，同時加強我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。

（2）進一步加強我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓(xùn)不少于3次。

二、工作任務(wù)及目標(biāo)要求

（一）慢性病管理工作：

1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作，做到門診日志有記錄。

2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病，惡性腫瘤應(yīng)及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統(tǒng)計F1信息匯總表，并上報縣疾控中心。

（二）死因監(jiān)測工作：

我院開展死因網(wǎng)報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規(guī)范等現(xiàn)象，不斷提高報告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。

三、以健康教育為先導(dǎo)，提高全民健康素質(zhì)

積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標(biāo)語、宣傳橫幅、廣播、設(shè)立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中。

四、強化督導(dǎo)考核，全面推進慢性病工作規(guī)范化進行

為了保證各項工作任務(wù)按期完成，每周要不定期對各科室進行督導(dǎo)檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監(jiān)測管理工作進度緩慢，工作管理不規(guī)范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)改進工作，促進慢性病防治工作全面規(guī)范的開展。

2020年慢病管理工作計劃篇4

20__年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實到人；

2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn)；

3、利用居民健康檔案和組織居民健康體檢等多種形式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率；

4、加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%；

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量；

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。

二、實施計劃

建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。

（一）、高血壓、糖尿病的管理：

1、檢出：利用建檔、體檢、診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首診血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血圧、糖尿病患者；

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理；

3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術(shù)支持。

（二）、健康指導(dǎo)和干預(yù)：

1、對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖；

2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；

3、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。

三、督導(dǎo)與考核：

1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率；

2、各團隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率；

3、各團隊高血壓、糖尿病控制率；

4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度；

5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；

6、工作制度（什么制度？）和實施情況；

7、各種活動的記錄和歸檔情況。

2020年慢病管理工作計劃篇5

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20__年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。

4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。

二、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。

5、認真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。

6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

三、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。

5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

四、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。

2、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。

5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。

2020年慢病管理工作計劃篇6

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責(zé)實施，責(zé)任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控?zé)煿ぷ髦贫燃蔼剳头桨笀?zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設(shè)置控?zé)煻綄?dǎo)員，對進入我院公共場所的人員進行控?zé)熜麄鳎瑢ξ鼰熑藛T進行勸導(dǎo)，各科室

建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監(jiān)測工作目標(biāo)

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應(yīng)管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。

４、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓(xùn)。

5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。

五、培訓(xùn)

按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

六、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

七、督導(dǎo)和考核

我院醫(yī)教科負責(zé)對各臨床科室進行督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。

2020年慢病管理工作計劃篇7

一、工作目標(biāo)

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方

式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

三、社區(qū)一般人群的健康促進

根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。

２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。