人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。那么我們?cè)撊绾螌懸黄^為完美的范文呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇一
法定代表人：，職務(wù)：。
一、對(duì)被申請(qǐng)人的診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行鑒定；
二、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過錯(cuò)行為與申請(qǐng)人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；
三、對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療過錯(cuò)行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；
四、對(duì)申請(qǐng)人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；
五、對(duì)申請(qǐng)人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實(shí)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，明確被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上訴申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，請(qǐng)貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！
此 致
x人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號(hào)：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào)，聯(lián)系電話：_______________________________。
被申請(qǐng)人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號(hào)，電話：_______________________________。
法定代表人：_________________，職務(wù)：________________
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：_________________
1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過錯(cuò)。
2、____________人民醫(yī)院的過錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：________________公司，住所地杭州市_____________坊_______________棟_______________樓。
負(fù)責(zé)人：______________，職務(wù)總經(jīng)理。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求撤回對(duì)黃山市_______________區(qū)人民法院提出的管轄權(quán)異議申請(qǐng)書。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與_____________等道路交通事故人身損害賠償糾紛一案業(yè)由貴院依法進(jìn)行審理。訴訟中，申請(qǐng)人曾向貴院提出管轄權(quán)異議，現(xiàn)申請(qǐng)人請(qǐng)求撤回該申請(qǐng)。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》之有關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求撤回管轄權(quán)異議申請(qǐng)書，請(qǐng)予以準(zhǔn)許。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：_____________有限公司
_______年_______月_______日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇四
你好，撫養(yǎng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)問題要根據(jù)各地的平均生活水準(zhǔn)，因此問題撫養(yǎng)費(fèi)的申請(qǐng)書怎么寫有何規(guī)定答案如下
申請(qǐng)人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。
被申請(qǐng)人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號(hào)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因增加撫養(yǎng)費(fèi)一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號(hào)民事判決，被申請(qǐng)人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請(qǐng)人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
事實(shí)與理由：(應(yīng)祥述，此略。)
為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請(qǐng)強(qiáng)制被申請(qǐng)人c每月繼續(xù)給付申請(qǐng)人a子女撫養(yǎng)費(fèi)__________元。
此致
__________縣人民法院
申請(qǐng)人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇五
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號(hào)碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認(rèn)定書編號(hào)：________________
個(gè)人社保號(hào)：________________所在單λ：________________
現(xiàn)申請(qǐng)做：________________鑒定。
申請(qǐng)人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請(qǐng)須知：________________
1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□
相關(guān)知識(shí)：________________
工傷后勞動(dòng)能力鑒定程序
職工在工傷醫(yī)療期間內(nèi)治愈或者傷情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，評(píng)定傷殘等級(jí)并定期復(fù)查傷殘狀況。勞動(dòng)鑒定程序如下：________________
1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動(dòng)鑒定申請(qǐng)表》，申請(qǐng)勞動(dòng)鑒定。特殊情況下，職工可直接申請(qǐng);
2、提供歷次病、傷、殘醫(yī)院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調(diào)查報(bào)告及有關(guān)材料;屬職業(yè)病的，需持衛(wèi)生部門授權(quán)的職業(yè)病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有說服力的證明等報(bào)勞動(dòng)鑒定委員會(huì);
3、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真審定申請(qǐng)及附件材料，對(duì)資料不全或情況不明的不予受理;
4、對(duì)符合條件的，統(tǒng)一安排鑒定，并把鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)、人員提前通知企業(yè)及有關(guān)人員;
5、勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)委托符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者聘請(qǐng)有鑒定資格的醫(yī)生組成專家組對(duì)被鑒定人員進(jìn)行喪失勞動(dòng)能力的醫(yī)學(xué)診斷;
6、專家組對(duì)傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確定傷病或傷殘等級(jí)，并發(fā)給等級(jí)證明書。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)應(yīng)將鑒定結(jié)果及時(shí)通知企業(yè)和被鑒定的職工;
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇六
提交文件、證件
2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本復(fù)印件
3.法人身份證復(fù)印件
4.執(zhí)業(yè)總結(jié)
請(qǐng)校驗(yàn)意見
法定代理人
______年____月____日
審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見
簽字：______年____月____日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇七
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(hào)(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號(hào)的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。現(xiàn)本人在__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)購買了一套住房,并于_____________年_____月__________日實(shí)際入住。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)將在貴轄區(qū)__________路__________號(hào)的本人戶口遷移到__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)__________號(hào)。
望早日批復(fù)!
申請(qǐng)人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
基于以上范文內(nèi)容，處理離婚戶口遷入申請(qǐng)書怎么寫的問題時(shí)，可以進(jìn)行相關(guān)參考，但是具體需要依據(jù)實(shí)際情況，望采納。
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇八
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請(qǐng)行政復(fù)議。
復(fù)議請(qǐng)求(對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：
___________________
主要事實(shí)和理由：
___________________
此致
(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)
申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：_________________
1、申請(qǐng)人為個(gè)人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號(hào)碼_____________，聯(lián)系電話_____________。
2、申請(qǐng)人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。
被申請(qǐng)人：______________(格式同上)
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求法院查封、凍結(jié)被申請(qǐng)人的__________財(cái)產(chǎn)
(寫明請(qǐng)求訴訟保全的財(cái)產(chǎn)的準(zhǔn)確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權(quán)登記表上的地址為準(zhǔn);查封機(jī)器設(shè)備寫明財(cái)產(chǎn)現(xiàn)存放的地點(diǎn)、數(shù)量、價(jià)值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號(hào)，等等)。
事實(shí)與理由：_________________
(簡單寫明采取保全措施的事實(shí)和理由)
申請(qǐng)人自愿以自有的__________財(cái)產(chǎn)作擔(dān)保，并保證前述擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請(qǐng)人財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)錯(cuò)誤而造成被申請(qǐng)人的損失，申請(qǐng)人愿意以上述財(cái)產(chǎn)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮！
輕工機(jī)械廠退休職工：
________年____月____日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：_________________付___________
性別：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻狀況：_________________未婚
戶籍所在地：_________________省__________市
住址：________________省________________市_____________路_____________號(hào)
申請(qǐng)人茲申請(qǐng)上海 _______ 律師事務(wù)所律師為本人所立遺囑提供律師見證。
此致
_______________律師事務(wù)所
申請(qǐng)人：_________________付_________________
_______________年__________月__________日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。
此致敬禮！
申請(qǐng)人：_________
日期：_________年____月____日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人名稱：
申請(qǐng)人地址：
是否共同申請(qǐng)：□是□否
郵政編碼：
聯(lián)系人：
電話（含地區(qū)號(hào)）
傳真（含地區(qū)號(hào)）
代理組織名稱：無商標(biāo)種類：□一般□集體□證明□立體□顏色商標(biāo)說明：中文
類別：
商品/服務(wù)項(xiàng)目：1、燈；2、照明器械及裝置；3、汽車照明設(shè)備；（附頁：1頁）4、水龍頭；5、水暖裝置；6、地漏；7、裝飾噴泉；8、沐浴用設(shè)備；9、盥洗盆（衛(wèi)生設(shè)備部件）；10、坐便器；（有附頁）
申請(qǐng)人章戳（簽字）
代理組織章戳：
無代理人簽字：無
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十四
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好，國際學(xué)院12級(jí)英語本科(學(xué)前教育方向)02班是一個(gè)班風(fēng)正，學(xué)習(xí)氣氛濃郁的優(yōu)秀班集體，經(jīng)過了短短的大一第一學(xué)期，由輔導(dǎo)員閻*強(qiáng)老師和一支求真務(wù)實(shí)、全心全意服務(wù)同學(xué)們的高效班委領(lǐng)導(dǎo)，由全班同學(xué)共同努力下獲得了“先進(jìn)班集體”和“先進(jìn)團(tuán)支部”稱號(hào)。
在入校半年以來，我們班由一開始的羞澀陌生轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)活潑開朗、積極向上的團(tuán)體，我們班先后參加了新生歌手大賽、“外研社杯”全國大學(xué)生英語演講大賽、“思源好聲音”新生歌手大賽、辯論賽、冬季長跑比賽、12級(jí)英語繞口令大賽，得到了不錯(cuò)的成績;班委舉行的12級(jí)國際學(xué)院拔河、跳大繩比賽，團(tuán)結(jié)的我們?nèi)〉昧藘蓚€(gè)第一的好成績;團(tuán)委主辦了冬至包餃子活動(dòng)，還在圣誕晚會(huì)上帶領(lǐng)同學(xué)們表演了一支爵士舞蹈。豐富的課余活動(dòng)讓我們更具凝聚力，增強(qiáng)了我們的集體榮譽(yù)感，提升了我們每個(gè)人的整體素質(zhì)!
思源學(xué)院國際學(xué)院的天空是廣闊的，本班是一個(gè)充滿活力的集體，也是46名同學(xué)永遠(yuǎn)為之驕傲的團(tuán)隊(duì)，我們認(rèn)為一個(gè)班集體的的進(jìn)步和學(xué)院學(xué)校的發(fā)展一樣，優(yōu)良的學(xué)風(fēng)、班風(fēng)必定會(huì)給學(xué)生創(chuàng)造更好的環(huán)境。作為本次參評(píng)的一個(gè)集體，我們班級(jí)有信心在學(xué)院中樹立榜樣，我們會(huì)用最絢爛的青春來點(diǎn)亮美麗的人生，為國際學(xué)院的發(fā)展譜寫輝煌篇章。
申請(qǐng)班級(jí)：xx年級(jí)xx班
申請(qǐng)時(shí)間：20xx年x月x日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)編號(hào)：_________________送達(dá)日期：_______________________年____月____日初審意見：_________________初審日期：_______________________年____月____日復(fù)核意見：_________________復(fù)核日期：_______________________年____月____日審批意見：_________________審批日期：_______________________年____月____日
一、申請(qǐng)人情況
1、申請(qǐng)人名稱/姓名：_________________
2、申請(qǐng)人英文名稱：_________________
3、注冊(cè)國(地區(qū))/國籍：_________________
4、注冊(cè)地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________
5、注冊(cè)地址/住址：_________________
6、法定代表人姓名(申請(qǐng)人為自然人的不填)：_________________
二、聯(lián)系人情況
7、姓名：_________________0代理人
8、注冊(cè)地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________
9、聯(lián)系人單位及部門：_________________
10、通訊地址：_________________
郵政編碼：_________________
11、聯(lián)系人電話：_________________(區(qū)號(hào))--(分機(jī))
12、聯(lián)系人傳真：_________________(區(qū)號(hào))--(分機(jī))
13、聯(lián)系人手機(jī)號(hào)：_________________
14、聯(lián)系人電子郵箱：_________________
15、備注：_________________
三、專利授權(quán)情況
16、專利名稱：_________________
17、專利號(hào)：_________________zl
18、專利類型：_________________發(fā)明：_________________0實(shí)用新型：_________________0外觀設(shè)計(jì)：_________________0
19、專利申請(qǐng)日：________________
20、專利授權(quán)公告日：_________________
21、專利權(quán)終止日：________________
22、專利公告號(hào)：_________________
23、備注：_________________
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十六
申請(qǐng)人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號(hào)碼：_________________
用人單λ：_________________
職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱：_________________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范χ，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
注：本通知一式四份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單λ、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十七
申請(qǐng)人名稱：
地址：
法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名：
職務(wù)：
商標(biāo)代理組織名稱：
地址：
被申請(qǐng)人名稱：
地址：
評(píng)審請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
附件：
申請(qǐng)人章戳(簽字)商標(biāo)代理組織章戳代理人簽字：
______年____月____日______年____月____日
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十八
_____________公司你好：
本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協(xié)議，協(xié)議編號(hào)___________。
本人所預(yù)購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米，單價(jià)為___________元/平米，總價(jià)為___________元，地址位于*自治區(qū)**市_________________路___________棟___________座___________層___________號(hào)。
由于該房屋申請(qǐng)審批手續(xù)時(shí)間過長和本人在生意上急需資金周轉(zhuǎn)的原因，本人經(jīng)過與貴公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通后，雙方協(xié)商一致，同意解除此_____________協(xié)議，________________公司同意在一個(gè)月(即本申請(qǐng)之日起)內(nèi)辦理好此退房手續(xù)并無息退還給本人之前預(yù)付給貴公司的預(yù)付購房款(該房屋總價(jià)的20%)：_________________
___________元(大寫_________________)。
望貴公司盡快辦理相關(guān)事宜。
本申請(qǐng)書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。
業(yè)主簽名：______________
公司簽收：______________
日期：________________
日期：______________
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇十九
甲方：_________________
乙方：_________________
根據(jù)實(shí)際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠信，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對(duì)方的違約責(zé)任。
二：甲乙雙方同意對(duì)于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。
三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費(fèi)16.5萬元;待該工程施工完成計(jì)量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。
四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。
五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方：_________________
乙方：_________________
醫(yī)療損害賠償鑒定申請(qǐng)書篇二十
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日