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患者住院承諾書(shū)篇一
性別________
年齡______歲，
因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方的.詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；
2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；
4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；
5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；
6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；
7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；
8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。
9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。
10、特別承諾：___________________________________________
本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________家庭住址：_________________________________________________________
_____年_____月_____日
__________醫(yī)院
患者住院承諾書(shū)篇二
患者xxx，性別xx，年齡xx，xx歲，因xx來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的`規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；
2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；
4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；
5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；
6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；
7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；
8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。
9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。
10、特別承諾：xx
本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名：xxx
身份證號(hào)：xx
xxxx年xx月xx日xx時(shí)xx分
患者住院承諾書(shū)篇三
患者_(dá)_____
性別________
年齡_____歲
因患___________________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度配合醫(yī)療，患方自愿作如下承諾：
1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權(quán)規(guī)范如下：
①如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)患者病情的全部資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療；
②代為了解病情，選擇診治方案；
③簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。
2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；
3、患者不具備或喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法定權(quán)利與義務(wù)。患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、并處理與患者有關(guān)的其他事務(wù)等。
4、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；
5、患方若違背上述承諾，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的'一切不良后果。
6、特別承諾：
本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者（委托人）：_________身份號(hào)：_____________地址：________________________
代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________
監(jiān)護(hù)人：姓名：________________年齡：________________________________性別：_______________身份證號(hào)：________________________________
家庭住址：_______________電話：________________________________
與被監(jiān)護(hù)人關(guān)系：__________________________
_____年_____月_____日
患者住院承諾書(shū)篇四
患者_(dá)__________
性別________
年齡______歲，
因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：
1、如實(shí)向醫(yī)院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過(guò)敏史），接受院方的.詢問(wèn)和回答問(wèn)題，積極配合治療，簽署相關(guān)醫(yī)療文件，包括同意檢查、同意手術(shù)、同意用藥、同意輸液等文件；
2、如因患方陳述不實(shí)導(dǎo)致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務(wù)而發(fā)生不良后果，由患方依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；
3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；
4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；
5、住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)期間發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)等不良后果，由患方自行承擔(dān)責(zé)任；
6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；
7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；
8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。
9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。
10、特別承諾：___________________________________________
本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名：______________________身份證號(hào)：__________________________家庭住址：_________________________________________________________
_____年_____月_____日
__________醫(yī)院