在生活和工作中，我們經常需要寫各種各樣的申請書來獲取我們需要的東西。以下是一些成功的更多申請書樣本，逐一學習它們能夠提升我們的寫作水平。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇一

被申請機關：

設置單位（人）：

地址：

類別。

申

請

核

定

項

目

名稱。

選址。

所有制形式。

床位（牙椅）。

服務對象。

診療科目。

投資總額。

注冊資金（資本）。

其他。

提交文件目錄：

（1）可行性研究報告；（）。

（2）選址報告；（）。

（3）建筑設計平面圖；（）。

（4）房屋產權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協議）；若新建，需提供規劃部門作為醫療用地的證明文件；（）。

（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）。

（6）設置單位營業執照或設置申請人的身份證明；（）。

（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業技術資格證書、執業證書、工作履歷和體檢證明；（）。

（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫療機構的，還需提交由各方共同簽署的協議書；（）。

（9）環保部門出具的重慶市建設項目環境影響評價審批意見書；（）。

（10）其他。（）。

設置單位（人）：（章）。

醫療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]。

一、醫療機構設置可行性研究報告包括以下內容：

（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；

（二）所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

（三）所在地區人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；

（四）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；

（五）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；

（六）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設醫療機構的組織結構、人員配備；

（九）擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響；

（十）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

（十四）擬設醫療機構五年內的成本效益預測分析。

二、范文[/b]。

設置可行性研究報告[/b]。

一、申請單位名稱：廣西××工程醫院。

法人代表：黃飛。

身份證號碼：***014。

醫院現址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫院是隸屬于廣西××工程局的一所企業職工醫院，始建于1958年。

(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發，輾轉奔波于醫院是一所綜合性醫院。床位定編l50張。現有職工l50人，衛技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫技、功能科室8個。

多年來，醫院充分利用和發揮醫療技術、醫療設備的綜合優勢，為廣西水電事業的蓬勃發展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。

1999年通過評審取得“愛嬰醫院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫院資格。2006年通過了第一周期“醫院管理年"的評審。

(二)醫療技術水平。

內兒科開展臨床常見病、多發病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。

外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創手術。

2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。

3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。

4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。

5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。

6、四肢骨折、關節損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。

(三)主要購置醫療設備。

醫院擬購置主要醫療設備如下：

美國產ct機1臺。

500max線機l臺。

300max線機l臺。

自動洗片機1臺。

日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺。

日本東亞f-820型自動血細胞計數儀1臺。

意大利產科尼780型半自動生化分析儀1臺。

美國il-501型na+／k+分析儀1臺。

丹麥產mk3型全自動酶標儀1臺。

丹麥產wellwash4型自動洗板機l臺。

r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺。

tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺。

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺。

tg328a分析天平l臺。

美國百勝b型超聲診斷儀1臺．。

韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺。

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺。

b超定位體外振波碎石儀1臺。

24小時動態心電圖機1套。

六導聯心電圖機1臺。

十二導聯心電圖機1臺。

纖維胃鏡2臺。

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺。

一次性材料毀型機l臺。

救護車1輛。

污水處理系統1套。

除顫起搏監護儀2臺。

多參數監護儀5臺。

美國產pb呼吸機1臺。

麻醉同步呼吸機1臺。

微波綜合治療儀2臺。

尿道膀胱鏡1臺。

液電碎石機1臺。

纖維導光乙狀結腸鏡1臺。

光纖喉鏡1套。

胎兒監護儀1臺。

多普勒胎心音監護儀2臺。

電動搶救洗胃機1臺。

二、擬設醫院所在城區人口、經濟和社會發展概況。

擬設醫院位于南寧市新成立的良慶區南寧市大沙田開發區銀海大道68號，是良慶區與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區位于南寧市正南部，城區總面積1369平方公里，轄良慶鎮、那馬鎮、大塘鎮、南曉鎮、那陳鎮等5個鎮和大沙田、沿海經濟走廊等二個開發區，總人口20.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內陸擴展之過度區，屬南北欽防經濟圈的中心區域。2004年，良慶區生產總值為20．39億元。

良慶區現有醫療衛生資源是各個鎮衛生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規模的二級以上醫院，無法滿足當地群眾對醫療服務的需求。擬設醫院座落在大沙田開發區，正是以自治區優勢資源填補良慶區醫療衛生資源的空缺。同時轄區內駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。

四、擬設醫院名稱、選址、功能、任務、服務半徑。

名稱：廣西××水電醫院。

選址：南寧市××號。

功能：是以臨床醫療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、

教學。

等功能。

任務：是以為南寧市良慶區的干部職工和社會群眾提供臨床醫療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據當地衛生行政部門要求，參與突發公共衛生事件的醫療救助。

服務半徑是以大沙田開發區為中心，向良慶區所轄各鎮輻射。

五、擬設醫院的服務方式、時間、診療科目和床位編制。

服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區醫療、急救出診、家庭病床為輔。

服務時間是24小時開診。

診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協助診斷治療科室。床位編制200張。

六、擬設醫院的組織機構、人員配備。

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫務科、護理部、質控科、感控科；臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科；醫技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛科等科室。

醫院的人員配備：達到二級綜合醫院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。

七、擬設醫院的儀器和設備配備：在醫院原有醫療設備的基礎上，增添和更新部分醫療設備，達到二級綜合醫院的設備配備要求，滿足臨涑醫療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統、信息管理系統、醫學急救設備、救護車等。

八、擬設醫院與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響。

服務半徑區域內的其他醫療機構主要是鄉鎮衛生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫療機構進行密切的業務聯系和技術協作，友好合作，公平競爭，共同為本地區群眾健康服務，搞好本地區的社區醫療服務。

九、擬設醫院的污水、污物、糞便處理。

生活污水(cod、bod、ss、nh3-n、動植物油)經化糞池處理后集中醫院污水處理站處理。經處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環境造成污染。生活垃圾統一由南寧市環衛車送垃圾處理場處理。醫療廢棄物由全市環保部門統一收集進行特殊處理，不會對周圍環境造成污染。

十、醫院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：

醫院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯絡；供電系統擬設專線雙路供電，同時自備發電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。

資方式為企業內部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。

十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。

十三、擬設醫院開業后五年內的成本效益預測分析：

項目計劃于2006年底開張營業，開業第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數約2500人次，完成總產值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫療費約500萬元，當地群眾醫療費約800萬元。隨著良慶區的不斷發展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當地年門診量約8萬人次，住院率60％，住院人數約3500人次；爭取局內醫療費用600萬元，預計總產值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內醫療按600萬元計算。總產值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業務發展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫療設備，隨著南寧市的發展和人民生活水平的提高，如經營得好，醫院每年的業務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向專科方向發展，醫院將有更大的作為。

廣西××工程醫院（公章）。

二oo七年六月十八日。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇二

總論作為可行性研究報告的首要部分，要綜合敘述研究報告中各部分的主要問題和研究結論，并對項目的可行與否提出最終建議，為可行性研究的審批提供方便。

(一)項目名稱。

(二)項目承辦單位。

(三)可行性研究工作承擔單位。

北京華經縱橫咨詢有限公司。

(四)項目可行性研究依據。

本項目可行性研究報告編制依據如下：

1.《中華人民共和國公司法》;。

2.《中華人民共和國行政許可法》;。

3.《國務院關于投資體制改革的決定》國發(2004)20號;。

4.《產業結構調整目錄2011版》;。

5.《國民經濟和社會發展第十二個五年發展規劃》;。

6.《建設項目經濟評價方法與參數(第三版)》，國家發展與改革委員會2006。

年審核批準施行;。

7.《投資項目可行性研究指南》，國家發展與改革委員會2002年。

8.企業投資決議;。

9.……;。

10.地方出臺的相關投資法律法規等。

(五)項目建設內容、規模、目標。

(六)項目建設地點。

在可行性研究中，對項目的產品銷售、原料供應、政策保障、技術方案、資金總額及籌措、項目的財務效益和國民經濟、社會效益等重大問題，都應得出明確的結論，主要包括：

(一)項目產品市場前景。

(二)項目原料供應問題。

(三)項目政策保障問題。

(四)項目資金保障問題。

(五)項目組織保障問題。

(六)項目技術保障問題。

(七)項目人力保障問題。

(七)項目風險控制問題。

(八)項目財務效益結論。

(九)項目社會效益結論。

(十)項目可行性綜合評價。

三、主要技術經濟指標表。

在總論部分中，可將研究報告中各部分的主要技術經濟指標匯總，列出主要技術經濟指標表，使審批和決策者對項目作全貌了解。

表1技術經濟指標匯總表。

序號。

名稱。

單位。

數值。

1

項目投入總資金。

萬元。

24569.00。

1.1。

固定資產建設投資。

萬元。

17198.30。

1.2。

流動資金。

萬元。

7370.70。

2

項目總投資。

萬元。

19409.51。

2.1。

固定資產建設投資。

萬元。

17198.30。

2.2。

鋪底流動資金。

萬元。

2211.21。

3

年營業收入（正常年份）。

萬元。

41767.30。

4

年總成本費用（正常年份）。

萬元。

27148.75。

5

年經營成本（正常年份）。

萬元。

25060.38。

6

年增值稅（正常年份）。

萬元。

3177.45。

7

年銷售稅金及附加（正常年份）。

萬元。

317.74。

8

年利潤總額（正常年份）。

萬元。

14618.56。

9

所得稅（正常年份）。

萬元。

3654.64。

10。

年稅后利潤（正常年份）。

萬元。

10963.92。

11。

投資利潤率。

%

75.32。

12。

投資利稅率。

%

86.61。

13。

資本金投資利潤率。

%

97.91。

14。

資本金投資利稅率。

%

112.97。

15。

銷售利潤率。

%

56.49。

16。

稅后財務內部收益率（全部投資）。

%

20.90。

17。

稅前財務內部收益率（全部投資）。

%

31.35。

18。

稅后財務凈現值fnpv（i=8%）。

萬元。

8599.15。

19。

稅前財務凈現值fnpv（i=8%）。

萬元。

11056.05。

20。

稅后投資回收期。

年

4.46。

21。

稅前投資回收期。

年

3.72。

22。

盈虧平衡點（生產能力利用率）。

%

35.43。

四、存在的問題及建議。

對可行性研究中提出的項目的主要問題進行說明并提出解決的建議。

1.項目總投資來源及投入問題。

項目總投資主要來自項目發起公司自籌資金，按照計劃在2012年3月份前完成項目申報審批工作。預計項目總投資資金到位時間在2011年4月底。整個項目建設期內，主要完成項目可研報告編制、項目備案、土建及配套工程、人員招聘及培訓、設備簽約、設備生產、設備運行及驗收等工作。

項目發起公司擬設立專項資金賬戶用于項目建設用資金的管理工作。對于資金不足部分則以銀行貸款、設備融資，合作，租賃等多種方式解決。

2.項目原料供應及使用問題。

項目產品的原料目前在市場上供應充足，可以實現就近采購。項目本著生產優質產品、創造一流品牌的理念，對原材料環節進行嚴格把關，對原料供應商進行優選，保證生產順利進行。

3.項目技術先進性問題。

項目生產本著高起點、高標準的準則，擬采購先進技術工藝設備，引進先進生產管理經驗，對生產技術員工進行專業化培訓，保證生產高效、工藝先進、產品質量達標。

這一部分主要應說明項目發起的背景、投資的必要性、投資理由及項目開展的支撐性條件等等。

(二)國家產業規劃或地方產業規劃。

我國非常中國醫療機構設置領域的發展，國家和地方在最近幾年有關該領域的政策力度明顯加強，突出表現在如下幾個方面：

(1)穩定國內外市場;。

(2)提高自主創新能力;。

(3)加快實施技術改造;。

(4)淘汰落后產能;。

(5)優化區域布局;。

(6)完善服務體系;。

(7)加快自主品牌建設;。

(8)提升企業競爭實力。

(三)項目發起人以及發起緣由。

……。

(一)……。

(二)……。

(三)……。

(四)……。

(一)經濟可行性。

(二)政策可行性。

(三)技術可行性。

本項目建設堅持高起點、高標準方案，為保證工藝先進性，關鍵設備引進國外廠商，其他輔助設備從國內廠商中優選。該公司始建于1998年，2001年改制為股份有限公司，經過多年的技術改造和生產實踐，公司創造出一流的醫療機構設置工藝和先進的管理技術，完全能夠按照行業標準進行生產和檢測，其新技術方案的引入，將有效保證本項目順利開展。

(四)模式可行性。

醫療機構設置項目實施由項目發起公司自行組織，引進先進生產設備，土建工程由公司自主組織建設。項目建成后，項目運作由該公司全資注冊子公司主導，項目產品面向國內、國際兩個市場。目前，國內外市場發展均較為迅速，市場空間放量速度加快，市場需求強勁，可以保證產品有效銷售。

(五)組織和人力資源可行性。

市場分析在可行性研究中的`重要地位在于，任何一個項目，其生產規模的確定、技術的選擇、投資估算甚至廠址的選擇，都必須在對市場需求情況有了充分了解以后才能決定。而且市場分析的結果，還可以決定產品的價格、銷售收入，最終影響到項目的盈利性和可行性。在可行性研究報告中，要詳細研究當前市場現狀，以此作為后期決策的依據。

市場預測是市場調查在時間上和空間上的延續，是利用市場調查所得到的信息資料，根據市場信息資料分析報告的結論，對本項目產品未來市場需求量及相關因素所進行的定量與定性的判斷與分析。在可行性研究工作中，市場預測的結論是制訂產品方案，確定項目建設規模所必須的依據。

(一)工藝設備選型。

(二)工藝說明。

(三)工藝流程。

(一)營銷戰略規劃。

(二)營銷模式。

在商品經濟環境中，企業要根據市場情況，制定合格的銷售模式，爭取擴大市場份額，穩定銷售價格，提高產品競爭能力。因此，在可行性研究中，要對市場營銷模式進行研究。

1、投資者分成。

2、企業自銷。

3、國家部分收購。

4、經銷人情況分析。

(三)促銷策略。

……。

本項目位于江蘇經濟開發區，下圖為該園區規劃：

項目運作立當地，面向國內、國際兩個市場，項目建設地交通運輸條件優越，目前已形成鐵路、公路、航空等立體方式的交通運輸網。公路四通八達，境內有3條國道、2條省道，高速公路建設步伐進一步加快，將進一步改善當地的公路運輸條件，逐漸優化的交通條件有利于項目產品銷售物流環節效率的提升，使得產品能夠及時投放到銷售目標市場。

文檔為doc格式。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇三

尊敬的'衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請。

申請單位：

申請設置機構申請書范文（21篇）篇四

申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于2009年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。

我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！

申請人：李春亭。

二0一三年十月十六日。

1、申請單位名稱：李春亭診所。

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。

2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。

地址：仍然在原址。

功能：內科門診。

任務：（1）預防疾病；（2）門診治療常見病服務半徑：1公里。

6、擬設醫療機構的服務方式：社區醫療服務時間：早晨7點至晚9點。

診療科目：內科，以門診為主，無床位。

7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人。

8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等。

10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患。

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元。

12、用房二間，面積25m2x3間=75m2。

二0一三年十月十六日。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇五

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

簽名：

20xx年xx月xx日。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇六

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇七

申請設置機構申請書范文（21篇）篇八

申請單位：

申請日期：

息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制。

填表說明。

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫療機構執業許可證副本及復印件。

2、醫療收費許可證副本及復印件;。

4、內部管理各項規章制度;。

5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單;。

6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供盤片);。

8、房契或租房協議及復印件(醫院除外);。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇九

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫師級別執業醫師，職稱醫師，執業類別：口腔，專業口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。

2、擬設醫療機構法定代表人（負責人）個人專業履歷：

從2001年5月起在×××老年醫院口腔科工作，現已辭去該醫院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫療機構（醫院、社區衛生服務機構、診所）分布情況，醫療服務需要分析。

所選地點周圍住宅小區居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫院和社區衛生服務中心，100米內無社區衛生服務站，只有中醫門診部1家。居民口腔常見病，多發病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。

4、醫療機構功能、服務半徑與周圍其他醫療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫療服務，可作為國有醫療機構、社區衛生服務機構診療工作的必要補充。

5、擬設醫療機構儀器、設備配備情況：

按《醫療機構基本標準》的要求及內科診療常規技術的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設醫療機構人員情況（包括醫師、護士、檢驗、藥劑人員）：

設置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設置人：×××申請日期：年月日

×××衛生局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定以及《×××醫療機構設置條件》的要求，符合×××醫療機構設置規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十

法人代表：xxx。

身份證號碼：230xxxxxxxxxxxx。

醫院現址：xx市xx區xx大街xx號。

xx市中醫醫院是xx市唯一一所集醫療、教學、科研、急救、預防和康復為一體的國家三級甲等中醫醫院，全國百所示范中醫醫院。始建于1984年。

申請單位基本情況：xx市中醫醫院位于xx市友誼大街35號，是xx市惟一。

一所集中醫治療、教學、科研、急救、預防和康復為一體的國家三級甲等中醫醫院，全國百所示范中醫醫院。開設病床320張，衛生技術人員334人，副高職以上衛生技術人員112人，省名中醫3個，設有11個病區、20個臨床科室、6個醫技科室，有七個省、市級重點專科、專病，有介入治療和肛腸病2個研究所、一個針灸按摩技能培訓學校。

多年來，醫院充分利用和發揮醫療技術、醫療設備的綜合優勢，為xx市及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。2006年通過了第一周期“醫院管理年”的評審。2007年我院被省中醫管理局評為“省級名優中醫院”。

(二)醫療技術水平。

傳統的中醫藥學，輔以現代化的診療手段，使傳統中醫如虎添翼。醫院始終遵循“發揮中醫藥特色”的建院方針，大力加強專科、專病、專藥建設，能運用中醫中藥較好地治療心腦血管疾病、周圍血管病、糖尿病、不孕癥、小兒病毒性心肌炎、肛腸病等;能開展旋骼深靜脈骨瓣移植、保膽取石等較大的外科手術;介入療法治療各種腫瘤、囊腫、腰間盤突出癥等在全市及省內形成了較大的影響。醫院具有一定規模的制劑室，可生產11個劑型、44個品種的自制藥品，引進了全國第一質量的“同仁堂”中草藥，為患者提供全方位的`中藥服務。

(三)醫療設備。

醫院現有美國皮克公司生產的iq全身雙螺旋ct、美國800毫安大型數字x線機、8500gp彩色多普勒超聲血流顯像儀、4040型經顱多普勒、體外震波碎石機、多功能射頻治療儀、電子內窺鏡、全自動生化分析儀、ccu病房監護系統等一批價值1200余萬元的先進診療設備。患者從入院到出院全部實行微機管理。

二、擬設醫院所在城區人口、經濟和社會發展概況。

擬設醫院位于xx市薩爾圖區保健路8號。所處位置是xx新區、高新產業開發區和新村的結合部。人口相對密集，預計人口達到30萬人。交通便利，可連續東風新村及周邊廣大地區。醫院的中醫特色、人才、設備、設施優勢將有廣闊的施展空間。

三、擬設醫院所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析。

xx新區為新建小區，目前還沒有一家較具規模的醫療機構，無法滿足當地群眾對醫療服務的需求。擬設醫院座落在xx新區，正是以中醫優勢資源填補xx新區醫療衛生資源的空缺。同時xx新區的經濟、人口及公共事業正發展時期，急需醫療服務。

四、擬設醫院名稱、選址、功能、任務、服務半徑。

名稱：xx市中醫醫院。

選址：xx市xx區xx路xx號。

功能：是以臨床醫療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、教學等功能。

任務：是以為xx新區區的干部職工和社會群眾提供臨床醫療、預防保健、急診救助服務，為社會流動人口服務。同時根據當地衛生行政部門要求，參與突發公共衛生事件的醫療救助。

服務半徑是以xx新區為、開發區、東風新村中心，向xx所屬其他區域及周邊市縣輻射。

五、擬設醫院的服務方式、時間、診療科目和床位編制。

服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區醫療、急救出診、家庭病床為輔。

服務時間是24小時開診。

診療科目包括：內科、外科、婦產科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協助診斷治療科室。

床位編制500張。

六、擬設醫院的組織機構、人員配備。

組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫務科、護理部、質控科、感控科;臨床科室含內科、外科、兒科、婦產科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫學科、康復醫學科、中醫科;醫技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協助診斷治療科室;后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛科等科室。

醫院的人員配備：達到三級家等中醫院的人員配備要求，全院職工人，其中衛技人員人，具有副高級以上職稱人員人以上，中級職稱人員人以上。

七、擬設醫院的儀器和設備配備：在醫院原有醫療設備的基礎上，增添和更新部分醫療設備，達到三級家等中醫醫院的設備配備要求，滿足臨床醫療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統、信息管理系統、醫學急救設備、救護車等。

八、擬設醫院與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響。

我院將與周邊醫療機構進行密切的業務聯系和技術協作，友好合作，公平競爭，共同為本地區群眾健康服務，搞好本地區的社區醫療服務。

九、擬設醫院的污水、污物、糞便處理。

生活污水排放至醫院院區內的污水水處理站，經二級生化處理，符合醫院污水排放標準后，排至市政污水管道，不會對周圍環境造成污染。生活垃圾統一由xx市環衛車送垃圾處理場處理。醫療廢棄物按國家統一規定送交集中處理廠，統一處理。不會對周圍環境造成污染。

十、醫院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：

醫院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內部電話網進行對外和對內聯絡;供電系統擬設專線雙路供電，同時自備發電機組能滿足外電停電時臨床用電需要;上下水道采用符合醫院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。

文檔為doc格式。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十一

1、此表由霸州市衛生局根據國家有關法律、法規、政策規定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫療機構執業許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫療機構的單位或個人。

2、擬申辦醫療機構的名稱應符合《醫療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規定。其中:?擬申請“診所”“中醫診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

擬申請“村衛生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生所;如岔河集鄉李莊村李四衛生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生室;如岔河集鄉李莊村王五衛生室。

申請其他類別醫療機構名稱的，由市衛生局另行核準。

3、申辦醫療機構地址在鄉村的應明確填寫×××鄉(鎮)×××村(街);在市區或城鎮的應明確填寫所在街道及門牌號。

1、根據民法通則有關法人單位的規定，醫院(民辦醫院、社會辦醫醫院)、衛生院具有獨立法人資格，院長是醫療機構的法定代表人。

2、根據民法通則有關法人單位的規定，申辦的醫療機構是機關、企業、事業單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛生院、某醫院)投資興辦的(如醫務室、分院、門診部、分診部等)，該醫療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業、事業單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛生所、衛生室的屬民法通則規定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。

4、申辦醫療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。

5、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

6、工作學習簡歷由小學填寫至今。

7、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。

復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫療機構從業人員登記表》填表說明、擬在申辦醫療機構的從業的人員每人填寫一份。12、工作關系一欄按從業人員與醫療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業人員在醫療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

5、工作學習簡歷由小學填寫至今。

6、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

1、擬申辦醫療機構的名稱、地址按照《設置醫療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規定填寫。

2、所有制形式一欄應根據實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。

3、建筑面積、業務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據自身的房屋、設備、人員任職資格、業務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛生所;村衛生所、村衛生室一般應申請“全科醫療科”，“全科醫療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業科目的必須另行明確申請。

擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。

針對申請科目，由市衛生局根據《醫療機構基本標準》規定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫療機構的房屋設置、面積應符合《醫療機構基本標準》中相應類別醫療機構的規定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫療機構平面圖一欄。

中衛生院長需重點審核醫療機構負責人及從業人員是否為本市范圍內市級醫院、鄉鎮衛生院在職人員，對在職人員兼職開業的一律不得審核同意，否則將追究衛生院院長的責任。

2、本表的其他欄目由市衛生局填寫。《醫療機構執業登記批準書》填表說明。

貼照片處出生年月文化程度畢業院校及專業。

專業技術職稱獲得時間執業資格獲得時間聯系電話家庭住址工作學習簡歷。

畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書復印件書依次粘貼在本欄內復印件。

家庭關系姓名性別年齡工作單位職務成員及主要社會關系身份。

證粘貼處復印件資格證。

畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書等復印件書。

依次粘貼在本欄內復印件。

01.預防保健科02.全科醫療科03.內科。

姓名性別年齡姓名性別年齡從業人員。

服務對象?面向社會?單位內部?其他診療科目。

床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關:霸州市衛生局(蓋章)。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十二

___衛生局：

本人擬于___(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業務用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業人員__名，具備___專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十三

尊敬的縣衛生局領導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫20xx年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

簽名：

日期：年月日

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十四

尊敬的市容環境衛生管理局：

我浙江省千喜萬福文化有限公司，受浙江省xxx有限公司委托，擬在焦明路與方湘路交匯西南面一棟5層居民樓朝北墻面上設置廣告牌，廣告牌面積35平米，長7米，寬5米。廣告牌的宣傳范圍包括：通信、文化、商務類。

現向市容環境衛生管理局提出張掛、張貼宣傳品許可申請，并向貴局提交如下材料：

1、我公司廣告經營許可證復印件。

2、浙江省xxx有限公司委托書；

3、廣告牌小樣；

4、浙江省xxx有限公司《營業執照》復印件；

5、我公司《營業執照》復印件。

我公司承諾：以上提交材料真實、合法有效。請貴局依法審查并予批準！

浙江省千喜萬福文化有限公司（蓋章。

聯系人：

xxx時間：20xx年7月7日。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十五

(主要負責人)

登記號：xxxxxxx

(醫療機構代碼)

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。

(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。

(5)醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫療機構執業許可證副本及復印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;

2、醫療收費許可證副本及復印件;

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;

4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;

6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);

8、內部管理各項主要規章制度;

9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外)。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十六

法定代表人王xx蓋章。

(主要負責人)。

登記號：xxxxxxx。

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。

(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;。

2、醫療收費許可證副本及復印件;。

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。

4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;。

6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);。

8、內部管理各項主要規章制度;。

9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外)。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十七

上級領導：

設置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；

2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；

8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

申請：xxx

時間:20xx年xx月xx日

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十八

尊敬的縣合醫局領導：

你們好!

我是xxx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

申請設置機構申請書范文（21篇）篇十九

我公司擬向銀行申請營運資金借款萬元人民幣，借款期限為年，借款利率執行。現特申請貴公司為我公司此項借款提供融資擔保。

特此申請。

*有限公司（章）。

法人代表：（簽字）。

______年____月____日。

恩施州農發信*擔保股份有限公司：

我公司擬從銀行湖北省*行支行貸款人民幣萬元，現特申請貴公司為我公司提供貸款擔保。

我公司保證以下所填寫的內容以及所提交的申請材料真實、完整、準確、合法、有效。如有不實，我公司及法定代表人將承擔由此引起的一切責任。

法定代表人：

______年____月____日。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇二十

武夷山市行政執法局：

我公司獨自擁有廣告經營權的立柱鋼結構戶外廣告牌，位于武夷大道機場加油站附近（廣告牌板面規格：高4.5米x長11米距地10米），由于經營需要，需重新維護鋼結構體及板面。

附以下文件。

1、原武夷山市城建監察的大隊同意設置的《廣告申請審批表》復印件一份。

2、廣告牌位置及板面效果圖一份望貴局給予批準維護使用特此申請。

此致

敬禮！

20xx年xx月xx日。

文檔為doc格式。

申請設置機構申請書范文（21篇）篇二十一

尊敬的衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請！

xxx

20xx年xx月xx日