申請書的撰寫需要我們合理安排語言，清晰表達自己的意圖和目標。在下面，我為大家整理了一些經典的申請書范文，希望對大家有所幫助。

機構申請書（模板17篇）篇一

申請單位xx醫院蓋章。

法定代表人王xx蓋章。

(主要負責人)。

登記號：xxxxxxx。

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。

(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;。

2、醫療收費許可證副本及復印件;。

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。

4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;。

6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);。

8、內部管理各項主要規章制度;。

9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外)。

機構申請書（模板17篇）篇二

尊敬的領導：

一、政治思想方面。

作為一名教師，肩負著時代的重任和祖國的重托，我深切地認識到，提高政治思想覺悟，是開展好教育工作的基本前提。我永遠忠誠于黨的教育事業，自覺學習黨中央的工作精神，實事求是，努力弘揚“為公、務實、創新、爭先”的實效精神。平時，我積極參加全校教職工大會以及學校組織的政治理論學習，始終嚴格要求自己，力求自己的一言一行對學生起到表率作用。工作中，嚴格遵守學校各項規章制度，團結同事，及時完成學校布置的各項任務。

二、教學工作方面。

我來到學校后迅速熟悉常規教學方式、方法，精心備課、上課、作業布置批改等常規工作進行了認真的實踐，并在實踐之中注意查缺補漏，遇到自己無法解決的教學問題就積極向同事們請教，努力做到課前準備好、課中講解透徹、課后督促檢查嚴。在這一年中，我一直擔任班主任工作，同時擔任多個班級的生物教學工作。雖然任務相對較重，課時數量較大，但是我并沒有降低對教學質量的要求，力爭讓每一堂課都生動有趣，學生能學有所獲。在課堂上力求貼近學生生活，最大限度地運用自己的所學知識，激發學生的學習興趣，培養學生的實踐能力。課后積極和同事們探討教學中遇到的問題，努力尋找解決方法，使自己的教學能力得到不斷的進步和提高。我認為教師要多讀書多聽課，要掌握教學設計、教學評價、說課和寫好教學反思。同時，我還通過反思來加快自己成長，并能從自我評價、他人評價、學生評價中進行自我反思，不斷總結、積累自己在教學過程中的所得、所思、所感，使自己不斷的成長。同時，我所擔任的幾個班的教學工作都取得了一定的成績。

三、個人素養方面。

教書之余，我自覺學習與教育相關的知識，博覽群書以拓寬自己的知識面，提高個人的文化知識素養。作為一名教師，肩負著時代的重任，我深切地認識到，提高政治思想覺悟，是開展好教育工作的基本前提。工作中，嚴格遵守學校各項規章制度，團結同事，及時完成學校布置的各項任務;新教師更要勤奮學習，自覺修養，腳踏實地，努力實現奮斗目標。

四、生活方面。

在生活上，以高標準嚴格要求自己，謹遵“正人先正己”的古訓，時刻提醒自己，重視“為人師表”的職業形象，自己能做的事自己做，盡量不給學校添麻煩，努力保持正派的工作作風，與校領導和同事們和睦相處。熱愛教育、熱愛學校、熱愛學生，為把自己培養成一名優秀的教師而不懈努力。

經過一年的學習實踐和鍛煉，我已能做好教育教學的相關工作，在思想、教學等各個方面都有較大的提升。在領導的關心及各位教師的幫助下，我會在以后的工作中更加的努力，爭取早日成為一個優秀的教師，在此之際，我鄭重地向上級領導提出轉正申請，請領導給予批準為盼!

此致

敬禮

申請人：

申請期：xx年x月x日。

機構申請書（模板17篇）篇三

尊敬的潘總：

您好！

我于20xx年7月14日成為公司的試用員工，到今天2個月試用期已滿，根據公司的規章制度，現申請轉為公司正式員工。

作為一個應屆畢業生，找工作難，找到喜歡的、適合自己的工作更難。在這里我非常感謝潘總和彩虹公司。我很幸運，一畢業就能夠確定自己的職業目標，并有一個奮斗的平臺，讓我堅決了一定要在培訓這一行作出成就的信念！

初入公司，初次接觸培訓行業，本來的不安，在公司寬松融洽的工作氣氛、團結向上的企業文化下，讓我很快進入到了工作角色中來，實現了學生向職員角色的轉變。

進入公司以后，和同事相處的非常愉快，在熟悉公司的根本業務以后，通過向潘總、熊主管的.學習，各方面的技能都得到了提升。在此，我要特地感謝潘總和熊主管對我的入職指引和幫助，感謝他們對我工作中出現的失誤的提醒和指正。

作為總經理助理，我努力的做好每一份工作，雖然犯了很多錯誤，但前事之鑒，后事之師，這些經歷也讓我不斷成熟，在處理各種問題時考慮得更全面。在以后的日子里，我會更認真的學習，不斷提高充實自己，使自己能盡早獨當一面，為公司做出更大的奉獻。

經過2個月的試用期，我對公司更了解，對業務更熟悉，我認為在以后的工作中，我會更加嚴格要求自己，不斷的學習與積累，與同事協調配合，在工作中發現問題，并積極全面的配合公司的要求展開工作，使工作能夠更快、更好的完成。我相信當我把彩虹公司當作自己的事業來做，我一定會成為優秀的彩虹人，一定能與公司一起開展。

總之，在這2個月的工作中，我深深體會到有一個和諧、共進的團隊是非常重要的，有一個積極向上、大氣磅礴的公司和領導是員工前進的動力。彩虹公司給了我這樣一個實現自己奮斗目標，表達自己人生價值的舞臺，我就要珍惜這次時機，為公司的開展竭盡全力。

在此，我提出轉正申請，希望自己能成為公司的正式員工，讓自己能夠定下心來，堅決自己與公司成長的決心，懇請潘總予以批準。

此致

敬禮！

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

機構申請書（模板17篇）篇四

1、此表由霸州市衛生局根據國家有關法律、法規、政策規定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫療機構執業許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫療機構的單位或個人。

2、擬申辦醫療機構的名稱應符合《醫療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規定。其中:?擬申請“診所”“中醫診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

擬申請“村衛生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生所;如岔河集鄉李莊村李四衛生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生室;如岔河集鄉李莊村王五衛生室。

申請其他類別醫療機構名稱的，由市衛生局另行核準。

3、申辦醫療機構地址在鄉村的應明確填寫×××鄉(鎮)×××村(街);在市區或城鎮的應明確填寫所在街道及門牌號。

1、根據民法通則有關法人單位的規定，醫院(民辦醫院、社會辦醫醫院)、衛生院具有獨立法人資格，院長是醫療機構的法定代表人。

2、根據民法通則有關法人單位的規定，申辦的醫療機構是機關、企業、事業單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛生院、某醫院)投資興辦的(如醫務室、分院、門診部、分診部等)，該醫療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業、事業單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛生所、衛生室的屬民法通則規定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。

4、申辦醫療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。

5、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

6、工作學習簡歷由小學填寫至今。

7、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。

復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫療機構從業人員登記表》填表說明、擬在申辦醫療機構的從業的人員每人填寫一份。12、工作關系一欄按從業人員與醫療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業人員在醫療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

5、工作學習簡歷由小學填寫至今。

6、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

1、擬申辦醫療機構的名稱、地址按照《設置醫療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規定填寫。

2、所有制形式一欄應根據實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。

3、建筑面積、業務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據自身的房屋、設備、人員任職資格、業務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛生所;村衛生所、村衛生室一般應申請“全科醫療科”，“全科醫療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業科目的必須另行明確申請。

擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。

針對申請科目，由市衛生局根據《醫療機構基本標準》規定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫療機構的房屋設置、面積應符合《醫療機構基本標準》中相應類別醫療機構的規定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫療機構平面圖一欄。

中衛生院長需重點審核醫療機構負責人及從業人員是否為本市范圍內市級醫院、鄉鎮衛生院在職人員，對在職人員兼職開業的一律不得審核同意，否則將追究衛生院院長的責任。

2、本表的其他欄目由市衛生局填寫。《醫療機構執業登記批準書》填表說明。

貼照片處出生年月文化程度畢業院校及專業。

專業技術職稱獲得時間執業資格獲得時間聯系電話家庭住址工作學習簡歷。

畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書復印件書依次粘貼在本欄內復印件。

家庭關系姓名性別年齡工作單位職務成員及主要社會關系身份。

證粘貼處復印件資格證。

畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書等復印件書。

依次粘貼在本欄內復印件。

01.預防保健科02.全科醫療科03.內科。

姓名性別年齡姓名性別年齡從業人員。

服務對象?面向社會?單位內部?其他診療科目。

床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關:霸州市衛生局(蓋章)。

機構申請書（模板17篇）篇五

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫師級別執業醫師，職稱醫師，執業類別：口腔，專業口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。

2、擬設醫療機構法定代表人（負責人）個人專業履歷：

從2001年5月起在×××老年醫院口腔科工作，現已辭去該醫院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫療機構（醫院、社區衛生服務機構、診所）分布情況，醫療服務需要分析。

所選地點周圍住宅小區居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫院和社區衛生服務中心，100米內無社區衛生服務站，只有中醫門診部1家。居民口腔常見病，多發病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。

4、醫療機構功能、服務半徑與周圍其他醫療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫療服務，可作為國有醫療機構、社區衛生服務機構診療工作的必要補充。

5、擬設醫療機構儀器、設備配備情況：

按《醫療機構基本標準》的要求及內科診療常規技術的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設醫療機構人員情況（包括醫師、護士、檢驗、藥劑人員）：

設置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設置人：×××申請日期：年月日

×××衛生局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定以及《×××醫療機構設置條件》的要求，符合×××醫療機構設置規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日

機構申請書（模板17篇）篇六

尊敬的縣合醫局領導：

你們好!

我是xxx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

機構申請書（模板17篇）篇七

尊敬的各位領導：

轉眼間我來到清遠教育已經有一個多月的時間了，在這一個多月的時間里，通過各位領導和老師的熱心支持和幫助下，我很快的適應了這份工作，并積極完成公司布置的各項工作，現申請轉為正式員工。

剛來公司的時候，我被公司良好的工作氣氛所吸引，通過七天的互選時間，讓我慢慢的對這個大的集體有一種歸屬感和責任感，下決心無論再苦再累，也一定要做好自己的本職工作，盡自己的一份力量，讓我們的清遠越來越好。

在教務工作中，我一直嚴格要求自己，不斷加強自己的學術知識，認真及時做好領導布置的每一項任務，不懂的問題虛心向同事學習請教，不斷提高充實自己，希望早日成為一名優秀的教師。雖然剛開始存在一些不足之處，但在領導和同事的耐心指導下，我積極的改正并取得進步，在此，我真誠的感謝部門的領導和同事對我的指導和幫助，正是這些不足讓我不斷成長。

在個人的素養方面，我深刻的意識到，作為一名老師的重要性，我們不僅要給學生樹立一個好的榜樣，更要引導學生養成良好的學習習慣和良好思想品德。在工作之余，學習與教育相關的書籍，研究學生的心理動態，以便更好的把握和引導學生。

當然，我知道自己還有很多不足之處需要各位領導的指正，還有很多地方要向其他的老師學習和借鑒。我會以自己飽滿的熱情和堅忍不拔的毅志做好自己的本職工作，和清遠教育一起成長，為公司創造更多的效益，書寫更美好的明天！

在此，我鄭重的向領導提出轉正申請，請領導給予批準！

此致

敬禮！

申請人：xx。

xxxx年x月x日。

機構申請書（模板17篇）篇八

機構申請書（模板17篇）篇九

xx年-20xx年是實現“十一五”規劃的關鍵之年，對實現和諧社會發展、全面建設小康社會，做好我區全年的醫療工作具有重要意義。本人的個體中醫診所在市衛生局及區衛生局的正確領導和關心支持下，認真學習貫徹“十七大”精神，高舉“鄧小平理論旗幟”，堅持以“三個代表”重要思想為指導，緊緊圍繞為人民服務的精神，扎實做好診所的各項工作，積極參加衛生部門的各種崗位培訓，努力發揚中醫中藥的特長，為地區的衛生事業作出了貢獻，現具體工作總結如下。

一、加強思想教育，提高服務質量。

在市區衛生局及有關部門的領導下，積極參加各種衛生系統政治思想教育，認真學習貫徹“十七大”精神，高舉“鄧小平理論旗幟”，堅持以“三個代表”重要思想為指導。認真學習執業醫師法的有關內容，高度重視個體醫療在醫療活動中出現的醫療糾紛問題，按醫師法的規定的范圍進行行醫，不超范圍行醫。全面按照市區衛生局的精神進行各項工作。在工作中視患者為親人，急患者所急，想患者所想，全心全意為患者服務。xx年-20xx年救治患者達千人，無一例醫療糾紛發生，并且受到患者的一致好評，使患者就診量在不斷增加。

二、加強中醫理論學習工作，充分發揮中醫服務作用。

自己在工作中，不斷的研究中醫學理論，并且與實踐相結合。在近40年的醫療工作中，中醫強調的是要達到內部肌體功能的自身協調平衡，增強免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的內因，調解平衡狀態，消除疾病，保持健康。本人能夠很好運用中醫為廣大患者服務，充分挖掘和發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”的特色與優勢，努力為群眾提供優質的醫療服務。在治療慢性疾病中充分發揮了中醫的特色，治愈患者達數百人。并在工作中也感到了中醫的博大精深，自己深深的體會要為患者更好的服務就要不斷的加強醫療理論的學習。

三、加強繼續教育工作，嚴格依法行醫。

本人持證上崗，按執業范圍行醫，并根據繼續教育相關規定及要求，執業醫師執業范圍管理辦發，本人定期參加呼倫貝爾市，滿洲里市舉辦的各項培訓工作。xx年-20xx年在市醫院，防疫站等會議室，學習了肺結核、乙肝，非典，手足口病，愛滋病，鼠疫等傳染病的防治管理辦法及醫藥管理質量的報告。培訓工作取得了良好效果，診斷治療水平得到了提高。

xx年月9月13至xx年年9月16日，由區衛生局、區防疫站4人組成的醫療檢查小組，對全區個體醫療診所進行了全面檢查，檢查中發現的主要問題：一是個體醫療診所醫藥處方填寫不完善。二是對中醫診所的藥品進行質量檢查。三是中藥飲片質量把關不嚴。通過檢查，有效地促進了中藥飲片的管理，和處方填寫的不足，使區個體醫療診所在管理方面及藥品質量當中得到了提升。本診所發現的問題，即時整改，杜絕一切隱患。

本診所還存在不足，房屋布局不合理，中醫和中醫藥知識的宣傳不足，今后在工作中，大力推動傳統中醫的健康發展，并且為廣大患者提供質量好，價低廉的醫療服務，爭創合格優秀的個體診所。

機構申請書（模板17篇）篇十

衛生局：

為發展口腔醫療事業，保證居民口腔疾病得到康復的連續性，特申請變更口腔科診所繼續開展相關醫療服務。

申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。

服務方式：門診服務。

地址：本人簡歷：

本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人。

口提供基本口腔科醫療服務，可作為政府辦醫療機構口腔疾病防治工作的必要補充。

申請人：2014年6月16日。

診所選址報告。

衛生局：

本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區內沒有口腔診所類服務機構。

據了解，設置點區域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。

報告人：

2014年6月16日。

機構申請書（模板17篇）篇十一

尊敬的縣衛生局領導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

機構申請書（模板17篇）篇十二

尊敬的衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請！

xxx

20xx年xx月xx日

機構申請書（模板17篇）篇十三

申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于20xx年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。

我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0xx年十月十六日

醫療機構設置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。

2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。

5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。

7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人

8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫療機構都在1公里之外

10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0xx年十月十六日

機構申請書（模板17篇）篇十四

松江區水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環境保護，踐行環境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環境污染。

現由于松江區水務局頒發的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現特向松江區水務局提出換發《排水許可證》申請報告，從而繼續獲得排水許可資格。

特此申請。

申請人：xxx。

時間：xxxx年xx月xx日。

機構申請書（模板17篇）篇十五

上級領導：

設置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；

2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；

8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

申請：xxx

時間:20xx年xx月xx日

機構申請書（模板17篇）篇十六

尊敬的衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大。

農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

申請人：本站。

20xx年xx月xx日。

機構申請書（模板17篇）篇十七

尊敬的縣合醫局領導：

你們好!

我是xxx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日