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最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇一
本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張xx，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經(jīng)濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據(jù)家庭經(jīng)濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴重的'宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術治療還是風險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的`安全性，最后在相關專家醫(yī)生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進行手術治療，于20__年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關手續(xù)為謝！
特此申請。
申請人：
20xx年6月8日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇二
我叫，是學校的一位老師，今年38歲。
我于在學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。曾就診常寧市中醫(yī)院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發(fā)現(xiàn)左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫(yī)院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節(jié)積液，需住院進行手術。
為了醫(yī)療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫(yī)保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫(yī)生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫(yī)院，動了手術，個人自己結清了所有費用。
我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫(yī)療保險，為此，我懇請領導根據(jù)我市職工醫(yī)療保險條例及有關規(guī)定，落實我的醫(yī)療費的報銷，本人及全家不勝感激。
此致
敬禮
申請人：
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇三
尊敬的領導：
我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅xxxx年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的'醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮！
xxxxxxxx機械廠退休職工：
xxxx年xx月xx日
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇四
我叫xxx，系xx鎮(zhèn)xx村xxx組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：
我本人，xxxx年某月生，于20xx年某月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的`醫(yī)藥費需要600元左右，不能從事生產(chǎn)勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經(jīng)貴陽醫(yī)學院鑒定為“四級”殘廢。
妻子，xxx，xxx年某月出生，身患下肢膝關節(jié)嚴重骨質增生等全身多處疾病，經(jīng)常往醫(yī)院就醫(yī)，每個月的醫(yī)藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。
由于我們年紀大，不能夠外出干農(nóng)活了，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費讓我無力承擔，現(xiàn)在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。
懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。
此致
敬禮！
申請人：
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇五
xxx保險公司：
由于在校內(nèi)打球，導致(......什么地方)受傷，被送往醫(yī)院后共花費.....元錢。由于學校在(保險公司名字)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付，謝謝！！
此致！
再次感謝！
申請人：xx學校xx班xxx。
申請時間：xx月xx日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇六
學校領導：
根據(jù)《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。
xxx。
20xx年x月x日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇七
尊敬的領導：
我是xx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數(shù)。僅xxxx年至尚未報銷的.住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發(fā)放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前，廠領導已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷，新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經(jīng)為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關規(guī)定，落實我醫(yī)療費的報銷。
此致
敬禮！
xxxx機械廠退休職工。
20xx年xx月xx日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇八
學校領導：
根據(jù)《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫(yī)療費用報銷的規(guī)定》的有關規(guī)定，本人醫(yī)療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫(yī)保個人帳戶為xx元，實際醫(yī)療費用為xx元，醫(yī)療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。
申請人(簽名)：xxx。
申請時間：xx月xx日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇九
xxx保險公司：
由于在校內(nèi)打球，導致(......什么地方)受傷，被送往醫(yī)院后共花費.....元錢。由于學校在(保險公司名字)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付，謝謝!!此致!
再次感謝!
申請人：xx學校xx班xxx。
申請時間：x月x日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇十
報銷條件：
1、按照規(guī)定參加上海醫(yī)療保險;。
2、符合上海醫(yī)保政策發(fā)生的醫(yī)療費用。
報銷資料：
1、醫(yī)療憑證報損清單;。
2、報失期間個人現(xiàn)金支付的.醫(yī)療費用清單;。
3、身份證(或戶口簿);。
4、委托他人代辦的，還需提供代辦人身份證;。
5、社會保障卡(包括學籍卡);。
6、醫(yī)保卡;。
7、《上海市基本醫(yī)保門急診就醫(yī)記錄冊》;。
8、就醫(yī)記錄冊急診附頁;。
9、醫(yī)療費收據(jù);。
10、相關病史資料;。
11、住院醫(yī)療還需提供出院小結及復印件、醫(yī)療費明細清單。
報銷流程：
參保人員攜帶資料在發(fā)生醫(yī)療費用之日起的3個月內(nèi)到就近的街道(鎮(zhèn))社區(qū)事務受理中心醫(yī)保服務點或者區(qū)縣醫(yī)保事務中心報銷即可。
【咨詢專區(qū)】。
【回復】：你好，醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷是可以由委托人代辦的，但辦理報銷除醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷資料外還需代辦人的身份證。
二、請問去哪里可以辦理醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷呢?
【回復】：你好，辦理醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷可以到就近的街道(鎮(zhèn))社區(qū)事務受理中心醫(yī)保服務點或者區(qū)縣醫(yī)保事務中心報銷。
三、住院醫(yī)療費報銷和門診醫(yī)療費報銷都是提交一樣的資料嗎?
【回復】：你好，住院醫(yī)療費報銷除了需要門診醫(yī)療費報銷所需資料，還需提供出院小結及復印件、醫(yī)療費明細清單。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇十一
本人xx系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號碼），系本地生育醫(yī)療保險參保人（社保卡號：x；電腦號：x，20xx年x登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在xx省xx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為x市院。本人于xx年在x省xx市xx異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關費用，請予以辦理為感！
申請人：（簽字）。
申請時間：20xx年x月x日。
10。
xxx保險公司：
由于在校內(nèi)打球，導致(......什么地方)受傷，被送往醫(yī)院后共花費.....元錢。由于學校在(保險公司名字)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現(xiàn)特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付，謝謝!!
此致!
再次感謝!
申請人：xx學校xx班xxx。
申請時間：20xx年x月x日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇十二
上海醫(yī)保報銷費用比例：參保居民每次住院增設起付標準，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。
基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)就醫(yī)的，支付85%;在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，支付75%;在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，支付65%。
60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)就醫(yī)的，支付85%;在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，支付75%;在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，支付65%。
超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(或者一級醫(yī)療機構)就醫(yī)的，支付75%;在二級醫(yī)療機構就醫(yī)的，支付65%;在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，支付55%。
通過上述調(diào)整，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療費總體報銷比例從原來的61%左右提高到70%左右。
上海醫(yī)療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽。
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例。
類別。
年齡段。
門診急診報銷比例。
住院、急診觀察室。
留院觀察報銷比例。
門診大病和家庭病床。
起付標準。
超起付標準報銷比例。
起付標準。
最高支付限額。
最高支付限額。
一級。
二級。
三級。
門診大病。
家庭病床。
在職職工。
44歲以下。
1500元。
65%。
60%。
50%。
1500元。
34萬。
85%。
34萬。
85%。
80%。
45歲以上。
75%。
70%。
60%。
退休人員。
69歲以下。
700元。
80%。
75%。
70%。
1200元。
34萬。
92%。
34萬。
92%。
80%。
70歲以上。
85%。
80%。
75%。
原退休老人。
300元。
90%。
85%。
80%。
700元。
34萬。
92%。
34萬。
92%。
80%。
中人一檔。
在職。
1500元。
75%。
70%。
70%。
1500元。
34萬。
85%。
34萬。
85%。
80%。
退休。
700元。
85%。
80%。
75%。
1200元。
34萬。
92%。
34萬。
92%。
80%。
外來從業(yè)人員。
（繳費比例7%）。
個人醫(yī)療賬戶用完為止，超出賬戶費用暫不可報銷。
1500元。
34萬。
85%。
暫不享受。
【說明】：
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、12月31日前參加工作人員;。
3、醫(yī)療費在起付標準內(nèi)的用由患者當年賬戶資金支付，超起付標準部分由醫(yī)保和患者雙方按報銷比例共同支付。
小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷比例(鎮(zhèn)保)。
類別。
時間段。
門診急診報銷比例。
住院、急診觀察室。
留院觀察報銷比例。
門診大病。
起付標準。
超過起付標準報銷比例。
起付標準。
最高支付限額。
最高支付限額。
一級機構。
二級機構。
三級機構。
參加鎮(zhèn)保人員。
就業(yè)年齡段。
-
-
-
-
第一次1168。
第二次584。
34萬。
70%。
34萬。
70%。
59歲以下。
500元。
65%。
55%。
50%。
34萬。
80%。
34萬。
70%。
60歲以上。
（含60歲）。
150元。
【說明】：最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔20%。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例。
類別。
門診急診報銷比例。
（含家庭病床）。
住院、急診觀察室留院觀察報銷比例。
起付標準。
超起付標準報銷比例。
一級機構。
二級機構。
三級機構。
一級機構。
二級機構。
三級機構。
起付標準。
超過標準報銷比例。
起付標準。
超過標準報銷比例。
起付標準。
超過標準報銷比例。
中小學時和嬰幼兒。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
大學生。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
1000元。
65%。
55%。
50%。
50元。
80%。
100。
70%。
300元。
60%。
60周歲以上人員。
300元。
65%。
55%。
50%。
50元。
90%。
100。
80%。
300元。
70%。
說明：過渡期內(nèi)的大學生重病報銷，超過起付標準的全額報銷。起付標準：一級機構50元，二級機構100元，三級機構300元。（過渡期：-09-01至-08-31）。
社區(qū)醫(yī)療互助幫困補助。
類別。
門診高額自負醫(yī)療費補助。
住院高額自負醫(yī)療費補助。
每年補助。
超過每年補助外起付標準。
超過起付標準補助比例。
起付標準。
補助比例。
一級機構。
二級機構。
三級機構。
外地醫(yī)保落實人員。
150元。
500元。
85%。
80%。
75%。
按當?shù)貥藴省?/p>
60%。
外地醫(yī)保不落實人員。
150元。
1000元。
50%。
說明：接受住院補助后，個人自負醫(yī)療費不得低于總費用的8%，低于8%不予補助。
最新醫(yī)保報銷相關問題。
一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個人支付和報銷比例是多少?
由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。
二、奶奶被診斷為膽囊癌，現(xiàn)在重癥監(jiān)護室。
奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。
請問上海居民醫(yī)保報銷比例多少?
答：根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保內(nèi)報銷比例分別如下：
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，每次住院均需支付起付標準，一級醫(yī)療機構50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。
超過起付標準以上部分的醫(yī)療費用，一級醫(yī)院個人自負10%，二級醫(yī)院個人自負20%，三級醫(yī)院個人自負30%。
三、本人長沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)下一孩子。
答：根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來人員醫(yī)保待遇。
在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用(包括分娩住院)，統(tǒng)籌基金起付標準為1500元，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇十三
昨天，居民醫(yī)保繳費政策出臺后，市社保中心有關工作人員對此進行了一一解讀。據(jù)悉，參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負擔一次門診起付線。
從上海市公安局召開新聞發(fā)布會上獲悉，上海市民今后辦理出入境證手續(xù)將更加方便快捷，不僅網(wǎng)上辦證服務得到優(yōu)化，還能通過微信預約以及支付。此外，非滬籍居民在上海辦理出入境手續(xù)將不再審核社保、戶口等資料。
港澳簽注可在各出入境辦證大廳自助辦理。
據(jù)介紹，7月1日起，上海全市各出入境辦證大廳逐步推廣電子港澳簽注自助服務，7月15日全部啟用;年底前，延伸至部分公安派出所，提供多點、多渠道、高效率的出入境辦證服務。
“網(wǎng)上、微信支付”辦證服務功能逐步推出。
7月1日起，上海全市各出入境辦證收費窗口將開通pos機刷卡支付功能;年內(nèi)，逐步推出微信、銀聯(lián)卡在線等出入境網(wǎng)上支付新功能，實現(xiàn)快捷、便利繳費。此外，預計今年年內(nèi)，實現(xiàn)網(wǎng)上辦證量占出入境辦證總量的比例從目前的20%上升到50%;實現(xiàn)微信預約辦證超20萬證次。
非滬籍居民在滬辦理出入境不再審核社保。
以往，在上海居住的外省市戶籍人員，分為7種不同的身份類別，可辦理相應種類的出入境證件。申請時，需提交連續(xù)一年以上的繳納社會保險證明、在學證明、戶口簿等材料。如今，根據(jù)上海公安新出臺的《關于擴大非上海戶籍居民在上海申請辦理出入境證件的規(guī)定》，在上海居住的外省市戶籍人員，持上海市居住證和二代身份證就可以辦理各類出入境證件(赴港澳定居除外)，不再要求提交其他證明，不再審核社保繳納情況。
相比原有政策，新政策帶來的第一個變化是放寬了辦證條件。例如，按照原政策，要求最近一年連續(xù)繳納社保，但很多人才由于工作未滿一年，或是更換工作造成社保繳納中斷，而無法滿足辦證條件。新政策不再審核社保繳納情況，對居住時間也沒有要求。
第二個變化是擴大了辦證范圍。比如有些在上海的國企或機關事業(yè)單位工作的外省市居民是登記備案的國家工作人員，按照現(xiàn)行政策，不能異地辦證，只能回戶籍地申請出入境證件。新政實施后，持有上海市居住證的申請人，在提交單位同意辦證的意見函后，就可以在上海辦證。
第三個變化是簡化了辦證手續(xù)。
為進一步做好本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?工作，現(xiàn)就本市居民醫(yī)保有關事項作如下通知：
一、關于籌資標準和個人繳費標準。
(一)居民醫(yī)?；鸬幕I資標準維持標準不變，具體為：60周歲及以上人員，籌資標準為每人每年3300元;超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準為每人每年1700元;中小學生和嬰幼兒，籌資標準為每人每年750元。
(二)居民醫(yī)保的個人繳費標準維持標準不變，具體為：70周歲以上人員，個人繳費標準為每人每年340元;60-69周歲人員為每人每年500元;超過18周歲、不滿60周歲人員為每人每年680元;中小學生和嬰幼兒為每人每年90元。
二、關于醫(yī)保待遇。
本市居民醫(yī)保待遇保持不變。
三、其他事項。
(一)本市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生的個人繳費標準按居民醫(yī)保中小學生標準執(zhí)行。
(二)鎮(zhèn)保醫(yī)保門急診統(tǒng)籌暫維持上年辦法，籌資標準和個人繳費標準參照20居民醫(yī)保的50%執(zhí)行。
(三)度居民醫(yī)保的登記繳費期為10月至12月。
(四)本通知自發(fā)文之日起實施。其中，本通知規(guī)定的籌資標準、個人繳費標準和醫(yī)保待遇自1月1日起施行。本通知有效期至12月31日。
最新醫(yī)藥費鑒定申請書（實用14篇）篇十四
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
附：_________________相關證據(jù)材料。
申請人(簽字)：_________________。