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工傷鑒定協(xié)議書篇一
責(zé)任單位;哈爾濱市人力資源和社會(huì)保障局
申報(bào)材料：
1.《工傷職工與職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定表》;
2.《認(rèn)定工傷決定書》原件和復(fù)印件;
3.身份證原件和復(fù)印件(身份證原件鑒定當(dāng)天攜帶);
4.有效的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書原件和復(fù)印件、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料、就醫(yī)期間拍攝的ct、核磁、_____線等輔助檢查材料(鑒定當(dāng)天攜帶);
5.其他需要補(bǔ)充的材料。
辦理依據(jù)：
1.《工傷保險(xiǎn)條例》(20__年國務(wù)院令第586號(hào))第二十三條：“勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。”
2.《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》(20__年人力資源和社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第21號(hào))第五條：“設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的勞動(dòng)能力初次鑒定、復(fù)查鑒定。省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)初次鑒定或者復(fù)查鑒定結(jié)論不服提出的再次鑒定。”"
辦理?xiàng)l件：
《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定管理辦法》(20__年人力資源和社會(huì)保障部國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第21號(hào))第七條：“職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，或者停工留薪期滿(含勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的延長期限)，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。”
法定辦理時(shí)限：60日，傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的可以延長30日。
承諾辦理時(shí)限：60日，傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的可以延長30日。
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：無
收費(fèi)依據(jù)：無
辦理地點(diǎn)：_________________
窗口電話(業(yè)務(wù)咨詢電話)：_________________
投訴電話：_________________
工傷鑒定協(xié)議書篇二
申請(qǐng)人：________________有限公司
法定代表人：________________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)_______的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
_______系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時(shí)間，_______因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為____________進(jìn)行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)_______的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
_______________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年____月____日
工傷鑒定協(xié)議書篇三
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日