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2023年財產保全的復議申請書(19篇)

時間:2023-04-06 作者:儲xy

人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補記憶的不足,將曾經的人生經歷和感悟記錄下來,也便于保存一份美好的回憶。范文怎么寫才能發揮它最大的作用呢?接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。

財產保全的復議申請書篇一

住所地:

法定代表人:

委托代理人:姓名工作單位

被申請人:(名稱)

住所地:

法定代表人:

申請人收到貴院(年份)χχχ經初字第χχ號《民事裁定書》。對該裁定書凍結申請人銀行存款χχ萬元的裁定不服,依法申請復議,事實和理由如下:

根據以上事實,申請人根據《民事訴訟法》第九十六條、第九十七條的規定,申請人民法院對(年份)χχχ經初字第χχ號《民事裁定書》進行復議,作出變更裁定解除已被提走的χχ萬元貨物存款的凍結,并要求被申請人承擔由于申請錯誤造成申請人的經濟損失。

此致

人民法院

申請人:(蓋章)

x年x月xx日

財產保全的復議申請書篇二

申請人:(名稱)

住所地:

法定代表人:

委托代理人:姓名工作單位

被申請人:(名稱)

住所地:

法定代表人:

申請人收到貴院(年份)χχχ經初字第χχ號《民事裁定書》。對該裁定書凍結申請人銀行存款χχ萬元的裁定不服,依法申請復議,事實和理由如下:

根據以上事實,申請人根據《民事訴訟法》第九十六條、第九十七條的規定,申請人民法院對(年份)χχχ經初字第χχ號《民事裁定書》進行復議,作出變更裁定解除已被提走的χχ萬元貨物存款的凍結,并要求被申請人承擔由于申請錯誤造成申請人的經濟損失。

此致

人民法院

申請人:(蓋章)

x年x月xx日

財產保全的復議申請書篇三

申請人:(寫明名稱、國籍、地址等)

法定代表人:(寫明姓名和職務)

被申請人:(同上)

被申請人所屬(寫明船籍和船名),因┈(寫明請求保全的理由),造成申請人損失(寫明損失的實況)。現被申請人的船舶停泊在中華人民共和國港。特申請你院予以扣押,責令被申請人提供擔保。

此致

中華人民共和國海事法院

附件:(具有海事請求權的證明)

申請人:

x年x月xx日

財產保全的復議申請書篇四

申請人:焦作市xx有限公司

住所地:

法定代表人:

被申請人:xx市xx有限公司

住所地:

法定代表人:

因被申請人訴申請人合同糾紛一案,貴院于20xx年11月26日下發(20xx)x民初字第006號民事裁定書,該裁定書裁定將申請人銀行存款x萬元予以凍結,現申請人對上述裁定不服,依法申請復議。

復議請求

請求法院依法撤銷(20xx)x民初字第009號民事裁定書,并將申請人被凍結的銀行存款予以解凍。

事實和理由

一、該裁定缺乏事實依據。

依據《中華人民共和國民事訴訟法》第92條的規定,采取訴訟保全的條件之一必須是一方當事人的行為或者其他原因,有可能使判決不能執行或難以執行。這種可能必須是客觀存在的,不是主觀臆斷的。現被申請人沒有任何證據證明申請人有上述可能導致判決不能執行或難以執行的行為,事實上,申請人也并沒有采取任何可能導致判決不能執行或難以執行的行為。因此,申請人認為,貴院作出的上述裁定沒有事實依據。

二、貴院對該案沒有管轄權。

申請人與被申請人于x年x月份簽訂的合同書中,明確約定合同爭議的管轄法院為需方即申請人所在地法院。貴院在立案之前只要稍作審查就應當知道對該案沒有管轄權。貴院卻不顧法律規定,明知沒有管轄權而先行立案并立即裁定采取訴訟保全的做法,有地方保護嫌疑,也與法律規定相違背。

綜上,申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》第九十六條、第九十七條的規定,申請人民法院對(20xx)x民初字第009號民事裁定書進行復議,依法撤銷該裁定,解除對申請人賬戶的凍結。

此致

xx市xx區人民法院

申請人:焦作市x有限公司

20xx年十二月一日

財產保全的復議申請書篇五

申請人:魏德清,男,生于1970年12月12日,漢族,個體戶,住湖北鄖縣青曲鎮青曲村3組。

申請人:萬秀麗,女,生于1969年12月8日,漢族,農村居民,住址同上,系魏德清之妻。

被申請人:陳西強,男,生于1963年1月19日,漢族,建筑個體戶,住鄖縣鄖縣青曲鎮店子河村2組。

申請人于20xx年八月三十一日收到貴院(20xx)鄂鄖縣民一初字第02712號民事裁定書,對該裁定書凍結申請人21萬元存款的裁定不服,依法申請復議,事實和理由如下:

一、該裁定程序違法,被申請人陳西強事實上沒有提供任何擔保。

我國《最高人民法院關于人民法院民事執行中查封、扣押、凍結財產的規定》第9條對不動產查封作出了具體規定:“查封不動產的,人民法院應當張貼封條或者公告,并可以提取保存有關財產權證照。查封、扣押、凍結已登記的不動產、特定動產及其他財產權,應當通知有關登記機關辦理登記手續。未辦理登記手續的,不得對抗其他已經辦理了登記手續的查封、扣押、凍結行為。”

據此規定,該裁定查封了被申請人陳西強提供的其子陳俊名下坐落于十堰市張灣區紅衛街辦秦家巷92號11棟2-5-2住房一套作為擔保,但并沒有向房產局辦理登記手續,取得他項權利證書,更沒有張貼封條或者公告,也沒有對該房屋進行評估,此房屋到底是一萬元還是價值壹拾萬元,是否與凍結申請人21萬元的存款價值相同,沒有任何依據。因此,事實上被申請人根本就沒有提供任何擔保,程序嚴重違法。

二、此款是申請人全家的保命錢,且本案采取保全措施沒有任何必要。

本案的事實是:于20xx年3月,湖北鄖縣青曲鎮楊家溝村村民龔士華建房,將建房工程承包給本鎮店子河建房老板陳緒強,陳緒強又聘請陳緒武在該工地干活,在20xx年3月31日上午上一樓預制板時,由于吊預制板的吊桿機支架從木橋上脫落,使預制板落地摔斷,并導致陳緒武受傷。

該預制板從答辯人處購買是事實,但屬于建筑商違章操作,也沒有其他支撐防護的情況下使預制板掉下才發生事故,與預制板的質量沒有任何因果關系。是雇主應當承擔的承擔責任,法院也判決讓建房老板陳緒強承擔賠償責任。可建房老板陳緒強躲避賠償責任,把所有財產轉移,使法院無法執行。因此陳緒武便到北京shàngfǎng(www.),為了杜絕陳緒武shàngfǎng,該裁定竟私自推翻原判決做出錯誤的決定,將申請人的財產予以凍結。

申請人家中有80多歲的父母,且體弱多病,常年臥病在床,一月的醫療費就需幾千元。法院將申請人的存款全部凍結,等于掐住了申請人一家的喉嚨,是要只申請人一家于死地的。而且申請人的兒子在部隊服役,聽說法院如此執法后傷心欲絕,使其不能安心保家衛國,此裁定嚴重擾亂軍心。

再者,被申請人陳西強作為雇主應當對雇員承擔賠償責任,可法院雖然判決了,但其轉移財產拒絕執行,是不能向申請人追索的。該裁定事實上是“未審先判”嚴重違法,應當予以糾正!

綜上所述,申請人與被申請人的產品質量責任一案,法院不應采取保全措施,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第99條規定,申請人向貴院申請復議,懇請貴院依法審理,解除對申請人的保全措施。

此致

鄖縣人民法院

申請人:

20xx年八月三十一日

財產保全的復議申請書篇六

申請人:路基工程12標項目經理部

負責人:

施工所在地:

聯系電話:

被申請人:

住所:

申請人收到貴院()六民一初字第28號民事裁定書及協助執行通知書,對該裁定書凍結申請人七十萬元保證金的裁定不服,依法申請復議,事實和理由如下:

一、法律、司法解釋對財產保全的相關規定:

《中華人民共和國民事訴訟法》第94條規定:“財產保全限于請求的范圍,或者與本案有關的財物。”《最高人民法院關于適用中華人民共和國民事訴訟法若干問題的意見》第105條規定:“債務人的財產不能滿足

保全請求,但對第三人有到期債權的,人民法院可以依債權人的申請裁定該第三人不得對本案債務人清償。該第三人要求償付的,由人民法院提存財物或價款。”《最高人民法院關于在經濟審判工作中嚴格執行中華人民共和國民事訴訟法的若干規定》第14條規定:“人民法院采取財產保全措施時,保全的范圍應當限于當事人爭議的財產,或者被告的財產。對案外人的財產不得采取保全措施,對案外人善意取得的與案件有關的財產,一般也不得采取財產保全措施;被申請人提供相應數額并有可供執行的財產作擔保的,采取措施的人民法院應當及時解除財產保全。”《最高人民法院關于對案外人的財產能否進行保全問題的批復》明確指出:“最高人民法院法發〔一九九四〕二十九號《關于在經濟審判工作中嚴格執行〈中華人民共和國民事訴訟法〉的若干規定》第十四條的規定與最高人民法院法發〔一九九二〕二十二號《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第一百零五條的規定精神是一致的,均應當嚴格執行。對于債務人的財產不能滿足保全請求,但對案外人有到期債權的,人民法院可以依債權人的申請裁定該案外人不得對債務人清償。該案外人對其到期債務沒有異議并要求償付的,由人民法院提存財物或價款。但是,人民法院不應對其財產采取保全措施。”

二、履約保證金的性質

履約保證金是《中華人民共和國招標投標法》第46條第提出的一個法律概念,其第二款規定:“招標文件要求中標人提交履約保證金的,中標人應當提交。”但是該法并未對其含義、性質和作用做出解釋。

推測立法本意及考諸工程實踐,創設履約保證金的目的,主要在于促使中標方充分履行契約義務。具體而言,它有如下幾方面的作用:一、確保招標人權益。可藉由交納履約保證金來認定中標人有足夠的履約誠意,如果中標人出現違約情況時,招標人可獲得相應補償;二、督促中標人履約。如中標人欲撤出工程,必須要考慮到保證金遭沒收的風險,故可通過收取履約保證金來有效抑制中標人不履行工程的行為;三、保障農民工工資。在發生中標人侵害農民工權益的情況時,可用保證金解決這一問題。

通過上述分析,可以認定履約保證金屬于《中華人民共和國招標投法》規定的一種特殊的督促中標人履行債務的措施,而與債的法定擔保方式有所不同。因此,在建設工程過程中,無論是發包方(招標人)收取承包方(中標人)的履約保證金,還是總包方收取分包方的履約保證金,皆為行業慣例,且本質一樣,都是為了履約擔保。

因此,履約保證金從交納的一刻起,就效力待定,既不履于收取的一方,也不屬于交納的一方,而是應根據雙方約定的條件是否成就,來決定其最終的歸屬。如交納方沒有違約,則返之,若交納方出現違約,則歸收取的一方,道理就這么簡單。如果把履約保證金理解為不論在何種情況下都歸交納的一方所有,則該款在性質上就形同借貸,起不到擔保的作用,這在法理上是講不通的,也有悖于創設這一制度的目的。

三、保證金歸屬

申請人和有限公司簽訂施工合同,并按行業慣例收取了履約保證金180萬元。由于其不具備施工能力,嚴重違約,自行提出退場要求。此時申請人沒收有限公司履約保證金的條件成就,故此款不再效力待定,而是屬于申請人所有。盡管如此,申請人依然于xx年11月21日、xx年1月16日兩次將履約保證金全額退還有限公司六武高速路基工程部,有收據為憑。

四、結論

從法律規定和最高人民法院的相關司法解釋、從履約保證金的性質,從保證金歸屬中可以得出如下幾點結論:

一、財產保全范圍應限于當事人爭議的財產或者被告的財產,對案外人的財產不得采取保全措施;

二、債務人的財產不能滿足保全請求,但對案外人有到期債權的,人民法院可以依債權人的申請裁定該案外人不得對債務人清償。但是,人民法院不應對其財產采取保全措施;

三、履約保證金從交納的一刻起,就效力待定,既不履于收取的一方,也不屬于交納的一方,而是應根據雙方約定的條件是否成就,來決定其最終的歸屬;

四、根據行業慣例和合同約定,此款不再效力待定,而是屬于申請人所有;

五、履約保證金已于xx年11月21日、xx年1月16日退還有限公司高速路基工程部。

綜上所述,申請人作為被申請人與有限公司六武高速路基工程部建設工程施工合同糾紛一案的案外人,法院不應采取保全措施;有限公司交納到申請人的保證金效力已定,屬申請人所有;事實上申請人已于xx年1月16日全額退還有限公司高速路基工程部;申請人已無法協助法院執行。

根據《中華人民共和國民事訴訟法》第99條規定,申請人向貴院申請復議,退請貴院依法審理,解除對申請人的保全措施和協助執行義務。

此致

中級人民法院 ??

簽名:

日期:年 月 日

財產保全的復議申請書篇七

申請人:

住所地:

法定代表人:

聯系電話:

被申請人:

注冊地址:

法定代表人:

申請事項:

申請對被申請人的相關財產進行保全,包括凍結其銀行賬戶中與爭議金額等值的資產,或凍結被申請人其它等值財產。

事實和理由:

申請人與被申請人因貨款糾紛,申請人已向貴院提起訴訟,貴院已依法受理。申請人已向貴院申請對被申請人財產進行保全,貴院于出具了 號民事裁定書,并于 年 月 日對被申請財產進行了保全,保全期限截止 年 月 日。鑒于保全期限即將屆滿,申請人特向貴院提出申請,懇請貴院繼續對被申請財產進行保全。

望貴院予以核準。

財產線索:

此致

人民法院

申請人:

財產保全的復議申請書篇八

申請人:

法定代表人:

地 址:

被申請人:

法定代表人:

地 址:

申請事項:

1、依法凍結被申請人銀行存款xx元或查封其相同價值的財產。

2、保全費用由被申請人承擔。

事實與理由:

申請人訴被申請人合同糾紛一案,已在貴院立案,為確保今后生效判決的順利執行,維護申請人的合法權益,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第92條的規定,申請人特提出財產保全申請,請求依法,申請人以自有財產為該保全申請提供擔保,若申請有誤給對方造成損失,申人請愿意承擔相應的法律責任。

此致

申請人:

二〇xx年 月 日

報申請人可供保全的財產有:

1、中國銀行支行帳號存款;

2、位于x區花園棟房;

3、轎車一輛(車牌號碼):)。

財產保全的復議申請書篇九

申請人:_x,女,漢族,1986年3月9日生,合肥市人,住合肥市_區_鎮_村_組x號。

被申請人:_x,女,漢族,1983年6月19日生,阜陽市人,住合肥市_路與_路交口_花苑商住樓_室。

申請事項:

依法查封、扣押、凍結被申請人人民幣124519.5元,或其他同等價值的財產。

事實和理由:

申請人訴被申請人民間借貸糾紛一案,已向貴院起訴。被申請人一直拖延、拒絕歸還借款,給申請人造成經濟損失,為使貴院今后判決得以順利執行,特提出財產保全申請。請求依法查封、扣押、凍結被申請人人民幣124519.5元,或其他同等價的財產。

對你院采取的財產保全措施,申請人愿意提供擔保。

此致

_縣人民法院

申請人:

二〇_年二月十九日

財產保全的復議申請書篇十

申請人:閔__,男,漢族,1949年7月3日生,住南京市鼓樓區天福園36號201室,身份證號:,聯系電話。

被申請人:南京市__建筑工程有限公司,

住所地:南京市奧體大街69號新城科技園5號4層,

法定代表人:陳__職務:董事長。

請求事項

申請人民法院依法撤銷申請人與被申請人民間借貸糾紛一案中貴院作出確認的保全事項。

事實和理由

申請人與被申請人民間借貸糾紛一案,貴院受理后,接受申請人的財產保全申請,依法作出財產保全民事裁定書,對被申請人的下列財產進行保全:

戶名:南京市__建筑工程有限公司,

賬戶:

開戶行:交行三元巷支行。

現因被申請人已履行南京市中級人民法院作出的(20__)寧商終字728號判決所確定的義務,申請人依據最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第109條之規定,依法申請貴院解除對上述財產的查封凍結,請予準許。

此致

______人民法院

申請人:

二0一_年十一月日

財產保全的復議申請書篇十一

申請人,男,漢族,年月日出生,住址:__身份證號碼:__

被請人,男,漢族,年月日出生,住址:__身份證號碼:__

請求事項:

請求查封被申請人價值人民幣300000的財產。

事實與理由:

申請人訴被申請人因民間借貸糾紛一案貴院已經受理,為使本案在審結后能得到順利執行,以切實地維護申請人的合法權益,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條、第九十六條的規定,申請人特提出申請,請求查封被申請人價值人民幣300000的財產。

申請人提供的被申請人可供查封的財產線索為:位于東莞市鳳崗鎮的__路__號房屋。

此致

敬禮!

申請人:

日期:

財產保全的復議申請書篇十二

申請人:__公司

法定代表人:__x

被申請人:__x公司

注冊地址:

現辦公地址:

法定代表人:__

請求事項:

立即凍結被告銀行存款人民幣經______元(__萬元)或查封、扣押相當于______元人民幣的財產。

事實與理由:

申請人已就申請人與被申請人之間的合同債務糾紛爭議向__市__區人民法院提起訴訟。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第92條等有關規定,特申請對被申請人采取凍結其銀行存款______元或查封、扣押相當于______元財產的保全措施。被申請人銀行帳號:____________(中國建設銀行北京工商大廈支行);____分公司建設銀行帳號)。如因采取保全措施不當,造成被申請人財產損失,由申請人承擔責任。

此致

__市__區人民法院

原告:__x公司

法定代表人:

年 月 日

財產保全的復議申請書篇十三

申請人,男,漢族,年月日出生,住址:__身份證號碼:__

被請人,男,漢族,年月日出生,住址:__身份證號碼:__

請求事項:

請求查封被申請人價值人民幣300000的財產。

事實與理由:

申請人訴被申請人因民間借貸糾紛一案貴院已經受理,為使本案在審結后能得到順利執行,以切實地維護申請人的合法權益,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條、第九十六條的規定,申請人特提出申請,請求查封被申請人價值人民幣300000的財產。

申請人提供的被申請人可供查封的財產線索為:位于東莞市鳳崗鎮的某某路某某號房屋。

此致

敬禮!

申請人:

__年__月__日

財產保全的復議申請書篇十四

申請人:北京市a公司第五工程部

住所地:略

法定代表人:李x

被申請人:王x,男,1960年7月出生,漢族。

住所地:略

因王x訴b公司拖欠租賃費糾紛一案,貴院于20_年1月12日下發(20_)x民初字第1111號《民事裁定書》,該裁定書將申請人銀行存款30萬元予以凍結,現申請人對上述裁定不服,依法申請復議。

復議請求

請求法院依法撤銷(20_)x民初字第1111號《民事裁定書》,并將申請人被凍結的30萬元銀行存款予以解凍。

事實和理由

申請人為獨立的民事主體,與上述拖欠租賃費糾紛一案的原告王x和被告b公司都從來沒有過業務往來,申請人不是上述拖欠租賃費糾紛一案的當事人。另外,經貴院通知以無獨立請求權的第三人身份出庭的北京市a公司與申請人亦為不同的民事主體,產權各自獨立、財務也各自獨立核算(見申請人營業執照)。申請人作為上述案件的案外人,貴院(20_)x民初字第1111號《民事裁定書》將申請人的銀行存款30萬元予以凍結顯屬錯誤。現申請人根據最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干問題的意見》第110條、《最高人民法院關于人民法院民事執行中查封、扣押、凍結財產的.規定》第三十一條、三十二條、特請求法院依法撤銷(20_)x民初字第1111號《民事裁定書》,并將申請人被凍結的30萬元銀行存款予以解凍。

此致

_人民法院

申請人:北京市a公司第五工程部

年 月 日

財產保全的復議申請書篇十五

申請人:劉某某,男,漢族,x年xx月xx日出生,住某市某區某鎮x號。

被申請人:王某某,男,漢族,x年xx月xx日出生,住某市某區某小區四區x號樓x單元x號。

申請事項:

立即凍結被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請人相當于人民幣144000元的其他財產。

事實及理由:

申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關規定,特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣144000元或查封、扣押相當于人民幣144000元財產的保全措施。被申請人房產(位于某市某區某某小區四區7號樓1單元601號,房產證號:x135600)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產損失的,由申請人承擔責任。

xx市人民法院

申請人:

時間:

財產保全的復議申請書篇十六

申請書申請人:___(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址、聯系電話)是法人寫法人、機構名稱被申請人:___(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業或者工作單位和職務、住址、聯系電話)

請求事項: (寫明請求法院查封、扣押或者凍結的被申請人的財產)。

事實和理由: (寫明要求保全的財物情況,包括申請人與被申請人的關系,申請人和被申請人與要求保全財物的關系及財物名稱、數量、金額、所在地點等。申請的理由主要寫明需要保全的財物遭受侵害情況及采取財產保全措施的重要性及緊迫性及在判決執行中的意義)。

證據和證據來源: 寫明能夠證明申請請求的證據的名稱、件數和證據來源。有證人的,應寫明證人的姓名和住址。(若證據在申請人手里,應隨同申請書一并遞交法院;若證據不在申請人手里,應向人民法院提供證據線索)。

此致

人民法院

申請人:___

____年__月__日

財產保全的復議申請書篇十七

申請人:__,住所地:__。

負責人:__,系__。

被申請人:__,男,__年__月__日出生,漢族,住__。

身份證號:__。系__。

請求事項

1、請求查封、扣押、凍結被申請人所有的價值__的財產。

2、由被申請人承擔全部保全費用。

事實和理由

20__年__月__日,被告與原告簽訂借款合同(詳見借款合同),約定被告從原告處借款__元,借期為__年__月__日至20__年__月__日,后被告于20__年__月__日出具收據一張(詳見收據)。該筆借款到期后,經原告多次主張權利,被告仍未按約定履行還款義務。

為防止被申請人轉移資金,實現申請人之合法債權,特向人民法院申請財產保全,請求人民法院查封、扣押、凍結被申請人所有的價值__元的`財產。

申請人愿以__房產一處作為財產保全擔保。

此致

__人民法院

申請人:

二〇__年__月__日

財產保全的復議申請書篇十八

申請人:(名稱)

住所地:

法定代表人:

委托代理人:姓名工作單位

被申請人:(名稱)

住所地:

法定代表人:

申請人收到貴院(年份)χχχ經初字第χχ號《民事裁定書》。對該裁定書凍結申請人銀行存款χχ萬元的裁定不服,依法申請復議,事實和理由如下:

根據以上事實,申請人根據《民事訴訟法》第九十六條、第九十七條的規定,申請人民法院對(年份)χχχ經初字第χχ號《民事裁定書》進行復議,作出變更裁定解除已被提走的χχ萬元貨物存款的凍結,并要求被申請人承擔由于申請錯誤造成申請人的經濟損失。

此致

人民法院

申請人:(蓋章)

x年x月xx日

財產保全的復議申請書篇十九

申請人:

法定代表人:

地 址:

被申請人:

法定代表人:

地 址:

申請事項:

1、依法凍結被申請人銀行存款__元或查封其相同價值的財產。

2、保全費用由被申請人承擔。

事實與理由:

申請人訴被申請人__合同糾紛一案,已在貴院立案,為確保今后生效判決的順利執行,維護申請人的合法權益,根據《中華人民共和國民事訴訟法》第92條的.規定,申請人特提出財產保全申請,請求依法______,申請人以自有財產為該保全申請提供擔保,若申請有誤給對方造成損失,申人請愿意承擔相應的法律責任。

此致

申請人:

二〇__年 月

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