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工傷申請報告（專業17篇）篇一

六、判令被告向原告支付工傷醫療期工資差額：_____________元及加發經濟補償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。

七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發生_________________事故。后于________________醫院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協議，后經勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。

此致

_____________人民法院。

具狀人：________。

________年________月________日。

工傷申請報告（專業17篇）篇二

申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。

20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人：張xx

20xx年xx月xx日

工傷申請報告（專業17篇）篇三

法定代表人：xxx，總經理。

聯系電話：xxx。

被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局。

復議請求：

撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

xx的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經在xx年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產開發公司屬。

認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發區xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。

xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。

20xx年x月x日。

工傷申請報告（專業17篇）篇四

工作單位：_________________。

住址：_________________。

電話：_________________。

被申請人：_________________。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

電話：_________________。

_____請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計________元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

8.交通費：

9.住宿費：

事實與理由：

_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

_________年_________月_________日________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_________年_________月_________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

此致

________市勞動_____委員會。

申請人：________________。

________年________月________日。

工傷申請報告（專業17篇）篇五

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務。

聯系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××備注：說明：

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間：年月日簽收人：

工傷申請報告（專業17篇）篇六

申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)。

申請方聯系人:___;申請方聯系電話:________。

工傷職工所在單位是否參加工傷保險:_。

用人單位名稱及地址:___工傷認定時間:__年__月__日。

請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字)：__。

____年__月__日。

附：相關證據材料。

工傷申請報告（專業17篇）篇七

申請人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯系電話：

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：

20xx年xx月xx 日

工傷申請報告（專業17篇）篇八

申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___,聯系電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：___，女，1989年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話___。

請求事項。

請求依法認定被申請人___在__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由。

被申請人___是___有限公司職工，于__年_月_日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__年_月_日上晚班22時左右，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

__省人力資源和社會保障廳。

附：1、《工傷認定申請書》2份。

2、勞動合同書及身份證復印件各1份。

3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫院疾病證明專用章)。

4、病歷復印件1份。

5、___(證人)書面證明及身份證復印件各1份。

6、___(證人)書面證明及身份證復印件各1份。

7、營業執照副本及組織機構代碼證復印件(加蓋公章)各一份。

申請人：___有限公司。

20__年_月_日。

工傷申請報告（專業17篇）篇九

_____________單位：

__________勞動和社會保障局：_________________。

我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。

我于__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。

禮

申請人：______________。

__________年__________月__________日。

工傷申請報告（專業17篇）篇十

申請人：覃_，女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼：聯系電話15007769506。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，于7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。

被申請人：百色市光大錳業有限公司。

地址：百色市四塘鎮工業園區。

法定代表人：熊光義，董事長。

請求事項：

請求依法認定岑億在207月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實與理由：

岑億是被申請人光大錳業有限公司職工，于8月起進入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0km+70m”地點發生交通事故受到嚴重傷害，經搶救無效死亡，交警認定岑億與肇事司機負同等責任。根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規定，岑億是在上班途中發生的交通事故，且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任，應當認定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實，并依法認定為工傷。

此致

___人力資源和社會保障局。

(簽字)：

申請人。

20__年_月_日。

工傷申請報告（專業17篇）篇十一

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

電話：××××××××。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

電話：××××××××。

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元。

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會。

申請人：

工傷申請報告（專業17篇）篇十二

民族：漢族。

文化：初中文化。

出生年月：1970年4月。

工作單位：____。

住址：____。

電話：____。

被申請人：______。

法定代表人：__。

電話：__。

業務人員：__。

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決。

被申請人依法支付______因工受傷的.相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）—4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30__64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；

4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；

7、鑒定費：300元；

8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。7月22日被____市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__人工認字〔〕第40731號）。10月28日經____市勞動能力鑒定委員會鑒定為__（曲人鑒委字〔〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

__勞動仲裁委員會。

申訴人：______。

二0____年二月二十日。

1、《工傷認定通知書》復印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份；

5、《身份證》復印件一份。

工傷申請報告（專業17篇）篇十三

事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現工傷。現經_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。

診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。

2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。

3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為_________個月的.本人工資。

共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。

申請人：_________________。

________年_______月_____日。

工傷申請報告（專業17篇）篇十四

__________市勞動和社會保障局__________站：

本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）。

報告人：_________________。

_____年_____月_____日。

工傷申請報告（專業17篇）篇十五

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

請求事項：請求人民法院委托。

鑒定。

機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行。

鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排。

鑒定。

事宜。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日。

工傷申請報告（專業17篇）篇十六

：

家庭地址：xxxx市礦區平安路135號。

事故發生經過：

20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。

3、創傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷。

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

工傷申請報告（專業17篇）篇十七

申請人：

對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第xx號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。