所謂低保申請書，就是申請人根據自身情況填寫的申請文件，用于向政府申請低保救助。接下來，為大家推薦幾篇經典的低保申請書范文，希望能給大家提供寫作方面的參考和幫助。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇一

尊敬的領導：

我叫xx，今年xx歲，我是一名下崗女職工家住在xxxx。現已離異，和女兒相依為命。如今的我由于身體不好，基本上干不了什么活，沒有什么收入來維持我們母女的日常生活。女兒大學的學費和生活費就只靠微薄的撫養費和政府給的低保來勉強的維持生活，可以讓女兒讀完大學。我再次申請低保，希望社區領導可以批準，低保就像我們母女二人的救命草，就我們于水深火熱之中，社區領導就是我女兒學業生涯的再造父母，我一定把女兒教育成棟梁之才，回報社會回報幫助過我們母女的人。

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：

城市人員低保申請書（模板19篇）篇二

xx縣xx鎮xx村委：

我叫xxx，男/女， 年 月 日出生，漢族， 丈夫/妻子xxx，男/女， 年 月日出生，漢族，現均住xx縣xx鎮xx村x組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據。

為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，特申請領取低保，讓我們能安度晚年，望批準！

此致

敬禮！

申請人：

申請日期：

城市人員低保申請書（模板19篇）篇三

尊敬的領導：

尊敬的社區領導你們好：

我叫xx，今年xx歲，我是一名下崗女職工家住在xxxx。現已離異，和女兒相依為命。如今的我由于身體不好，基本上干不了什么活，沒有什么收入來維持我們母女的日常生活。女兒大學的學費和生活費就只靠微薄的撫養費和政府給的低保來勉強的維持生活，可以讓女兒讀完大學。我再次申請低保，希望社區領導可以批準，低保就像我們母女二人的救命草，就我們于水深火熱之中，社區領導就是我女兒學業生涯的再造父母，我一定把女兒教育成棟梁之才，回報社會回報幫助過我們母女的人。

申請人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇四

尊敬的學院領導：

我是學院法學系20__級5班的一名學生，學號是___4，籍貫云南昭通。家庭成員有父親、母親、姐姐、弟弟、我。由于家庭經濟困難，現在十分需要領導、學校、國家幫助我，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。特向學院申請建立貧困生檔案，希望學院給予幫助和支持。

父母以打工為生，收入很不穩定。并且身體欠佳。

上大學來，我深知著上學的機會來之不易。我省吃儉用，化壓力為動力，無時無刻努力著，各門功課均努力學習，積極參加學校的各項活動，熱心幫助同學。現在大一的我是入黨的積極分子。我希望通過我的努力，能讓我的家人欣慰，用良好的成績來回報幫助過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

我也一直從事探索著各種能夠賺點生活費的工作。做過促銷、做過外場主持、自己也做過些買賣。利用自己所學的知識以及發達的網絡資源，我慢慢的在生意買賣方面有了些思路。我不在課余的時間玩游戲，睡覺。我學會充分的利用自己所有的資源為家里減輕負擔。大學生本應自信、自強、自立，但高額的學費，目前僅憑我個人能力是完全不夠的，希望學院領導體恤學生家長的艱辛，給予一定的扶助。

現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次機會，理解我求學之路的燃眉之急。我會以絕對的努力好好學習，爭取上進！只要自己一有能力，我將幫助所有有需要幫助的人。特別的是我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。

再次真摯的感謝各位領導！懇請學院批準建立檔案。

此致

敬禮！

申請人：niubb。

__年__月__日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇五

尊敬的領導：

您好！

我叫彭保菊，今年72歲，是西江村六組人。我和丈夫一直在家務農，靠著幾分薄田度日。沒有其他經濟來源。我和丈夫共生育了四個女孩。丈夫是家里主要的，也是唯一的勞動力。然而，天有不測風云，人有旦夕禍福。我的丈夫于20__年因病去世。在丈夫生病治療期間，我們花光了家里微薄的積蓄。大女兒也已早亡，其余三女均嫁入貧困山區。生活拮據，自己都難以維持生活，因此也無力贍養老母。

如今我孤身一人，手因染上了風濕病，無錢醫治而呈半癱狀態，喪失了勞動能力。現在生活已舉步維艱，無力維持了。幾經斟酌之后，我個人特向政府申請低保，以度艱難的時日。希望政府向我是伸出援助之手，解決我的生活危機。

此致

敬禮！

申請人：baihuawen。

__年__月__日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇六

尊敬的各位領導：

我叫___，__市__鎮__村__組人，____年_月出生，現年__歲。嘆原家境貧寒，初小便中途輟學；惜孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級（見殘疾證書）；自幼營養不良、體弱多病，僅經有限治療，至今數病纏身，多年來經常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存一定的勞動能力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為輕松的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響農業生產和家庭收入。

我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，__年__月方良緣喜結，此時早過而立，年已三十六七。妻___，生于___年_月，現年四十又二，天生殘疾，定為四級（見殘疾證書），務農困難，劃算欠缺，更難就業，一直賦閑在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯結，自始至終，只求溫飽，不求家業。

__年_月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自己的身體能否支撐……常常愁眉不展。

值得慶幸的是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地特別感謝關懷過我家的各級政府領導。

家庭必須的最低日常用度需要_千元農業生產成本_千_百元本人和家人醫療費用_千_百元父母贍養費用_千元（已經被照顧了）總共家庭開支到達_萬_千元。而我家一年的收入只有_萬_千元左右生活十分拮據不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

現在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請低保，我們異常地高興。于是幾經斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請人：baihuawen。

__年__月__日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇七

“城市低保”是城市居民生活最低保障線的簡稱。是當前我國社會保障體系的重要組成部分，是維護和保障困難群體基本生存權的一項根本措施。下面是本站小編給大家整理的一些關于城市低保。

申請書。

的模板，希望對大家有用。

尊敬的居委會民政干部、民政部門領導：

我是蓮湖社區瓦塘組居民，家中現有三口人，經濟條件非常困難，八十多歲高齡的奶奶，年過花甲的母親都已經喪失了勞動能力，而我才剛剛從學校畢業，家人世代農民，父親于xx年因病去世，父親的離去給了全家以致命的打擊，同時也截斷了家中全部經濟來源，當時我還是在校學生，兩年來與母親相依為命，在親朋好友的關照下，依靠國家良好的政策，貸款完成了學業。

原以為我完成學業以后能夠為家庭分擔經濟壓力，讓困難有所好轉，然而畢業正好遇到金融危機的影響，很多單位紛)紛裁員，作為農民家庭的應屆畢業生，我沒有任何高的要求，任勞任怨，依然處處碰壁，現在在一家單位的一線工作，還只是一個臨時工，每個月領取一點微薄的工資。，艱難維持全家生計。今年上半年，母親因病住院，手術費耗用了兩萬多，至今仍未痊愈，讓原本就負債累累的家庭更是債臺高筑。

然而黨和國家給了我們農民希望，科學發展觀以人為本的政策，讓農民有了更多發展的空間，同時也給了我們家庭困難的農民光明和希望，感激之下向領導同志呈上補助申請，希望能夠得到領導同志的核實和批準。

申請人：×××。

尊敬的各位領導:。

我叫李斌，石家莊市靈壽鎮北托村人，現年37歲，原是礦泉水廠職工，妻子齊艷梅原是機械廠職工。本人于19xx年失業，妻子于19xx年失業。自失業以來，一直沒有正式工作，家里的房屋是木頭舊房，下雨塌了后一直沒有能力修補，現在住著長年不在家的兄弟的房子。家里還有一兒一女，都在上學，正是花錢的年齡，家庭收入低且不穩定，人均月收入在300元左右，難以維持正常的生活。在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。家里還有母親年邁多病，常年吃藥，妻子由于需要常年在家照顧母親，不能參加工作，每月還要擔負母親的醫藥費，境況更加艱難，現在已難以維持下去了，考慮到國家的相關部門的補助政策，決定申請城鎮低保。

現在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。于是幾經斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：--。

申請日期：--

我叫唐天，家中三口人。現住十堰市路北區釣魚臺南樓#樓#門#室。房屋是19xx年住房改革時購買的公有住房。住房面積為46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，19xx年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于19xx年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

妻子，王慧，19xx年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

兒子，唐明軍，19xx年生，先天性呆傻，無工作無收入。

我還有一女兒叫唐明鳳，19xx年生。現已出嫁。住湖北十堰小區x樓x門x室。在十堰第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。請求政府根據《十堰市城鎮居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

申請人：唐天。

二0xx年五月二十一日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇八

尊敬的各位領導:。

我叫xxx，xx市xx鎮xx村xx組人，20xx年x月出生，現年xx歲。嘆原家境貧寒，初小便中途輟學;惜孩童時期即患眼疾，因窮困未得到有效治療，而致終生殘疾，已被鑒定為四級(見殘疾證書);自幼營養不良、體弱多病，僅經有限治療，至今數病纏身，多年來經常頭痛、腰痛、胸痛、胃痛、四肢乏力……雖仍存一定的勞動能力，卻不能從事稍重的體力活動，即便較為輕松的體力勞動也難以天天為繼，總要時常休息，嚴重影響農業生產和家庭收入。

我本抱獨身而終之心，幸姻緣顧盼，20xx年xx月方良緣喜結，此時早過而立，年已三十六七。妻xxx，生于20xx年x月，現年四十又二，天生殘疾，定為四級(見殘疾證書)，務農困難，劃算欠缺，更難就業，一直賦閑在家，僅操持部分家務。兩個苦人，既然聯結，自始至終，只求溫飽，不求家業。

20xx年x月，兒子降生，初為人父，甚是喜悅。然而，久而久之，喜少憂多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自己的身體能否支撐……常常愁眉不展。

值得慶幸的是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地特別感謝關懷過我家的各級政府領導。

進入20xx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子現在xx縣x中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭必須的最低日常用度需要x千元，農業生產成本x千x百元，本人和家人醫療費用x千x百元，父母贍養費用x千元(已經被照顧了)，總共家庭開支到達x萬x千元。而我家一年的收入只有x萬x千元左右，生活十分拮據，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

現在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請低保，我們異常地高興。于是幾經斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇九

xx社區居民委員會：

我叫xx，現年62歲，家住xx。我不幸在1992年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動潛力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活個性艱苦。此刻連平時控制病情的藥都只好停了。

幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年x月x日

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十

我叫xxx，男性，小學文化，現年xx歲，家中x口人，無業，現住xxx。由于家庭收入低基本生活無以為繼，特申請城鎮最低生活救助。現將我家具體情況介紹如下：

本人，因常年患病找不到穩定工作。

妻子，xx歲，無業。

女兒，因家庭生活拮據，也是得到資助才能上學。由于我們夫妻二人工作不穩定，沒有穩定的`生活來源，致使家庭異常困難，生活十分拮據，年收入還不能維持基本生活，常常是吃了上頓沒下頓，生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。望政府批準為盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx。

20xx年x月x日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十一

**社區居民委員會：

我現年50歲，家住振興路、農林巷xx號，平房（34平米），與妻子離異，現獨自生活，身體長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源，靠親屬救濟勉強糊口，年收入不足200元，生活異常艱難，當我聽說還可以向社區申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的`稻草，看到了一線黎明的曙光。為此，特向廣場社區居民委員會申請低保。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，希望社區能向我伸出援助之手。

此致

敬禮！

申請人：***

20xx年9月10日

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十二

我現年50歲，家住振興路、農林巷__號，平房(34平米)，與妻子離異，現獨自生活，身體長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源，靠親屬救濟勉強糊口，年收入不足200元，生活異常艱難，當我聽說還可以向社區申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。為此，特向廣場社區居民委員會申請低保。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，希望社區能向我伸出援助之手。

此致

敬禮!

申請人：___。

__年__月__日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十三

**縣**鎮**村委：

我叫***，性別，****年**月**日出生，民族，現均住**縣**鎮**村*組。因我們夫妻二人年老多病，妻子癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有固定的生活來源，常常是吃了上頓頓沒下頓,生活特別艱苦。

幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我相信親民愛民的'政府會給我解決實際困難，批準我的低保申請，向我伸出援助。

此致

敬禮!

申請人：

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十四

我叫唐濟民，家中三口人。現住唐山市路北區南樓x樓x門x室。房屋是1998年住房改革時購買的公有住房。住房面積為46.1平方米。

我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，1948年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于1998年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

妻子，王秀芝，1950年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

兒子，唐明軍，1973年生，先天性呆傻，無工作無收入。

我還有一女兒叫唐明鳳，1977年生。現已出嫁。住河北小區x樓x門x室。在唐山第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費251元。她有一個女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

請求政府根據《唐山市城鎮居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

申請人：xxx

xx年xx月xx日

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十五

xx社區居民委員會：

我今年63歲，家住興華路xx號，平房(23平米)，與妻子離異，現獨自生活，身體長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的'經濟來源，靠親屬救濟勉強糊口，年收入不足180元，生活異常艱難，當我聽說還可以向社區申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。為此，特向廣場社區居民委員會申請低保。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，希望社區能向我伸出援助之手。

此致

敬禮!

申請人：xxxx

xxxx年x月x日

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十六

尊敬的鎮領導：

你好！

以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我特向您們申請農村低保，以度過目前的.艱難時日。

我相信領導會給予審批，幫助我們解決實際困難，渡過目前的生活危機，向我們伸出援助之手！

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十七

x縣x鎮老正街居委會：

我叫xxx，男，初中文化，現年50歲，家中人口6人，現住x縣x鎮解放街52號，由于家庭收入低，基本生活無以為繼，特申請城鎮最低生活救助。現將我的具體情況介紹如下：

本人：因常年患病找不到穩定工作，20xx年患肺氣腫已切除石肺1/3出院后常年須用藥保養。

妻子：45歲，無業，20xx年患子宮癌早期已切除，須常年用藥物保養。

兒子：陳x，20歲，無工作，已早婚（現有半歲女兒）。女兒：陳靜，13歲，現在城北中學就讀初中三年級。兒媳：李，20歲，無工作。

孫女：陳x，半歲，三個月后患血管瘤，曾兩次者省人民醫院。

由于我夫妻倆及兒媳無穩定工作，沒有穩定的'生活xxxx，所。

治，致使家庭異常困難，生活十分拮據，收收入還不能維持基本生活，常常是吃了這月就開始怎樣盤算下月，生活特別艱苦，幸好我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好像抓住了一根救命稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經思考，特向您你申請低保，度過目前的艱難時日，望政府批準為盼！

此致

敬禮

申請人：xx。

20xx年x月x日。

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十八

xx縣xx鎮第三居委會：

我叫xxx，男性，小學文化，現年xx歲，家中口人，無業，現住xxx。由于家庭收入低基本生活無以為繼，特申請城鎮最低生活救助。現將我家具體情況介紹如下：

本人，因常年患病找不到穩定工作。

妻子，26歲，無業。

女兒，因家庭生活拮據沒有多余的錢送女兒上學，至今一直在家里。由于我們夫妻二人工作不穩定，沒有穩定的生活來源，致使家庭異常困難，生活十分拮據，年收入還不能維持基本生活，常常是吃了上頓沒下頓，生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。望政府批準為盼。

申請人：

日期：

城市人員低保申請書（模板19篇）篇十九

xxx民政所：

本人是xxx的居民，男，1963年生。本是一個不該出生的人，一切災難和不幸都降臨于身。母親懷我身孕6個多月時不幸受傷導致大出血，我這個6個多月的早產兒，不會吃奶，僅靠稀少的牛奶而度活，加之當時社會經濟因素和家庭經濟因素，生活極為艱苦，由于營養不良而產生了一系列的并發癥：胃出血、腎炎，大腦遲鈍智力偏差。更可悲的是，落下了瘸子殘疾（左腳短且細小），一路病病磕磕走來，身體極度虛弱，散失了生育功能，娶不到老婆成不了家。如今40多歲的`人，本來是身強力壯干事業的最佳時期，本應是肩負上贍老下養小的神圣職責時期。可孑然一身的我，孤單、寂寞、悲傷尚且不說，苦惱的是腸胃差，不能吃葷，每天要拉三四次肚子，稍微做點重事就拉血，夏天怕熱，冬天怕冷，每年只能偶爾做點小事，根本無能力維持自己的生活，仍然依賴父母（均有70多歲）而生存。我不能盡人子之孝心，不能報答父母的養育之恩，悲哀呀！眼望著父母逐漸衰老，眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存？不敢想象，不堪設想！不幸的我，萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會，黨恩浩蕩如陽光普照大地，惠民政策似甘泉滋潤弱勢群體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了最大的生活保障，更有各級領導的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。在此，一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我，萬般無奈之下，厚顏提出享受“低保”待遇。敬請上級領導體察實情，批準為荷！

此致

敬禮！

申請人：xxx。

xx年x月x日。