承擔寄養者：xx-x，性別 男，19xx年08月24日出生，現?。狠x安東路48# 5-1號，身份證編號：01010419xx0824901c。 為xx退休職工。

被寄養者：xx-x；性別女，200x年0x月28日出生于a .b.c。護照號：xx-xxx-xxx.

我的兒子xx，兒媳xx，于2015年08月28日，在a.b.c市生一女兒，名為xx-x；現在我家中居住。因我們的`兒子、兒媳工作繁忙，沒有時間照顧孩子，我自愿接受xx、xx夫婦的委托，承擔對孫女xx-x的撫養與監護責任，保證在生活上精心照料，并遵守相關法律法規規定按期出境。

保證人：

日 期：

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