服務月是一種社會活動形式，通過集中展開一系列公益服務活動，提高社會的關愛意識和參與度。以下是小編為大家收集的服務月活動范文，希望能給大家提供一些思路和參考。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇一
__________________有限公司是一家為會員提供_________、_________的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1.自雙方簽訂本協議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務對象，下同)成為甲方的_________會員，期限為____年，自______年________月________日至________年________月________日，服務期滿，合同自動終止。
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查(查體醫院及項目詳見附件1)。
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案。
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”
4)指導乙方進行“亞健康”調理。
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術(醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2)。
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤。
7)適時舉辦________講座及____________沙龍。
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給________________經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在________________進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方代表：___________________。
________年________月_______日。
附件：(略)。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇二
乙方：____________________________________（定點醫療機構）
為保證廣大城鎮參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，按照勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發（1999）14號）、《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》的有關規定，甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家的.有關規定及統籌地區政府頒布的城鎮職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定。
第二條甲乙雙方應教育參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方依據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供基本醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規定向乙方撥付應由甲方提供的醫療費用，及時向乙方通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“基本醫療保險投訴箱”，將基本醫療保險的主要政策規定和本協議的重點內容向參保人員公布。
第六條乙方所使用的有關基本醫療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網絡費用）由甲乙雙方協商解決）。甲方負責組織與基本醫療保險計算機管理有關的人員培訓。
第七條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第八條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。
第九條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應事故發生之日起_____日內（具體期限由各統籌地區規定）通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。
第十條乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫療保險證件，并及時通知甲方。
第十一條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。
第十二條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方箋、專用收據和結算單等。
第十三條乙方必須保證為在本醫療機構就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。
第十四條乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。
第十五條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。
第十七條實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。
第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。
第十九條乙方應嚴格執行國家、省、自治區、直轄市
及統籌地區關于診療項目管理的有關規定。
第二十條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第二十一條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面中止協議。
第二十二條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理：
（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；
（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。
第二十三條乙方應嚴格執行本省、自治區、直轄市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四條乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。
第二十五條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。
第二十六條乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫療保險關于劑量的規定。
第二十七條乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第三十一條甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條乙方應在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。
第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。
第三十四條參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。
第三十六條甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。
第三十八條實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條甲方應在接到乙方費用申報______天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年______月______日前結清。
第四十條本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第四十一條本協議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。
第四十二條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_______日通知對方。
第四十四條協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條本協議一式_______份，甲乙雙方各執_______份，具有同等效力。
法定代表人（簽字）：________
法定代表人（簽字）：________
個人醫療服務協議（模板16篇）篇三
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。
一、乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。
二、甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。
三、甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。
四、甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。
五、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后日內結清相關費用。
六、甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。
七、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫患雙方掌握相關信息。
八、爭議的解決。
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第種方式解決(只能選擇一種)：
(1)提交仲裁委員會仲裁;。
(2)依法向人民法院起訴。
九、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
法定代表人：法定代表人：
簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日
簽訂地點：簽訂地點：
個人醫療服務協議（模板16篇）篇四
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
甲方是一家為會員提供、的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
日至年月日，服務期滿，合同自動終止。
2.乙方一次性交納會費元人民幣，服務對象為。
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查。
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案。
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”。
4)指導乙方進行“亞健康”調理。
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術。
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤。
7)適時舉辦講座及沙龍。
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4.如甲方未能提供服務，應賠償乙方在他處進行醫療活動的費用，并支付違約金(違約金為會費的%)。
5.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給仲裁委員會，該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
法定代表人：法定代表人：
簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日
簽訂地點：簽訂地點：
個人醫療服務協議（模板16篇）篇五
為確保我縣參合農民享受更好的醫療服務，促進農村社會經濟及農村衛生事業全面協調發展，按照衛生部頒發的《關于加強新型合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農村合作醫療實施暫行辦法》等有關規定，經乙方申請，甲方審定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構(以下簡稱為定點醫療機構)，經雙方協商達成以下協議。
第一章總體要求。
第一條甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣新型農村合作醫療的有關法規政策規定。
第二條甲乙雙方有權向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條甲乙雙方要加強內部管理，提高運行機制，制定相應措施，方便群眾就醫報帳。
第四條甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時統計、及時報表。
第二章甲方權力和義務。
第五條甲方具有以下權力權力和義務：
1.監督乙方對新型農村合作醫療有關法規政策規章的落實。
2.為乙方及時提供新型農村合作醫療計算機網絡技術的指導(乙方需交全年補助金額1%的網絡使用費)。
3.為乙方及時提供新型農村合作醫療補償報帳。
4.為乙方及時傳達相關政策和提供政策咨詢。
5.對乙方不按相關政策執行的行為進行查處,一年內警告三次或以上不改者,或連續兩年評審不合格者,甲方有權暫停或申請取消乙方定點醫療機構資格。
第三章乙方權力和義務。
第六條乙方具有以下權力和義務：
1.乙方要完善新型農村合作醫療組織機構,健全各項制度，有領導分管有專人負責，資料齊全并收集整理歸檔。
2.乙方在醫院醒目處要懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌(要規范不能太小);設立宣傳專欄，定期公示三級醫療補償情況;設置投訴箱方便群眾投訴。
3.乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人要認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，嚴防頂替假冒。
4.乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治、規范檢查、合理用藥。嚴禁放寬入院標準(特別是掛床現象)、多收費、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假發票。
5.乙方診治農合門診病人時要使用規定的統一處方，收治住院的要嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例(案)醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄。
6.乙方要把合作醫療住院病人進行統一標識以示區分。
7.乙方應按要求合理控制醫療費用和住院率。
(1)嚴格控制自費藥品比例，縣鄉兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內。
(2)嚴格控制次均住院天數按附表進行。
(3)嚴格控制次均住院費用按附表進行。
(4)嚴格控制次均床日費用按附表進行。
(5)嚴格控制住院率(按住院率控制方案進行)。
(6)提高可報比例，省市縣鄉不能低于80%、85%、90%、97%。
(7)提高補償率鄉中心衛生院不能低于70.5%，建制鄉衛生院不能低于68%，非建制鄉衛生院不能低于67%，縣人民醫院、中醫院、南方醫院不能低于56%，縣第二醫院、縣博愛醫院、康復醫院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。
8.嚴格控制剖宮產率縣級醫院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉級醫院不能超過30%。沒有資質開展剖宮產的嚴禁行剖宮產。
9.農村合作醫療補償必須打印在合作醫療證上,讓補償對象明確補償金額，并及時補償、嚴禁多報少補現象發生。
10.乙方在補償時錄入數據要準確完整，報賬時須帶補償后的醫療證復印件，不能出現總費用和實際發生費用不符現象，補償資料要齊全。
11.乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進行明白消費。
12.乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因，確定是否有責任方，對無法確定是否有責任方的要及時報告給縣合管辦。
13.衛生院保證參合合信息錄入的質量，要求準確及時，嚴禁人為改動。
14.衛生院為轄區內參合病人縣外住院代辦補償業務。
15.各定點醫療機構要逐步建立和完善醫院管理系統，做好和農合操作系統的對接工作。
16.乙方必須按時參加甲方召集的會議和業務培訓。
17.各定醫療機構要制定費用控制方案，組織科室學習并落實。
18.乙方對甲方處理有權進行申訴。
第四章違約責任。
第七條為了充分明確甲、乙雙方責任，更好地落實新型農村合作醫療工作，保證協議按期按約執行，乙方每年要向甲方交納一定數量的違約金，縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣________醫院為________元，縣婦幼保健院、康復醫院為________元，全縣中心衛生院、________醫院為________元，建制鄉衛生院________元，非建制衛生院為________元，定點門診為________元。乙方沒有違約其違約金轉抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補足規定總額。
第八條乙方在實施過程中沒有健全的組織機構和制度;沒有領導分管，沒有專人負責，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金________元。
第九條乙方沒有在醫院醒目處懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌;沒有設立宣傳欄和公示欄;沒有建立投訴箱方便病人投訴,每缺一項扣違約金________元，不公示或不及時公示發現一次扣違約金________元。
第十條乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人不認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，發現一次扣違約金________元，有假冒或冒名頂替者，發現一例扣違約金________元并追回補償款項，有意讓人頂替按造假論處。
第十一條乙方在診治病人時態度不好、不因病施治、不規范檢查、不合理用藥。超出的藥品費、檢查費原價退還給病人并扣相應數量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發現一次扣違約金________元，與診斷不符、與病情無關的醫療費用不補償并扣相應數額的違約金。開假發票套取農村合作醫療基金的發現后按發票數額的3-5倍扣違約金。掛床發現一例不報銷并扣違約金________元(如果醫院沒有正當理由必須給病人補償)。
第十二條乙方診治農合門診病人不用規定的統一處方，每發現一張扣違約金________元;收治住院的不嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例(案)醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷的，每缺一項扣違約金________元(每份扣完________元為止)，現場檢查沒有病歷的每份扣________元。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄,不做如實記錄的發現一次扣違約金________元。
第十三條乙方不把合作醫療住院病人統一標識無法區分發現一例扣違約金________元。
第十四條不嚴格控制自費藥品比例縣鄉兩級在10%、5%以內的，按月每超過1%扣違約金________元。
第十五條縣鄉定點醫療機構可報比例達不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達不到規定的補償率的每下降1%扣違約金________元(此大項按月計算年終決算)。
第十六條乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業務的發現一次扣違約金________元。
第十七條不嚴格控制平均住院天數，每超過一天扣違約金________元。
第十八條不嚴格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第十九條不嚴格控制平均住院床日費，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第二十條不嚴格控制住院率，按住院率控制方案落實。
第二十一條不及時補償的發現一次扣違約金________元;出現多報少補現象，發現后按資金差額的3-5倍數額扣違約金(縣外代辦業務參照執行)，補償資料不齊的每缺一項扣違約金________元。
第二十二條乙方補償錄入數據不完整，發現一例扣違約金________元，夸月沖紅發現1例扣違約金________元。
第二十三條乙方不給參合住院病人每日清單者，發現一例扣違約金________元。
第二十四條乙方不按時參加甲方召集的會議和業務培訓一次扣違約金________元，不參加一次扣________元。
第二十五條乙方錄入信息質量不高、不及時、不準確，每發現一項扣違約金________元,有意篡改信息發現一次扣違約金________元，如果篡改信息量大將根據信息量大小加重處違約金。因衛生院原因未能使相應地方及時啟動農合將據情節輕重處違約金____________元。
第二十六條定點醫療機構未制定費用控制方案的扣違約金________元，并督促制定。
第二十七條其它未盡事宜雙方協商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內申請行政復議或直接向人民法院起訴。
第二十八條本協議有效期自________年____月____日至________年____月____日止(____年)。
甲方(法人代表簽字)________乙方(法人代表簽字)________。
甲方單位(印)________乙方單位(印)________。
________年____月____日。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇六
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一信用代碼：
資質證書號碼：
第一章 總則
第一條 根據《 市新型農村合作醫療實施辦法》第 章第 條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。
第二條 甲方聘請乙方為 市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條 雙方應認真遵守國家的有關規定及《 市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。
第四條 甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第二章 醫療服務管理
第六條 乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《 省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條 乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療，需核（報）銷家庭賬戶余額的，必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條 乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條 不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條 乙方應提高參合患者入院 日確診率，如 日內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條 乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。
第三章 診療項目管理
第十六條 合作醫療基金不予支付項目
（一）醫療服務項目類
1．院外會診費、病歷工本費等。
2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目
1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2．各種減肥、增胖、增高項目。
3．各種預防、保健性的診療項目。
4．各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類
1．各種自用的保保健、按摩、檢查和治療器械。
2．眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3．電子發射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第 章第 條規定報銷比例以外的。
4．省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
（四）治療項目類
1．各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3．近視眼矯形術。
4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
（五）其他
1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；
2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條 合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用
（一） 就（轉）診交通費、急救車費；
（三） 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
（四） 膳食費；
（五） 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條 住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條 治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條 未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章 藥品管理
第二十一條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占 %以上（二級醫院 %以上）。
第二十二條 乙方提供的藥品應占《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的 %以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章 費用給付
第二十四條 乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在 日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在 月底報送甲方。
第二十五條 醫療費結算
一、結算辦法
（一） 門診醫療費結算辦法
門診醫療費由甲方按乙方實際補償給參合農民的門診費用每月核拔一次。
（二） 住院醫療費結算辦法
甲方向乙方支付住院醫療費用按乙方對參合住院病人實際補償額每月結算一次。
二、結算依據
（一） 《 市新型農村合作醫療實施辦法〈試行〉》和本合同中規定不予支付項目。
（二） 《 市新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
（三） 定點服務醫院各種結算費用詳細清單、處方、檢驗檢查報告單、正規住院發票等有效憑據。
第六章 懲處
第二十六條 甲方查出乙方有下列情況之一的，處以發生金額的兩倍罰款：
（一） 虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通，空記賬套取合作醫療基金的；
（二） 治療和使用藥品與本病情無關發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的；
（三） 利用職權開搭車藥、回扣藥品的；
（四） 其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。
第二十七條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。
一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。
二、截留病人不及時轉診延誤病情的。
三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。
第二十八條 乙方發生本章第二十六條、第二十七條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。
第七章 爭議處理
第二十九條 本合同執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。
第八章 附則
第三十條 本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日止。
第三十一條 合同執行期間，國家法律、法規及《 市新型農村合作醫療實施辦法》等有調整的甲乙雙方按照新規定修改本合同，如無法達成協議，雙方可停止協議。合同執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十二條 合同期滿前 個月，甲乙雙方可以續簽本合同，續簽合同前甲方應對乙方進行年度考核。年度考核不合格者，不再續簽新合同。
第三十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）:
法定代表人：
法定代表人:
簽于: 年 月 日
簽于: 年 月 日
個人醫療服務協議（模板16篇）篇七
第一條根據《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定，為了保證參加合作醫療的農民享受基本醫療服務，明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本合同。
第二條甲方聘請乙方為______________市農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。
第三條雙方應認真遵守國家的有關規定及《______________市新型農村合作醫療實施辦法》（試行）及有關規定。
第四條甲方應及時向乙方提供參合人員名單及相關資料，及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。
第六條乙方應有專門的職能科室和人員負責合作醫療工作，嚴格執行《______________省新型農村合作醫療服務規范》，按照醫療機構等級標準為參合農民提供良好的醫療服務，保證服務質量。
第七條乙方接診參合人員時應認真進行身份和證件識別，查看本人合作醫療證、身份證、住院治療出院時和門診治療需核（報）銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫療證的相應欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現門診家庭賬戶、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象住院醫療費用列入合作醫療報銷范圍的，甲方不予支付。
第八條乙方為參合人員辦理入院時，應按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。
第九條乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢；對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。
第十條甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其他服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。
第十一條乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。
第十二條《______________市新型農村合作醫療實施辦法》第_______章第_______條規定不屬合作醫療補償范圍所發生的醫療費用甲方不予支付。
第十三條乙方應提高參合患者入院三日確診率，如一周內仍不能確診者，應及時向上級醫療機構轉診，同時向甲方報告。
第十四條乙方應協助甲方負責參合患者轉診轉院，原則上實行逐級轉診。
第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可）。
第三章診療項目管理。
第十六條合作醫療基金不予支付項目：
1.院外會診費、病歷工本費等。
2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
（二）非疾病治療項目：
1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。
2.各種減肥、增胖、增高項目。
3.各種預防、保健性的診療項目。
4.各種醫療咨詢、醫療鑒定。
（三）診療設備及醫用材料類：
1.各種自用的保僵?按摩、檢查和治療器械。
2.眼鏡、義肢、助聽器等康復性器具。
3.電子發射斷層掃描裝置（pet）、電子束ct、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療等項目超出《某某市新型農村合作醫療實施辦法》第某章第某條條規定報銷比例以外的。
4.省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及非傳染性病人的消毒費。
（四）治療項目類：
1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或組織移植。
3.近視眼矯形術。
4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
（五）其他：
1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目和各種性傳播疾病；
2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第十七條合作醫療基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用：
（一）?就（轉）診交通費、急救車費；
（三）?陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、加班費、誤餐費；
（四）?膳食費；
（五）?文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
第十八條住院病人不遵守醫囑拒不出院，自醫院開出出院通知單后發生的一切費用；掛名住院或不符合住院標淮的醫療費用，甲方不予支付。
第十九條治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費；處方與病情不符的藥品費，甲方不予支付。
第二十條未經物價和衛生主管部門批準的醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑，擅自提高收費標準所發生的一切費用；違反物價政策，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定加成率收取的費用，甲方不予支付。
第四章藥品管理。
第二十一條甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》用藥，住院病人的藥品總費用中合作醫療基本用藥費必須占95%以上（二級醫院90%以上）。
第二十二條乙方提供的藥品應占《______________市新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的____%以上，有符合基本醫療劑量規定的小包裝。
第二十三條乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格所超出的高額部分甲方不予支付。
第五章費用給付。
第二十四條乙方應在每月的月底將參合人員的結算材料、費用清單、相關數據等核對準確后報甲方。甲方根據乙方所報資料在10日內審核完畢，并將審核扣減情況交付乙方核對，準確無誤后雙方簽字認可。原則上每個月甲方與乙方結算一次費用。年終結算結轉材料必須在12月底報送甲方。
第二十五條醫療費結算。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇八
統一社會信用代碼：????????????????????????????。
資質證書號碼：????????????????????????????????。
統一社會信用代碼：????????????????????????????。
資質證書號碼：????????????????????????????????。
為保障參加工傷保險的工傷職工（以下稱工傷職工）得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據《工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》（勞社部發[20__]7號），甲方確定乙方為工傷保險醫療服務機構。經雙方協商一致，特簽訂本協議。
第十一條乙方應嚴格掌握出入院標準，及時為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫療記賬，并及時將有關情況通知甲方。
第十六條乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。?。
第十七條甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、范圍、期限和程序等進行結算。?。
第十八條乙方向甲方提供工傷職工醫療費用匯總和費用明細清單。?。
第十九條甲方按規定進行審核，將審核結果通知乙方，并按核定的項目、金額及時支付。?。
第二十條工傷職工在乙方診療期間發生以下情況之一的醫療費用甲方不予支付：?。
（二）工傷職工診療非工傷引發疾病的醫療費用。?。
（三）在乙方就診因醫療事故所產生的醫療費用。?。
（四）不符合物價政策規定的費用。?。
（五）不符合工傷保險相關法規、政策及本協議所規定的其他醫療費用。?。
第二十一條甲方不按規定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協議。?。
第二十二條乙方不按服務協議提供服務的，甲方可以解除服務協議。?。
第二十三條本協議執行期間，國家法律、法規和有關政策規定有調整的，乙方的服務條件、服務內容、法定代表人等發生變化的，甲乙雙方協商可修改本協議，無法達成協議的，雙方可終止協議。甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前?????日通知對方。
第二十四條協議期滿前??????個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第二十五條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十六條本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。?。
第二十七條本協議有效期自?????年????月????日起至????年????月????日止。
第二十八條爭議的解決。
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第????種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交???????仲裁委員會仲裁；
（2）依法向??????人民法院起訴。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇九
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。
一、乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。
二、甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。
三、甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。
四、甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。
五、甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后日內結清相關費用。
六、甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。
七、根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫患雙方掌握相關信息。
八、爭議的解決。
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交仲裁委員會仲裁；
（2）依法向人民法院起訴。
九、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
法定代表人：
法定代表人：
簽訂日期：年月日
簽訂日期：年月日
簽訂地點：
簽訂地點：
個人醫療服務協議（模板16篇）篇十
甲方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
乙方：
法定代表人：
住所：
電話：
統一社會信用代碼：
資質證書號碼：
經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。
一、 乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。
二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。
三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。
四、 甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。
五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后 日內結清相關費用。
六、 甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。
七、 根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫患雙方掌握相關信息。
八、爭議的解決
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第 種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交 仲裁委員會仲裁；
（2）依法向 人民法院起訴。
九、 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
法定代表人：
法定代表人：
簽訂日期： 年 月 日
簽訂日期： 年 月 日
簽訂地點：
簽訂地點：
個人醫療服務協議（模板16篇）篇十一
乙方：
為做好廣大城鎮參保職工（以下簡稱參保人員）醫療保障工作，按照勞動保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒發的關于《印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）、《安徽省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理實施細則》、《某市城鎮職工醫療保險制度改革實施細則》的有關規定，甲方確定乙方為醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。
第一條甲乙雙方應認真貫徹國家、省、市醫療保險有關規定及配套文件規定。
第二條甲乙雙方應要求參保人員和醫務工作者自覺遵守醫療保險的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條乙方根據國家有關法律、法規及本協議為參保人員提供醫療服務，加強內部管理，制定執行基本醫療保險政策法規的相應措施，為參保人員就醫提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與甲方共同做好定點醫療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫療保險有關的材料和數據；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。
第四條甲方應及時向乙方通報醫療保險政策及管理制度、操作規程的變化情況。
第五條乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
第六條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務。
第七條參保人員在乙方就診發生醫療事故時，乙方應自事故發生之日起二日內通知甲方。乙方多次發生醫療責任事故并造成惡劣后果的，甲方可單方面中止協議。
第八條甲方應為參保人員提供專用就診證歷，乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證歷識別。
（一）乙方在參保人員辦理住院登記等手續時應認真審查醫療保險證歷，并暫時留置證歷和ic卡，以便備查。
（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發現就診者與所持醫療保險證歷身份不符時，應扣留醫療保險證歷，并及時通知甲方。
第九條乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查；門診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少保存15年。
第十條乙方應使用由甲方規定的基本醫療保險專用處方等。
第十一條乙方應嚴格掌握住院標準，不得將不符合住院條件的參保人員入院。
第十二條乙方應及時為符合出院的參保人員辦理出院手續，不得故意拖延住院時間，參保人員拒絕出院的，乙方應及時將有關情況通知甲方。
第十三條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應嚴格按有關規定為參保人員辦理轉診、轉院手續。
第十四條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務的，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協議）。
第十五條乙方應嚴格執行診療項目管理方面的規定。
第十六條參保人員在甲方其他定點醫療機構所做檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。
第十七條醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規定的，甲方向衛生主管部門反映，或單方面中止協議。
第十八條乙方應嚴格執行醫療保險用藥范圍的規定。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇十二
甲方：
乙方：
醫療技術開發有限公司是一家為會員提供醫療信息咨詢、醫療服務中介的.專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1、自雙方簽訂本協議之日起，乙方（或乙方指定的個人服務對象，下同）成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自年月日至年月日，服務期滿，合同自動終止。
2、乙方一次性交納會費元人民幣，服務對象為。
3、甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1）為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查（查體醫院及項目詳見附件1）。
2）根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案。
3）為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”
4）指導乙方進行“亞健康”調理。
5）為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術（醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2）。
6）為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤。
7）適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍”
8）為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4、雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方：
甲方代表：
乙方：
個人醫療服務協議（模板16篇）篇十三
乙方：________醫院（新農合定點醫療機構）。
為落實新農合各項政策管理規定，保證參合農民的基本醫療保障權益，規范新農合定點醫療機構服務行為，提高新農合基金使用效率，促進新農合制度健康持續發展，根據《安徽省新農合定點醫療機構監督管理方案（試行）》（皖衛農[20__]62號）要求，乙方愿意成為甲方的新農合協議醫療機構，雙方自愿簽訂如下協議。
一、甲方的權利與義務。
第一條甲方及時向乙方通報新農合政策管理規定，甲方自覺遵守各項新農合管理規定。
第二條甲方以"一封信"、"參合協議書"等有效方式告知參合農民：乙方為協議醫療機構，在乙方住院享受協議醫療機構補償標準，以及乙方對參合農民所能提供的優惠政策。
第三條甲方引導與鼓勵參合農民選擇乙方就診，但不得違背參合農民意愿強行指定就診（或轉診）醫療機構。
第四條甲方建立新農合信息管理系統，為乙方提供his系統接口標準和農民參合信息，培訓乙方使用新農合管理軟件。
第五條甲方按照協議醫療機構補償標準，本著嚴肅、慎重、定性準確的原則，審核乙方（適用墊付醫療機構）已經墊付的新農合補償醫藥費用。在接到乙方申報____個工作日內完成審核并向乙方撥付應支付費用。
第六條甲方受同級衛生行政部門委托，監管乙方（適用同級衛生行政部門審定的定點醫療機構）的醫療服務行為，審核參合農民醫藥費用。
（如乙方屬于非同級衛生行政部門審定的定點醫療機構，甲方應協助審定乙方定點資格的衛生行政部門監管乙方醫療服務行為）。
第七條甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對新農合醫療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。
第八條甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其它團體成員，不得收取任何形式的會費、管理費或要求贊助。
二、乙方的權利與義務。
第九條乙方建立內部新農合管理組織和相關制度，配備相對穩定的專（兼）職人員和基本設備，開設新農合結報窗口（適用墊付醫療機構），開展內部新農合相關管理知識和業務知識培訓，自覺遵守新農合管理規定。
第十條乙方在顯著位置懸掛新農合定點醫療機構標識，供參合農民識別。設置新農合宣傳欄與公示欄，宣傳新農合管理規定，公布參合農民就診報銷流程、服務項目、收費標準。公布投訴、舉報電話號碼，安排專人調查處理參合農民反映的問題。
第十一條乙方在參合農民入院時及住院期間，按照新農合管理有關規定，查對、核對參合住院者相關證件、證明資料（如新農合就診證、身份證或戶口本等），對其參合身份進行確認與登記。
第十二條乙方嚴格按照有關規定，加強參合農民住院和門診收費票據的管理，保證票據的真實性和唯一性。為參合農民或甲方提供出院小結、發票和醫藥費用清單等報銷補償審核材料。
第十三條乙方按照協議醫院補償標準辦理參合農民報銷補償手續（適用縣域范圍外墊付醫療機構）。
第十四條乙方（適用墊付醫療機構）對出院參合農民醫藥費用進行初審，在出院當日墊付（即時結報）參合農民醫藥補償費用。并在每月____日前將甲方轄區內參合農民上月的補償審批表、出院小結、費用清單、發票等材料歸集后以紙質文檔或電子文檔形式報送甲方審核。
第十五條在縣級或者省新農合信息管理系統建立之后，乙方完成醫院信息管理系統與同級新農合信息管理系統無縫對接，按有關規定上傳有關醫療服務信息和醫藥費用補償結報信息。
第十六條乙方積極配合與支持同級新農合管理經辦機構組織的核查、督查，提供各種原始醫療文書及相關資料。
第十七條乙方根據規定的執業范圍以及自身醫療服務能力，嚴格按照入出院標準，合理收治參合農民,不得推諉或截留病人。嚴格依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、規范性。
第十八條乙方嚴格執行《安徽省新農合基本藥物目錄》和《安徽省新農合基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》，必須使用目錄外藥品和診療項目時，須征求住院病人(或家屬)同意并簽字，同時注明"自費"字樣。
第十九條乙方按照有關政策規定須嚴格執行檢驗、醫學影像檢查結果互認規定，建立單病種定額或限額控制機制，逐年增加單病種定額或限額控制的病種數，采取有效措施控制醫藥費用不合理增長。
第二十條經甲乙雙方協商，乙方承諾按照以下上限標準控制參合農民醫藥費用。
（1）按年度，參合者次均門診費用：____元（適用門診統籌定點醫療機構）。
（2）按年度，總門診人次數（適用鄉鎮衛生院或一級醫院）。
（3）按年度，總住院人次數（適用鄉鎮衛生院或一級醫院）。
（4）按年度，參合者次均住院費用：____元（原則上以在乙方上年度次均住院費用為參考基數）。
（5）按年度，參合者平均藥品費用比例：____％（二、三級綜合醫院50%；中醫院與專科醫院55%；鄉鎮衛生院60%左右）。
（6）按年度，參合者平均目錄外藥品費用比例：____％（省市級醫院25%；縣級醫院10%；鄉鎮衛生院5%）。
第二十一條經甲乙雙方協商，乙方向同級新農合管理經辦機構一次性繳納"參合農民醫藥費用控制保證金"，保證金繳納標準原則上每協議年度不超過3萬元。
（注：參合農民醫藥費用控制保證金管理辦法另文下達）。
第二十二條經甲乙雙方協商，乙方承諾對甲方參合農民采取以下醫療服務優惠政策(甲乙雙方協商后自定)：________。
第二十三條經甲乙雙方協商，乙方承諾對以下病種（綜合性醫院不少于5個；專科醫院可根據情況確定病種數）實行定額或限額控制(甲乙雙方協商后自定)：
疾病名稱：____定額或限額：____元。
三、違約責任。
第二十四條甲方未在本協議約定時間內向乙方（適用墊付醫療機構）撥付應支付費用的，甲方向乙方支付滯納金（滯納金標準按照國家有關規定雙方合理約定）。
第二十五條乙方（適用墊付醫療機構）違反本協議第十七條規定而發生的不合理費用，甲方不予支付，由乙方承擔。不合理費用主要包括：
（1）乙方將不符合住院條件的參合農民收入院而發生的醫藥費用；
（2）乙方拖延住院時間所增加的醫藥費用；
（5）乙方已經墊付的、不符合新農合補償政策規定的醫藥費用；
（6）乙方其他違規的醫藥費用。
第二十六條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時告知或受委托為參合農民辦理轉診手續。對符合轉診條件，乙方未及時告知或轉診，造成參合農民損害的，乙方應承擔相應的責任；乙方如拒收符合住院條件的參合農民，有關責任由乙方承擔。
第二十七條在參合農民住院期間，乙方（適用墊付醫療機構）未按新農合有關政策規定查對、核對參合住院病人相關證件、證明資料，導致非參合農民騙取或套取新農合基金的，有關責任由乙方承擔。
第二十八條乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目而發生的相關自付費用，參合農民有權拒付。
第二十九條乙方不得提供虛假醫療文書和報銷憑證。甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農民騙取新農合基金的，除追回基金外，甲方有權單方面中止協議。并報告、建議或提請相關部門追究有關責任人責任。
第三十條乙方執行省衛生廳關于檢驗、醫學影像檢查結果互認等規定，避免不必要的重復檢查。對符合互認條件的重復檢查，由乙方承擔相關費用。
第三十一條參合農民在乙方就診發生醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》處理，由于醫療事故及其后遺癥所發生的醫藥費用甲方不予支付，由乙方承擔。
第三十二條按照第二十三條約定，乙方超出單病種定額（或限額）控制的費用，甲方不予支付，由乙方承擔。
四、爭議處理。
第三十三條本協議執行過程中如發生爭議，雙方協商解決。協商達不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙方定點資格的衛生行政主管部門根據核實的情況和專家會審意見裁定。
五、有效期限及其它。
第三十四條本協議有效期自____年____月____日起至____年____月____日止（1年）。協議執行期間，國家法規、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務地點、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第三十五條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。協議期滿前2個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第三十六條本協議未盡事宜，雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第三十七條本協議一式三份，雙方各執一份，報統籌地區財政部門備案一份，具有同等效力。
甲方：______新農合經辦機構（簽章）乙方：________定點醫療機構（簽章）。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇十四
乙方：____________________。
為確保我縣參合農民享受更好的醫療服務，促進農村社會經濟及農村衛生事業全面協調發展，按照衛生部頒發的《關于加強新型合作醫療定點醫療機構醫藥費用管理的若干意見》《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》和《沅陵縣新型農村合作醫療實施暫行辦法》等有關規定，經乙方申請，甲方審定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構(以下簡稱為定點醫療機構)，經雙方協商達成以下協議。
第一章總體要求。
第一條甲乙雙方應認真貫徹執行國家、省、市、縣新型農村合作醫療的有關法規政策規定。
第二條甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。
第三條甲乙雙方要加強內部管理，提高運行機制，制定相應措施，方便群眾就醫報帳。
第四條甲乙雙方要健全各種制度、完善所有資料，按時統計、及時報表。
第二章甲方權力和義務。
第五條甲方具有以下權力權力和義務：
1．監督乙方對新型農村合作醫療有關法規政策規章的落實。
2.為乙方及時提供新型農村合作醫療計算機網絡技術的指導（乙方需交全年補助金額1%的網絡使用費）。
3.為乙方及時提供新型農村合作醫療補償報帳。
4.為乙方及時傳達相關政策和提供政策咨詢。
5.對乙方不按相關政策執行的行為進行查處，一年內警告三次或以上不改者，或連續兩年評審不合格者，甲方有權暫停或申請取消乙方定點醫療機構資格。
第三章乙方權力和義務。
第六條乙方具有以下權力和義務：
1.乙方要完善新型農村合作醫療組織機構，健全各項制度，有領導分管有專人負責，資料齊全并收集整理歸檔。
2.乙方在醫院醒目處要懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌(要規范不能太小)；設立宣傳專欄，定期公示三級醫療補償情況；設置投訴箱方便群眾投訴。
3.乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人要認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，嚴防頂替假冒。
4.乙方在診治病人時要熱情和氣、因病施治、規范檢查、合理用藥。嚴禁放寬入院標準(特別是掛床現象)、多收費、亂開藥、濫檢查特別是濫用大型昂貴檢查(如果需要做大型檢查時必須使用告知書),更不得為病人寫假病歷、填假清單、開假的發票。
5.乙方診治農合門診病人時要使用規定的統一處方，收治住院的要嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷。對外傷患者的外傷原因應該在病歷中做出如實記錄。
6.乙方要把合作醫療住院病人進行統一標識以示區分。
7.乙方應按要求合理控制醫療費用和住院率。
（1）嚴格控制自費藥品比例，縣鄉兩級自費藥品分別控制在10%、5%以內。
（2）嚴格控制次均住院天數按附表進行。
（3）嚴格控制次均住院費用按附表進行。
（4）嚴格控制次均床日費用按附表進行。
（5）嚴格控制住院率（按住院率控制方案進行）。
（6）提高可報比例，省市縣鄉不能低于80%、85%、90%、97%。
（7）提高補償率鄉中心衛生院不能低于70.5%，建制鄉衛生院不能低于68%，非建制鄉衛生院不能低于67%，縣人民醫院、中醫院、南方醫院不能低于56%，縣第二醫院、縣博愛醫院、康復醫院不能低于55%，縣婦保院不能低于53%。
8.嚴格控制剖宮產率縣級醫院不能超過35%(搶救中心為45%),鄉級醫院不能超過30%。沒有資質開展剖宮產的嚴禁行剖宮產。
9.農村合作醫療補償必須打印在合作醫療證上，讓補償對象明確補償金額，并及時補償、嚴禁多報少補現象發生。
10.乙方在補償時錄入數據要準確完整，報賬時須帶補償后的醫療證復印件，不能出現總費用和實際發生費用不符現象，補償資料要齊全。
11.乙方必須給參合住院病人提供每日住院清單，讓病人進行明白消費。
12.乙方收治參合外傷病人時，必須查明外傷原因，確定是否有責任方，對無法確定是否有責任方的要及時報告給縣合管辦。
13.衛生院保證參合合信息錄入的質量，要求準確及時，嚴禁人為改動。
14.衛生院為轄區內參合病人縣外住院代辦補償業務。
15．各定點醫療機構要逐步建立和完善醫院管理系統，做好和農合操作系統的對接工作。
16．乙方必須按時參加甲方召集的會議和業務培訓。
17.各定醫療機構要制定費用控制方案，組織科室學習并落實。
18.乙方對甲方處理有權進行申訴。
第四章違約責任。
第七條為了充分明確甲、乙雙方責任，更好地落實新型農村合作醫療工作，保證協議按期按約執行，乙方每年要向甲方交納一定數量的違約金，縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣________醫院為________元，縣婦幼保健院、、康復醫院為________元，全縣中心衛生院、________醫院為________元，建制鄉衛生院________元，非建制衛生院為________元，定點門診為________元。乙方沒有違約其違約金轉抵下年違約金，違約扣除剩余部沖抵下年違約金并補足規定總額。
第八條乙方在實施過程中沒有健全的組織機構和制度；沒有領導分管，沒有專人負責，資料不齊、不整理歸檔，每缺一頂扣違約金________元。
第九條乙方沒有在醫院醒目處懸掛新型農村合作醫療定點醫療機構標牌；沒有設立宣傳欄和公示欄；沒有建立投訴箱方便病人投訴，每缺一項扣違約金________元，不公示或不及時公示發現一次扣違約金________元。
第十條乙方在參合病人入院時，其責任醫生和經辦人不認真檢查病人合作醫療證、身份證或戶口簿，發現一次扣違約金________元，有假冒或冒名頂替者，發現一例扣違約金________元并追回補償款項，有意讓人頂替按造假論處。
第十一條乙方在診治病人時態度不好、不因病施治、不規范檢查、不合理用藥。超出的藥品費、檢查費原價退還給病人并扣相應數量的違約金。需要大型檢查不使用告知書的發現一次扣違約金________元，與診斷不符、與病情無關的醫療費用不補償并扣相應數額的違約金。開假的發票套取農村合作醫療基金的發現后按發票數額的3-5倍扣違約金。掛床發現一例不報銷并扣違約金________元（如果醫院沒有正當理由必須給病人補償）。
第十二條乙方診治農合門診病人不用規定的統一處方，每發現一張扣違約金________元；收治住院的不嚴格按湖南省衛生廳頒布的《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準》書寫合作醫療病歷的，每缺一項扣違約金________元（每份扣完________元為止），現場檢查沒有病歷的每份扣________元。對外傷患者的'外傷原因應該在病歷中做出如實記錄，不做如實記錄的發現一次扣違約金________元。
第十三條乙方不把合作醫療住院病人統一標識無法區分發現一例扣違約金________元。
第十四條不嚴格控制自費藥品比例縣鄉兩級在10%、5%以內的，按月每超過1%扣違約金________元。
第十五條縣鄉定點醫療機構可報比例達不到90%和97%的，每下降1%扣扣總補償金額2%的違約金。達不到規定的補償率的每下降1%扣違約金________元（此大項按月計算年終決算）。
第十六條乙方拒絕為參合病人縣外住院代辦補償業務的發現一次扣違約金________元。
第十七條不嚴格控制平均住院天數，每超過一天扣違約金________元。
第十八條不嚴格控制次均住院費用，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第十九條不嚴格控制平均住院床日費，超出部分按懷化市“指導意見”扣相應數額的違約金。
第二十條不嚴格控制住院率，按住院率控制方案落實。
第二十一條不及時補償的發現一次扣違約金________元；出現多報少補現象，發現后按資金差額的3-5倍數額扣違約金（縣外代辦業務參照執行），補償資料不齊的每缺一項扣違約金________元。
第二十二條乙方補償錄入數據不完整，發現一例扣違約金________元，夸月沖紅發現1例扣違約金________元。
第二十三條乙方不給參合住院病人每日清單者，發現一例扣違約金________元。
第二十四條乙方不按時參加甲方召集的會議和業務培訓一次扣違約金________元，不參加一次扣________元。
第二十五條乙方錄入信息質量不高、不及時、不準確，每發現一項扣違約金________元，有意篡改信息發現一次扣違約金________元，如果篡改信息量大將根據信息量大小加重處違約金。因衛生院原因未能使相應地方及時啟動農合將據情節輕重處違約金____________元。
第二十六條定點醫療機構未制定費用控制方案的扣違約金________元，并督促制定。
第二十七條其它未盡事宜雙方協商解決，乙方對扣違約金不服可以在甲方通知乙方扣違約金后15日內申請行政復議或直接向人民法院起訴。
第二十八條本協議有效期自________年____月____日至________年____月____日止（____年）。
甲方（法人代表簽字）________乙方（法人代表簽字）________。
甲方單位（印）________乙方單位（印）________。
________年____月____日。
個人醫療服務協議（模板16篇）篇十五
甲方：
乙方：
經甲乙雙方協商同意，達成如下協議，以此共同遵守。
一、 乙方為甲方職工醫療、急診急救、健康體檢、職業健康體檢定點醫院。
二、 甲方如有礦難等急診急救患者，乙方接到甲方電話告知后，應立即派120救護車及醫護人員在最短的時間內到達現場救治。
三、 甲方患者在乙方診治期間要遵紀守法，遵守乙方的各項規章制度。并按照乙方的醫療、急診急救、健康體檢和職業健康體檢流程進行診治和體檢。
四、 甲方在乙方醫院進行一般醫療急診急救要先交費后看病。遇有特殊情況甲方未帶現金需救治的，乙方應根據甲方的介紹信或聯系人的意見先搶救后交費。
五、 甲方在乙方體檢，要先和乙方體檢中心協商體檢相關內容、人數、時間等。體檢完成后 日內結清相關費用。
六、 甲方在乙方就診或體檢，醫療服務和收費標準均按照乙方公司員工等同對待。
七、 根據甲方所需，乙方要及時向甲方通報搶救、治療進展情況，以便醫患雙方掌握相關信息。
八、爭議的解決
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第 種方式解決（只能選擇一種）：
（1）提交 仲裁委員會仲裁；
（2）依法向 人民法院起訴。
九、 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
個人醫療服務協議（模板16篇）篇十六
醫療技術開發有限公司是一家為會員提供醫療信息咨詢、醫療服務中介的專業性公司，雙方就服務項目達成以下協議：
1.自雙方簽訂本協議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務對象，下同)成為甲方的“健康俱樂部會員”，期限為壹年，自______年________月________日至________年________月________日，服務期滿，合同自動終止。
3.甲方在期限內為乙方提供如下服務：
1)為乙方進行一次全面的西醫查體、心理測評、健康史調查(查體醫院及項目詳見附件1)。
2)根據檢查結果，由專家為乙方進行健康評定，制定保健方案。
3)為乙方建立詳盡、全面、動態的“健康檔案”
4)指導乙方進行“亞健康”調理。
5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫院全程導醫服務：急診、門診、會診、住院、手術(醫院發生費用自理，特約醫院名單詳見附件2)。
6)為乙方安排保健醫生提供健康咨詢及全程健康跟蹤。
7)適時舉辦“健康知識講座”及“保健心得沙龍”
8)為乙方適時提供相關醫療信息、保健知識。
4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態度進行協商。不能協商解決的，任何一方有權將爭議提交給________________經濟貿易仲裁委員會，按照該會仲裁規則在________________進行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。
甲方代表：___________________。
________年________月_______日。