保險工作總結是對自己在保險行業中所取得的成績和遇到的挑戰進行回顧和總結的一種方法，有助于我們成長和進步。以下是一些寫作出色的保險工作總結范文，希望可以給大家提供一些寫作技巧和方法。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇一
按照省、市統一部署，固鎮縣迅速行動，組織開展深挖徹查持續打擊欺詐騙保行為工作，保障醫保基金安全。
一是成立工作組織。成立由縣政府分管副縣長任組長、縣醫保、衛生健康主要負責人任副組長、相關部門負責人任成員的工作領導小組，組建三個包保督查組，明確職責分工，確保工作實效。縣政府召開專題工作推進會，安排部署深挖徹查持續打擊欺詐騙保工作。
二是明確督查重點。深挖徹查誘導住院、虛假住院、小病大治、分解住院、串換病種、套餐理療、套餐檢查、違規收費、違規用藥等欺詐騙保行為。依托基層醫保工作隊伍等資源，采取多種形式宣傳打擊重點，積極營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍。
三是分步組織實施。自查自糾階段，各定點醫療機構對照深挖徹查各種欺詐騙保行為，認真開展自查自糾，上報自查出的`問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及醫保基金退回醫保部門。檢查抽查階段，包保督查組按照分工，通過智能監控和現場檢查相結合方式，實現定點醫療機構督查全覆蓋，并對定點醫療機構違規問題突出和專項排查期間重點單位進行“回頭看”。
四是加強協同配合。縣醫保部門將積極主動與相關部門溝通協調，充分發揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關違規違紀違法問題和線索，移送紀檢監察、衛生健康、公安和市場監管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監管合力。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇二
我國xx歲及以上老年人口已達億，養老服務領域空間廣闊，但一些不法分子利用老年人辨識能力不強、權益保護能力不足的弱點，打著“養老服務”“健康養老”等旗號，設置陷阱，坑騙老年人的“養老錢”。
作為全國打擊整治養老詐騙專項行動辦公室成員單位之一，民政部成立了打擊整治養老服務詐騙工作領導小組，于x月xx日召開領導小組第一次全體會議，并印發打擊整治工作方案，明確了集中開展專項行動的具體部署，要求各地民政部門健全相應工作機制，規范整治養老服務涉詐亂象問題，切實維護老年人合法權益。x月xx日，民政部召開全國打擊整治養老服務詐騙專項行動第一次推進會，部署推進養老服務領域打擊整治環節的階段性目標任務。
為確保專項行動抓緊抓細、走深走實，全國各省（自治區、直轄市）民政部門均已制訂印發本地區專項行動實施方案，并成立了專項行動領導小組，抽調專門工作力量組建專班。如內蒙古自治區民政廳成立了由廳長任組長的專項行動領導小組，還組建了由養老服務處等多個處室為主要成員的工作專班；在河南省，各地市民政部門將專項行動納入單位“一把手”工程，納入年度工作重點，成立工作領導小組，抽調精干力量組成工作專班，專項行動開展有力有效。
宣傳發動、打擊整治、總結提升是專項行動的x個關鍵環節，其中宣傳發動貫穿始終。為了讓廣大老年人快速識別涉養老服務詐騙行為，各地民政部門組織開展了通俗易懂、形式多樣的宣傳活動。
xx等多地民政部門梳理總結了養老服務詐騙的常見類型和套路，比如以提供“養老服務”、投資“養老項目”、銷售“養老產品”、開展“養老幫扶”等為名，通過免費禮品、高回報等噱頭引誘老年人，進而實施養老服務詐騙、非法集資等，侵害老年人財產權益。與此同時，xx等多地民政部門整理制作了反詐公益短片、指南、告知書、海報、漫畫等，通過微信公眾號等新媒體傳播擴大影響力，西藏自治區拉薩市專門制作藏語宣傳片方便老年人觀看，陜西省富平縣還將養老詐騙案例編入地方戲曲傳唱。
xxxx年年底，民政部召開全國防范化解養老服務詐騙動員部署電視電話會議，要求對已經登記的養老機構和未經登記但從事養老服務經營活動的服務場所進行全面摸底排查。此次全國專項行動開展后，再次提出完成復查“回頭看”的任務，準確摸清隱患底數，確保不留盲區死角。
目前，全國民政系統正在按照民政部統籌部署，對所有養老服務機構及場所開展復查，對風險問題進行再梳理、再整改、再糾偏，制定詳細的工作臺賬，并建立風險隱患等級從高到低的“紅橙黃綠”風險管控名單，實施分類處置，按照“一院一策”的要求，有效化解風險。注重部門聯動，加強與公安、市場監管等部門溝通協調，協同對未登記備案但開展養老服務的場所、新成立的養老機構、嵌入式小微養老機構、農村互助幸福院等開展排查整治，形成工作合力。
為強化線索收集，福建省民政部門采取有獎舉報等方式，增強防范打擊整治的聲勢；江蘇省將“xxxxx非法金融活動舉報平臺”納入養老服務詐騙舉報途徑；海南省民政廳要求加強舉報線索核查，及時將核查結果、處理進展情況向舉報人反饋，有效回應群眾訴求。
開局良好，后程可期。全國民政系統將持續營造打擊整治養老服務詐騙的.強大輿論聲勢，為廣大老年人安享幸福晚年創建良好的社會環境。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇三
從保險業的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業健康發展的毒瘤。在全球經濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產品、保險服務的不斷創新和信息技術的快速發展,保險欺詐也呈現出專業化、團伙化、虛擬化、復雜化等特征,防范保險欺詐風險已成為現代保險經營與監管的重要組成部分。但從我國保險業發展的進程來看,防范保險欺詐風險工作起步較晚,目前還處于自發、零散狀態。如何構建科學有效的反保險欺詐機制,已成為行業亟需解決的問題。
國際保險監督官協會(iais)于2006年發布了《預防、發現和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經營類的假機構,合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導宣傳、誤導銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務等。三是保險經營過程中各類弄虛作假的違法違規行為。如保險機構虛假承保、虛假退保、虛掛應收、虛列費用、虛假理賠等違規經營行為,以及保險從業人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構保險標的;編造未曾發生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
1.保險欺詐直接侵害了保險消費者利益。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當保險事故發生或保險責任需兌現時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現,對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產品和服務的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩健經營,總是將這些額外的損失通過提高保險產品的價格來轉移經營風險。美國反保險欺詐聯盟的有關數據表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當于每個美國人為此支出美元。歐洲保險人聯合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協會(abi)認為的保險賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據美國的一項統計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數較高,世界各國對保險欺詐案件的數量并無準確的統計。據國際保險監督官協會(iais)的經驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業的形象。保險欺詐破壞保險行業和經濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構、假保單進行欺詐,實質是非法經營,而且不用兌現任何保險責任,對合法保險機構的正常經營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權、選擇權和財產安全權,保證保險消費者保費資金安全,以及正當獲得風險保障的權利。
2.反保險欺詐是提高行業抗風險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風險因素。對欺詐風險做到可知、可控,關系重大。扎實有效地開展保險業反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經營數據更加真實、透明,管理更加精細化,使大數法則的基礎更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風險,增強抗風險能力。可以說,反欺詐是保險公司由粗放經營向集約經營轉變一個較好的切入點,也是當前保險行業轉變發展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真偽,有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導致的成本推動型費率上漲,增強保險產品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術融入保險業務流程,強化了保險公司風險管理的微觀基礎,而且在提高經濟效益方面具有循環累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監管的科學性和有效性。從世界各國保險監管實踐來看,反欺詐監管已經成為各國保險監管的重點內容。國際保險監督官協會核心原則第27條明確提出:“監管機構應要求保險公司和中介采取必要措施,預防、發現和處理保險欺詐,并且發布了《預防、發現和糾正保險欺詐指引》,指導監管機構如何開展反保險欺詐監管工作。美、英等保險業發達的國家,其保險監管部門都設有專門機構負責此項工作。國際和國內反保險欺詐工作實踐反復證明,加強反欺詐監管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創造保險業發展的環境,有助于樹立保險行業誠信經營的良好形象,更有利于提升保險監管的科學性和有效性。
二、當前我國保險欺詐的現狀。
2009年7月,_以打擊“假機構、假保單、假賠案為重點,拉開了系統地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業共發現和查處各類假冒保險機構案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經法院判決,追究了有關人員刑事責任,初步遏制住“三假案件高發的勢頭。近年來,非法經營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構、假保單類案件幾乎絕跡。當前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業務面臨較大保險詐騙風險。從保險欺詐發案的情況看,當前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農險領域較為普遍。由于這些業務出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投保“損失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區甚至形成了專為機會型欺詐“服務,制售假病歷、假責任認定書的騙賠產業鏈。二是職業型欺詐在經濟發達的地區較為活躍。少數不法人員以地緣、血緣關系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉關系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業務規模、輕風險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數保險機構查勘不及時,為欺詐者偽造現場、偽造證據留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監督和懲處機制不到位,致使違法違規者未付出應有的代價。更有甚者,極少數保險機構為爭搶業務,惡意虛構賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產險公司內蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內銷售,數額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經福建警方偵查,系自傷自殘行為。據臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
三、保險欺詐的成因分析。
欺詐信息識別系統,無法及時有效識別可疑案件。四是關鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關鍵崗位員工與犯罪分子內外勾結實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇。《刑法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規定“保險監督管理機構可以進入涉嫌違法行為發生場所調查取證,但是在某些案件,尤其是在業外單位或個人涉嫌欺詐的案件調查過程中,保險監管機構進行調查取證時經常會遇到很大阻力,往往要爭取當地公安機關或其他行政機關的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難。《刑法》針對保險犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構和部分“假保單案件。特別是在少數“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應有的懲處。
(三)缺乏行業信息共享平臺和協作機制,為保險欺詐“創造了一定的作案空間一是目前我國保險業尚未建立統一的信息查詢平臺,行業信息化建設水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行業內部協作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態,行業內部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內部核查發現,通過行業信息共享發現的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產品真偽分辨不清,不知如何查詢保單真偽、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術日益先進,容易上當受騙。三是消費者風險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關于保險欺詐的界定問題。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業外詐騙和業內詐騙兩種。其中,業外詐騙包括非法經營的假保險機構、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業內詐騙包括從業人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業務(假機構)或未獲公司授權從事保險活動(假保單)等。而我們在監管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經營或未獲得保險公司授權從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經營的假保險機構和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監管機構在反欺詐中的責任和義務。規定:保險公司應當評估公司自身的薄弱環節,并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內部控制,以防范和化解欺詐風險。監管機構應當提出對保險公司加強內控管理的監管意見,并督促其在內部控制體系的薄弱環節采取最恰當及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統的制度和必要的措施來防范欺詐風險。如建立員工反欺詐培訓制度、疑似欺詐報告制度、責任追究制度等,成立專門的部門統一管理欺詐風險,編發道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內部審計,強化理賠評估和中介業務的管控等。第三,明確了監管機構的責任。要求監管機構配備相應的監管資源,制定防范欺詐風險的指引,采取風險導向型的方法來監督保險公司化解欺詐風險,并向立法機關提出防范欺詐風險的建議。從目前國內保險經營和監管實踐的情況看,在防范欺詐風險方面,監管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構和各保監局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風險;建立了案件責任追究制度,包括對欺詐案件的問責;建立了行政執法與刑事司法協作制度,與_聯合印發了《加強協調配合共同打擊保險領域違法犯罪活動的通知》、會商_出入境管理局后印發了《關于規范阻止保險領域案件責任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風險,推行了零現金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務核算、單證印章等管理制度的基礎上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構還積極運用信息技術,加強理賠環節的管控;有些公司積極與當地公安機關合作,建立了防騙賠警務工作站等;有些公司積極與專業調查公司合作,加大了騙賠案件的調查力度。在行業層面,大部分地區建立了車險信息查詢平臺,為發現和懲治保險詐騙創造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業系統開展反欺詐工作奠定了較好的基礎。
雖然,在公司管控層面、行業合作層面和監管方面,我們都有相應的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風險認識不足,未將防范欺詐風險納入企業責任范疇,在公司發展戰略中對如何防范欺詐風險沒有具體的規劃。二是在公司內部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓體系,缺乏專門的部門統一管理欺詐風險工作,內部檢舉報告制度不健全,使用信息技術識別欺詐風險還不普及。三是在行業層面,欺詐信息共享和防范欺詐風險的交流合作不夠,缺乏統一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構、制度建設和執行情況監管不夠。
但大多數公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發的狀態。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產品屬性突出,具有外溢效應和非排他性,存在“搭便車現象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復雜性和多樣性,僅僅依靠行業本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經驗也表明,建立“政府主導、執法聯動、公司為主、行業協作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共享機制,共享信息包括從業人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、組織開展專業培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等。
(四)完善行政執法和刑事司法的協作配合機制。
完善案件移交和聯合執法工作制度,建立案件聯合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執法與刑事執法交流互訓制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執法信息通報制度。探索與醫療_門共同打擊醫療健康保險騙賠案件的聯動機制。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇四
住址。
申請事項：
申訴人因不服大隊于年月日作出的第號交通事故認定書，特提請重新認定本次事故責任，請予核準。
事實與理由：
x8年7月17日05時10分，在市區路，”行人甲”被”肇事司機乙”駕駛的黑色“奧迪”牌小客車(車牌號)在道路中心北側第一條機動車道內由東向西行駛過程中撞出，經醫院搶救無效，于x8年7月17日06時10分死亡。x8年8月15日出具交通事故責任認定書。
申訴人認為該交通事故認定書存在以下問題：
一、事故原因未查明。
申訴人認為交警并未查明本次事故發生的原因。交警認為”行人甲”橫穿馬路是事故發生的原因，而為什么”行人甲”要橫穿馬路卻未作調查。在本次事故發生之前，”行人甲”曾與其乘坐之出租車的司機發生沖突，并互相毆打追逐，申訴人認為”行人甲”突然橫穿馬路可能與出租車司機之間的矛盾有因果關系，但是交警并未就此查明相關事實，有失公允。
二、事故責任劃分錯誤，機動車駕駛人”肇事司機乙”存在過錯。
1.“肇事司機乙”作為機動車輛駕駛人，未盡謹慎駕駛義務。
出具的第號交通事故認定書中認定”行人甲”橫穿馬路承擔事故的全部責任，”肇事司機乙”不承擔責任。
但駕駛機動車輛為高度危險作業，相關從業人員應當具備高度的注意義務。而非機動車一方相對于機動車方而言是弱勢群體，故法律也要求機動車方負有更多的注意義務以保護非機動車方的利益。在事故發生時，盡管”行人甲”橫穿馬路，是造成事故的主要原因，但其行為并不能排除”肇事司機乙”作為機動車駕駛人的相關責任。”肇事司機乙”在道路平直，視線良好的情況下，未確定前方道路是否安全暢通的情況下徑直通過，導致”行人甲”被撞致死。作為駕駛員的”肇事司機乙”沒有盡到謹慎的注意義務，其行為是造成”行人甲”死亡的原因之一，應當承擔部分責任。交通事故責任認定書中認定”肇事司機乙”沒有與交通事故發生相關的過錯行為是錯誤的。
在事故發生時，”肇事司機乙”未采取緊急制動的必要處置措施，經交警勘查，現場也沒有奧迪車的剎車痕跡，故不難認定在事故發生時，機動車駕駛人”肇事司機乙”沒有采取有利的剎車處置措施，也沒有全面、合理地盡到機動車避讓行人及安全駕駛的法定義務和責任，致使”行人甲”被撞后，顱腦嚴重受傷，搶救無效死亡，”肇事司機乙”應當承擔部分責任。
此外，在交通事故責任認定書中，交警也核實了”肇事司機乙”駕駛的奧迪車駐車制動不符合國標7258-x4中第7.14.2的要求，根據《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條規定“駕駛人駕駛機動車上道路行駛前，應當對機動車的安全技術性能進行認真檢查;不得駕駛安全設施不全或機件不符合技術標準等具有安全隱患的機動車”，”肇事司機乙”明知自己的車輛制動不合格，仍駕駛上路，其行為本身就存在過錯。
3.交通事故發生后，”肇事司機乙”未立即停車，亦未立即報警。
根據事故現場圖，奧迪車停止的位置距離”行人甲”倒地的地方有近二十米遠的距離，而距離”行人甲”的左腳擦痕的位置有近三十米的距離。在事故發生后，”肇事司機乙”并未立即停車，客觀上已經造成現場變動，證據滅失，致使公安機關交通管理部門無法查清這起交通事故的基本事實。根據《道路交通安全法》第七十條：“在道路上發生交通事故，車輛駕駛人應當立即停車，保護現場;造成人身傷亡的，車輛駕駛人應當立即搶救受傷人員，并迅速報告執勤的交通警察或者公安機關交通管理部門。因搶救受傷人員變動現場的，應當標明位置。乘車人、過往車輛駕駛人、過往行人應當予以協助。”、《交通事故處理程序規定》第四十五條第一款：“當事人故意破壞、偽造現場、毀滅證據的，承擔全部責任;”“肇事司機乙”的行為不僅違反了《北京市道路交通安全法》第七十條，也違反了《交通事故處理程序規定》第四十五條第一款的規定，其理應承擔事故責任。
綜上所述，”肇事司機乙”在事故發生時未盡謹慎駕駛義務，其駕駛的車輛本身制動不合格，在事故發生時也未采取緊急制動措施，事故發生后也未立即停車報警，其對事故的發生存在過錯行為，而其過錯行為與”行人甲”之死存在因果關系，故其應當對”行人甲”的死亡承擔部分責任，而事故責任認定書中認為”肇事司機乙”無責任顯然有失“公平、公正”原則。
三、交通事故認定未進行剎車痕檢測和車速檢測，存在程序上的瑕疵。
交警在處理事故過程的中沒有對肇事車輛進行剎車痕檢測和車速檢測，以致無法認定在事故發生時，肇事車輛是否有超速、剎車等違法行為，而在家屬質疑為何現場沒有剎車痕跡時，其也未作任何正面解釋，故申訴人認為據此作出的交通事故責任認定書僅以”行人甲”橫穿馬路為由而認定”行人甲”負全部責任，”肇事司機乙”不負責任，存在嚴重的程序瑕疵，顯失公平。
綜上所述，”行人甲”被”肇事司機乙”駕駛機動車撞擊致死已是鐵的事實。死者”行人甲”年僅26歲，有和睦的家庭，事業有成，還承擔著贍養父母的義務，對于生者可以用錢彌補，但對于死者失去的生命已經無法挽回。故此依據上述理由，強烈要求撤銷原認定書，在公平、公正、公開的基礎上對事故責任重新審核予以認定，還死者及其家屬一個公正的認定結論，讓死者在天之靈能夠得到安慰。
此致
支隊。
申訴人。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇五
為加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫療機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫保基金安全的'良好氛圍，20xx年5月20日南石醫院醫保部開展以“打擊欺詐騙保行為維護醫保基金安全保護參保人合法權益”主題宣傳日活動。
南石醫院醫保辦工作人員向群眾宣傳醫保政策，耐心解答醫保政策，就醫療保險的覆蓋范圍、參保時間和程序、繳費標準、享受的各項醫保待遇和就醫報銷辦法以及異地就醫登記備案住院直接結算等內容進行逐一解答。
通過宣傳活動，醫務人員思想進一步統一，醫保責任意識和風險防范意識進一步增強，廣大參保群眾也得到醫保政策的再培訓，對維護好醫保基金安全和保護好群眾切身利益，引導參保群眾通過合法途徑維護自身權益并參與醫保基金監管起到了重要的促進作用。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇六
從保險業的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業健康發展的毒瘤。在全球經濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產品、保險服務的不斷創新和信息技術的快速發展,保險欺詐也呈現出專業化、團伙化、虛擬化、復雜化等特征,防范保險欺詐風險已成為現代保險經營與監管的重要組成部分。但從我國保險業發展的進程來看,防范保險欺詐風險工作起步較晚,目前還處于自發、零散狀態。如何構建科學有效的反保險欺詐機制,已成為行業亟需解決的問題。
國際保險監督官協會(iais)于2006年發布了《預防、發現和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經營類的假機構,合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導宣傳、誤導銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務等。三是保險經營過程中各類弄虛作假的違法違規行為。如保險機構虛假承保、虛假退保、虛掛應收、虛列費用、虛假理賠等違規經營行為,以及保險從業人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構保險標的;編造未曾發生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當保險事故發生或保險責任需兌現時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現,對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產品和服務的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩健經營,總是將這些額外的損失通過提高保險產品的價格來轉移經營風險。美國反保險欺詐聯盟的有關數據表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當于每個美國人為此支出326.47美元。歐洲保險人聯合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協會(abi)認為3.9%的保險賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據美國的一項統計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數較高,世界各國對保險欺詐案件的數量并無準確的統計。據國際保險監督官協會(iais)的經驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業的形象。保險欺詐破壞保險行業和經濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構、假保單進行欺詐,實質是非法經營,而且不用兌現任何保險責任,對合法保險機構的正常經營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權、選擇權和財產安全權,保證保險消費者保費資金安全,以及正當獲得風險保障的權利。
2.反保險欺詐是提高行業抗風險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風險因素。對欺詐風險做到可知、可控,關系重大。扎實有效地開展保險業反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經營數據更加真實、透明,管理更加精細化,使大數法則的基礎更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風險,增強抗風險能力。可以說,反欺詐是保險公司由粗放經營向集約經營轉變一個較好的切入點,也是當前保險行業轉變發展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真偽,有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導致的成本推動型費率上漲,增強保險產品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術融入保險業務流程,強化了保險公司風險管理的微觀基礎,而且在提高經濟效益方面具有循環累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監管的科學性和有效性。從世界各國保險監管實踐來看,反欺詐監管已經成為各國保險監管的重點內容。國際保險監督官協會核心原則第27條明確提出:“監管機構應要求保險公司和中介采取必要措施,預防、發現和處理保險欺詐,并且發布了《預防、發現和糾正保險欺詐指引》,指導監管機構如何開展反保險欺詐監管工作。美、英等保險業發達的國家,其保險監管部門都設有專門機構負責此項工作。國際和國內反保險欺詐工作實踐反復證明,加強反欺詐監管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創造保險業發展的環境,有助于樹立保險行業誠信經營的良好形象,更有利于提升保險監管的科學性和有效性。
2009年7月,保監會以打擊“假機構、假保單、假賠案為重點,拉開了系統地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業共發現和查處各類假冒保險機構案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經法院判決,追究了有關人員刑事責任,初步遏制住“三假案件高發的勢頭。近年來,非法經營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構、假保單類案件幾乎絕跡。當前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業務面臨較大保險詐騙風險。從保險欺詐發案的情況看,當前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農險領域較為普遍。由于這些業務出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投保“損失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區甚至形成了專為機會型欺詐“服務,制售假病歷、假責任認定書的騙賠產業鏈。二是職業型欺詐在經濟發達的地區較為活躍。少數不法人員以地緣、血緣關系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉關系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業務規模、輕風險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數保險機構查勘不及時,為欺詐者偽造現場、偽造證據留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監督和懲處機制不到位,致使違法違規者未付出應有的代價。更有甚者,極少數保險機構為爭搶業務,惡意虛構賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監會與公安部聯合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產險公司內蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內銷售,數額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經福建警方偵查,系自傷自殘行為。據臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
欺詐信息識別系統,無法及時有效識別可疑案件。四是關鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關鍵崗位員工與犯罪分子內外勾結實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇。《刑法》第177條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規定“保險監督管理機構可以進入涉嫌違法行為發生場所調查取證,但是在某些案件,尤其是在業外單位或個人涉嫌欺詐的案件調查過程中,保險監管機構進行調查取證時經常會遇到很大阻力,往往要爭取當地公安機關或其他行政機關的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難。《刑法》針對保險犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構和部分“假保單案件。特別是在少數“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應有的懲處。
(三)缺乏行業信息共享平臺和協作機制,為保險欺詐“創造了一定的作案空間一是目前我國保險業尚未建立統一的信息查詢平臺,行業信息化建設水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復欺詐。二是缺乏廣泛的行業內部協作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態,行業內部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內部核查發現,通過行業信息共享發現的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產品真偽分辨不清,不知如何查詢保單真偽、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術日益先進,容易上當受騙。三是消費者風險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業外詐騙和業內詐騙兩種。其中,業外詐騙包括非法經營的假保險機構、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業內詐騙包括從業人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業務(假機構)或未獲公司授權從事保險活動(假保單)等。而我們在監管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經營或未獲得保險公司授權從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經營的假保險機構和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監管機構在反欺詐中的責任和義務。規定:保險公司應當評估公司自身的薄弱環節,并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內部控制,以防范和化解欺詐風險。監管機構應當提出對保險公司加強內控管理的監管意見,并督促其在內部控制體系的薄弱環節采取最恰當及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統的制度和必要的措施來防范欺詐風險。如建立員工反欺詐培訓制度、疑似欺詐報告制度、責任追究制度等,成立專門的部門統一管理欺詐風險,編發道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內部審計,強化理賠評估和中介業務的管控等。第三,明確了監管機構的責任。要求監管機構配備相應的監管資源,制定防范欺詐風險的指引,采取風險導向型的方法來監督保險公司化解欺詐風險,并向立法機關提出防范欺詐風險的建議。從目前國內保險經營和監管實踐的情況看,在防范欺詐風險方面,監管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構和各保監局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風險;建立了案件責任追究制度,包括對欺詐案件的問責;建立了行政執法與刑事司法協作制度,與公安部聯合印發了《加強協調配合共同打擊保險領域違法犯罪活動的通知》、會商公安部出入境管理局后印發了《關于規范阻止保險領域案件責任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風險,推行了零現金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務核算、單證印章等管理制度的基礎上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構還積極運用信息技術,加強理賠環節的管控;有些公司積極與當地公安機關合作,建立了防騙賠警務工作站等;有些公司積極與專業調查公司合作,加大了騙賠案件的調查力度。在行業層面,大部分地區建立了車險信息查詢平臺,為發現和懲治保險詐騙創造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業系統開展反欺詐工作奠定了較好的基礎。
雖然,在公司管控層面、行業合作層面和監管方面,我們都有相應的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風險認識不足,未將防范欺詐風險納入企業責任范疇,在公司發展戰略中對如何防范欺詐風險沒有具體的規劃。二是在公司內部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓體系,缺乏專門的部門統一管理欺詐風險工作,內部檢舉報告制度不健全,使用信息技術識別欺詐風險還不普及。三是在行業層面,欺詐信息共享和防范欺詐風險的交流合作不夠,缺乏統一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構、制度建設和執行情況監管不夠。
零散、自發的狀態。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產品屬性突出,具有外溢效應和非排他性,存在“搭便車現象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復雜性和多樣性,僅僅依靠行業本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經驗也表明,建立“政府主導、執法聯動、公司為主、行業協作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業反欺詐信息平臺和欺詐風險信息共享機制,共享信息包括從業人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風險管理、舉報獎勵、組織開展專業培訓、警示宣傳以及反欺詐基礎設施建設等。
(四)完善行政執法和刑事司法的協作配合機制。
完善案件移交和聯合執法工作制度,建立案件聯合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執法與刑事執法交流互訓制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執法信息通報制度。探索與醫療衛生部門共同打擊醫療健康保險騙賠案件的聯動機制。
(五)加強反保險欺詐的研究與宣傳加強欺詐風險防范的理論研究和學術交流,探索適合行業發展實際的經驗和規律。積極開展反欺詐區域間合作,穩步推進國際間反欺詐交流,推動構建反欺詐區域監管合作網絡。針對保險欺詐開展專題教育和公益宣傳活動,強化消費者反欺詐意識和能力。
(六)建立健全懲治保險欺詐的法律體系借鑒國際經驗,會同相關部門推動制定反保險欺詐的專項法律、法規或部門規章。在行政執法和刑事司法協作的基礎上,推動完善有關保險欺詐的立法解釋和司法解釋,擴大保險詐騙實施主體的定義范疇,重新確認保險詐騙犯罪要件和量刑標準,提高保險欺詐的犯罪成本。[參考文獻][1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調查對我國保險業發展和監管的啟示———中美保險業跨世紀比較,保險研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺灣地區保險反欺詐經驗及啟示.保險研究,2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國保險欺詐調查.國際金融報,2004/1/7[4]劉家養.保險欺詐的博弈論與市場分析.經濟與法,2010(34).[5]廖新年.國際反保險欺詐經驗借鑒與思考.上海保險,2010(3).[6]朱孟驊.保險欺詐防范研究與思考.保險研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國保險反欺詐現狀淺探.上海保險,2009(10).[8]楊波.《國外保險反欺詐機構的實踐及其啟示》.福建金融管理干部學院學報,2007(1)。
故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費。職業型欺詐者是以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。作案人可能會在被發現前持續作案,并針對多個保險人。能夠開展復雜和廣泛的欺詐活動的有組織犯罪集團是職業欺詐者的一種升級。這類欺詐活動獲得的資金可用于資助其他犯罪活動。
楊波,《國外保險反欺詐機構的實踐及其啟示》,福建金融管理干部學院學報(2007年第1期)犯罪黑數又稱犯罪暗數或刑事隱案,指已發生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數量。
取有效措施,阻止、預防、發現、報告和處理保險欺詐。據悉,iais即將修訂反保險欺詐指引,并建立監管機構對反欺詐監管的評估體系。
中國新聞網,“保險業打擊“三假成效顯著。
中國保險監督管理委員會,“新疆監管局行政處罰決定書--新保監罰2011第34號。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇七
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領導下，嚴格履行反保險欺詐義務，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風險，保護保險消費者合法權益，有效防范和化解風險，結合本公司實際情況，現將xx年反保險欺詐工作總結報告如下：
一、領導重視，認真部署。
公司領導立即召開中層干部會議，充分認識反保險欺詐培訓活動的重要性，并結合實際，成立xx反保險欺詐領導小組。組長由中支負責人擔任，領導小組成員包括各管理部門負責人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴大宣傳面。
（三）、設電腦屏保界面，創建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責”理念。
二、實務操作中發現的欺詐風險。
保險騙賠現象層出不窮，增加了保險公司的經營風險xx年度在本級機構實際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構保險標的，捏造保險事故，謊稱發生了保險事故的。
三、年度本級機構與反保險欺詐相關的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導管理，中支下半年反保險欺詐領導小組專門組織骨干開展了銷售誤導、理賠自查自糾工作，加強反保險欺詐工作是深入貫徹落實“抓服務、嚴監管、防風險、促發展”的保險監管基本思路的得到落實。
四、年度內xx中支沒有發現反保險欺詐相關的案件情況。
保險欺詐的防治是一項系統工程，不僅要從保險公司內部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責任部門；
（二）、建立制度機制。
2014年度xx中支不斷加強反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護保險消費者利益，而且提升企業核心競爭力和樹立保險行業誠信經營的良好形象。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇八
（討論稿）。
目錄第一章總則。
第二章欺詐風險管理體系第三章機構和人員。
第四章預防、發現和處臵欺詐風險第五章反欺詐監管第六章附則。
第一章總則。
第一條[目的]為加強保險業欺詐風險管理，有效防范和化解欺詐風險，根據《中華人民共和國保險法》等法律法規，參照國際保險監督官協會《預防、發現和糾正保險欺詐》制定本指引。
第二條[保險欺詐]本指引所稱保險欺詐是指行為人假借保險名義或利用保險合同，對保險消費者、保險公司實施欺瞞、誘騙，以獲取不當或非法利益的行為。包括：非法經營保險業務或非法設立保險機構、保險詐騙以及利用保險單證進行合同詐騙、非法集資等。
第三條[適用范圍]本指引適用于在中華人民共和國境內依法設立的保險機構、保險中介公司。
共45條。
4條3條6條21條9條2條國保監會派出機構在中國保監會授權范圍內履行監管職責。
第二章欺詐風險管理體系。
第五條[欺詐風險]本指引所稱欺詐風險是指欺詐實施者利用欺詐機會進行欺詐活動，給保險行業造成經濟或聲譽損失的風險。
第六條[基本要素]保險機構應按照本指引的要求，研究制定與機構規模、業務性質和復雜性相適應的欺詐風險管理體系。欺詐風險管理體系應包含以下基本要素：
（1）董事會對欺詐風險的控制；
（2）高層管理人員在欺詐風險管理中應盡的職責；（3）組織架構的安排；
（6）欺詐風險監測和評估的技術標準。
第七條[風險管理框架]本著“公司為主、積極協作、加強監管”的原則，建立健全行業反保險欺詐體系。
保險公司和保險中介公司要根據經營情況和特點，盡快建立反保險欺詐的組織體系和運作機制；行業協會統籌制定行業反欺詐的操作標準和信息共享平臺；監管機構加強對反欺詐的監管，對市場欺詐風險進行監測、評估。
第三章機構和人員第八條[專業組織]保險機構應建立開放的反欺詐理念，積極參與行業反欺詐組織的建設，為反欺詐組織輸送專業人才和提供資源、技術支持。
第九條[責任]保險機構欺詐風險管理由董事會負最終責任，高級管理層直接領導，反欺詐部門統籌安排欺詐風險管理體系，相關職能部門密切配合反欺詐部門開展工作。保險機構未設董事會的，經營管理層負最終責任。
第十條[董事會]公司董事會應重視欺詐風險管控，并承擔保險公司欺詐風險管理的最終責任。主要職責包括：
（1）審批、制定與公司戰略目標一致的欺詐風險管理戰略規劃和政策；
（3）審議風險管理委員會提交的欺詐風險年度報告；（4）審議內部審計部門或審計委員會提交的反欺詐執行情況報告。
第十一條[高管]保險機構的高級管理層負責執行董事會批準的欺詐風險管理戰略、總體政策及體系。主要職責包括：
（1）在欺詐風險的日常管理方面，對董事會負最終責任；
（6）及時對欺詐風險管理體系進行檢查和修訂，以便有效地應對由于內部程序漏洞、產品缺陷、業務活動、信息系統和其他因素發生變化所造成的欺詐風險損失事件。
第十二條[管理部門]保險公司和保險中介公司應設立專門的部門或者指定內設機構作為反欺詐職能部門，負責欺詐風險管理體系的建立和執行。指定內設機構作為反欺詐職能部門的，應當設立專門的反欺詐崗位。
反欺詐職能部門應當履行下列職責：
（1）擬定公司欺詐風險管理的政策、規劃和操作規程，向董事會或管理層報告；
（7）定期向公司董事會、行業協會和監管部門提交欺詐風險報告。
第十三條[內部配合]保險機構核保、核賠、信息科技、人力資源等部門應在涉及其職責和專長的業務范圍內給予欺詐管理部門應有的資源和支持。
第四章預防、發現與處臵欺詐風險。
（2）承保和核保；
（3）員工的招聘和離職管理；（4）中介及第三方外包服務；（5）理賠管理。
第十五條[欺詐信息管理]保險公司應對欺詐或疑似信息和案件實行嚴格管理，保證數據的安全性和完備性，并能準確的傳遞給核保、核賠、審計等部門。
欺詐管理部門應制定欺詐或疑似欺詐信息的標準、信息類型等，根據數據類型進行分級保存和管理。第十六條[信息系統]各保險機構應當為欺詐風險的識別、計量、監測和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統，其功能至少應當包括：
（1）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（4）及時、準確地為行業反欺詐共享平臺和保險業征信系統提供有效支持；
（5）準確、及時、持續、完整地提供欺詐風險管理信息，滿足內部管理、監管報告、信息披露和共享要求。
第十七條[欺詐風險監測]保險機構應建立欺詐風險監測機制，科學設臵欺詐風險監測指標和監測警戒線等，綜合評價監測數據。欺詐風險監測的內容應包括：可疑欺詐類型、可疑欺詐信息級別、事項等。
第十八條[舉報與保密]保險機構應當建立欺詐舉報制度，并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
第十九條[報告]保險機構應當根據欺詐風險監測的信息，分析危害程度，及時發出預警，并按規定向上級機構、業務主管部門、保險行業協會和中國保監會或其派出機構報告。未經批準，任何人員不得擅自對外披露欺詐信息。對外發布的信息內容應當真實、準確，無誤導性陳述。
第二十條[處臵]保險機構應當在欺詐行為發生時，根據欺詐行為的危害程度，采取終止交易、控制事件發展態勢、彌補資產損失和移送公安司法部門等措施。第二十一條[自主評估]欺詐風險管理部門應定期分析欺詐風險趨勢、欺詐手法、異動指標等，對本公司的欺詐風險狀況、制度流程的評估應至少每年一次。根據風險分析和評估的結果對公司內部控制制度和流程進行調整和更新。
第二十二條[宣傳]保險機構應當定期整理欺詐風險監測結果，結合欺詐風險檢測結果，通過開展案例通報、在保險單證上印制“欺詐是犯罪”等警示宣傳，強化消費者反欺詐意識。
第二十三條[培訓]反欺詐管理部門應定期向公司員工提供反欺詐培訓，包括初任培訓和后續教育。
董事、高管及普通員工的教育培訓應包括：公司內部反欺詐制度、流程有關規定、職業操守以及疑似欺詐報告等內容。針對負責不同業務職能部門的董事、高管，銷售、核保核賠、內審等崗位的員工，反欺詐部門還應提供：欺詐監測方法、欺詐手法、關鍵指標以及內部報告等培訓內容。
第二十四條[信息共享]保險機構之間應建立欺詐風險信息共享機制，共享信息包括營銷員的不良記錄、理賠申請人，受益人，中介機構和其他第三方的欺詐信息等。
第二十五條[外包管理]保險公司在選擇中介業務機構和第三方外包服務商時，應將機構的合法資質、財務狀況、內部反欺詐制度和流程規定等作為關鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責任外包。
第二十六條[誠信承諾]保險中介機構應在與保險機構開展業務前，在業務協議中承諾遵守保險機構反欺詐制度，在業務環節嚴格執行欺詐風險警戒標準，遵守誠實守信承諾。
第二十七條[盡職義務]保險中介機構應盡職履行發現和報告欺詐風險的義務，參與保險機構反欺詐信息平臺的動態維護，幫助保險機構有效監測、識別潛在風險交易對手。
第二十八條[內部管理]保險中介機構應全面梳理公司內部管控制度，將反欺詐制度嵌入員工管理、財務業務管控流程，促進中介機構內部管理和欺詐風險管理有機結合。
第二十九條[持續教育]保險中介機構應將反保險欺詐作為高管和員工持續教育的核心內容之一，每年應明確反欺詐培訓的具體方案，并根據工作實際進行動態調整和演練，確保反欺詐持續教育的針對性。
第三十條[專業組織]保險行業協會應統籌建立統一的行業反欺詐組織，培育專業人才培訓和反欺詐專業考試，并聘請具有相關資質的委員、專家對反欺詐工作進行統一規劃和管理。
第三十一條[標準制定]中國保險行業協會應提高反欺詐標準化水平，建立統一的欺詐風險警戒線標準和關鍵指標，明確風險評估方法及對應的風險控制措施。
第三十二條[行業信息平臺]中國保險行業協會負責制定行業反欺詐技術標準和組織行業建立反欺詐信息平臺。
第三十三條[考試]行業協會應定期舉行理賠管理考試，保險公司理賠部門及涉及理賠環節的第三方機構應當參加考試，主要考察保險公司在充分利用承保、理賠信息開展反欺詐工作的能力和評估理賠工作的質量。
第三十四條[研究與交流]中國保險學會應推動反欺詐學術研究，加強行業反欺詐交流活動，提高行業反欺詐研究水平。
第五章反欺詐監管。
第三十五條[權限]中國保監會及其派出機構依法對保險機構實施反欺詐監管，保險公司、及其分支機構或者其從業人員違反本指引，由中國保監會及其派出機構依照相關法規查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第三十六條[報備]保險公司應將關于欺詐風險管控的操作流程和制度報中國保監會備案。
第三十七條[年度報告]保險公司及其分支機構定期應向中國保監會及派出機構報送欺詐風險年度報告。報告內容應包括但不限于以下內容：
（1）公司反欺詐風險管理設臵和董事會、經營管理層履職情況；
（2）公司反欺詐制度、流程建設情況；（3）反欺詐自主評估和審計結果；（4）重大欺詐風險處臵結果；（5）其他相關情況。
第三十八條[欺詐風險評估與披露]保監會及其派出機構將保險機構欺詐風險管理情況納入監管框架，對保險機構欺詐風險管理的有效性進行評估和適當公布。
第三十九條[資質審核]保監會及其派出機構在審核保險機構設立、參股、收購境內外機構的申請，股東資質、董事及高管任職資格時，應將欺詐風險管理狀況和不良欺詐記錄作為重要考慮因素。
第四十條[反欺詐檢查]中國保監會及其派出機構應當對保險公司欺詐風險狀況進行動態監測和評估，并定期對保險公司欺詐風險管理的操作流程和制度進行監督檢查，其主要內容有：
（3）欺詐風險處臵的及時性和有效性；
（4）監測和報告欺詐風險的方法，包括欺詐風險關鍵指標和欺詐風險損失數據；
（5）欺詐風險管理程序中的內控、檢查和內審程序；（6）計提的抵御欺詐風險所需資本的充足水平；（7）欺詐風險管理的其他情況。
第四十一條[整改與處罰]保險監管部門對欺詐風險管理體系存在嚴重缺陷的保險公司、保險中介公司進行糾正整改和對其實施處罰。
第四十二條[合作]保險監管部門應當在其職責范圍內，加強與國內外監管機構、司法機關等單位的合作，推動反欺詐法制建設。
第四十三條[信息交流]保險監管部門應在其內部指派一名反欺詐聯絡員，負責建立和促進反欺詐信息交流以及與國際反保險欺詐組織的溝通。
第六章附則第四十四條本指引由中國保監會負責解釋、修訂。第四十五條本指引自頒發之日起施行。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇九
第一條為具體貫徹落實反保險欺詐工作，進一步維護保險消費者合法權益，有效打擊保險領域犯罪活動，維護金融秩序，促進**保險業的科學健康發展，制定本職責。
第二條反保險欺詐工作站辦公室（下簡稱“辦公室”）主要受理在**市境內發生的保險欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫療等各方力量共同建立打擊和預防保險欺詐行為的長效機制。
第四條辦公室的職責范圍：
1、以理賠環節為重點，防范和打擊保險欺詐的犯罪行為；
3、主動出擊，制訂相關標準，定期對行業內的理賠案件進行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業內理賠信息溝通機制，探索建立“高風險客戶”及“高風險從業人員”資料庫。
4、對于行業的反欺詐工作情況進行統計分析，及時總結工作成果，制定工作計劃和方案，提高行業整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險欺詐。
工作的宣傳教育活動，營造輿論環境，保持反欺詐工作的高壓態勢。
第五條“辦公室”成員由市經偵支隊、協會及各會員公司反保險欺詐工作責任人組成。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十
打擊整治養老詐騙專項行動是重大的政治工程、重大的民生工程、重大的平安工程，事關民生福祉。自5月8日開始，縣民政局三舉措積極開展防范養老詐騙宣傳活動，深化打擊整治養老詐騙專項行動，進一步維護老年人合法權益。
一是積極開展集中宣傳活動。充分利用5月8日、5月15日兩個縣城趕集日，分別在縣二中門口和縣文化館門口開展集中宣傳活動。活動通過懸掛橫幅、發放宣傳資料、現場講解等方式給來往群眾宣傳養老詐騙類型，以及老人年應當如何防詐騙等知識，進一步提升群眾的防范意識。
二是形式多樣化，營造宣傳氛圍。縣民政局依托線上朋友圈、微信群、微信朋友圈、led顯示屏等，通過以案說法、預警提醒、漫畫等形式，打好養老詐騙“指尖陣地戰”。
三是深入養老機構開展宣傳活動。縣社會福利中心組織在院老人開展防范養老詐騙宣傳，進一步提高老年人防范養老詐騙意識，引導老人自覺抵制非法集資、電信網絡詐騙，遠離養老詐騙陷阱，不斷提升老年人獲得感、幸福感、安全感。
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反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十一
認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領導，成立了局主要領導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領導小組，市局統籌安排，主要領導親自抓，分管領導具體抓，同時壓實各區（市、縣）醫保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。
專項行動開展以來，結合我市實際，我局分別制定了《xx市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金“再行動”加快形成基本醫療保險基金監管長效機制工作方案》（筑醫保發〔20xx〕1號）《xx市20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（筑醫保發〔20xx〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構、時間安排、內容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務有分工，及時召開工作調度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。
（二）多措并舉，扎實推進。
一是加強輿論宣傳引導。4月，牽頭承辦xx省醫療保障局與xx市政府聯合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《xx市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（筑醫保發〔20xx〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。活動期間共發放宣傳折頁3萬余份、張貼宣傳海報2萬余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動，制作展板160余個，出動現場宣傳人員400余人次，現場接受群眾咨詢達5萬余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經辦窗口、定點醫藥機構電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。
二是強化醫保基金監管的主體責任。5月印發了《xx市醫療保障局關于在全市定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（筑醫保發〔20xx〕9號）。組織全市定點醫藥機構逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就2018以來醫保基金使用情況開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，筑牢基金監管第一道防線。同時強化自查結果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構依據自查出的問題，申請退回基金40余萬元。
三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構建兩定機構全面自查、經辦機構日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫保監管檢查制度，持續保持醫保基金監管高壓態勢。20xx年1-8月，共檢查定點醫療機構1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫療機構570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫保資金萬元（其中基金本金萬元，違約處罰金萬元）。
四是強化聯合執法，開展醫保領域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫療保障領域掃黑除惡舉報案件，與市衛生健康局組成聯合調查組進駐醫療機構開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關違規行為。
五是廣泛應用大數據智能監管方式，推進監管端口前移。積極運用大數據手段加強醫保基金監管，目前已在全市醫保智能監控系統升級設置了16個分析維度開展數據分析，1-8月，通過對定點醫療機構的醫療費用進行智能審核，共查找疑點數據32001條，審核疑點數據11855條，實現違規違約扣款197萬余元，有效維護了醫保基金安全。
（三）健全醫保基金監管長效機制。
一是完善舉市區兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續在市主流媒體發布《關于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內容和醫療保障行政部門舉報投訴電話，發揮社會監督的作用，共同維護醫保基金安全。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保基金行為，8月2日向社會公布了《xx市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領審批流程及信息保密要求等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。
二是創新監管方式，提升監管能力。充分發揮第三方力量在醫療保障基金使用監管工作中的作用，在全省首建市本級統一調度的醫保專家庫，聘請醫保、醫務、藥學、財務和物價等198名專家入庫，有效緩解當前監管力量不足、專業知識欠缺的問題。制定了《xx市醫療保障專家庫使用管理規定（試行）》規范專家的使用管理，充分發揮專家作用。專家庫建立以來，已依托專家對定點醫療機構開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術評判。
三是規范執法檢查行為，推動監管體系建設。健全行政執法監管體系，加大對執法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關和參公直屬單位執法人員執法證件的申領換證工作。進一步健全監管工作體系，做好醫療保障基金監管事權職責劃分，規范全市醫療保障行政執法和經辦稽核行為，組織起草了《xx市醫療保障行政處罰程序暫行規定》和《xx市醫療保障經辦機構稽核檢查業務規范（試行）》，初步理順行政監管與經辦機構協議管理的關系，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。
（一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。
采取隨機抽查、交叉檢查、智能監控、第三方協查等方式，繼續加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。
(二)推進綜合監管，促進部門聯動。
積極爭取衛生健康、公安、市場監管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯席會議制度，統籌推進醫保基金監管的協調、指導和重大案件查處等工作。
（三）推進智能監控系統建設，健全基金安全防控機制。
推進xx市智慧醫保監管平臺建設，提升智能監控功能，豐富智能監控維度，推動基金監測預警和使用效益評價指標體系建設。
（四）推進監管方式創新和誠信體系建設工作。
積極嘗試引入信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作，充分發揮專業技術支持作用提高案件查辦時效；積極構建基金監管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯合懲戒力度。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十二
近年來，保險行業的發展勢頭迅猛，與此同時，保險欺詐事件也頻頻發生。為了提高保險從業人員的反欺詐意識和應對能力，不少保險公司紛紛開設了“保險反欺詐小課堂”。作為一名保險從業人員，我參與了這個課堂的學習，通過學習，我深有感觸和收獲。以下就是我對“保險反欺詐小課堂”的心得體會。
首先，通過學習“保險反欺詐小課堂”，我深切認識到保險欺詐的危害性。在保險欺詐事件中，不僅保險公司會承擔巨大的經濟損失，同時也會影響到正常的保險市場秩序。正直的保險消費者可能因為濫用保險而失去獲得報銷的機會，導致他們對整個保險行業失去信任。更為嚴重的是，保險欺詐可能導致其他保險消費者無法獲得及時的理賠，給他們帶來經濟和心理上的巨大損失。因此，我們內行人更要時刻保持清醒的頭腦，堅決打擊和防范保險欺詐的發生。
其次，學習“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐的類型和手段有了更全面的了解。在課堂上，我們學習了保險欺詐的常見手段，包括虛假理賠、短期欺詐、合謀欺詐等等。通過具體案例的分析，我們了解到保險欺詐者常常偽造證據、篡改資料等手段來騙取保險金。同時，我們也學習到保險欺詐案件中的紅旗線索，例如報案與事故時間不符、重復理賠等等。這些知識的學習大大提高了我的反欺詐意識，使我對保險欺詐有了更準確的判斷和認識。
再次，學習“保險反欺詐小課堂”培養了我積極參與反欺詐工作的意識。在課堂上，我們了解到保險欺詐的防范工作需要全員參與，不能把責任僅僅推給反欺詐專員。我意識到，作為一名保險從業人員，我有責任主動發現和防范保險欺詐。因此，我決定將所學所知付諸實踐，在工作中積極關注一些看似正常的行為背后潛在的風險，及時上報和提醒。只有每一個保險從業人員都拿出行動來，才能真正建立起一張密不透風的防欺詐網。
最后，學習“保險反欺詐小課堂”使我對保險欺詐案件的處置有了更明確的思路。在課堂上，我們學習了保險欺詐案件的處理流程和應對方法。在面對報案欺詐時，我們應及時調查核實，收集證據并做好記錄，與公安機關、司法機關等協作配合，依法處理涉嫌的保險欺詐個案。同時，我們需要明確保險欺詐案件的性質和嚴重程度，并做出相應的處罰和賠償決定。這些指導原則讓我在面對保險欺詐案件時，能夠清晰地辨認出真偽，并采取合適的措施，保護保險權益。
總之，通過學習“保險反欺詐小課堂”，我對保險欺詐有了更深刻的認識。我明白了保險欺詐的危害性，了解了保險欺詐的常見類型和手段，培養了積極參與反欺詐工作的意識，同時也掌握了處理保險欺詐案件的方法和流程。這些知識和經驗的積累不僅提高了我個人的反欺詐能力，更為整個保險行業的健康發展提供了保障。我相信，在我們共同的努力下，保險欺詐問題將逐步得到解決，保險行業將迎來更加繁榮和可持續發展。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十三
9月20日凌晨1時50分，中國人民財產保險股份有限公司(以下簡稱人保財險)江蘇省南通分公司保險服務專線電話“95518”接到司機袁建平報案，稱他所駕駛的蘇fw8398金杯面包車在行駛至海門市余東中學附近時，因避讓一輛從側面上公路的騎車人，不慎與前方迎面駛來的魯b21598豐田大霸王面包車發生輕微碰撞，致使豐田面包車滑入路邊的河中，要求分公司派員查勘理賠。
經查，袁建平現年39歲，系海門余東華強鞋業分公司經理，其駕駛的金杯面包車系剛購兩月的新車;豐田面包車車主岑衛華現年32歲，系海門無業人員，其所駕車輛為1993年3月已上牌行駛的舊車。事故發生后，兩人除向“95518”報案外，還分別向海門市公安局余東派出所和海門市交警大隊包場中隊報了案。
如按交通事故責任認定，南通分公司不僅要賠償被撞壞的金杯面包車價值數百元的車輛損失，還要賠償豐田面包車因整車進水而更換價值12萬元的配件費用及修理費。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十四
7月14日，王某將其一輛解放貨車向某保險公司投保第三者責任險(限額50萬元)，保期為7月15日零時起至7月14日24時止。月17日，王某駕駛該車在江蘇t市境內因制動失靈撞死一人，王某負全部責任。經交警部門調解，王某賠償死者家屬119250元，分別為死亡補償費60730元，喪葬費3000元，被撫養人生活費55020元，交通費500元。事故結案后，王某向保險公司索賠，保險公司理賠人員在審查時發現派出所出具的死者戶籍證明是“獨生子”，此證明并無任何異常現象，據此完全可以立即賠付，但由于被撫養人生活費金額較大，保險公司還是決定赴死者所在地作調查，在調查中了解到死者還有一個哥哥，在t市某行政機關工作。
調查人員感到問題嚴重，立即向出具戶籍證明的派出所反映，該派出所卻含糊其辭，拒不承認死者有一個哥哥。隨即調查人員又向死者哥哥單位的紀檢監察部門反映了這一情況，該單位高度重視，責令其退給王某用欺詐手段得到的交通事故賠償金27510元。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十五
保險是一項重要的金融服務，為人們的生活和財產提供了有效保護。然而，隨著保險行業的發展，保險欺詐問題也逐漸凸顯。為了提高保險機構對欺詐行為的識別能力和防范能力，最近我參加了一次關于“保險反欺詐”的小課堂培訓。通過這次培訓，我深刻認識到了保險反欺詐的重要性，并領悟到了一些反欺詐的具體方法和技巧。以下是我對于這個主題的一些心得體會。
首先，識別欺詐行為是保險反欺詐的首要任務。在保險欺詐案件中，欺詐人往往會編造虛假的事故和損失，以獲取保險賠償。這就要求保險人員具備敏銳的洞察力和判斷力，能夠從被保險人的行為、言語以及有關證據中發現蛛絲馬跡。在培訓中，我們通過案例分析和模擬演練，學習了一些識別欺詐行為的要點，比如客戶提出的索賠金額與實際損失不符、傷勢與車輛損壞程度嚴重不符等。這些方法和技巧對于我們正確判斷保險欺詐行為，提高防范能力至關重要。
其次，建立完善的信息共享機制是保險反欺詐的關鍵。由于保險欺詐案件往往具有一定的復雜性和隱蔽性，保險機構的個體反欺詐能力是有限的。而通過建立信息共享機制，不僅可以將各家保險機構的反欺詐經驗和案例進行有效整合和利用，還能夠通過與其他部門和機構的合作，獲取更多的線索和證據。在培訓中，我們了解到了保險反欺詐的信息共享平臺，該平臺匯集了全國各地的保險機構和相關機構，將欺詐行為線索進行匯總和交流。通過利用這個平臺，我們可以及時獲取到其他保險機構的反欺詐案例和模式，提高反欺詐的準確性和及時性。
接下來，保險反欺詐工作需要加強技術手段的應用。隨著科技的進步，保險反欺詐也應該跟上時代的步伐，通過應用現代科技手段提高效率和準確性。在培訓中，我們學習了一些常見的數據分析工具和技術，并掌握了一些反欺詐工具的使用方法。比如，通過大數據分析，可以對客戶的歷史行為和經驗進行分析，判斷是否存在欺詐行為的可能性；通過人工智能技術，可以對客戶的言語和身體語言進行識別和分析，輔助我們進行判斷和決策。這些技術手段的應用，提高了我們反欺詐工作的效率和準確性，幫助我們更好地發現欺詐行為。
最后，保險反欺詐工作需要全員參與，共同防范。保險反欺詐不僅僅是保險機構的一項工作，更是全社會共同應對的事情。在培訓中，我們被強調了保險從業人員責無旁貸的職業道德和社會責任。我們應該做到嚴把保險風險關，主動了解客戶風險，防范保險欺詐風險；保證信息的真實性和準確性，嚴肅處理虛假索賠。同時，我們還要積極參與社會反欺詐教育宣傳活動，提高社會對保險欺詐問題的關注度和認識度，共同打造一個公平誠信的保險市場。
通過參加這次保險反欺詐小課堂培訓，我更加深入地了解了保險反欺詐的重要性和必要性。同時，我也掌握了一些反欺詐的具體方法和技巧。我相信，只要我們能夠認真學習和應用這些知識和技能，我們將能夠更好地發現和防范保險欺詐行為，為保險行業的健康發展貢獻自己的力量。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十六
去年7月18日，犯罪嫌疑人李某斌、肖某文、朱某星等人策劃通過制造交通事故，進行保險詐騙。犯罪嫌疑人李某斌提供豐田銳志車和面包車，犯罪嫌疑人肖某文、朱某星提供寶馬車。之后，李某斌駕駛銳志車，雇請陳某森駕駛寶馬車，雇請黃某金駕駛面包車，在晉安區鼓山中學附近制造了一起三車相撞事故。事故發生后，他們向保險公司報案，企圖騙取保險理賠金13.05萬元。保險公司在復查中發現疑點，拒絕支付保險理賠金，并報警。警方調查后發現，以來，以李某斌為首的保險詐騙犯罪團伙，人為故意制造騙保事故279起，騙取保險理賠金120余萬元。
此外，警方還破獲了吳某武、黃某福系列保險詐騙團伙案件。以吳某武等人為首的保險詐騙犯罪團伙，7月以來，先后人為故意制造騙保事故406起，騙取保險理賠金190多萬元。黃某福系列保險詐騙團伙，20至，人為故意制造騙保事故58起，騙取保險理賠金14.2萬元。
反保險欺詐工作總結（專業17篇）篇十七
10月，車主梁生接到某自稱保險公司員工的楊生來電，稱公司近期回饋老客戶，贈送一次免費保養維修。梁生在指引下把車開到海珠區某修理廠進行保養維修后，發現該修理廠出具的維修委托書和車輛定損單與保險公司往常格式版本不同，疑是詐騙遂致電該保險公司客服熱線要求解釋。經取證核實，這是不法人員假借保險公司名義實施的一起詐騙，該修理廠利用梁生私家車制造了兩起虛假的雙方事故，索賠總金額六千元左右。