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醫療損害賠償申請書篇一
《處理條例》中對項目和標準做了較為詳細的規定。然而，在我國，很多當事人對醫療事故的賠償標準卻不清楚，導致他們在訴訟或索賠時，要么高價索賠，無辜增加不必要的訴訟費用及其它開支;要么索賠金額低于所受損失的賠償標準，不能完全保障自身的合法權益。
一、醫療費：按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。
二、誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算;無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
三、住院伙食補助費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。
四、陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
五、殘疾生活補助費：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年;但是，60周歲以上的，不超過15年;70周歲以上的，不超過5年。
六、殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。
七、喪葬費：按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。
八、被扶養人生活費：以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力前實際扶養且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養20年;但是，60周歲以上的，不超過15年;70周歲以上的，不超過5年。
九、交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付。
十、住宿費：按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。
十一、精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。并且，第五十一條還規定了參加醫療事故處理的患者近-親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。
第一部分：共有賠償項目
1、 醫療費
4） 器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費，賠償權利人可以待實際發生后另行起訴。
2、 誤工費
1） 誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定；
2） 誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定；
3） 受害人因傷致殘持續誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天；
4） 受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算；
5） 受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；
6） 受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。
3、 護理費
1） 護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定；
2） 護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算；
5） 護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止；
7） 受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、 住院伙食補助費
營養費根據受害人傷殘情況參照醫療機構的意見確定。
6、交通費
2） 交通費應當以正式票據為憑，有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。
7、 住宿費及伙食費
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
8、 被撫養人生活費
2） 被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲；
3） 被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年；
9、 精神損害撫慰金
2） 侵害的手段、場合、行為方式等具體情節；
3） 侵權行為所造成的后果；
4） 侵權人的獲利情況；
5） 侵權人承擔責任的經濟能力；
6） 受訴法院所在地平均生活水平。
第二部分：死亡患者賠償項目
1、 喪葬費
喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。
2、 死亡賠償金
2） 六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。
3、 其他
受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。
三、傷殘患者賠償項目
1、殘疾賠償金
3） 受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的，可以對殘疾賠償金作相應調整。
2、殘疾輔助器具費
1） 殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算；
3） 輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。
3、患者超過賠償期限仍生存的費用處理
2） 賠償權利人確需繼續護理、配制輔助器具，或者沒有勞動能力和生活來源的，人民法院應當判令賠償義務人繼續給付相關費用五至十年。
4、 其他
醫療損害賠償申請書篇二
?????????????，住址：?????????????????????????????，法定代表人：?????，聯系方式：?????????。
?????，性別：?，民族：?，???年?月?日出生，住址：???????????????，身份證號碼：?????????????????????，聯系方式：?????????????。
x年xx月xx日點分，在xx市xx區路，因甲方，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫院治療，主動墊付住院費、手術費、醫藥費等費用并就此事的相關賠償事宜積極與乙方協商。
一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣???????元（大寫：人民幣?????萬元整）（此筆費用甲方已憑乙方提供的相關票據結算完畢，乙方應將相關票據如數交付甲方，如乙方提供虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用）。
二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起???日內向乙方另行支付人民幣???????元（大寫：人民幣?????萬元整）。
三、上述兩項費用為雙方依據法律協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費用、康復費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。
四、雙方約定上述款項的支付方式為：銀行轉賬，支付方及收款方銀行賬戶應經雙方核對確認，確認后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經對方同意方能變更。
甲方賬戶：???????????????????????。
乙方賬戶：???????????????????????。
五、甲方的權利義務：
1、甲方應在本協議約定的期限內向乙方支付協議約定款項；
2、甲方應將所支付的款項打入雙方約定賬戶；
3、甲方應按乙方提供的相關費用票據支付款項；
4、甲方支付款項后，有權收回乙方向其提供的相關費用票據；
5、甲方在支付上述費用后，不再承擔任何經濟或法律責任。
六、乙方的權利義務：
2、乙方收到上述款項后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結；
3、乙方收到上述款項后，應當將相關費用票據如數交付甲方；
4、乙方應保證提供的相關費用票據真實有效，否則應承擔違約責任；
5、乙方收到上述款項后，應當向甲方出具收款收據；
7、乙方收到上述款項后，乙方今后出現任何問題均與甲方無關。
七、違約責任：
4、任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣???????元（大寫：人民幣?????萬元整），若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應當賠償給守約方造成的一切損失。
八、不可抗力：
因火災、戰爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本協議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續履行合同的，由雙方另行協商。
九、其他事項：
3、甲乙雙方應提供經核對確認后的銀行賬戶的復印件作為本協議的附件；
4、甲方支付款項后，乙方應向甲方出具收款收據作為本合同的附件；
6、簽訂本協議時，雙方確認的合同附件為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。
十、爭議解決方式：
本協議履行過程中產生爭議的，雙方可協商解決；協商不成的，應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。
十一、甲乙雙方對本協議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實意思表示，愿意簽訂并遵守本協議的全部約定。
十二、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：???????????????????????乙方：
委托代理人：?????????????????委托代理人：
年?月?日?????????????????年?月?日
本協議另附以下材料：
1、乙方身份證復印件；
2、乙方戶口簿復印件；
3、乙方出具的授權委托書原件（受托人僅限于近親屬或法定繼承人）；
4、受托人身份證復印件；
5、經雙方核對確認的甲乙雙方銀行賬戶：
6、乙方出具的收款收據原件。
醫療損害賠償申請書篇三
乙方：________，________，________，________，________，________。
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁_____支付給了王_____的哥哥王_____）。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_____年_____月_____日
醫療損害賠償申請書篇四
2、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付_________萬元人民幣。
3、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。
4、乙方收取上述費用后，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。
5、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。
6、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字并按手印后生效。