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2023年離婚法院調(diào)取收入申請書(十八篇)

時間:2023-03-23 作者:儲xy
簡介:百分文庫小編為你整理了這篇《2023年離婚法院調(diào)取收入申請書(十八篇)》及擴展資料,但愿對你工作學習有幫助,當然你在百分文庫還可以找到更多《2023年離婚法院調(diào)取收入申請書(十八篇)》。

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢?接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。

離婚法院調(diào)取收入申請書篇一

請求事項:

請求法院向中國郵政儲蓄銀行支行調(diào)取:(身份照號碼:)的賬戶流水和余額,賬戶(帳號:)

事實和理由:

與離婚糾紛一案,已經(jīng)由貴院立案受理,案號:民初字第號。現(xiàn)為查明夫妻共同財產(chǎn),個人調(diào)取存在困難,特向貴院申請調(diào)取。

此致xx縣人民法院

代理人:

________年____月____日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇二

申請人:_________________醫(yī)院

被申請人:_________________市衛(wèi)生局

申請人因不服__________市衛(wèi)生局筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號所處罰決定,特向__________省衛(wèi)生廳申請復議。請求撤銷筑(醫(yī)罰)字(____________)第____________號所處罰決定。

事實與理由:

我院于____________年建院以來,一直遵照國家《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》等法律法規(guī)和上級主管部門(__________市衛(wèi)生局和衛(wèi)生監(jiān)督所)的管理,堅持掛牌行醫(yī)、持證行醫(yī),規(guī)范醫(yī)療。未發(fā)生過重大醫(yī)療責任事故。在醫(yī)院管理上,一直堅持創(chuàng)新管理理念,堅持以人為本的科學發(fā)展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務(wù)宗旨,堅持保障質(zhì)量安全,對診療工作做到規(guī)范化、標準化;做到有序診療,流程細化,使患者縮短治療時間,符合醫(yī)患雙方利益,受到廣大患者的好評。建院3年來,我院一直堅持按時效驗,持證行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)。

關(guān)于本年度逾期效驗是因為存在我院不可抗力的客觀原因所造成:我院于____________年建院以來一直租用《__________省農(nóng)機公司》的房屋營業(yè),_______年_______月省農(nóng)機公司改制,通知我院終止合同收回房屋,我院一直以來正在積極尋找合適醫(yī)院經(jīng)營用房,地段(按照上級管理規(guī)定,醫(yī)院與醫(yī)院之間應(yīng)間隔一定的距離)但是,半年多來我們跑遍了__________的大街小巷,找業(yè)主找建房單位,請教衛(wèi)監(jiān)所的同志,一直沒有找到合適的地段和房屋。眾所周知,__________的醫(yī)療單位眾多,競爭非常激烈,象我們這樣的小醫(yī)院在夾縫生存,只能靠服務(wù)好和低收費來吸引患者,收入不高,經(jīng)濟比較困難,合適的地段高昂的房租我們承受不了,租金低的地段又沒有適合辦醫(yī)院的房屋(面積要求1000㎡以上)。

房東《__________省農(nóng)機公司》一直催促我院搬遷,現(xiàn)在新的院址沒有落實,這些都是我院目前確實存在的實際困難。鑒于以上困難,我院已于_______年_______月_______日停止營業(yè),關(guān)于我院在停業(yè)期間開展診療活動,是由于個別醫(yī)生留有醫(yī)院鑰匙,在我院領(lǐng)導不知情的情況下為了個人盈利的目的私自開門營業(yè)所造成的。

綜上所述,被申請人的處罰決定是錯誤的,極大地損害了申請人的合法權(quán)益,申請人特依照《中華人民共和國行政復議法》申請復議,請求復議機關(guān)撤銷被申請人的筑(醫(yī)罰)字(_______)第_______號所處罰決定,以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

_______________省衛(wèi)生廳

申請人:______________醫(yī)院

_______年_______月_______日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇三

_________縣民政局:

我叫_________,女,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)年47歲,家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村,家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年,在縣市醫(yī)院多次治療無效,_________年5月下旬急性發(fā)作,在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù),先后將近花去醫(yī)療費5600多元,親人陪護住宿、生活花費1000多元,結(jié)果手術(shù)費用超出農(nóng)村合療報銷范圍,沒能報銷。手術(shù)后我體弱多病,生活所迫致勞累過度,引發(fā)先天性眼球震顫病癥,誘發(fā)雙眼白內(nèi)障,雙眼接近失明,痛苦萬分,萬般無奈之下,只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進行:第一次手術(shù)是_________年6月18日,手術(shù)費用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日,手術(shù)費用6900多元。短短三個月就做了三次手術(shù),三次手術(shù)花費近25000多元,農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷_________多元,目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟收入極低,生活非常困難,手術(shù)醫(yī)藥費用是從親戚朋友處籌借來的,此次花費猶如雪上加霜,我們家無力承擔償還巨大的的醫(yī)治費用,因此我不得不向_________縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!

此致

敬禮!

簽名:

時間:20_________年_________月_________日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇四

申請人:_________________

被申請人:_________________

申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為),現(xiàn)向你局(廳)申請行政復議。

復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?:

___________________

主要事實和理由:

___________________

此致

(復議機關(guān)名稱)

申請人:_________________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇五

你好,撫養(yǎng)費的標準問題要根據(jù)各地的平均生活水準,因此問題撫養(yǎng)費的申請書怎么寫有何規(guī)定答案如下

申請人:_________________a,女,__________歲,_____族,__________省__________縣人,__________縣第__________中學學生,現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人:_________________b,女,__________歲,_____族,__________省__________縣人,__________縣__________公司員工,現(xiàn)住址同上。

被申請人:_________________c,男,__________歲,_____族,__________省__________縣人,__________縣__________廠工人,現(xiàn)住__________縣__________路__________號。

請求事項:

申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決,被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此,特申請人民法院予以強制執(zhí)行。

事實與理由:(應(yīng)祥述,此略。)

為維護申請人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定,特向人民法院提出申請強制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費__________元。

此致

__________縣人民法院

申請人:_________________

法定代理人:_________________

__________年__________月__________日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇六

申請人:_________________

申請事項:

申請貴院退還由貴院劃扣的(20__)川0112民初3803號案執(zhí)行款共計人民幣_________________元

事實與理由:

申請人因與申請人_________________糾紛,于 _________________ 年向貴院提起訴訟,經(jīng)貴院依法審理后作出(20__)川

民初字第123號生效民事判決書。現(xiàn)鑒于,該案已執(zhí)行完畢,故特向貴院申請退還執(zhí)行款項人民幣 _________________ 元至以下賬戶:_________________開戶人:_________________開戶行:_________________賬號:_________________。

此致

_________________區(qū)人民法院

申請人:_________________

_________________年_________________月_________________日

附:身份證復印件、銀行卡復印件。

離婚法院調(diào)取收入申請書篇七

尊敬的領(lǐng)導:

我是的一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后,我常感到身體不適,于年經(jīng)醫(yī)院診斷,我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認為,我之所以得此病,是因為油漆中的化學物質(zhì)所致,屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治,病情仍然沒有好轉(zhuǎn),所用治療費不計其數(shù)。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時,因為廠里的情況也非常困難,連職工生活費都無法正常發(fā)放,廠領(lǐng)導考慮到我的特殊情況,報銷了我的部分醫(yī)療費用,并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷。目前,廠領(lǐng)導已經(jīng)更換了,我的醫(yī)療費的報銷卻沒有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費沒有報銷,新的醫(yī)療費還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命,我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領(lǐng)導更換與否,面對我的如此狀況,面對如此脆弱的生命,面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此,我懇請領(lǐng)導根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定,落實我醫(yī)療費的報銷。此致敬禮!

________________機械廠退休職工:

________年____月____日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇八

尊敬的公司領(lǐng)導:

本人于20_________年三月進公司任信息采集員一職,一直以來工作兢兢業(yè)業(yè),業(yè)務(wù)上認真鉆研,為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日,因公司人員短缺,領(lǐng)導安排加班加點,我毫無怨言,保質(zhì)保量完成本職工作的同時,還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作),整月都未曾休息過一天。九月份,本人感身體不適,但由于崗位是一人一崗制,我深知自身擔負的責任,所以一直堅守在崗位。直至十月十七日,身體感到非常不適,去醫(yī)院急診,確診為糖尿病,血糖嚴重失控,需立即住院治療。住院期間,主任醫(yī)師告知我血糖指數(shù)非常不穩(wěn)定,難于控制,建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬元,而且不列入醫(yī)保范圍。我是家中的獨子,是家里唯一的主要勞動力,父親是名普通的退休工人,母親是家庭主婦,沒有勞保,父親每月的退休工資只有一千元左右,這一筆昂貴的醫(yī)療費用對我們家來說簡直就是一串天文數(shù)字,沉重的負擔壓得我年邁的雙親透不過的氣來。俗話說:不孝有三,無后為大。因為這個病,我已到而立之年卻未能娶妻生子,實在有愧于父母。現(xiàn)在又將這么沉重的擔子壓在老父母身上,我于心何問:老天,為何對我這么不公前世,我到底做錯了什么,這世要我來承受如此苦難無奈之時心存一線希望向公司領(lǐng)導求助,望公司領(lǐng)導和同仁能在我困難之際,伸出援手救助,我相信人間自有真情在,危難之時見真情。

特困醫(yī)療救助申請書申請書此致

敬禮!

簽名:

時間:20_________年_________月_________日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇九

我叫,今年xx歲。畢業(yè)于x大學系,現(xiàn)申請公司銷售經(jīng)理助理職務(wù)。現(xiàn)本人對銷售經(jīng)理助理這個工作崗位談一下自己的粗淺看法和認識,請領(lǐng)導批評指正。

其一:先談一下我個人。我的為人比較低調(diào),辦事比較認真,信奉“明明白白做人,實實在在做事”的原則。無論做任何事,無論在任何時候,我對所從事的工作都從不張揚;無論大事小事,我一律都會認認真真地對待。我還是個善于學習,敢于挑戰(zhàn)困難的人。我深知:一個人的能力是有限的,現(xiàn)在是知識經(jīng)濟的時代,社會變化日新月異,新生事物層出不窮。面對這些變化,如果我們不能很快地提升自已的個人能力,提高自已的業(yè)務(wù)水平,那么我們就適應(yīng)不了這個社會,被淘汰是必然的。在日常工作中,我非常重視自我修養(yǎng)、重視學習。我更重視理論知識和實踐能力的結(jié)合,能夠把學習到的知識應(yīng)用于實際工作當中,用于提高自身的業(yè)務(wù)水平、工作效率,使業(yè)務(wù)水平和自身修養(yǎng)同步提高。在工作時我能夠全力以赴,講求效率和效益,同時我還能以嚴謹?shù)穆殬I(yè)操守,高尚的職業(yè)道德來約束自己;我也很重視集體利益要凌駕于個人利益之上的原則,不因公旬私,不謀私利,不循私情,在日常工作中,我能夠做到把個人利益拋開,顧全集體利益。

其二:再談一下工作崗位的打算與計劃。銷售經(jīng)理助理一職,對我而言,是一個挑戰(zhàn),有些壓力;也還是一個機會,能夠充分展現(xiàn)自己的理想和抱負。我非常珍惜也非常希望公司的領(lǐng)導能給我這樣一個發(fā)揮自己才能的機會。我將把這份感激之情化為工作的熱情,壓力轉(zhuǎn)化為工作的動力,精心準備,扎實苦干,一絲不茍地完成領(lǐng)導交給我的任務(wù)。

在日常工作中,我將遵守四個原則:一精,二細,三準,四助。一精:就是做事要精力集中,精心準備,精細安排,把所從事的崗位,鑄造成精品崗位,把每一件領(lǐng)導交付的事情,打造成精品工程;二細:就是辦事要細心,工作要細致,要多為領(lǐng)導考慮,多替集體著想,事無巨細,一律認真對待,決不馬虎;三準:一是要干標準活,站標準崗,嚴格按標準規(guī)程作業(yè);二是辦事做人要有嚴格的準則,一諾千金,時間要準,數(shù)字要準,要嚴格遵照工作的進度;四助:就是要成為領(lǐng)導的助力、助手,急領(lǐng)導所急,想領(lǐng)導所想,勤跑腿,多匯報,當好參謀助手。我想,就銷售經(jīng)理助理這個崗位職能來說,所處的地位和它的職責、作用決定了其工作性質(zhì)。一是服從,一切工作要聽從領(lǐng)導的吩咐和安排;二是領(lǐng)會,要完全理解、遵照領(lǐng)導的意圖辦事;三是執(zhí)行,要堅決地落實貫徹領(lǐng)導意志,強化執(zhí)行力。但是服從性并不是被動性,很多工作可以提前預測、積極主動地開展,及時準確地掌握各方面的工作動態(tài),及時向領(lǐng)導反饋各方面的信息,注重調(diào)查分析,為領(lǐng)導提供決策參考;同時,工作還要講策略,講工作藝術(shù),認真、科學地搞好領(lǐng)導與領(lǐng)導、同事與同事、部門與部門之間的溝通協(xié)調(diào)工作,不能扯皮、推脫、出現(xiàn)工作空檔。我將根據(jù)實際情況進行合理分工、合理安排,認真落實崗位責任制,確保工作井然有條。同時還要能創(chuàng)造性地工作,在堅持和發(fā)揚好的傳統(tǒng)的同時,根據(jù)新的形勢、新的任務(wù)不斷探索辦事員工作的新思路、新辦法和新經(jīng)驗,但是增強工作創(chuàng)造性的同時,我一定注意辦事到位而不越位,真正成為領(lǐng)導的參謀助手,成為上、下溝通的橋梁。能夠把學習到的知識應(yīng)用于實際工作當中,用于提高自身的業(yè)務(wù)水平、工作效率,使業(yè)務(wù)水平和自身修養(yǎng)同步提高。

申請人:

20__年x月x日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十

申請人:_________________,女,__________年____月______日出生,漢族,住某小區(qū)某室。

請求事項:

對__________訴__________離婚一案中所涉房產(chǎn),自__________年__________月__________日始至今房產(chǎn)的增值部分進行評估。

事實與理由:

__________與__________某日登記結(jié)婚,婚后共同生活在某房產(chǎn)。該房產(chǎn)購房款的首期是__________在婚前支付的,其余款項則是在婚后通過按揭貸款的方式進行支付,也就是說該房屋的購房款除了首期是用__________的個人財產(chǎn)支付的之外,其余的購房款是由雙方婚后的共同財產(chǎn)支付的,所以該房產(chǎn)應(yīng)屬于雙方部分共同共有的房產(chǎn)。現(xiàn)雙方進行離婚訴訟,就必須對該房屋進行分割,而雙方結(jié)婚至令已經(jīng)七年多,該房屋的實際價值已經(jīng)遠遠超過當時購房時所支付的金額,如果不考慮該房產(chǎn)的增值情況,而只按房產(chǎn)按揭款的金額進行分割的話,是不公正的。

根據(jù)以上事實,為保護本案當事人的合法權(quán)益,特向你院提出上述請求。

此致

______________人民法院

申請人:_________________

_________年__________月__________日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十一

戶口注銷申請書

xx縣公安局xx派出所:

本人是兒子,因父親()年老生病死亡,特申請將其戶口注銷,在此提供父親()死亡證明書一份,望貴所核實后給予辦理注銷手續(xù)。

特此申請

申請人:

x年xx月xx日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十二

葉*縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社信用社:

本人姓名,有效身份證件名稱,證件號碼,工作單位,單位電話,家庭詳細住址,住宅電話,移動電話,現(xiàn)有房屋地產(chǎn)套,價值約計為:元,其余資產(chǎn):牛:;羊:;豬:;樹木:;耕地:機器:其他資產(chǎn):,以上總計價值元;主要經(jīng)營項目,月工資收入元,月其他收入元,月收入合計元,負債情況為。配偶姓名,有效身份證件名稱,證件號碼,工作單位,單位電話,移動電話月固定收入元,月其他收入元,月收入合計元。借款申請人向貴社申請貸款,人民幣元(大寫),期限月,用途為,擔保方式為:保證擔保□抵押擔保□其他□。

我自愿為借款人做借款擔保,本人及配偶保證按借款合同規(guī)定承擔責任,我(或我倆)承諾:已知曉擔保人應(yīng)承擔的法律責任及義務(wù),如借款人不能按時歸還借款本金及利息,作為共同連帶擔保人我倆愿將自有財產(chǎn)全部交由你社處置,處置等值于借款金額以及所欠利息,直至還清貸款的本息及相關(guān)費用。本人已了解擔保人借款的有關(guān)事宜,并聲明不存在以采用欺詐,脅迫等手段使本人在違背真實意思的情況下承擔共同債務(wù)或連帶責任擔保。若本人不履行本承諾書義務(wù),則自愿接受人民法院的強制執(zhí)行,放棄任何抗辯的權(quán)利。

特此聲明!望*社給予批準為盼。

擔保申請人:

年月日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十三

醫(yī)療損害鑒定申請書

法定代表人:,職務(wù):。

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定;

二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進行鑒定;

三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定;

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定;

五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期,以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。

申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案,已由貴院立案受理,現(xiàn)為查明事實,維護申請人的合法權(quán)益,明確被申請人對申請人應(yīng)付的責任比例及賠償數(shù)額,申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定,請貴院予以準許并依法指定鑒定機構(gòu)!

此 致

x人民法院

申請人:

年 月 日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十四

尊敬的有關(guān)領(lǐng)導:_________________

我是本廠__________車間__________崗位的員工_______________。我與工廠簽訂的一年的用工合同將于本月_____日到期,我很熱愛自己的這份工作,自我感覺亦能勝任自己的崗位職責,我請求續(xù)簽勞務(wù)合同,請領(lǐng)導審查批。

此致

敬禮

申請人_____

________年_____月_____日。

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十五

被鑒定人:______________,男,40歲,籍貫:_________________省__________縣,職業(yè):_________________工人,身份證號碼:________________,住址:_________________省__________縣__________號,郵編:________________.

申請人:______________聯(lián)系電話:________________

委托代理人:______________,_________________律師事務(wù)所律師。

聯(lián)系電話:________________

用人單位名稱:________________有限責任公司,地址:_________________市_______________路_______________號,郵編:_____________.

工傷認定部門及時間:_________________市勞動和社會保障局,__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結(jié)論時間及等級:_________________年_____月_____日,傷殘_____級。

申請鑒定的類別:_________________勞動能力鑒定。

事實與理由:_________________

_____________年__________月__________日申請人因工受傷,后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gb\t16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級,申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論,特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會

申請人:_________________

_____年_____月_____日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十六

小額貸款中心:

我叫,現(xiàn)年42歲,人,自務(wù)工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。

現(xiàn)為了解決再就業(yè)問題,準備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項目總投資14萬元,其中自籌9萬元,但尚有5萬元的資金缺口,故特向貴中心申請小額擔保貸款。

我愿意履行貸款人的各項職責義務(wù),按期還款。懇請貴中心能從實際出發(fā)給以推薦為盼!

申請人:

________年____月____日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十七

___________派出所:

申請人父親姓名:_________________,性別:_________________,身份證號碼:_________________。

申請人母親姓名:_________________,性別:_________________,身份證號碼:_________________,現(xiàn)居住:_________________。

申請事由:我們二人于_______年_______月_______日非法同居,于_______年_______月_______日生育一男(女)孩取名叫____________,因未辦理結(jié)婚手續(xù)的原因(或長期在外務(wù)工的原因),一直未給小孩申報戶口,考慮到小孩即將上學,現(xiàn)申請給我的小孩上戶為盼。

特此申請

申請人:_________________

_______年_______月_______日

離婚法院調(diào)取收入申請書篇十八

購房合同撤銷申請書

甲方:_________________(品牌公司)

乙方:_________________(你)

根據(jù)實際情況,在平等協(xié)商,自愿互諒的基礎(chǔ)上,本于誠信,甲乙雙方達成如下協(xié)議:_________________

第一、甲乙雙方同意解除_____________年__________月__________日簽訂的《_____________合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起,甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。

第二:_________________甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。

第三:_________________鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟形勢變遷造成的,甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的保證金_____________元。

第四、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

甲方:_________________

乙方 :_________________

日期:_________________

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