2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總(4篇)

時間：2025-08-12 作者：儲xy

簡介：百分文庫小編為你整理了這篇《2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總(4篇)》及擴展資料，但愿對你工作學習有幫助，當然你在百分文庫還可以找到更多《2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總(4篇)》。

在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總一

弘揚抗疫精神，護佑人民健康

7月27日—8月19日

全院醫(yī)師

1、“三基三嚴”考核

為全面提高醫(yī)（藥、技）師綜合素質，培養(yǎng)法律意識、制度意識、規(guī)范意識、職責意識、風險意識、質量意識，切實提高醫(yī)（藥、技）師“基本知識、基礎理論、基本技能”水平，將于7月底進行全院“三基三嚴”考試，總成績分醫(yī)療和醫(yī)技各取前十名將在醫(yī)師節(jié)大會上公布。

2、“健康促進達人挑戰(zhàn)賽”

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》于6月1日開始實施，此挑戰(zhàn)賽旨在加強全院醫(yī)師認識并理解該部法律，分初賽和決賽兩次賽程，初賽預定在7月底舉行，初賽以筆試為主。初賽成績前十名進入決賽，決賽將在8月上旬舉行，具體時間具體通知，比賽規(guī)則見附件一。

3、“奉醫(yī)青年醫(yī)師標兵”

自奉醫(yī)小英才名單中投票選舉45歲以下海選5人作為“奉醫(yī)青年醫(yī)師標兵”進行表彰，旨在推動青年醫(yī)師的工作積極性，塑造厚德、博愛、勤思、技精的醫(yī)院文化。

4、醫(yī)療質量管理獎

病歷質量考核專家組對全院每月病歷進行集中評審，獎項分為團體和個人兩項。團體獎項以科室為單位，評出全院最優(yōu)6個科室，第一名取1個科室，第二名取2個科室，第三名取3個科室。個人獎項取全院醫(yī)師全年病歷書寫檢查前5名。

5、優(yōu)質示范門診

結合全院各科室門診出勤率、服務態(tài)度、門診病歷書寫評選出優(yōu)質門診科室3個。

6、頒發(fā)抗疫英雄獎杯

全院的抗疫一線醫(yī)師、技師，每人定制一座“抗疫英雄”獎杯。

7、“師帶徒”拜師活動

在“師帶徒”計劃中選擇4對師徒代表，在醫(yī)師節(jié)大會中進行拜師活動。帶教老師及學生均需著正裝出席，現(xiàn)場進行拜師敬茶及鮮花。

8、醫(yī)師節(jié)大會

暫定8月15日之前召開全院醫(yī)師節(jié)大會，具體安排見附件二。

9、醫(yī)師節(jié)福利

全院統(tǒng)一為每位醫(yī)師準備傘具一把，男醫(yī)師為雨傘，女醫(yī)師為太陽傘，每把傘具打上每位醫(yī)師的特殊標簽。

“健康促進達人挑戰(zhàn)賽”在醫(yī)師節(jié)大會之前提前舉行，作為醫(yī)師節(jié)大會的預熱活動，同時將進行“奉醫(yī)五大青年之星”、病歷書寫評比、優(yōu)質門診評比，評比結果將在醫(yī)師節(jié)大會上公布并頒獎。

2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總二

1、根據(jù)2014年1月份第一次院感委員會的決議，遵循二甲醫(yī)院評審標準，努力推進醫(yī)院感染管理工作。認真學習和掌握等級醫(yī)院評審標準，根據(jù)標準結合我院實際情況，制訂和完善了醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、sop文件，對全體醫(yī)務人員反復進行培訓；為了提高培訓效果，先在全院集中進行培訓，然后各科室逐一進行院感相關知識和制度學習和培訓，科室組織二次書面考查。通過反復強化督查以及對未掌握人員及時進行重新培訓，使得醫(yī)務人員能夠較好地掌握醫(yī)院感染管理知識和執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關制度，全面貫徹執(zhí)行等級醫(yī)院評審標準，爭取在等級醫(yī)院評審中院感方面取得較好成績。

2、努力提高全體工作人員的手衛(wèi)生依從性，切實控制交叉感染風險。對全院各級、各類人員進行手衛(wèi)生理論知識和實踐操作培訓，在全院范圍內進一步完善手衛(wèi)生設施，包括在各病房門口安放快速手消毒液，重點科室更換不符合要求的水龍頭，在每一個水龍頭旁安放一次性擦手紙盒和擦手紙，廢棄硬塊肥皂改用皂液，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。對每一位工作人員（包括保潔員）洗手六步法進行考查；在迎檢期間，每周對臨床科室醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行督查，提高了醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性。

4、及時查詢多重耐藥菌感染病例，積極與檢驗科微生物室聯(lián)動，加強對多重耐藥菌感染病例的消毒隔離督查。對多重耐藥菌病例實行實時監(jiān)控，每天提醒和督促臨床醫(yī)務人員做好多重耐藥菌感染病例的消毒隔離：床位掛隔離標識，病歷首頁夾接觸隔離標識，盡可能采取單獨隔離，無單獨隔離床位時嚴格執(zhí)行床邊隔離，加強手衛(wèi)生工作，并對多重耐藥菌感染患者的房間及周圍物品每天進行消毒、特別管理，努力避免多重耐藥菌引發(fā)的交叉感染患者。

5、全院綜合性監(jiān)測上半年共監(jiān)測病例11914例，發(fā)生醫(yī)院感染54人，57例次，醫(yī)院感染發(fā)病率，感染例次率；漏報13例，漏報率；ⅰ類手術切口感染率為；衛(wèi)生學監(jiān)測791份，合格率99%，復檢合格率100%，符合^v^關于二級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質量和控制指標。

6、目標性監(jiān)測

我們開展了icu呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、中心靜脈置管相關血流感染和兒外科疝修補術和普外科闌尾切除術的手術切口感染監(jiān)測；上半年共監(jiān)測呼吸機使用床日數(shù)431，感染8例，每千日使用呼吸機感染率為‰；監(jiān)測導尿患者床日數(shù)1175，感染6例，每千日導尿感染率為‰；監(jiān)測中心靜脈置管床日數(shù)143，感染0例，每千日中心靜脈置管感染率為0‰。小兒疝修補術76例，感染0例，感染率0%；闌尾切除術76例，感染0例，感染率0%。

7、努力減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險上半年工作人員共發(fā)生

銳器傷等暴露12例，均較輕。我們及時為受傷工作人員進行登記，提出處理意見，提供必要的幫助，推薦相關的專家，定期提供免費檢查。并針對此情況進行了全院職業(yè)暴露知識培訓和演練，努力降低醫(yī)務人員因職業(yè)暴露所造成的感染隱患。

1、部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性仍有待進一步提高，部分醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識不強，未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，容易造成交叉感染，部分科室使用快速手消毒液量不足，表明手衛(wèi)生執(zhí)行不力（手衛(wèi)生執(zhí)行較好的科室有icu、急診科病房，婦產科、外一科、外二科、五官科）。門診科室手衛(wèi)生依從性執(zhí)行不力，臨床、醫(yī)技部分工作人員手衛(wèi)生意識不強，接觸病人及周圍物品后和接觸治療車等公共物品前未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2、院感管理重點部門、重點環(huán)節(jié)仍有隱患，如新生兒病房、血透室、消毒供應中心等，由于基建、改造、人員等問題，還沒有完全到位，未達到等級醫(yī)院評審標準。

1、進一步加強手衛(wèi)生工作，特別需要科主任、護士長大力倡導、帶頭執(zhí)行和督促全科室人員認真執(zhí)行手衛(wèi)生，努力提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識；院感質控人員（包括醫(yī)院專職管理人員）加強手衛(wèi)生督查，督促醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生，努力推進全院手衛(wèi)生工作。

2、加強重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理，嚴格控制重癥監(jiān)護室和住院人數(shù)，患者較多時應加快病人轉出，嚴格床邊隔離，努力降低交叉感染風險；血透室工作人員要提高手衛(wèi)生意識，并制訂規(guī)范的上機、下機操作程序并嚴格執(zhí)行，院感科經常檢查督促工作人員嚴格執(zhí)行消毒隔離，努力消除交叉感染隱患；感染科每一位工作人員要嚴格消毒隔離，努力做好手衛(wèi)生，努力避免交叉感染。

3、繼續(xù)加強對手術器械清洗質量監(jiān)管，特別外來器械的清洗質量，干預消毒供應中心的質量管理，努力提高全院手術器械清洗質量，保障手術安全。

4、進一步加強多重耐藥菌監(jiān)測，院感管理人員每天對全院的多重耐藥菌進行篩查，及時督促臨床醫(yī)務人員做好多重耐藥菌感染病例的隔離（盡量單間安置、不能單間應嚴格床邊隔離）、消毒（房間內的所有物品每天嚴格消毒）和工作人員的手衛(wèi)生工作，努力控制多重耐藥菌的交叉感染。

5、繼續(xù)做好目標性監(jiān)測，對呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染進行高危因素干預，努力控制呼吸機相關性肺炎、導尿感染、中心靜脈置管感染和手術切口感染。

6、下半年完成全院橫斷面調查工作，并規(guī)范算出現(xiàn)患率，這需要各科主任、護士長和全院醫(yī)護人員的大力支持與配合。

2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總三

為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫(yī)患雙方的合法權益，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（版》等法律法規(guī)，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

一、病歷保存管理

1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負責保管。

2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統(tǒng)一保管。

3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規(guī)予以保密。

7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

二、病歷書寫

醫(yī)師按照^v^《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。

1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。

2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

三、病歷歸檔管理

1、患者出院后，主管醫(yī)師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關規(guī)定給予處罰。

2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂

病歷，并按號排列后上架存檔。

4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

四、病歷查閱管理

1、除為患者供給診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

2、其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫(yī)院醫(yī)務科提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。

3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明經醫(yī)務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續(xù)后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫(yī)務科批準后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

5、病區(qū)和病案室不準擅自接待無相關證明手續(xù)的機構和個人查詢患者的病歷資料。

6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內歸還。

8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關部門應根據(jù)病案室認可印章后，再辦理相關離院手續(xù)。

五、病歷復制管理醫(yī)院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規(guī)定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。

1、患者本人或者其委托代理人；

2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;

4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

7、醫(yī)院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料后，醫(yī)療機構能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:

（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（2）經辦人本人有效身份證明；

（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。

（4）保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病

歷后，再對新完成部分進行復印。

10、醫(yī)院受理復制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經申請人和醫(yī)教科確認無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。

11、醫(yī)院復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。

六、病歷的封存與啟封

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

2、醫(yī)院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

3、醫(yī)教科負責封存病歷的保管。

4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

5開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。

七、病歷質量管理

1、按照我院《住院病歷質量考核規(guī)定》執(zhí)行。

2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

八、法律職責出現(xiàn)下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

3、搶奪病歷者；

4、遺失病歷者。

九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。

2023年門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總四

我們所到科室都有一個切身體會，那就是整潔安靜，窗明幾凈，病房管理規(guī)范，即使有病人加床也沒有鬧哄哄的感覺，護士基本不出病房，醫(yī)護配合、分工明確、細致、敬業(yè)、和諧，在保證療效的基礎上，中醫(yī)傳承觀念強，中醫(yī)治療項目形成解決問題的常規(guī)，注重健康教育，病人對各種治療護理依從性強，這都得益于科學的管理方法，不斷改進完善的工作流程，各項制度措施抓鐵有痕的落到了實處。為方便病人，在門診和病房樓都設有自動售貨機，門診還設立了atm取款機，可以24小時服務，營養(yǎng)餐廳配餐送餐服務，點滴處體現(xiàn)出服務品質。通過短短幾天的“走學”經歷，開闊了眼界，轉變了理念，堅定了信心，提升了對中醫(yī)藥的認識，有些科室已經開始把學到的技術運用到了工作中。在回來后組織的座談中大家有一個共同的感受就是收獲很大，收獲了寶貴的經驗，真誠的友情，只是由于時間短、任務重，有些內涵還沒有系統(tǒng)學習，我們“走學團”相約爭取下次再有機會相聚“走學”，為我院的發(fā)展建設，為我們共同的中醫(yī)事業(yè)再添濃墨重彩的一筆！

三年以上工作經驗 | 女 | 27歲(1983年7月1日)

居住地：北京

電話：139********(手機)

e-mail：585858@

最近工作 [ 1 年]

公司：北京xx醫(yī)院

行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生

職位：中醫(yī)科醫(yī)生

最高學歷

學歷：碩士

專業(yè)：臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術

學校：上海中醫(yī)藥大學

自我評價

開朗、熱情、有團隊精神

求職意向

到崗時間：三個月后

工作性質：全職

希望行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生，學術/科研，政府，教育/培訓，美容/保健目標地點：上海

期望月薪： 6000-7999/月目標職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術教師，專業(yè)顧問

工作經驗

2009 /6--2010 /6：上海xx醫(yī)院(500人以上) [ 1 年]

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護理/保健/衛(wèi)生

中醫(yī)門診中醫(yī)科醫(yī)生

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫(yī)院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷

2007 /9--2010 /6 上海中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學與醫(yī)學技術碩士

2008 /12 醫(yī)師資格證書

語言能力

英語(熟練) 聽說(熟練)，讀寫(熟練)

英語等級：英語六級

姓名：xxx

性別：女

年齡：27歲

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京

電話：139xxxxxxxx(手機)

e-mail：xxx@xxx、com