為有力保證事情或工作開展的水平質量，預先制定方案是必不可少的，方案是有很強可操作性的書面計劃。方案對于我們的幫助很大，所以我們要好好寫一篇方案。以下是小編精心整理的方案策劃范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫防融合工作方案篇一

為推動我省緊密型縣域醫療衛生共同體及慢性病醫防融合新模式（以下簡稱“醫共體”）建設試點工作有序實施，特制訂本方案。

一、基本原則

（一）明確政府主導。堅持縣級政府主導，強化政府辦醫和疾病防治責任，統籌規劃縣域醫療、公共衛生資源，保障公立醫院、公共衛生機構公益性及基層防治結合功能定位。

（二）明確權責分工。醫共體牽頭單位統籌管理內部疾病預防診治工作，會同其他縣級醫療機構重點承擔分級診療病種醫療救治、急危重癥急救轉診及縣域常見病、多發病、慢性病規范診療等

工作。縣級疾控機構負責慢性病全程管理、技術指導、人員培訓及績效評價。基層成員單位負責常見病診療服務，重點為慢性病患者和重大疾病康復期患者提供連續性醫療服務，落實基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務。

（三）推動資源下沉。改革完善縣域醫療衛生與公共衛生服務體系，在實施鄉村一體化管理基礎上，推進縣鄉一體化管理，推動優質醫療衛生資源下沉基層。

（四）創新工作機制。發揮基本醫療、基本公共衛生、基層醫療機構的聯動作用，推動醫防融合，切實實現醫療質量有人盯，慢性病防控有人管，基本醫療、基本公共衛生及慢性病管理有人做。發揮基層首創精神，加強 “三醫”聯動，健全維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行機制，為群眾提供優質、便捷、經濟的醫療衛生服務和基本公共衛生服務。

二、工作目標

建立資源整合、協同發展、責任共擔、利益共享的縣域醫療衛生管理新機制，健全慢性病“防、治、管、教”四位一體的防治模式，縣域醫療服務能力和慢性病防控管理能力整體提升，醫保基金安全有效利用，有序就醫格局基本形成。力爭 2020 年底縣域就診率達到 90%，基層就診率達到 65%，重點慢性病患者規范管理率達到 60%。牽頭單位和規模較大的基層成員單位達到國家縣、鄉（社區）級醫療機構服務能力推薦標準，其他成員單位達到基本標準。

三、工作內容

（一）建立組織管理機構。試點縣（市、區）根據現有醫療機構設置、布局、服務人口等條件，組建 1-3 個以縣級綜合醫院（或中醫醫院）為牽頭單位，其他若干個縣、鄉級醫療機構（含社區衛生服務中心）及縣級疾控機構為成員單位的醫共體，領導班子按照干部管理權限管理，實行任期目標責任制。牽頭單位原則上為二級以上醫療機構，達到二級醫院水平的基層醫療機構也可牽頭組建，鼓勵社會辦醫療機構、康復院及護理院加入。醫共體要成立由縣級黨委、政府牽頭，衛生健康、編制、人社、財政、醫保等部門及成員單位組成的管理委員會，負責統籌醫共體建設規劃、人

事安排、投入保障、考核監管等重大事項。牽頭單位與成員單位要建立共同參與、定期協商的議事決策制度，明確權責清單，堅持科學、民主、依法決策。探索實施“依托鄉鎮衛生院設 二甲醫院分院”改革，即：上級 二甲醫院可將醫共體基層成員單位作為分院，為其加掛分院牌子（如“xx 縣 xx醫院（醫共體）分院”），全方位深度實施能力提升幫扶。

（二）完善人員管理使用。醫共體以成員單位法人不變、職能不變、人員隸屬關系不變為基礎，按縣級醫療機構、縣級疾控機構及基層醫療機構三種類型分類核定人員編制，探索編制統籌使用制度。按照“按需設崗、競聘上崗、以崗定薪”原則，落實醫共體人員管理、崗位管理、績效考核、收入分配等自主權。醫療機構在空編范圍內引進高層次人才和急需緊缺人才，不受 10%預留空編要求和自然減員數限制。引進高層次人才，在單位有空編情況下可先辦理人事調動手續、后辦理入編手續。單位滿編情況下需引進個別急需緊缺人才，可經同級編辦統籌調劑后，先調入并辦理入編手續，待騰出空編后再收回調劑編制。優先保障基層用人需求，適當提高基層中、高級專業技術崗位比例，嚴禁借輪崗管理、流動使用等名義“虹吸”基層人才。農村訂單定向醫學生等從業人員來源，應根據安置政策優先配置醫共體，可探索實施鄉村醫生“縣招、鄉管、村用”制度。

（三）落實基層首診、雙向轉診制度。醫共體執行基層首診、雙向轉診制度，統一內部轉診流程和縣外轉診辦法。所轄居民應在基層成員單位接受首診服務（65 歲以上老人、5 歲以下嬰幼兒、孕產婦、精神病、重大傳染病、急危重癥除外），并為常住縣城的農村參保居民指定首診單位。基層成員單位規范提供診療服務，需轉診的患者應上轉縣級成員單位，縣級成員單位可將轉歸良好且仍需住院患者轉至基層醫療機構繼續治療。縣外轉診工作由縣級成員單位按規定實施，基層不得直接外轉。自行外出就醫人員按照參保地基本醫保政策規定辦理。

（四）建立完善慢性病醫防融合新模式。醫共體要以基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務為抓手，以醫療技術水平和管控服務能力為保障，整合機構職能、建立聯動機制，實現慢性病“防、治、管、教”四位一體：基層成員單位（包括村衛生室和社區衛生服務站）負責做實慢病科普宣講、健康養成推廣、常住人群體檢、高危人群篩查等早期預防工作，提升早期干預能力，并靠實定期回訪、用藥管理、病情監測、并發癥預防等關鍵環節職責；縣級疾控機構要將工作重心前移，在醫共體統一部署下，與縣級醫療機構共同組建專家團隊，協同對基層醫療機構慢性病防控工作進行業務指導、技術支持和績效評價。充分利用甘肅省慢性病管理信息系統，加強對慢性病管理的質量

醫防融合工作方案篇二

2021年啟動試點，到2023年年底，基本建立縣域“三高共管 六病同防”醫防融合慢性病管理體系，納入管理的患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實現定期篩查、精準治療、有效恢復、減少復發。

（一）構建“三高共管”協同服務與指導體系

綜合考慮我縣醫療資源情況，計劃建設“三高中心”1處，由縣人民醫院承擔，負責難治性、復雜性“三高”患者及“六病”等并發癥的診治和院內就診者醫防融合服務；建設“三高公共衛生指導中心”1處，由縣疾控中心承擔，負責協同技術指導和質量控制工作；建設“三高基地”9處，由7家鄉鎮衛生院和2家街道社區衛生服務中心承擔，負責首診患者和病情不穩定患者提供個性化方案制定和線下、線上協診服務；建設“三高之家”310處（農村306處，社區4處），由家庭醫生工作室、社區家庭醫生團隊承擔，負責穩定期患者的常規藥物治療、隨訪管理和高危人群干預。其中，“三高之家”建設按照年度分批次階段推進，2021年、2022年、2023年分別計劃建設94處、157處、310處（附件1）。

（二）建立符合實情的“三高”精準服務清單

參照上級指導清單，結合縣鎮村三級醫療服務能力現狀，制定高青縣三高共管醫防協同分級服務清單（附件2），在此基礎上，鼓勵各基層醫療衛生單位積極設計個性化簽約服務包，向服務對象提供全過程、一體化、協同診療服務。優先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛生服務2年以上的三高患者，以及近兩年在各鎮衛生院、街道社區衛生服務中心多次就診、滿意度較高的三高患者納入試點，逐步擴大“三高共管”患者覆蓋范圍。在“三高之家”的選取上，要優先將基本公共衛生服務項目考核位次靠前、醫療服務能力較強的村衛生室納入首批試點范圍。

（三）強化“三高”“六病”專科服務能力建設

（四）統籌推進信息化建設與應用

積極與眾陽公司對接，確保眾陽公司最新開發的“三高共管”信息化模塊在我縣首批安裝并投入應用，實現基層和牽頭醫院、醫療和公衛服務、專業服務和自我管理等信息共享，規范“三高共管”數據的采集和匯總，支持便捷開展在線協診、簽約、隨訪、遠程會診和疾病風險評估等，隨訪數據全部實現智慧采集。加快推進基層醫療衛生機構健康驛站建設，廣泛普及血壓、血糖智能化隨訪設備配置，實現電子健康檔案的自我管理和更新。

（五）促進高血壓、糖尿病用藥保障與健康管理有機結合

嚴格落實深化城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動，積極配合醫保部門，將基層醫療衛生機構規范化管理的高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，提高“兩病”門診用藥保障水平，拓寬門診用藥服務范圍，并將“兩病”患者用藥管理納入家庭醫生簽約服務內容。結合最近一次基本公共衛生服務隨訪，全面掌握轄區管理“兩病”患者用藥、待遇保障和管理效果情況。

醫防融合工作方案篇三

主要內容一、基本情況二、背景資料一、基本情況二、背景資料、 管 三 、 管理模式四、成效五、體會六、工作展望四、成效五、體會六、工作展望

1、“^v^社區適宜技術試點”監測單位2008年觀瀾人民醫院牛湖社康中心成為“^v^社區適宜技術試點 ” 監測單位 ， 需按 “ 社區適宜二、背景資料部社區適宜技術試點 ” 監測單位 ， 需按 “ 社區適宜技術規范”要求對社區高血壓、糖尿病病例進行規范化管理。技術規范”要求對社區高血壓、糖尿病病例進行規范化管理。

2、2008年以前的慢病管理模式— 單人兼職管理? 一名全科醫師兼職管理? 管理患者數少，提供服務少，只針對戶籍居民? 不能按適宜技術要求完成試點任務

3、2008-2009年慢病管理模式— 專科團隊管理模式? 專科團隊 專科醫師、全科醫師、社區護士各1名不參與全科門診專科醫師、全科醫師、社區護士各1名不參與全科門診? 二樓健康管理室 慢性病患者健康管理? 其他全科醫師 慢病門診篩查登記，不管理? 其他社區護士 不參與管理工作

? 建立專科管理團隊的原因? 管理工作量大，單人不能完成? 全科門診患者多、常排隊，慢病建檔、資料錄入用時1， 難 小時以上 ， 難以在全科門診完成? 對管理規范及流程不熟悉，需專人探索經驗? 不影響全科門診工作及收入? 工作熟悉后，對其他醫護人員輪訓

? 專科團隊管理模式的缺點? 篩查與管理脫節? 篩查病例數量少? 管理患者數有限? 慢病管理與全科診療分離? 慢病醫師與全科醫師互不認同

三、慢病管理新模式—— 全科醫師 團 隊責任制服務

1、團隊組成及服務內容? 人員組成 ：全科醫師為主、社區護士為輔、公衛醫師參與? 全科團隊 ：

由1 1 名全科醫師和1 1 名社區護士組成 ， 共6 6 個(一)、團隊建設? 全科團隊 ：

由1 1 名全科醫師和1 1 名社區護士組成 ， 共6 6 個? 服務內容：基本醫療服務慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。：基本醫療服務慢性病患者健康管理高危人群及中老年人健康管理。

2、團隊人員職責? : 全科醫師: 全程負責? 社區護士: : 協助全科醫師 ， 預約 、 隨訪 、 整理資料等(一)、團隊建設? 社區護士: : 協助全科醫師 ， 預約 、 隨訪 、 整理資料等? 團 隊 長：

全面負責慢性病患者健康管理工作? 公衛醫師：

負責報表填寫、資料收集、整理和評估反饋? 中心主任：

督導各團隊協調工作

(一)團隊建設3、培 訓：轉變服務理念，提高實操能力? 理論培訓 ：師資培訓、師資人員對內部人員的培訓? ：

團 、 人 實操培訓 ：

團隊長技術指導 、 人員崗位輪換? 輪流講課：周一晨會上各團隊成員就相關內容講課并對有關問題進行交流與討論：周一晨會上各團隊成員就相關內容講課并對有關問題進行交流與討論? 考試考核：

結果與當月績效工資掛鉤

牛湖社康中心全科醫師服務團隊牛湖社康中心全科醫師服務團隊

全科醫師首診負責制：在全科診療活動中，首診醫師應負責落實患者的檢(二)、管理制度查、診斷、治療和轉診等各項工作，對于重點人群應主動提供相應的公共衛生服務，并領導其服務團隊對其進行追蹤和管理。查、診斷、治療和轉診等各項工作，對于重點人群應主動提供相應的公共衛生服務，并領導其服務團隊對其進行追蹤和管理。（誰發現、誰管理、誰負責）

(三)篩查方式? 慢性病患者篩查方式選擇：? 社區衛生調查 ：

數量有限? ：

， 效 健康體檢 ：

成本高 ， 效率（2009年6月體檢558人，篩查慢病患者47例，平均1萬元/例）? 雙向轉診：

2010年全年下轉慢性病人8人? 宣傳日活動：

數量有限? 首診測血壓測血糖 ：

效率高、成本小(2010年平均篩查慢性病患者60例/月)

(四)工作流程? 慢病患者健康管理工作流程整合全科門診：慢病患者健康管理工作流程整合全科門診：

基本醫療、門診篩查健康管理室：

新建專案、隨訪、整理資料輪班制度：

團隊醫師護士5天全科門診，1天健康管理室

輪換

反 反 指 指

饋 饋 導 導

全科門全科門診基本醫療慢病隨訪全科醫師全科醫師健康管理健康管理建立專案 取年檢單電話隨訪

首診醫師負責動員納入管理 慢性病患者健康管理工作流程圖 診 診 門診篩查社區護士社區護士資料整理 電話預約 上門隨訪 室建 建 檔 確 確 診

1、制度設計? 醫療安全重點環節管理制度? 全科醫師首診負責制(五)支撐體系全科醫師首診負責制? 首診測血壓血糖制度? 首診建檔制度? 晨會制度? 團隊協作制度

? 晨會制度? 日交班（周一至周五）

匯報前一天的慢病篩查管 、 隨 ， 對 、 管理 、 隨訪等情況 ， 對特殊患者進行討論? 月交班（月初）

匯報本團隊上月慢性病篩查、管理、隨訪及控制率等情況，并對相關問題展開集體討論匯報本團隊上月慢性病篩查、管理、隨訪及控制率等情況，并對相關問題展開集體討論

2、績效管理? 適量減少醫療收入所占比重? 將基本公共衛生服務納入業務收入? 健康檔案：

原有活動檔案每人每月元；新建檔案每人次1元（1）醫院與社康中心的一級分配方案? 預防接種：

按市區cdc要求，每接種1針次下撥5元? 高血壓、糖尿病管理：

每例每月30元? 孕婦建冊管理：

每人每月30元? 0～3歲兒童系統管理：

每人每月10元? 精神病管理：

每例每月10元? 結核病管理：

每例每月10元

? 篩選建立績效考核評估指標體系，通過 時間成本法計算出各項服務成本，將公共衛生服務納入考核計算出各項服務成本，將公共衛生服務納入考核（2）社康中心二次分配方案2、績效管理? 按團隊績效考核? 績效考核與分配比例：? 基本醫療 ：數量占40%，質量占10%；? 公共衛生 ：數量占20%，質量占10%；? 基本管理：

20%

(六)服務特點? 全科門診：

主要服務場所，為落實“兩大任務”的起始點? 管理制度：

全科醫師首診負責制? ：

人 、 團 醫護人員 ：

人人參與 、 團隊服務? 有效融合：

社區基本醫療與社區基本公共衛生服務? 服務特征：體現全科醫學服務特色（體現全科醫學服務特色（ 主動、預約、連續、融合、可及 ）

四、成效

表 1

牛湖社康首診醫師負責制實施前后慢性病篩查情況 時間 新發現高血壓病人數 新發現糖尿病人數 合計表 1

牛湖社康首診醫師負責制實施前后慢性病篩查情況 時間 新發現高血壓病人數 新發現糖尿病人數 合計1、慢性病篩查情況2007 年 25 10 35 2008 年 53 17 70 2009 年 2008 年 53 17 70 2009 年 221

2862010 年 658 124

7822011 年 256 95 351說明：2009 年之前為實施前，2010 年為實施后。

表 2

牛湖社康首診醫師負責制實施前后慢性病患者管理數量 年份 表 2

牛湖社康首診醫師負責制實施前后慢性病患者管理數量 年份 病種7 2007 年 8

2008 年 9 2009 年 0 2010 年 1 2011 年2、慢性病管理情況病種

年 年 年 年 年高血壓 35 59 241 632 798 糖尿病 9 19 66 162 223 說明：2009 年之前為實施前，2010 年為實施后。

表 3

牛湖社康首診醫師負責制實施前后慢性病患者管理效果比較 組別

管理人數規范治療率（%）控制滿意率（%）

檔案資料完整率（%）

表 3

牛湖社康首診醫師負責制實施前后慢性病患者管理效果比較 組別

管理人數規范治療率（%）控制滿意率（%）

檔案資料完整率（%）

2008 年 59 2009 年 241 高血壓2010 年 632 高血壓 2011 年 798 2008 年 19

2011 年 798 2008 年 19 2009 年 66 2010 年 162 糖尿病 2011 年 223 2009 年 66 2010 年 162 糖尿病 2011 年 223

表 4 觀瀾社康推行牛湖社康中心管理模式前后重點人群管理數據比較 推廣項目 推廣時間 推廣開始 2010 年 12 月 2011 年 12 月表 4 觀瀾社康推行牛湖社康中心管理模式前后重點人群管理數據比較 推廣項目 推廣時間 推廣開始 2010 年 12 月 2011 年 12 月高血壓管理 0 2010 年 1 1 月 737 3509 47123、觀瀾社康推廣情況高血壓管理

0 2010 年 1 1 月 737 3509

4712糖尿病管理 2010 年 1 月 217 654 888

五、體會? 落實首診測血壓測血糖制度是慢性病篩查最有效的方法? 全科醫師首診負責制更適合人口流動性大的社區兩 ” 有 ， 是 ? “ 兩大任務 ” 有效融合的服務體現了防治結合 ， 是落實慢性病健康管理工作的關鍵? 績效管理是社區衛生服務可持續發展的保障? 慢病管理全科醫師團隊責任制服務體現了家庭醫生萌芽

六、工作展望1、 進一步提高慢性病、老人、兒童等重點人群管理數量與質量。2、 不斷優化完善績效管理方案。3、在現有全科醫師團隊責任制服務模式基礎上，探索如何與社區居民建立有效契約，從而促進家庭醫生責任制的落實。在現有全科醫師團隊責任制服務模式基礎上，探索如何與社區居民建立有效契約，從而促進家庭醫生責任制的落實。4、 在本地區積極推廣相關工作經驗。

醫防融合工作方案篇四

[在此處鍵入文檔的摘要。摘要通常是對文檔內容的簡短總結。在此處鍵入文檔的摘要。摘要通常是對文檔內容的簡短總結。]

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虛擬縣推進醫防融合深化公共衛生服務新機制實施方案

為推動醫改工作向公共衛生機構拓展，建立專業公共衛生機構、綜合醫院、基層醫療衛生機構“三位一體”的健康管理工作機制，充分發揮專業公共衛生機構在健康管理與服務中的重要作用，堅持系統治理、依法治理、綜合治理和源頭治理，實現深度醫防融合，根據省市疾控機構綜合改革方案等有關文件精神，并結合我縣實際，制定本實施方案。

一、總體要求 發揮公共衛生專業機構和醫療機構的技術優勢，建立專業公共衛生機構融入縣域醫共體內協同推進公共衛生服務的工作機制，形成“供給足”“上下聯”“信息通”“醫防融”的新型公共衛生服務體系，促進衛生健康工作從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。

二、工作目標 （一）實現疾病預防、治療、管理的有效融合，建立“共同管理、分級指導、協同服務、責任同擔、效益共享”的專業

公共衛生機構融入醫療機構的公共衛生服務模式。

（二）全縣公共衛生人才隊伍建設持續加強、基本公共衛生服務工作能力持續提高、醫防融合持續拓展，公共衛生服務供給更加充足，為居民提供全方位、全周期、精細化、特色化的健康管理與服務。

（三）居民健康素養水平明顯提升。

（四）重點傳染病和慢性病得到有效控制，通過“醫防融合”服務模式，實現高危人群村（居）、單位篩查覆蓋率 100%，人群篩查率≥80%，高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者健康管理率 100%，規范管理率≥80%。高血壓、糖尿病患者服藥依從性≥60%，目標人群血壓、血糖控制率≥60%。嚴重精神障礙患者服藥依從性≥70%（精神分裂癥患者服藥依從性≥80%）。慢性病并發癥發病率和住院率逐年下降。基層首診率≥56%，縣域內就診率≥90%。

三、工作機制 構建醫療機構與專業公共衛生機構在人員隊伍、資源配置、健康服務等方面的有效融合，建立預防、醫療、慢性病管理、康復為一體的服務鏈條。著力推進“六個融合”：

（一）隊伍融合。縣總醫院牽頭設立醫防融合辦公室，由縣總醫院院長擔任主任，總醫院分管副院長、疾控中心主任、

婦幼保健院院長擔任副主任。醫防融合辦公室掛靠在總醫院全民健康管理部，疾控中心及婦幼保健院各安排一名專業技術人員加入縣總醫院慢性病管理中心，醫防融合辦公室主要職責是：一是負責對總醫院、基層分院和疾控中心相關公共衛生人員、工作進行統一調度安排。二是定期召集疾控中心、婦幼保健院和總醫院相關專業人員圍繞公共衛生重點工作，共同研究制定切實可行的舉措，促進總醫院及分院更好地完成公共衛生工作任務。三是對基層分院公共衛生服務工作進行業務指導，通過駐點服務、重點幫扶、培訓帶教、督導考核等多層次、多方式指導模式，促進公共衛生服務質量穩步提升。

（二）業務融合。由縣總醫院、縣疾控中心牽頭研究制定醫防融合具體實施項目、工作內容和工作目標。縣總醫院、疾控中心、婦幼保健院建立協調配合機制，圍繞基本公共衛生服務項目、傳染病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關監測等公共衛生重點工作，共同推進相關公共衛生工作落實，有效降低重點傳染病和慢性病發病率。

（三）信息融合。依托縣總醫院全民健康數據信息平臺，積極推動健康大數據在公共衛生管理中的挖掘利用，完善醫防協同信息共享工作機制，縣疾控中心將開展社區診斷、腫瘤發病報告、傳染病發病報告、死因監測、慢性病和嚴重精神障礙

患者管理分析報告等數據分析，分析結果及時與縣總醫院共享，為縣總醫院開展疾病防治相關措施，探索部分疾病早期預警與干預提供參考依據;積極銜接做好基本醫療、基本公共衛生服務、居民等系統數據的互聯共享和實時更新，做到一次數據采集，多部門吸收利用，切實降低各團隊工作人員工作量，提高服務質量和效率；建立醫院與疾控融合信息平臺，方便患者從一個端口訪問并獲取信息。實現慢性病一體化信息平臺、基公衛系統和健康管理平臺互通，在疾控中心設立一個展示中心，共同定期分析慢性病管理數據，指導基層醫療衛生機構科學規范開展相關工作。

（四）資源融合。縣疾控中心實驗室為醫療機構提供傳染病病原體檢測，根據患者病情開通檢測綠色通道，保障傳染病患者早診斷早治療。加強與縣總醫院 pcr 實驗室互相協作，實現檢查結果互認。

（五）評價融合。制定醫防融合專項考核方案，在考核形式上與公共衛生服務項目考評、醫院年薪制考核相結合，一同進行，考核結果與縣總醫院、疾控中心、婦幼保健院績效工資總量核撥掛鉤。

（六）分配融合。按照專業公共衛生機構在醫防融合中承擔的工作職責，在完成任務的基礎上，根據疾控機構改革方案

精神測算出績效工資增量總量予以發放。

四、重點工作 （一）健康教育與健康促進 1．組建醫防融合健康教育宣講團。組建成立由臨床、護士、公共衛生等多學科共同組成的健康教育宣講團。打造一支優秀健康教育講師團隊和健康教育精品課件庫，深入機關、企業事業單位、學校、社區（村）等，培育健康生活方式指導員、家庭保健員，倡導健康生活方式，開展家庭急救基本知識和基本技能宣傳教育。

2．推進健康示范場所建設。深入開展全民健康生活方式行動，建設健康家庭、社區、單位、學校、食堂、酒店、主題公園、步道、自助式健康等支持性環境，逐步提高覆蓋率。

3．開展家庭保健員培訓工作。通過聘請省、市、縣級專家集中授課方式，對具有一定文化水平，愿意并對有能力承擔家人健康的人員（家庭保健員優先重點考慮慢性病的患者的家屬）進行家庭健康教育、健康生活指導和相關知識與技能的培訓，將慢性病防治知識繼續引導家人、鄰里和親朋好友，逐步建立正確的健康理念及生活方式，不斷提高群眾的防病意識和健康水平。醫療機構要對住院、出院的高血壓、糖尿病等慢性病患者（可通過住院登記、隨訪問詢等方式記錄名單）分批、

分類進行健康教育和干預指導，打通慢性病防控最后一公里。建立壯大家庭保健隊伍，讓每一個家庭都有一個懂健康的保健員，為逐步實現將慢性病防治關口前移到家庭、推進慢性病防治進程、提升全縣人民健康水平的目標打好基礎。

4．開展居民健康素養監測與調查。

（二）智慧化規范化預防接種 1．推進數字化信息化預防接種門診建設。建成具有引領示范作用的、標準的、規范的數字化、信息化預防接種門診，建立預防接種電子核簽系統，逐步實現智慧化預防接種全覆蓋，各預防接種門診預防接種信息系統實現電子化簽核，實行“一苗一劑次一告知一簽核”的電子告知單形式進行接種前告知，減少差錯，提高工作效率。逐步實現免疫規范規范化、數字化、電子化、透明化，提高免疫規范接種率和接種質量，解決群眾顧慮。

2．建立疫苗全程電子追溯系統，實現與全國疫苗電子追溯協調平臺的對接。為落實《疫苗管理法》和國家衛健委有關規定要求，建立疫苗全程電子追溯系統，實現疫苗流通、接種信息的智能化采集和全程可追溯。

3．建立免疫規劃實踐教學基地。教學基地配備相應教材、設備、制定具體實施方案與管理，對新上崗和在崗預防接種人

員以及相關臨床醫生施行規范化培訓，提高預防接種人員專業知識水平。

4．推廣使用非免疫規劃疫苗。針對本縣傳染病發病率較高的病種，建立非免疫規劃疫苗接種激勵機制，加強非免疫規劃疫苗宣傳引導，提高流感、水痘、ev71、輪狀病毒、23 價肺炎、宮頸癌等疫苗的接種率，降低相關傳染病發病率。

5．加強疫苗接種安全管理。加強疫苗儲存、配送、使用等各環節管理，保障疫苗質量和接種安全。

6．做好轄區 aefi 報告、診斷、事件處置和病例調查。

7．做好麻疹、afp 主動監測和處置。

（三）慢性病一體化管理 1．強化培訓。醫防融合辦公室負責對全縣慢性病患者管理工作提供技術指導，同時，組織各分院開展慢性病防治知識培訓工作，培訓內容包括《國家基層高血壓防治管理指南（2021）》、《國家基層糖尿病防治管理指南》、《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》。

2．開展篩查。一是各醫療機構嚴格落實首診測血壓制度；二是每年度對轄區重點人群開展慢性病篩查一遍。三是縣總醫院內部建立慢性病確診信息共享機制，新確診的高血壓、2 型糖尿病患者信息及時共享給各基層分院，由各基層分院建立慢

性病患者健康檔案并開展定期隨訪。

3．規范管理。深入推進高血壓、2 型糖尿病一體化管理工作，依托縣總醫院慢性病管理平臺，對高血壓、糖尿病患者實施分類、分級、分片、分標管理，提高慢性病患者健康管理的有效性和針對性。

4．資源下沉。根據縣總醫院下發的《虛擬縣總醫院關于開展醫療資源下沉“六個一”駐鄉幫扶機制的通知》（泰總醫院〔2020〕10 號）文件精神，通過“六個一”幫扶機制，有效地將縣級優質醫療資源下沉基層，構建和強化縣、鄉、村三級醫療機構在慢性病防治工作中的上下聯動機制。

5．雙向轉診。基層醫療機構通過系統平臺實現電子傳送患者診療信息，總醫院急診科醫生負責接收基層上轉患者，并分配到相應的科室，優先為患者開通預約轉診“綠色通道”。同時，縣總醫院將治療后病情穩定的慢性病患者下轉至基層醫療機構繼續治療或列入健康管理。

6．追蹤調查。按照《虛擬縣總醫院關于建立慢性病出院患者三項追蹤調查工作機制的通知》（泰總醫院〔2020〕35 號）文件，總醫院（含中醫院）內科每月底將高血壓、糖尿病出院患者的基本信息推送至醫防融合辦公室，由醫防融合辦公室安排專人對上述患者進行健康管理情況調查，并按照《國家基本

公共衛生服務規范》及“慢性病一體化管理實施方案”要求，通過“基層衛生信息系統”及“慢性病信息管理系統”，核實入院前是否列入健康管理，以及健康管理情況，包括健康隨訪、年度體檢、健康評估、用藥干預、轉診轉院、健康指導等。

7．督導考核。醫防融合結合基層衛生綜合督導工作及基本公共衛生服務項目督導，安排各科室專業技術人員進行技術指導，通過調取數據及現場查看相結合的方式，及時指出存在的問題，并督促落實整改。

（四）青少年近視、肥胖、齲齒常見病防治 1．開展學生健康體檢、常見病防治工作，做好學生體檢資料匯總統計，掌握全縣中小學生健康狀況。針對篩查出來的近視、肥胖、齲齒等常見病進行分類建檔。

2．針對青少年近視、肥胖、齲齒等常見病開展廣泛的健康教育宣傳和監測。

3．針對篩查出來肥胖與齲齒的青少年和青少年的家長實施分類干預、健康指導，制定個性化、動態化預防方案或干預措施，并持續追蹤、評估干預效果。

（五）家庭急救公益培訓 在總醫院設立家庭急救公益培訓中心。依托培訓中心，面向公安交通武警消防、司乘、行業安全員、公共場所安全員等

重點領域人員，開展心肺復蘇技能專項培訓，逐步提高培訓覆蓋率。總醫院和各基層分院通過健康講座、現場咨詢等形式，深入機關、企業事業單位、學校、社區（村）等，開展家庭急救基本知識和基本技能宣傳教育。

（六）中醫藥保健服務 以創建全國基層中醫藥先進縣為契機，進一步加強鄉鎮衛生院中醫科的建設，積極推廣適宜農村的中醫新技術、新項目，采取接受進修、巡回醫療、輪流下派、技術培訓等多種形式，對基層醫療衛生機構開展中醫藥業務指導，使城鄉居民能夠享受到安全、有效、經濟、便捷的中醫藥服務，為廣大群眾提供質優價廉的中醫醫療預防保健服務。

進一步加強基層衛生院中醫婦科和中醫兒科人才培訓，使基層衛生院能提供婦女和兒童常見病、多發病以及健康問題保健指導和干預的中醫藥診療服務。

五、保障措施 （一）加強組織領導。成立虛擬縣醫防融合工作領導小組，由縣政府分管副縣長甄莊謝李任組長，縣政府辦公室分管副主任、縣衛健局局長、總醫院院長任副組長，編辦、教育局、工信局、財政局、人社局、醫保局、疾控中心、婦幼保健院等單位負責人為成員。

（二）考核結果應用。醫改領導小組按年度對醫防融合工作開展全面績效考核，制定考核評價體系，從社會效益、服務體系、綜合管理、可持續發展等進行評價，重點考核疾病預防控制成效、政府指令性任務工作等開展情況，完成核定醫防融合項目工作并經考核合格的，在扣除必要的成本后，可提取一定比例用于增加縣疾控中心、婦幼保健院績效工資總量。醫防融合工作納入到總醫院院長目標責任制考核等重要內容，與總醫院工資總額掛鉤。

醫防融合工作方案篇五

（一）試點籌備階段（2021年6月下旬－7月中旬）

制定全縣實施方案，成立試點工作領導小組（附件3），完成“三高中心”“三高基地”“三高之家”的規劃設置，確定納入首批試點的單位與服務對象范圍，明確各單位工作職責、責任人與聯系人，做好開展試點所需的房屋調配、設備購置、標識設計與信息化模塊安裝，以及承辦全市試點啟動儀式等各項準備工作。

1、“三高中心”（縣人民醫院）

（2）確定1名業務副院長負責“三高共管”工作，明確承擔“三高中心”內部運行及對外協調的職能科室和負責人，相關業務科室要明確負責人及工作聯絡員；

（3）牽頭成立高青縣高血壓、高血糖和高血脂醫防融合協同診療專家組，專家組要以心血管科、內分泌科醫生團隊為核心團隊，以腦血管科、腎內科、眼科、血管科、中醫科為協作團隊，并配備相關專業醫生及相關亞專科和相應的高級專科技術人員。

（5）受縣衛生健康局委托，做好全縣三高共管相關業務性工作的協調與管理，制定實施“三高中心”“三高基地”“三高之家”統一工作標準、診治規范和質量控制，建立診療管理制度、質控制度、例會制度、培訓制度、周調度會議制度、績效考核制度和信息上報制度。組織專家對“三高基地”“三高之家”進行業務培訓。

2、“三高基地”（各鎮衛生院、街道社區衛生服務中心）

（1）嚴格按照上級標準，加快建設健康驛站，配齊配全相關信息化設備；

（2）在“三高之家”設備設施基礎上，設置符合標準的“三高基地”候診室、健康宣教室、診室及并發癥篩查室，具備糖化血紅蛋白測定儀、心電圖機、心血管超聲、生化檢驗，要求配備128hz音叉、10g 尼龍單絲、叩診錘、基于人工智能的免散瞳眼底相機、尿微量白蛋白檢測儀等設備，或者在第三方支持下，能開展所需的檢驗檢測及影像檢查項目。

醫防融合工作方案篇六

一、指導思想 以^v^新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會精神為指導，以“健康中國”為理念，以人民健康為中心，以落實醫療衛生機構功能定位、提升基層醫療服務能力為重點，按照“保基本、強基層、建機制”的醫改基本原則，加快推進緊密型醫聯體建設，構建優質、合理、貫通、便捷的醫療資源新格局，推進分級診療，實現“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉變，切實提升群眾對衛生健康服務的滿意度和獲得感。

二、政策依據 本方案依據^v^辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》（國發表〔2017〕32 號），國家衛健委、國家中醫藥管理局《關于印發醫療聯合體管理辦法（試行）的通知》（國衛醫發〔2020〕13 號），省政府《關于印發安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政

〔2015〕16 號 ），省政府辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》，省衛健委、省財政廳、省醫保局《關于推進緊密型城市醫療聯合體建設試點的指導意見》，省醫改辦《關于同意***等市開展緊密型城市醫療聯合體建設試點的通知》，省衛健委《關于印發安徽省醫療聯合體綜合績效考核工作實施方案（試行）的通知》，市衛健委、市財政局、市醫保局《關于推進緊密型城市醫療聯合體建設試點的實施意見》等文件精神制定。

三、工作目標 1.促提基層服務能力。充分發揮市一院的專業技術優勢，全面加強基層單位全科、專科、護理、醫技、后勤、信息化等同質化管理和服務，提升***社區衛生綜合服務能力。

3.完善服務協同機制。構建醫聯體內“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的城市分級診療新秩序。

4.探索醫保支付改革。試行醫聯體內一體化管理、連續性服務模式，探索醫聯體內醫保總額預算包干和差別化支付改革試點。

5.提高應急保障能力。建立醫聯體內衛生應急保障處置機制，提高衛生應急保障聯動能力。

6.健全利益共享機制。探索建立雙向投入、成本管理、集中核算、統籌運營的利益共享機制。

7.探索一體化合作模式。按照“試點運行、分步實施、有序推廣、逐步統一”的原則，逐步建立人財物事相結合、管理分配于一體的緊密型合作模式。

四、組建形式 （一）明確實施單位。按照“規劃發展、分區包段、防治結合、行業監管”的基本原則，***緊密型醫聯體以***市第一人民醫院（以下簡稱“市一院”）為牽頭醫院，成員機構由區屬社區衛生服務中心（衛生院）組成。

（二）探索管理模式。在保持各成員機構事業法人地位和干部任免權限不變、政府財政保障不變、基層醫療衛生機構公益性和功能定位不變前提下，實行醫聯體領導小組和理事會領導下的成員機構法人負責制，構建市一院與其成員機構之間在醫療業務運行管理、專業技術人員培養、財務核算績效分配、信息建設和后勤保障等“責、權、利”相結合的一體化管理模式。

五、試點范圍 ***市第一人民醫院和***部分社區衛生服務中心（衛生院）。首批試點基層單位擬定為***大楊鎮社區衛生服務中心。

六、管理組織

（一）領導小組。堅持黨的統一領導，成立***緊密型醫聯體建設試點領導小組。組長由市一院法人擔任，副組長由市一院分管院長、區政府分管領導擔任，成員由市一院相關部門、區衛健委相關科室和區屬各社區衛生服務中心（衛生院）負責人組成。領導小組是***緊密型醫聯體建設的專門管理組織，統籌醫聯體規劃發展、投入運行、項目實施、業務管理、醫保改革和考核監管等重大事項決策。

（二）理事會。按照現代醫院管理模式，市一院分別與***各基層機構“一對一”組建醫療聯合體理事會。市一院法人代表擔任名譽理事長，市一院分管院長、區屬基層黨政主要負責人擔任副理事長，成員由市一院相關部門、科室和成員機構黨政副職、各類人員代表組成。醫聯體理事會在領導小組領導下，依照國家衛健委《醫療聯合體管理辦法（試行）》，制定理事會章程，按照管理權限和職責，行使該醫聯體內部決策和管理職能，負責本醫聯體內成員機構重大業務相關事項的管理部署統籌醫聯體內績效考核和利益分配等。

（三）監事會。設立***緊密型醫聯體理事會監事會，由領導小組、理事會人員和雙方代表、紀檢監察人員組成，工作重點主要是在領導小組領導下，對理事會和醫聯體成員機構政策執行、業務運行、管理效果、實施進展等進行監督管理、指導督導，按照上級考核要求對業務開展、能力提升、

管理運行、實施效果、公益性落實、群眾滿意度等進行全面評價。

（四）成員機構。實行區衛健委和領導小組、理事會雙重領導下的成員機構法人負責制。區衛健委按照現行黨政管理體制，依法依規全面管理，落實財政保障措施，確保基層公益性質；領導小組和理事會按照各自管理職能，重點落實以提高基層單位服務能力為主的業務發展和運行管理，逐步建立完善責權利相結合的利益共享機制。

醫防融合工作方案篇七

組 長：呂 凱 縣衛生健康局黨組書記、局長

副組長：孔翠英 縣衛生健康局黨組成員、副局長、疾控中心主任

李樹慧 縣衛生健康局黨組成員、副科級干部

王紹奎 縣人民醫院院長

成 員：張仁光 縣人民醫院副院長

劉玉光 縣疾病預防控制中心副主任

劉 喆 縣衛生健康局醫政科科長

秘娟娟 縣衛生健康局基婦科科長

劉憲海 縣衛生健康局中醫科科長

領導小組下設辦公室，張仁光、秘娟娟兼任辦公室主任，牽頭負責試點籌備及具體實施工作，并協調相關單位和局相關科室，按照各自職責分工抓好任務落實。

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醫防融合工作方案篇八

河北省衛生廳關于印發《河北省基本公共衛生服務項目慢性病管理實施方案》 的通知 各設區市衛生局， 華北石油管理局衛生處， 中國石油天然氣管道局衛生處， 省疾病預防控制中心：

為盡快組織落實國家基本公共衛生服務規范， 完善對高血壓、 糖尿病的預防、 治療與管理機制， 根據《國家基本公共衛生服務規范（ 2009 年版）

》 及省衛生廳、 省財政廳和省人口和計劃生育委員會《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》 （ 冀衛疾控〔2009〕 63 號）

等文件要求， 我們組織制定了《河北省基本公共衛生服務項目 慢性病管理實施方案》 ，現印發給你們， 請遵照執行。

附件：

河北省基本公共衛生服務項目 慢性病管理實施方案

二 o 一 o 年六月 八日

(信息公開形式：

主動公開)

主題詞：

基本公共衛生服務慢性病通知河北省衛生廳辦公室

2010 年 6 月 8 日印

（ 共印 20 份）

附件：

河北省基本公共衛生服務項目慢性病管理實施方案

為認真貫徹落實《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》 （ 衛婦社〔2009〕 70 號）

、 《河北省關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》 （ 冀衛疾控 〔2009〕 63 號 ）

、《河北省衛生廳關于落實“河北省促進基本公共衛生服務逐步均等化實施意見”的實施方案》 （ 冀衛農基〔2009〕 41 號）

等文件要求， 結合我省實際， 制定本實施方案。

一、 工作目標 （ 一）