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刑事賠償申請書賠償申請書篇一

乙方：李四（嫌疑人趙五親屬）

一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 元，此賠償數額是

對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫療費、誤工費、護理費、 營養費、交通費、住宿費等。

二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，甲方不 得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任 何賠償要求。

三、甲方簽訂本協議時，應同時出具書面的《刑事諒解書》，明 確對趙五不再追究刑事責任的意思表示，并遞交給公安機關。乙方應 同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應簽署收條給乙方。

四、本協議經甲乙雙方簽字后即產生法律效力。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交公安機關一份。

甲方： 乙方：

刑事賠償申請書賠償申請書篇二

甲方（肇事人）：

乙方（受害人第一順序繼承人）：

一、本協議正文文本由盈科律師事務所律師制作。未盡條款請咨

詢“律云”在線法律服務。

二、雙方應認真閱讀本協議。協議一經依法簽訂即具有法律效力，雙方必須嚴格履行。

三、協議必須由雙方親自簽名捺印，若為法人必須加蓋單位公章。

四、因交通事故賠償涉及人身傷亡、財產，雙方應注意賠償項目、標準及履行的約定，做好風險防范。

五、本協議適用于因交通事故致人死亡的賠償事宜，并且受害人

同意作出刑事諒解，本內容不可能窮盡所有，具體內容以當事人協商為主。

六、一些具體涉及賠償項目及計算方式事項，可根據雙方的協商

以附件形式呈現。附件作為本協議的組成部分，具有同等法律效力。

甲方（肇事人）：

（個人）姓名：性別：

出生日期：年月日民族：職業：

住址：

身份證號號碼：聯系方式：

(單位)名稱：住所地：

組織機構代碼：

法定代表人：職務：聯系方式：

負責人：職務：聯系方式：

乙方（受害人）：

（個人）姓名：性別：

出生日期：年月日民族：職業：

住址：

身份證號號碼：聯系方式：

【律師提示】：

1、簽署合同過程中，應認真核對對方的身份信息

及地址信息，確保信息的真實性、準確性，唯一性；

2、如果為法人一定要仔細核對單位公章，營業執照不能單憑名

片或者其他簡單的片面介紹而冒然相信。

3、此處受害人應為此次交通事故死亡人所有第一順序繼承人（父

母、子女、配偶），若不全部列明，缺漏其中一個或幾個，會導致其他權利人繼續訴訟，既浪費司法資源又給當事人造成很大麻煩。

4、雙方保證提供地址為真實、準確的，若有變更要及時通知乙

方，沒有及時通知的，按照甲方提供地址無法送達，視為甲方已收到。

（此處填寫事故認定書認定的雙方責任）

現甲乙雙方本著互諒互讓、和諧友愛的精神就本次交通事故致人

損害的賠償事宜，在平等、自愿、合法基礎上協商一致達成如下協議。

第一條、甲方自愿賠償乙方的下列費用共計元。

1、喪葬費元；（喪葬費按照受訴法院所在地上一職工

月平均工資標準，以六個月總額計算。

公式：喪葬費=受訴法院所在地上一職工月平均工資×6）

2、被扶養人生活費元；（被扶養人生活費根據扶養人喪失

勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。

公式：x代表受訴法院所在地上一城鎮居民人均消費性支出

和農村居民人均年生活消費支出

未成年人：以13歲為例：x*5

無勞動能力又無其它收入來源：x*20

65周歲：x*15

75周歲：x*5

被撫養人還有其它撫養人的：只賠償受害人依法應當負擔的部分。

舉例：無勞動能力又無其它收入來源：x*20，如果有三個撫養人 則被扶養人生活費= x*20÷3）

3、死亡賠償金元；（死亡賠償金按照受訴法院所在地上一城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。

60周歲以下死亡賠償金=x*20

60以上，以65周歲（為例），死亡賠償金=x*15

75周歲以上，死亡賠償金= x*5）

4、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用元。（以實際發生的為準）

5、直接財產損失元；（比如因此次事故造成的車輛及其他物品損失）

【律師提示】：以上賠償項目及計算方式僅供參考，因法條內容

太多，在此不作贅述，可具體參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第17、27、28、29條。

第二條、甲方承諾于本協議簽訂之日一次性賠付乙方各項損失，共計元。

第三條、若甲方未按時支付乙方上述款項，乙方有權要求甲方按總款項的%支付遲延履行金。

第四條、乙方保證受害人第一順序繼承人已全部列明。

第五條、事故發生后，甲方當場進行了積極搶救受害人的行為，并主動

賠償受害人家屬。現乙方承諾方在收到甲方賠償款項后，以書面形式作出對甲方行為的諒解，并提交人民法院，請求對甲方從輕判處。

第六條、本協議經雙方當事人認真閱讀后簽署，雙方承諾對協議的理解不會產生歧義。

第七條、本協議經雙方當事人簽字（蓋章）生效、一式份，當事人各執一份，交警大隊留存備案一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

年月日

年月日

刑事賠償申請書賠償申請書篇三

申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處xx村中甲xx號。身份證號：350583197xxxxxxx，電話：1359912xxxx。

被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

事實和理由：

20xx年，南安市福溪村被南安市人民政府列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項：

南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條【求償主體】，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的'錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

申請人：xxx

日期：20xx年x月xx日

刑事賠償申請書賠償申請書篇四

甲方：白 xx，女，xxx年 6 月 18 日出生，漢族，住xx市 榆陽區。系陜 kxxx 小轎車車主。

乙方：李 xx，男，xxx 年 7 月 29 日出生，漢族，住xx大 xx 村。系陜 kxx 車車主。

一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫療檢查費、交通 費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫：￥42000 元) 。該賠償款 于簽訂本協議之時同時交付，不另立憑據。

二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何 責任，乙方不得追究甲方任何責任。

三、乙方自愿放棄一切權利，不得向甲方再行主張任何權利。

四、本協議為一次性調解賠償協議，協議簽訂后任何一方不 得反悔，如有反悔，需向對方支付違約金人民幣貳萬元整(小寫： ￥20000 元) 。

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字后 生效。

甲方(簽字) ： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

刑事賠償申請書賠償申請書篇五

合同、范本篇

賠 償 協 議 書

甲方:張三

乙方：李四（嫌疑人趙五親屬）

一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣元，此賠償數額是對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、住宿費等。

二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。

三、甲方簽訂本協議時，應同時出具書面的《刑事諒解書》，明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示，并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應簽署收條給乙方。

四、本協議經甲乙雙方簽字后即產生法律效力。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交公安機關一份。

甲方：乙方：

二o一二年十二月日二o一二年十二月 日

刑 事 諒 解 書

2012年12月日，趙五與因瑣事發生糾紛,對的身

體造成傷害,經法醫鑒定為輕傷,現趙五被羈押在北京市某某區看守

所。

案件發生后,趙五的家人李四常重視，主動與我聯系道歉，并積

極與我協商后續賠償事宜。經過雙方協商一致達成如下賠償協議。即：

由李四代趙五一次性賠償人民幣元整。上述費用包括但不限

性,傷害發生后,趙五被拘留已得到了應有的教訓，家屬又能主動賠償

我方損失，我們也希望這事能妥善解決。因此，我同意對趙五予以諒

解，自愿不再追究趙五的刑事責任，請求司法機關給予其改過自新的機會，免于追究的刑事責任。

此致！

北京市公安局某某分局

受害人：

2012年12月日

收據

今收到交來一次性賠償，包括但不限于醫療

費、誤工費、護理費、營養費、交通費等共計人民幣元整（小寫：元）。

此據！

收款人：年月日

刑事賠償申請書賠償申請書篇六

乙方：李四（嫌疑人趙五親屬）

一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣 元，此賠償數額是

對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫療費、誤工費、護理費、 營養費、交通費、住宿費等。

二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，甲方不 得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任 何賠償要求。

三、甲方簽訂本協議時，應同時出具書面的《刑事諒解書》，明 確對趙五不再追究刑事責任的.意思表示，并遞交給公安機關。乙方應 同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應簽署收條給乙方。

四、本協議經甲乙雙方簽字后即產生法律效力。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交公安機關一份。

甲方： 乙方：