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大型醫院巡查工作匯報篇一

根據西安市衛計委《關于開展大型公立醫院巡查工作的通知》精神，我院迅速按《西安市大型醫院巡查考核細則》認真準備，現將工作情況匯報如下：

一、全力推進反腐倡廉建設。

1、堅持“兩學一做”學習教育常態化制度化，黨員干部牢固樹立“四個意識”。按照上級黨委要求，及時組織安排黨委中心組、黨員干部學習。政工科每月印發當月學習內容安排，確保黨員干部學習教育經常化。先后集中學習了全國經濟工作會議精神和總書記系列講話、市委第十三次黨代會及王永康書記講話精神、《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則（試行）》及王岐山同志關于規則的說明、西安市兩會精神和王永康書記在兩會上的講話、陜西省第十三次黨代會精神、總書記關于脫貧攻堅工作的重要講話精神等，“四個意識”在黨員干部中牢固樹立。

2、全面落實黨建和黨風廉政建設責任。成立了領導小組，明確了黨建和黨風廉政建設責任，召開了黨風廉政建設工作會議，簽訂責任書；建立了領導班子黨風廉政建設責任清單，明確各班子成員責任。貫徹落實民主集中制組織原則，院領導按要求明確了分工，制定和出臺了《“三重一大”決策制度實施方案》，在干部管理等重大工作決策中嚴格按程序辦事，切實落實院務公開、黨務公開各項制度。

3、深入開展黨風廉政建設學習教育。今年以來，在全院黨員干部中先后組織開展了奧凱問題電纜專題警示教育民主生活會、組織生活會，開展環保數據造假案專題學習教育、“層層提威權要看齊”錯誤言論警示教育，組織中層黨員干部觀看反腐電影《絕不饒恕》并組織撰寫影評，參觀市紀委和市監察局主辦的“廉鏡漫筆”漫畫展，組織開展全體在職黨員參加了在線考試，黨員和中層干部簽訂書面承諾書“零違建”承諾、廉潔從醫承諾；在全院范圍組織開展“之江新語”誦讀活動，組織黨員干部觀看電視政論片《將改革進行到底》。近期，在黨員干部中深入開展了以肅清魏民洲等流毒為主題的專項警示教育活動，領導班子召開了專題民主生活會。

4、精心部署治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作。醫院成立了醫藥購銷領域商業賄賂專項工作領導小組，并召開動員會議，落實藥品（器械）集中采購、重點崗位（財務、基建、藥劑、信息、采購等）輪崗等制度。完善醫院信息系統建設，通過技術手段加強了對藥品使用的監控，對不同級別醫生開藥權限進行限定，對超量處方、錯誤處方進行提醒。由分管藥品、醫用設備和醫用耗材的副院長牽頭與20余家供應商簽訂《醫藥產品廉潔購銷合同》，經自查我院未與省衛生廳公布的不良記錄企業進行藥品、醫療器械及耗材的采購業務。醫院組織有處方權的醫生、中層干部共89人簽訂了“廉潔從醫承諾書”。

5、認真落實醫務人員醫德考評。我院成立了醫德考評領導小組，制定了《西安市胸科醫院醫務人員醫德考評實施方案》及《醫德考評工作細則》，嚴格落實醫德考評，為每位醫務人員建立了醫德檔案，進行不定期考評，季度通報，考評結果作為職稱、職務晉升及年終評優評先的重要依據。

6、著實推進院務公開工作。醫院高度重視院務公開工作，近年來院務公開工作朝著規范化、制度化、程序化的方向發展。對涉及職工福利和職工關心的財務管理、人事管理、領導班子建設、黨風廉政建設以及收入情況等都通過職代會或院務公開欄等形式及時公開，使醫院的有關事項公開化、透明化，避免人為因素和“暗箱”操作，廣大職工的意見也能及時反饋。醫院職工代表大會是院務公開的重要渠道，今年7月19日，醫院組織召開了第三屆職工代表大會第一次會議，院黨政領導、職工代表、列席代表共88人參加了這次大會，職工代表大會工作步入正軌。

二、切實貫徹落實“九不準”。

1、加強組織領導，落實責任。醫院成立了以李向前院長為組長貫徹落實“九不準”領導小組，制定了《落實加強醫療衛生行風建設“九不準”實施方案》，細化分工，明確責任。集中時間組織全院職工重點學習了國家衛生計生委《加強醫療衛生行風建設“九不準”》、《醫療機構從業人員行為規范》及省、市衛計委深入糾正“四風”推動解決發生在群眾身邊“四風”和腐敗問題等相關文件精神，確保人人知曉。

2、修訂完善相關制度。修訂完善了醫院醫療績效評價體系，明確規定了以綜合績效考核為依據，個人收入不與業務收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫藥收費復核制度，確保醫院管理系統信息的準確。制定接受社會捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監督。按照國家規定發布醫療廣告，發布內容做到真實可靠，絕無虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，杜絕統方行為的發生。

3、綜合施治，懲防并進。一是加強藥品流通、采購和臨床使用等環節的監察，加強紀律教育，引導和約束從業人員遵守國家有關法律法規。二是醫院在門診等院內人員集中的地方設置舉報箱，公布舉報電話和舉報接待時間、地點；利用展板公布有關規章制度。三是醫院對違反“九不準”的科室，根據情節輕重，給予通報批評、限期整改等處理，并取消當年評選先進科室資格。四對違反“九不準”的醫務人員，根據情況由相關部門給予批評教育、暫停執業活動、取消當年評優評職資格或低聘、緩聘、解職待聘、解聘等處罰。

三、醫院管理取得新進步。

1、按照“三項革命”的要求，從小事做起，重視環節細節管理：煙頭不落地，組織機關干部撿煙頭，增加禁煙標示、設施；設立勸導員。實行了廁所所長制，廁所環境衛生大為改善。開展了環境治理：植樹207棵，種植綠籬67平方米；完成了雕塑設計方案。

2、醫院運營效率提高。2017年前三季度門診量65945人次，同比增長0.18%；出院總數8900人次，同比增長5.54%；床位使用率111.64%，同比增長6.84%；手術量476例，同比增長17.9%。業務收入24723.59萬元，同比增長15.28%；醫療質量指標：甲級病案率達99.36%；藥占比34.42%，同比降低4.89%；診斷符合率85.18%；住院患者滿意率98.5%，取得了社會效益、經濟效益雙豐收。

3、醫療管理體系進一步健全，醫療質量持續改進。建立健全了以醫療質量管理委員會、質控科以及科室質量控制小組為主體的三級質量控制網絡，完善了醫療質量監控、評價和雙向反饋機制，實現了醫療質量管理全員參與、全部門控制、全過程管理，促進醫療質量持續改進。

嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難危重病例討論、危急值管理、手術分級管理、術前討論、查對、病例書寫、交接班、抗菌藥物分級管理等醫療質量和安全核心制度，有效落實患者十大安全目標。完善了醫療不良事件上報制度，每月對各科室上報的不良（安全）事件進行登記匯總，針對典型事件進行討論學習，并制定了全院性質的獎勵辦法，并運用pdca針對典型事件進行分析。大力推行臨床路徑，醫院成立有臨床路徑工作領導小組，制定臨床路徑的各項工作制度及管理制度，并有臨床路徑實施方案，根據我院專科情況，設立了10個病種的臨床路徑，整體入徑率51%，完成率83%。嚴格落實三合理，每月對各科室病歷進行檢查，檢查結果和二級考核掛鉤，建立了費用控制制度，設定了5項費用控制指標，確定了違規處罰標準，有效控制了醫療費用的不合理增長。

診療服務能力不斷增強。綜合門診開診、設立了腫瘤專家工作室，中西醫結合科創建成為國家中醫示范科室，靜配中心、p2+實驗室、鏡檢中心、1.5t核磁、培訓中心等設施設備建成并投入使用，直線加速器項目進展順利，醫療服務能力大為提升。

深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范抗生素的使用。藥劑科定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示，認真落實處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預，近年來抗菌藥物使用合理率達到98%以上，整體使用率在30%以下，使用強度保持在10ddds左右，均符合衛計委要求。

不斷強化醫院感染防控意識，與相關科室簽訂了醫院感染管理責任書，采取多種措施推進手衛生，加強對手術室、供應室、內鏡室、重癥室等重點部門管理，嚴格把好一次性醫療用品的索證、使用、回收等過程監管，杜絕院感事件的發生。建立健全了傳染病管理制度及診療操作規范，認真落實食源性疾病監測報告制度，實行了傳染病預檢、分診制度，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。

平安醫院建設工作邁上新臺階。制定了平安醫院建設實施方案，完善相關制度，明確目標，落實職責。加強了醫院內保工作，完成了專業保安招聘工作，配齊巡邏車、防刺背心、對講機、網槍、鋼叉等防護器械，切實保護職工和患者安全。積極落實天網工程，全院配置高清紅外攝像鏡頭415個，重點科室還安裝有紅外報警裝置，實現院內全覆蓋，無盲區。

4、醫療服務水平不斷提升。加強了對醫務人員的人文教育和培訓，提高溝通技巧，進一步完善了溝通內容，不斷創新溝通方式，充分尊重患方的知情權、同意權、選擇權，醫患溝通效果明顯提升，醫患關系進一步改善。嚴格執行“一醫一患一室”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，保護患者隱私。

創新服務模式，豐富服務內涵。積極開展優質護理服務，全面落實責任制整體護理，目前優質護理覆蓋率達到100%，護理服務水平整體得到提升。利用信息技術提供便捷服務，通過新媒體，微平臺等途徑發布醫院診療信息，推送醫院的門診布局和就醫流程，開展 “在線咨詢”，幫助患者解決就醫問題，不斷改善患者就醫體驗。推進預約診療服務，通過窗口、診間、出院、電話、短信、網絡、自助終端機等多種預約方式和途徑，為患者提供預約診療服務。對基層轉診開通預約綠色通道，提供優先診療服務。建立 “一站式”導醫服務為中心，為患者提供“一站式”服務，避免病人多次掛號、往返奔波，提高服務效率。

積極開展患者滿意度調查。通過定期召開座談會、開展問卷調差、電話訪談等多種形式，了解患者不滿意度，征求社會對醫院服務的意見和建議。每月在門診窗口或者辦理住院出院手續時開展即時滿意度評價，對醫務人員、科室進行滿意度測評。定期開展院內醫護、醫技、科室部門間及職工滿意度調查，及對發現的問題進行整改。妥善處理醫療糾紛，設立醫院投訴專職管理部門，暢通投訴渠道，在門診大廳、住院處大廳、病區、候診區顯著位置公布投訴電話，落實崗位職責，嚴格執行“首訴負責制”，及時處理和反饋患者投訴。積極引導患者依法維權，通過調解、訴訟等途徑妥善解決糾紛。

5、科研教學能力不斷增強：獲批科研項目4項，省、市級各1項，衛計委項目2項，聯合申報“十三五重大項目”3項。發表論文17篇，其中sci論文2篇，核心期刊10篇。國家藥物臨床試驗機構（gcp）創建完成初審，目前正在匯總資料報審。主辦省級繼續教學項目“耐藥結核病診療學習班”，申報陜西中醫藥大學碩士研究生導師2名，西安市名中醫1名，我院在全國學術影響力明顯增強。

6、信息化建設不斷推進。我院信息化建設始于2009年，截止2013年建成了his、emr和lis系統，基本實現了醫院業務流程電子化，但是和臨床科室的需求仍有較大差距。2015年遷至新院后，我院制定了新院信息系統建設規劃，其中機房裝修改造和辦公自動化建設項目即將進場實施，硬件集成項目已報市衛計委審批，軟件一期建設項目已完成招標工作，網絡邊界安全產品采購已完成，正在準備安裝調試，我院已完成與區域衛生信息平臺、省市醫保、新農合結算平臺的對接，通過這些項目建設可以顯著提高了醫務人員工作效率，提升患者滿意度，為醫院管理提供有效數據支撐。

7、人才隊伍建設取得新成績。建立了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃，人才隊伍結構趨于合理，目前我院正高17人，副高49人，中級85人；博士5人，碩士78人。依據醫院專業發展的需要，加大了高學歷人才招聘力度，有計劃、有步驟地招聘高學歷人才，吸引優秀的博士、碩士研究生來我院工作，近年來從唐都醫院引進5人，上半年招聘64人。認真落實了《重點崗位人員輪崗制度》及全員聘任制，各重點科室已經完成人員輪崗。

8、強化醫院藥品、醫療設備及高值耗材采購的監管。嚴格執行藥品采購程序，醫院設立“藥品采購領導小組”，藥劑科按月制定采購計劃，提交醫院采購領導小組審批；臨時采購由臨床科室提出申請，經采購領導小組審核同意后臨時購入使用。嚴格落實藥品用量動態監測和超常預警機制，對存在不合理增長的藥品，實施限購、暫停采購等措施；我院醫療設備及高值耗材采購嚴格執行西安市衛生局《關于醫療設備實行部門采購暫行辦法的通知》及我院《醫療設備采購實施方案》的要求，建立了依法依規的采購機制，誰分管誰負責，每一采購項目都必須有采購計劃，項目前期立項、論證、參數制定、申報、審批等流程，做到無違規行為。醫院成立了采購領導小組，監督采購計劃，審查醫療設備及高值耗材的采購和使用情況，從源頭上防止腐敗。在耗材使用中，采購和庫房管理人員嚴格審核產品資質，嚴把出入庫關，每月定期進行盤點，做到帳物相符，在使用過程中未發生任何不良事件。

9、深化對口支援及扶貧工作。結合受援醫院發展需求，幫助藍田縣院開展適宜醫療技術，提高醫院醫療技術水平，幫助開展胸部手術6例，協助超聲科開展工作，完成各項b超檢查600余例次，我院也將b超作為重點支援項目，將展開長期幫扶，力爭1年內讓其獨立開展工作。開展業務講座4次，培訓120余人次。幫助扶貧點甘峪灣衛生院重新規劃業務用房，建立和完善包括醫療、護理、醫技、院內感染、醫療管理等方面的規章制度，長期派駐專家坐診，接診患者111例，健康查體145人，落實貧困人員隨訪15戶，并根據受援醫院實際需要，幫助配置血球儀、尿分析儀、x光機等基本醫療設備，并派駐專業人員進行指導和幫助，解決了受援醫院檢驗檢查、醫學影像設備配置不足及專業人員欠缺的問題。

四、財務管理進一步加強。

1、醫院經濟管理工作不斷加強。實行統一領導，集中管理的財務管理體制，并根據醫院發展和經濟管理需要，于2016年及時設立了獨立的內部審計部門，配備專職人員，進一步加強對經濟業務活動的監督和審核。

2、財務管理不斷深入和規范。自2015年起，實行全面預算管理，醫院全部收支納入預算統一管理，各決算報表均經注冊會計師審計。不斷加強內部成本核算和控制，在績效考核中設立專項成本控制考核指標，近三年醫院財務運行狀況良好，結余穩定。不斷完善資產、負債、收入、支出等各項財務管理制度，規范政府采購程序，積極健全內控體系，堵塞內控漏洞，目前正在聘請第三方專業機構指導幫助我院建設覆蓋整個經濟業務活動的全流程內部控制體系，以期進一步加強醫院經濟管理的精細化。

3、物價管理工作規范有序。建立物價管理領導和考核機制，定期實行財務、醫務、醫保等聯合稽核稽查，依靠智能審核等信息化手段，嚴防亂收費等違法違規問題，切實維護患者權益，履行公立醫院職責。

4、嚴格落實衛生部“九不準”要求。改革績效分配方案，科學設定績效考核指標，績效分配與醫務人員工作數量、質量、效率、服務態度、醫德醫風掛鉤，向重癥、腫瘤等風險性大、轉型發展科室傾斜。綜合運用“平衡計分卡”模型、kpi關鍵指標法等管理工具，對臨床醫技和行政職能科室進行考核，增強績效考核對醫院精細化管理的引領作用。

五、存在問題：

1、向大胸科轉型發展進展緩慢。

2、以病人為中心的服務意識不強，貫徹人文關懷理念不夠。

3、、高層次人才和學科帶頭人引進難，一些醫技科室人才結構不合理，人才斷檔問題突出。

4.信息化建設嚴重滯后，影響醫院整體管理水平進一步提升。

5.干部理念作風問題還需要改進。干部主動作為、大膽管理、勇于擔當精神還比較欠缺，懶政、庸政、不作為、慢作為在一些機關干部身上還存在。

六、整改措施：

1、積極推進轉型發展。一是做精做強結核病防治工作。二是優先發展呼吸疾病和胸部腫瘤診療業務。三是逐步發展心血管疾病、肺部職業病診治（矽肺）、骨科等診療業務，促進向大胸科轉型發展的戰略目標早日實現。

2、切實轉變醫療服務模式，提升醫療服務水平。改變服務理念，轉變醫療服務模式，變被動服務為主動服務，應用互聯網+技術推進延伸服務。嚴格落實醫院《提升醫療服務滿意度活動實施方案》、《改善醫院環境提升醫療服務專項行動方案》文件精神，加強醫療服務管理，提升醫務人員服務意識，注重人文關懷，構建和諧醫患關系。經治醫生建立“病友群”，加強與患者的溝通交流，增加醫療服務的可及性和獲取醫療信息的及時性；預約復診，節省患者等待時間。加大培訓和檢查力度，為人民群眾提供優質的醫療服務。

3.大力引進高端人才。一是根據醫院轉型發展的目標和醫院自身實際，以及學科建設和現有人才情況來制定人才規劃，既要積極對外聯絡引進具有品牌效應的高層次人才，也要引進目前急需的臨床型技術人員。二是要積極搭建平臺，為引進的高層次人次提供其所需的發展空間和政策支持。三是注重引進和培養共舉，按照醫院學科細分標準，對人才進行優化組合，加快人才培養與引進的力度，加強對外交流與合作，鼓勵年輕學術骨干外出學習交流，參加重大國際學術會議，開拓視野，快速成長為學科建設發展的頂尖人才。

4、信息化建設加快推進。2018年完成一期招標工作，硬件項目建設完成，2018年后半年進行系統更換，完成網絡全院覆蓋。進行信息系統安全等級測評，著手調研制定我院互聯網+醫療建設方案。加快與市健康醫療服務平臺對接建設工作，實現網絡預約、檢查檢驗結果和診療情況查詢以及在線充值支付功能。按照市衛計委要求加緊推進居民健康卡項目建設，實現人手一卡、跨區域就診。

5、切實增強干部執行力。完成醫院管理科室以及醫療護理各項工作制度，工作流程，工作標準以及崗位說明書，進一步明確各項工作的責任科室及辦理流程，避免出現交叉管理和真空現象。完善督查制度，加強考核，確保政令通暢，提高工作效率。

西安市胸科醫院 2017年10月16日

大型醫院巡查工作匯報篇二

大型醫院巡查匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

下午好！

金秋十月，碩果累累！首先，我代表全院干部職工向百忙中蒞臨我院巡查的市衛計委各位領導、專家組一行表示最熱烈的歡迎!對長期關心幫助xxx醫院不斷發展壯大的各級領導和專家們表示最衷心的感謝！你們的到來必將對我院今后的發展產生重大而深遠的影響，必將使我們在醫院管理、醫療質量、學科建設、醫療服務等方面再完善、再提高、再上新臺階，為我院的可持續發展注入強大的正能量。在此，我們懇請各位領導、各位專家多提寶貴意見。下面，我就醫院工作開展的情況向各位領導和專家作如下匯報，敬請批評指正。

一、醫院概況

我院始建于1942年，1956年正式命名為xxx醫院。至今已有74年發展歷程。自2012年以來，我院通過了等級醫院創建初評、復評。是集醫療、教研、預防、保健、康復為一體的二級甲等綜合醫院，是全縣唯一白內障、終末期腎病、重癥精神病、新生兒疾病篩查、工傷定點、省級重點專科建設、“愛嬰”醫院、食源性疾病/藥品/器械哨點醫院。肩負著全縣及鄰近轄區近60萬人口的醫療重任及基層衛生服務工作。

注重治本，更加注重預防，更加注重制度建設，拓展從源頭上防治腐敗工作領域”的戰略方針，按照市委、市紀委關于黨風廉政建設和領導干部廉潔自律的部署和要求，認真貫徹落實黨風廉政建設和反腐敗工作任務。具體做法為：

(1)強化思想認識，突出工作重點。醫院黨支部召開專題會議研究反腐倡廉工作，根據縣委縣政府、縣衛計局要求，對每年反腐倡廉工作任務進行了全面的部署和安排。認真開展學習貫徹黨的十八屆全會精神和黨的十八大反腐倡廉工作方針，不斷提高黨員干部紀律觀念和廉潔從政意識，一是把黨風廉政建設和反腐倡廉教育與經常性教育緊密結合，通過中層干部會、職工大會、黨員大會及黨課等形式，組織醫院廣大醫護人員深入學xxx省、市有關黨風廉政和反腐倡廉有關文件及法規政策等，引導廣大黨員干部和職工充分認識反腐倡廉的重要性，提高廉潔自律和廉潔從醫的自覺性和主動性。二是把黨風廉政建設和反腐倡廉建設與正反兩方面典型學習教育緊密結合，組織職工收看典型案例警示片和發生在衛生系統的典型案件，進行認真剖析，利用反面典型進行警示教育，引導廣大醫護人員警鐘長鳴，增強自律意識。

(2)強化組織領導，明確任務職責。一是醫院制定下發了《xxx醫院黨風廉政建設和反腐敗工作計劃》，《xxx醫院醫德醫風考評方案》等文件，成立了以院長為組長，班子成員為副組長，各相關科室負責人為成員的“黨風廉政建設和反腐敗工作領導小組”，設立了辦公室，專人分管負責組織實施;

設備的型號、性能、價格后提交院領導班子，院領導班子商議決定后進行公開招標采購，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了工作透明度。另外嚴格執行首訴負責制，深入開展創建“平安醫院”活動，構建和諧醫患關系。設立投訴意見箱、投訴辦，公布投訴電話xxxx，隨時接待群眾投訴。由專人接待患者投訴，及時核實投訴事件，對當事人作出處理。真正把醫療服務行為臵于陽光之下，臵于全社會的監督之下。

(5)通過黨風廉政建設工作的落實，班子成員乃至全院職工沒有一人用公款旅游和參與高消費娛樂健身;沒有用公款報銷或支付應由個人承擔的費用;沒有超標準接待或接受超標準接待;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬學習、培訓、旅游等費用;沒有用公款支付配偶、子女及其配偶以及其他親屬出國(境)定居、留學、探親等向個人或機構索取資助等情況;無私自從事營利性活動;無個人或借他人名義經商、辦企業情況;無違規收送禮金和有價證券、支付憑證等情況，無在公務活動中收受禮金和有價證券、支付憑證等情況;遵守財務管理制度，無私設“小金庫”、挪用其它專項資金、違規借用公款公物、私存私放公款等情況;無利用職權違規干預和插手市場經濟活動，謀取私利。

（二）貫徹落實“九不準”

為嚴格落實國家衛計委提出的醫療行業“九不準”，我院領導高度重視，多措并舉扎扎實實抓好“九不準”的學習宣傳

于行，以嚴肅的態度、嚴格的標準、嚴明的紀律樹立行業良好形象，使遵守和執行“九不準”成為全體醫務人員的自覺行為。同時將“中央八項規定”、“六條禁令”、“衛生系統九不準”下發各科室學習并上墻執行，促進了全院行業作風明顯好轉。

（三）醫院管理工作

1、為優化醫院環境，改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

我院采取將環境衛生對外承包并成立環境督導組不定期督查，保持了環境的整潔。并對院內環境進行綠化、美化，從而明顯改善了我院就醫環境、衛生環境，院容院貌有了明顯的提升，緩解了患者就醫的緊張情緒。并將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點。實行窗口工作人員提前十分鐘掛牌上崗，掛號、交費、取藥等情況一般不超過5分鐘。加強門診服務窗口和診室彈性排班；實行“一卡通”，預交款制度。完善醫院標識和就診流程引導系統；推進醫院信息化建設，減少不必要的重復檢查。加強醫院急診科標準化、規范化建設，完善急診綠色通道。今年更進一步充實了急診醫師和護士，建成中心供氧、中心負壓及呼叫系統，開通了 “綠色通道”，確保了急診服務能及時、安全、便捷、有效。對急危重癥病人實行先搶救、后結算，確保及時施治。

2、加強醫療制度管理，醫療質量不斷提高。在診療項目

向轉診制度，對重癥結核病人及時搶救，措施有力，無因延誤搶救時間造成糾紛的案例發生。配合縣疾控中心，認真做好對ⅱ號病的監測工作，做到“逢瀉必檢，逢檢必送”。作為縣上唯一的“食源性疾病哨點監測醫院”，我院制定了《食源性疾病哨點監測工作方案》，進一步加強了食品安全風險管理，強化食源性疾病監測工作，保證監測工作落到實處。同時加強消毒供應室建設，投入17萬元購臵脈動真空雙開門滅菌器，并配備了持證上崗的專業人員，使我院消毒供應中心無論從管理、設備、設施、流程都達到了二甲醫院要求。

5、為做好安全生產消防工作，根據縣公安局、縣消防大隊的要求，我院完善了《xxx醫院安全巡查檢查制度》、《xxx醫院消防安全應急預案》、《安全保衛值班制度》、《門衛職責》等安全防范制度，邀請縣公安局治安大隊、縣消防大隊到我院進行安全、消防知識培訓。并成立了“安全監督小組”。以院長為組長的醫院安全工作組，進一步明確了責任分工。為確保醫院應急用電，我院投入30萬元為后勤總務科購買500千瓦的發電機，解決臨時停電問題，保障用電及醫療安全。另投資100余萬元，安裝電子監控系統。在全院各醫療科室、重點科室、醫院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭，以便及時發現、監控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫院平安打下良好基礎。同時，加大安保力量，今年，專職保安由原來的5人增加到10人，實行24小時值班制度，提高了醫院的安全系數。

化的管理軌道，力爭早日達標。

7、進一步加強護理質量管理工作，不斷提高護理服務水平，成立了“護理質量管理委員會”，建立健全護理管理體系，嚴格執行《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》、《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》、《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》等，同時優化護理服務流程，強化服務意識，提高護理特色服務整體質量，強化pdca管理，積極探索護士分層級管理工作。全面提升職業素質，著力落實護士“三基三嚴”培訓計劃并強化護理培訓，努力提高護理人員業務水平，充分調動了護士積極性。在全院各臨床科室著力開展優質護理服務工作，做到了每月召開護士長例會，每兩月開展護理業務查房一次，質控組每月進行護理質控，使優質護理工作成效顯著，確保了患者安全。

8、引進新技術，拓展新業務。

我院是xx醫科大學第一附屬醫院、xx市第一人民醫院對口支援的受援醫院。憑借自身優勢，上級醫院專家的協助和指導下，我院為加快醫療技術發展的步伐，大力開展微創技術。開展普外科、骨科、婦產科、五官科等方面的三級以上手術，逐步推進高新技術的實施。

尤其加大了省級重點專科建設能力，我院于2014年、2016年分別成功創建省級重點專科：消化內科、普外科。按照建設實施方案，目前我院已投入90萬元對消化內科建設所必須

的經濟運營情況，在財務分析中做出客觀、明了的總結和分析，對引起收支變化和效益增減變化的因素加以深入剖析，為調整醫院經營方針策略提供有力的參考依據。對影響醫院收支結構變化較大的項目，如治療費、床位費、檢查費、化驗費、藥品等等，各項收入比例變化；人員經費支出、衛生材料費支出、藥品費支出及其他消耗性支出等增減導致支出結構變化；門診量、入、出院患者量、床位使用率、床位周轉次數、每門診收費水平、每床日收費水平等各項經營指標的變化，均進行詳細分析，將能夠影響到醫院經營狀況的各種因素都納入財務分析的范疇。為醫院趨利避害發揮優勢，調整經營策略和工作方向提供重要的參考依據。

5、嚴格執行物價政策，規范收費

我院始終堅持把好物價管理關，認真執行物價和上級管理管理部門規定的醫療服務價格標準，兼顧醫院和患者利益，做到合理收費、合法收費、透明收費。在執行標準方面，嚴格以省、市物價部門及市衛計委等有關部門下發的文件為準，杜絕違規收費現象。嚴格履行新項目、新衛材價格申報審批程序，對照收費標準確定其是否符合規定，物價管理部門及上級主管部門不審批則不準許收費。保證醫院收費透明度，堅持執行價格公示制度，通過設臵電子顯示屏、公示板、公示牌，打印并發放住院費用一日清單、打印出院結算明細表等多種方式和措施，為患者提供收費項目標準及消費情況查詢服務，使患者明白消費。

大型醫院巡查工作匯報篇三

鹿邑縣人民醫院

2017年“大型醫院巡查”自查總結報告

根據周口市衛計委《關于開展大型公立醫院巡查工作的通知》（周口衛生計生函[2017]136號）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫院巡查自查表》逐項展開自查工作，將具體自查情況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫院深入貫徹落實黨的十九大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規劃>的實施辦法》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，堅持從醫院的實際情況出發，繼續把以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務，優化服務流程，構建和諧醫患關系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長具體負責，及時通報，及時整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學規范的公立醫院管理體制也進行了積極探索。

二、工作重點突出，內容涵蓋全面

（一）始終堅持反腐倡廉建設

1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以李濤院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實，切實貫徹落實了黨風廉政建設責任制和醫療衛生糾風工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2015-2017工作規劃>的實施辦法》、中央八項規定等相關規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環節制定了完善的規定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監察系統，實施了廉潔風險動態監控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規則和工作規則，落實了“一把手”末位發言制；建立并落實了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協調的權力結構和運行機制，無主要負責人直接分管人事、財務、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發揮了職代會和專業委員會的職責職能。

3、嚴防商業賄賂現象。積極在全院干部職工中開展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務、基建、藥劑、信息、采購等重點部門和關鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實了藥品用量動態監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實了醫藥購銷廉潔協議制度、醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫德醫風建設。建立并落實了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風考評檔案，積極開展滿意度調查工作，定期收集社會評價意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創造了良好環境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優越，環境優美；大力宣傳和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環境、生活環境、醫院建設與發展滿意度高。

（二）切實貫徹落實了“九不準”

將醫療衛生行風建設“九不準”、醫療機構從業人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發現全院各部門和職工有違反“九不準”情況。

（三）建立了醫院管理科學長效機制

1、落實了公立醫院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優化了門急診環境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優質護理服務、“志愿者服務在醫院”活動，落實了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會活動。

2、認真落實了對口技援、支邊等醫療工作。與鄭州大學第一附屬醫院簽訂了對口支援協議并認真落實；對高集鄉衛生院、觀堂鎮衛生院、渦北鎮衛生院基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會活動醫療保障任務。

3、開展了臨床路徑、規范化診療、單病種質量控制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開展了縣級醫院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實驗室生物安全管理條例》及相關規范。

5、開展了住院醫師規范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領導小組，明確規培師資，通過院內網絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫師進行規培；制訂了切實可行的科研規劃和工作計劃，并積極實施研究工作。

6、醫院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫院發展目標和中長期發展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，2018年實現整體搬遷，屆時醫院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子能力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規規章和管理知識培訓，加強了領導班子團隊意識和協作精神。

8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術人才培養和梯隊建設規劃并切實實施，定期組織了醫務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培養，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建立了綜合績效考核制度，醫院獎金分配實行了按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬等相關政策，充分調動了醫務人員積極性；貫徹執行了社會保障制度，切實保護了員工合法權益。

10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學規范的醫院管理體制。成立了職工會，建立了各專業質量管理委員，完善了民主管理和院務公開制度，領導班子分工明確，職能部門獨立設置并正常運轉，醫院管理規章制度和崗位職責健全；實行了院長任期目標責任制和離任審計制，開展了新農合住院病人即時結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。

11、積極開展臨床重點專科建設，提高了醫院核心競爭力；醫院建設與發展有亮點和新舉措。把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。積極開展義診、百名醫生下企業等多種形式的公益性社會活動。控制醫院特需服務的規模，處處為病人著想，積極推進臨床路徑及單病種質量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。

（二）醫院歷來重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來派遣醫務人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進修學習，帶回了新的理念與技術，加強了醫院臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進了醫院的發展和干部隊伍的建設，同時醫院的梯隊建設也愈發厚實，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。

（三）醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動了醫務人員積極性。根據無錫市的社保政策，落實社會保障政策，切實保障工作人員合法權益。

（四）醫療服務方面，全體醫務人員進一步強化服務意識，改善醫療服務，優化服務流程，不斷提高醫療服務能力和服務水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。加強門診信息公開與咨詢服務，規范預約診療工作制度，不斷提高門診患者預約掛號、預約診療服務比例。優化門急診和入、出院服務流程，簡化環節，提高效率，通過提高醫療技術，增加醫療手段，縮短患者診療等候時間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時調查處理醫療投訴并通過投訴不斷改進工作。

（五）醫院依法執業，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。醫務人員依法執業，不斷根據業務需要，嚴格執業地點的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書寫行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。完善醫療技術準入和管理制度，加強醫療臨床技術管理，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。建立健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。每年對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；加強了第二類醫療技術臨床應用的管理，不得開展未經批準技術的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術臨床應用情況進行規范化管理,特別是白內障超聲乳化技術和婦科內鏡診療技術的準入管理；完善手術分級管理制度，嚴格依據河南省制定的醫院手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理；建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動報告醫療安全（不良）事件。

（六）完善醫院藥事管理委員會相關工作與管理制度并認真落實;貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥;完善并認真落實處方點評制度;加強合理用藥監測，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（七）繼續推進與落實“病人安全目標”;落實各項查對制度，認真做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控；開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，積極開展臨床合理用血、科學用血的教育、培訓和檢查工作；臨床科室根據用血規范和實際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務人員用血情況開展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實。

（八）加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強針對安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。重點要求：建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實;加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強醫療質量管理與控制,積極配合衛生行政部門主導的質控中心建設，接受衛生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面；扎實開展“優質護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執行國家財經法律法規和制度規定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統一管理，嚴禁在醫院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫院財務會計內控制度并有效實施。建立健全醫院內部審計制度并有效實施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實施。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產管理，確保國有資產安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫院經濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫院基層黨組織建設。落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期完工，醫院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫院獲得了更大的發展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為兩大專科，還未取得市級重點專科的名稱，新技術新項目急待加強。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過程中不斷完善，不斷創新的工作。

綜合以上，依據《河南省大型醫院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫院將保持已取得的成績，繼續努力。為創建合格的公立大型醫院作出自己的努力。

大型醫院巡查工作匯報篇四

市中心醫院大型醫院巡查工作方案

為落實深化醫藥衛生體制改革重點任務和中央、自治區巡視工作要求，深入開展糾正行業不正之風工作，根據內蒙古自治區《大型醫院巡查工作方案(2015—2017)》，結合醫院實際，制定本方案。

一、巡查目的

貫徹落實深化醫藥衛生體制改革各項重點任務，進一步執行中央關于改進工作作風、密切聯系群眾的八項規定，在全院深入推進黨的群眾路線教育實踐活動，充分發揮巡視監督工作職能，加強行業作風建設，提升醫療服務水平，強化醫院運營管理，維護廣大人民群眾健康權益。

二、巡查重點

(一）反腐倡廉建設。

1.建立完善懲治和預防腐敗體系，加強行業不正之風專項治理工作的制度建設和監督落實，扎實推進黨組織和領導班子建設，落實中央八項規定、《黨政機關厲行節約反對浪費條例》和自治區黨委政府《關于改進工作作風、密切聯系群眾的規定》，建立完善反對“四風”的長效機制，落實整改措施，開展專項治理。2.落實自治區《建立健全懲治和預防腐敗體系2013-2017年工作規劃》，健全黨風廉政建設責任制，全面開展廉政風險防控工作。

3.推進院務公開和科學民主決策，全面推行“三重一大”制度，規范權力運行。創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。

4.嚴明行業紀律，深入治理醫藥購銷領域商業賄賂。5.定期對支部進行考核。

6.加強文化建設和醫德醫風建設，落實《醫療機構從業人員規范》，建立激勵與約束相結合的醫德醫風建設長效機制。

（二）落實醫療衛生行風建設“九不準”。

1.建立科學的醫療績效評價機制和內部分配激勵機制。以綜合績效考核為依據，明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤，切斷病人醫療費用與醫務人員收入的利益聯系。

2.全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。

3.按照國家關于接受社會捐贈資助管理有關規定，制訂我院實施辦法，所有捐贈資助行為公開透明，接受全院監督。

4.按照國家相關規定，發布醫療廣告，發布內容真實可靠。

5.加強信息系統中藥品、醫用耗材用量統計功能的管理，嚴格處方統計權限、審批程序和登記管理。

6.針對利用執業便利謀取不正當利益及接受回扣等行為有明確的懲治制度，并嚴格執行。7.建立完善“禁止收授紅包”相關制度，暢通投訴熱線8363158，明確查處程序及規定。

（三）醫院管理。

1.堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。2.健全醫院管理制度，將進一步改善醫療服務行動計劃的各項要求落到實處，優化服務流程，有完善的醫院醫療服務質量管理與控制體系、醫院管理信息系統，與醫院質量監測系統（hqms）實時對接并實現數據自動上報。

3.參加國家、自治區、市及東勝區、康巴什新區的醫療緊急救治體系，接受政府指令，完成突發公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務。完成公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務，落實對口支援工作。開展義診、醫療服務下鄉等多種形式的公益性社會活動。

4.根據國家相關法律法規，承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

5.根據國家相關法律法規，承擔食源性疾病的發現、救治、監測、報告等任務。嚴格執行食源性疾病監測報告制度。6.貫徹。

（4）是否建立健全民主決策制度，事關醫療機構改革發展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經職代會審議通過，專業性較強的重要事項經過專業委員會咨詢論證。提供民主決策制度、重大問題由職代會通過決策的記錄，其中專業性強的，有通過專業委員會資詢論證的相關資料。工 會

3.治理商業賄賂情況 安裝反統方軟件等信息化手段防范非法統方。提供防范非法統方軟件的相關資料。信息科 王志發

陳文靜 第二部分

貫徹落實“九不準”情況

3.控制公立醫院特需服務規模。（3）特需醫療服務收入占醫院業務收入的比例。提供特需服務費占業務收入比例的具體數據和相關說明。財務科 物價審計科

（提供特需醫療服務項目資料）

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發 第二部分

貫徹落實“九不準”情況

3.控制公立醫院特需服務規模。（1）制定明確的醫院發展目標和中長期發展規劃，規劃經職工代表大會通過，并向全院公布；按照發展規劃和工作計劃要求組織實施并定期進行檢查評估； 提供醫院發展目標和中長期規劃（近三年）、職代會通過的相關資料（包括照片和文字資料）。有計劃和工作計劃檢查評估的記錄。綜合辦牽頭 人事科、器械科配合

（2）醫院規模符合有關規劃要求的內容。床位、人員、設備、診療科目設置符合三級醫院基本標準； 提供醫院規模、床位設置和診療科目設置的批文。提供床位、人員、設備實際配置情況表。

王志發 9.加強領導班子能力建設、作風建設。（1）院領導定期接受相關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及管理知識等培訓情況； 提供院領導定期接受相關衛生管理法律、法規、規章和有關衛生政策及管理知識等培訓相關資料。綜合辦

（2）醫院主要負責人及領導班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路； 提供醫院宗旨、理念、觀點和思路相關材料（文字、照片、職代會報告）等。綜合辦

（3）醫院主要負責人及領導班子是否把主要精力放在醫院改革與發展、醫院管理上（醫院主要負責人不得兼任臨床及醫技科室行政主任）； 提供院領導工作日志以及有關院長辦公會議相關安排議程資料。綜合辦

（4）醫院領導班子具有團隊意識和協作精神； 提供聯席會議記錄、職代會院領導班子測評表。綜合辦 工 會（5）醫院領導班子民主辦院意識，調動醫院職工積極性情況。提供常務議事機構議事資料、職代會、職工參政議政相關資料、為職工辦實事的資料以及職工打分測評表。工 會

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發

折占飛 10.制定和實施人才發展規劃，加強人才培養和梯隊建設。（1）建立衛生技術人才培養和梯隊建設規劃和實施辦法并組織實施。提供人才培養和梯隊建設規劃和實施辦法，有實施的相關記錄。人事科

11.建立全員聘用制度和崗位管理制度

（1）建立符合本院實際的管理、專業技術、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設置和聘用管理實施方案并組織實施，實行評聘分離，按崗聘用。提供崗位設置和聘用管理實施方案、組織實施的記錄及上述具體實施的相關資料。人事科

（2）建立衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。提供衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系和專業技術檔案。人事科牽頭

科教科、醫務科、護理部配合

（3）建立衛生專業技術人員崗前培訓制度并組織實施。提供技術人員的崗前培訓制度和實施記錄。人事科（4）人力資源配置符合醫院功能任務和管理的需要：衛生技術人員與開放床位之比應不低于1.15:1；全院病房護士與開放床位之比應不低于0.4:1；重癥醫學醫師人數與床位數之比不低于0.8:1；護士人數與床位數之比不低于2.5～3:1。提供符合上述要求的人力資源配置的相關資料。人事科

（5）醫院貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規情況。提供醫院貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的相關資料。人事科牽頭 工會配合

12．落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性（1）是否建立綜合績效考核制度。提供績效考核制度。質控科牽頭 財務科配合

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發

折占飛 12．落實崗位績效考核制度，完善內部分配機制，調動醫務人員積極性（2）完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，是否實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制。提供獎金分配考核相關資料。質控科牽頭 財務科配合

（3）是否有與改善門診服務、方便患者就醫相適應的績效考評和分配政策。提供客戶服務中心等方便患者的相關等相關便民措施，以及分配考核資料。門診部牽頭 財務科配合

（4）是否實行同工同酬制度。提供招聘人員工資分配制度（工資與獎金等）。人事科 王志發

張桂英 13．落實社會保障政策，切實保護工作人員合法權益（1）貫徹與執行社會保障情況，即醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險等繳納情況。提供社會保障制度實施情況的資料。人事科

（2）工作人員福利待遇合法權益及相關政策落實情況。工作人員福利待遇合法權益及相關政策落實資料。人事科牽頭 工會配合

（3）工作人員其他合法權益得到落實。提供相關資料。人事科牽頭 工會配合

王志發 14．圍繞患者為中心，建立科學的醫院管理體系，確保患者安全（1）醫院工作圍繞“患者為中心”。提供醫院相關宣傳資料、職代會報告相關內容以及實施措施。綜合辦（2）有健全的醫院組織結構，明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制。提供組織機構框架、工作職責、決策執行機制、管理問責制。

16.積極探索科學規范的公立醫院管理體制。（1）實行院長任期目標責任制和離任審計制，由衛生計生行政部門或職代會定期對其進行考核； 提供院長任期目標責任制和離任審計制相關規定文件以及主管部門和職代會對院領導班子考核結果。綜合辦牽頭 工會配合

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室

王志發 16.積極探索科學規范的公立醫院管理體制。（2）醫院領導是否定期進行行政查房，研究醫院管理的相關問題，并有相應記錄； 提供行政查房制度、查房相關記錄、整改措施。綜合辦

（3）醫院管理人員職業化發展規劃或計劃情況； 提供醫院管理人員職業化發展規劃。王志發

折占飛 16.積極探索科學規范的公立醫院管理體制。（4）院領導、科主任管理責任制及獎懲制度。獎懲措施落實到位，有記錄； 提供院領導、科主任管理責任制、獎懲制度及具體措施和實施記錄。每年年底述職考核、每月獎金掛鉤等相關制度。綜合辦牽頭 質控科配合

王志發 16.積極探索科學規范的公立醫院管理體制。（5）以電子病歷和醫院管理為核心的醫院信息化建設情況； 提供電子病歷和信息化建設的實施情況。信息科（6）與上級管理部門衛生計生信息平臺及省級新農合信息平臺聯通及數據共享情況。開展新農合即時結報與異地。提供數據資源共享相關資料、新農合實施異地報銷的相關資料。信息科牽頭 醫保科配合

17.醫院的臨床重點專科建設，提高醫院核心競爭力。（2）人才隊伍建設情況。提供不同類別人才隊伍建設情況相關資料。人事科牽頭 科教科、醫務科、護理部配合

18.醫院建設與發展的亮點和新舉措。（1）醫院建設與發展的難點；（2）醫院建設與發展的亮點；（3）醫院建設與發展的設想；

（4）醫院建設與發展的思路和舉措； 提供醫院建設發展的難點、亮點、設想、思路和舉措材料。綜合辦

21.優化醫療服務系統與流程。（7）簡化門急診服務流程，實行“先診療，后結算”模式。提供簡化門急診服務流程、“先診療，后結算”相關資料。財務科牽頭 門診部配合

28.建立健全并嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度。（1）醫院院長作為醫院醫療質量第一責任人，能切實履行醫療質量管理與持續改進的領導和決策職能。提供持續改進醫療質量的組織機構、相關制度以及實施記錄。醫務科

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室

王志發 33.主動報告醫療安全（不良）事件。（1）建立醫療安全信息平臺；

（2）輸血不良反應監測與報告系統建設情況。提供確保醫療安全的制度以及相關實施記錄（包括輸血不良反應監測記錄）。信息科牽頭 質控科、輸血科配合 王志發

陳文靜 第四部分 經濟管理

1.認真執行國家財經法律法規，建立健全各項財務規章制度。（1）建全醫院財務管理制度，崗位責任制、財務內部控制制度并有效實施； 上述制度及具體實施記錄。財務科

（2）三級醫院須設置總會計師； 提供醫院設置總會計師的上級批文、院內會議記錄、院領導分工等相關材料。人事科 綜合辦

（3）堅持“統一領導、集中管理”的財務管理體制； 提供 “統一領導、集中管理”的財務管理體制相關文件。財務科

（4）內部審計機構健全，配備專職審計人員； 提供審計科設置文件及人員名冊。物價審計科

（5）嚴禁設立“賬外賬、小金庫”定期開展小金庫專項治理工作。提供小金庫專項治理制度及檢查考核實施記錄。物價審計科 紀檢監察室

2.全面預算管理。（1）科學合理編制預算，真實反映財務狀況，以收定支,收支平衡，不得編制赤字預算； 提供預算管理制度和措施及實施記錄。財務科

（2）實行全面預算管理，建立健全預算管理體制； 提供預算管理體制相關資料。

（3）定期召開預算分析會議，查找問題，提出措施，落實制度。提供預算分析會議記錄及存在問題整改措施。

3.收入支出管理。（1）.收入管理

1）依法組織各項收入，全部收入納入財務統一核算管理。提供收入報表。

3）加強退費管理，按規定進行退費審批。提供退費管理相關制度、審批記錄。（2）支出管理： 1）各項支出嚴格執行國家有關財經法規制度規定的支出范圍、標準； 提供相關文件、材料。2）健全支出的申請、審批、審核、支付制度； 提供相關制度及實施記錄。3）支出中是否存在虛報、冒領、挪用； 提供相關文件。

4）嚴格控制人員經費、管理費用支出。提供相關支出費用文件資料等。（3）收支結余按照國家規定正確計算與分配。提供相關材料。

4.流動資產管理。（1）健全貨幣資金管理制度，加強銀行帳戶管理； 提供貨幣資金管理制度及實施情況。

責任領導 工作任務 提供材料 責任科室 王志發

陳文靜 4.流動資產管理。（2）嚴格按《現金管理暫行條例》規定辦理現金收支業務； 提供《現金管理暫行條例》具體實施記錄。財務科

（3）及時清理應收款項并做賬齡分析，按規定提取壞賬準備； 提供相關實施記錄。（4）庫存物資及藥品要按照“計劃采購，定額定量供應”原則管理，合理確定儲備定額，加快資金周轉； 提供藥品、物資采購計劃和點庫資料以及物資和藥品的管理制度。財務科牽頭

藥劑科、總務科配合

（5）定期對庫存物資及藥品盤點并對賬，保證賬賬相符、賬實相符。提供盤點對賬記錄資料。

5.固定資產管理。

（1）健全固定資產管理制度和崗位責任制，明確相關部門和崗位的職責、權限；資產管理制度和崗位責任制及實施記錄。

提供固定