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村民調解協議書（精選18篇）篇一

在簽訂協議之前，我們先說說咱們新蔡仁義巷的故事，權作規勸兩家以和為貴。仁義巷位于新蔡老城西街中段北側。據傳該巷形成于明代，曾有一段被人稱頌的故事。新蔡為故呂國。春秋時為蔡國，屬楚轄地。是南北要道，殷商富賈，來往頻繁之處。明代中期，商業興起，湖北、湖南、廣東旅居新蔡之商人，在此合建“湖廣會館”。館址位于老城西街中段北側，（即今服務公司院）西與曹家大院（即今城關三完小）一墻之隔為曹家近鄰。后來兩家的界墻因年久失修而倒塌，雙方都認定界墻為各自祖先所建，從而發生了界墻所在地主權的糾紛。兩家均據理而爭，各不相讓。新蔡名紳富戶，分別偏袒一方，加劇了雙方爭鬧。此案經過縣府好久審理不清。

此后，曹氏將其事捎信訴之于本家在京官居都察院右副都御史的曹鳳，而曹鳳以睦鄰為百年大計，即在書信上批曰：“千里捎書為一墻，讓出幾尺有何妨，萬里長城今尚在，不見當年秦始皇”。曹氏收到回信后，遵照而行，主動讓出三尺地面，并立墻為界。湖廣會館主事，視之醒悟曰：“早知今日事，何必有當初！”即效仿之，也后退三尺，另立界墻。事后兩家宴請達官、士紳，互表歉意，主動和好。從此就在這里出現寬六尺，長達三十三丈的筆直小巷，成為西后街人們越此巷、上大街的必經之路。

兩家你仁我義互讓地面的趣事，受到公眾的贊揚：“爭之不足，讓之有余，互相謙讓，品德高尚”。這條小巷由此而取名為“仁義巷”，給人們留下了深刻印象，至今世代成風傳為佳話。

其實像這樣的佳話各地均有流傳，雖然現在認為或許是一些文人騷客穿鑿附會之作。但也反映出，大家向往“互謙互認，睦鄰友好”的美好愿望。

我還是本著以兩家長期睦鄰友好的關系的`原則，展開調解。如果相互，互不謙讓只好寫如下文約：

1、袁小玉提出讓小長，讓出二至三尺。雙方同意可以共同簽字。（）（）。

2、如果第一條達不成協議，袁小玉提出門前的東西路必須保持暢通(必須保證袁小玉可以正西，王小長可以正東)。雙方同意可以共同簽字。（）。

3、袁小玉進一步提出，如果小長不同意以上兩條。她今后翻蓋房子時，在自己的宅基地里無論怎樣建房，王小長不得提出任何要求和干預。雙方同意可以共同簽字。（）（）。

4、雙方未盡事宜，可以雙方繼續協商！有必要可以根據本協議適當增添條款。

宅基地引發糾紛人民調解促和諧。

角尾鄉仕寮村村民歐大財于購買梁宅村村民梁祥櫆的宅基地，這座宅基地與梁宅村村民梁林保的宅基地相連，曾經于20劃好雙方宅基地界線，由于經過多年的風雨洗禮，界線標志已經消失，現在歐大財建房時卻找不到界線，雙方因界線不清引發了嚴重糾紛。梁林保堅決不同意歐大財現建房的界線，一直爭吵不休，導致雙方曾發生肢體相碰，一場宅基地糾紛引發斗歐事件一觸即發。

鄉綜治信訪維穩中心得悉后，及時向鄉領導反映具體情況，馬上成立了以黃文強副書記為調解領導小組，帶領有關部門工作人員趕到現場，先穩定場面，消除緊張氣氛，再逐步做好調解疏導工作；工作人員承諾，一定妥善處理好該宅基地的界線，給雙方一個公平公正的處理意見。其后，綜治中心將案件分流給司法所及國土所，以人民調解工作為主，行政處理意見為輔，根據各自宅基地契，通過國土所測繪取證，做出基本的建設規劃圖。

在調解協議書上簽好名字，蓋上手印時，緊張的氣氛全都消散了，調解工作終于圓滿劃上了句號。

村民調解協議書（精選18篇）篇二

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，甲方于乙方就20xx年5月30日晚，甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛，致乙方經濟受損賠償事宜，本著平等、自愿、公平的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。

二、甲方等人履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。

三、甲方等人履行賠償義務后，乙方不再要求公安機關追究甲方等人的法律責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。

甲方：（簽字）。

乙方：（簽字）。

見證方：（簽字）。

村民調解協議書（精選18篇）篇三

張永紅與張偉誠因土地權屬發生爭執，雙方各抒己見，矛盾日益劇增，張氏家族人員張精誠、張銳誠、張義誠、張光誠、張永利出面調解。張永紅愿把原城墻外自家的土地、樹木永久性交付張偉誠使用經營；張永紅所占張偉誠宅基地及相關土地權屬張永紅。雙方從此和睦相處，不得干涉所交付對方土地及附加物的使用經營權。

本協議自雙方簽字后生效，本協議一式三份，甲乙雙方、張氏家族各執一份。

簽字：

簽字：

調解人代表簽字：

2014年3月28日。

村民調解協議書（精選18篇）篇四

甲方：

乙方：

通過鎮政府、社區干部的調解，甲乙雙方經充分協商，在平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

一：乙方自調解之日起及時拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。

三：甲方損壞乙方花盆數珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。

四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。

五：雙方統一思想，一致認為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協商，雙方同意之后才能使用。

六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。

七：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，社區留一份存底。

八：調解人。

甲方：(簽字)。

乙方：(簽字)。

20xx年xx月xx日。

村民調解協議書（精選18篇）篇五

丁方：__________。

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合研究各方實際情景，就__年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于__年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫：______萬元）；方支付__方墊付甲方的各種費用______元（大寫：____萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式__份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

丙方：

丁方：

見證人（簽字）：

簽約日期：__年__月__日

簽約地點：__________。

村民調解協議書（精選18篇）篇六

地址職務(崗位)。

法定代表人職務。

委托代理人。

被申請人：姓名性別。

地址職務(崗位)。

法定代表人職務。

委托代理人。

(事由)。

上列雙方因____引起爭議，申請人__于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

1.________×。

2.________×。

3.________×。

雙方當事人(簽名)。

調解委員會主任(簽名)。

勞動爭議委員會(公章)。

村民調解協議書（精選18篇）篇七

甲方：乙方：

年月日年月日。

甲方：劉*，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。

乙方：王*，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。

乙方代理人：張*，女，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。系王*的母親。

趙*系乙方的公司領導，年月日時左右，甲方與趙*因工作原因產生矛盾，遂趙*帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被**市公安局分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：

一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整(小寫150000元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》【20__】20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

三、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方：乙方代理人：

年月日年月日。

村民調解協議書（精選18篇）篇八

對于20____年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000。00元人民幣(包括已經支付的2000。00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的43000。00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償職責。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應進取配合甲方和保險公司的工作，資料包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字后生效。

六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)乙方(簽字)。

年月日年月日。

村民調解協議書（精選18篇）篇九

乙方：xx（受害方），委托代理人：

xx年xx月xx日xx時左右，甲方駕駛xx號xx車，在xx處發生道路交通事故，導致xx不幸死亡。現甲方和死者的。所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：xx圓整（xx元整）。

二、死者xx的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放下對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據甲方的真誠表示，乙方研究到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切職責，并期望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議資料所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

七、本協議一式xx份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：xx乙方：xx見證方：

簽約日期：xx年xx月xx日

村民調解協議書（精選18篇）篇十

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關條件)：

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方在履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方在履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方 自行承擔，甲方 對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議的內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方 今后身體或精神出現任何問題均與甲方 無關。

十、其它：

甲方： (簽字)蓋章 乙方：(簽字) 見證人：(簽字)

村民調解協議書（精選18篇）篇十一

甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xxxx年xx月xx日發生在x方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于xxxx年xx月xx日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式x份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

丙方：

丁方 ：

見證人（簽字）

簽約日期： 年 月 日

簽約地點：

村民調解協議書（精選18篇）篇十二

乙方：____________身份證：_______________。

______年___月___日___時左右，甲方駕駛無證摩托車由西向東行駛至路段時，與乙方駕駛的同向行駛右轉彎小轎車相撞，造成甲方受傷的交通事故。現甲方已完全康復出院，雙方本著平等、自愿的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方因本次交通事故住院治療期間，乙方為甲方墊付各項醫療費用，共計人民幣貳萬肆千元整。甲方無需償還，但甲方應將所有醫療費用清單、票據、病例材料及其他費用票據交付乙方，并協助乙方向保險公司索賠。

二、乙方一次性向甲方支付各種損害賠償費用共人民幣叁萬元整。甲方及其親屬保證不以任何形式、任何理由再向乙方要求任何其他費用。甲方因此事故引發或衍生的一切結果或事務或費用，均與乙方無關。之所以這里的交通事故調解協議書比較全，其他地方的交通事故調解本站，可能不如這里的交通事故調解協議書全面，確定是哪兒都能找到交通事故調解協議書，原因是交通事故調解協議書很容易找的，而且交通事故調解協議書現在也不是太難找。關于找具體的交通事故調解協議書，我建議你到這里看看交通事故調解協議書，之所以這里的交通事故調解協議書比較全，感謝了呢啊額!

三、本協議為一次性終結處理協議，本協議自甲乙雙方簽字時生效。自生效之日起，雙方互不追究由此交通事故引起的一切責任。

四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

甲方：_________。

甲方代理人：_________。

乙方：_________。

見證人：_________。

日期：___年___月___日

村民調解協議書（精選18篇）篇十三

事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自愿達成協議：

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛; 3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字后生效。

甲方當事人： 監護人： 乙方當事人： 監護人：

調解人：

戶縣第八中學 20xx年9月22日

二

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。

被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。

糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫療費用。×××在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1)由×××承擔所有的醫療費用;

2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;

3)×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)、

調解員(簽名)

年月日(人民調解委員會印)

村民調解協議書（精選18篇）篇十四

乙方：____________大酒樓，地址____市________路________號。

負責人：___________，該酒樓經理。

丙方：____________物業管理有限公司，地址____市________路________號。

法定代表人：___________，該公司董事長。

____年____月________日凌晨，____________酒樓雇員___________、___________、___________、_______與人斗毆誤將在酒樓就餐的___________打傷，造成___________右眼永久性失明；事件發生后，___________等四人潛逃至今下落不明，經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就___________傷害賠償事宜達成以下協議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償的要求。

三、乙方付款方式為：全部現金付款；本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金____萬元，其中五天內先付____萬元（含以前已交付部分），余下____萬元六月底前付清。七月____日前付____萬元，八月____日前付____萬元，九月____日前付完最后____萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議的執行。

七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：

乙方（蓋章）：

丙方（蓋章）：

調解員（簽字）：

日期：

村民調解協議書（精選18篇）篇十五

20xx年6月27日，甲方胡，乙方李在昌邑市公園道一號工地發生打架斗毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經內部調解，決定一次性解決，醫藥費、路費、餐費、藥費5005元，飯費422元，車費70元，超市購物票78.9元，共計5575.9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;。

四、協議簽字后，雙方保證不再以任何理由，任何借口向上級司法機關上訴;。

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，協調人存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：

調解人：

時間：20xx年月日。

村民調解協議書（精選18篇）篇十六

甲乙雙方因家庭瑣事于20____年11月22日產生糾紛，繼而產生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方透過協商自愿達成和解協議：

1、甲方一次性賠償乙方醫療費等各項損失共計________元(小寫________)，協議簽訂之日全部付清。

2、甲乙雙方協議達成后不得因此事再產生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。

3、本協議系雙方真實意思體現，任何一方不得違約。

4、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，司法機關備案一份，簽字之日起生效。

甲方：____

乙方：____

調解人：____

年____月____日____

年____月____日____

年____月____日

村民調解協議書（精選18篇）篇十七

當事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）

其他在場人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現住址）

主要事實（包括案發時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等）：

經調解，雙方自愿達成如下協議（包括協議內容、履行期限和方式等）：

本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的，公安機關對違反治安管理行為人不再處罰。不履行協議的，公安機關依法對違反治安管理行為人予以處罰；當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協議書一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份。

主持人：

見證人：

當事人：

日期：

村民調解協議書（精選18篇）篇十八

甲方：

乙方：

____年____月____日，甲方____，乙方____在____市公園道一號工地發生打架斗毆事件，造成李能國老婆一人受傷，經內部調解，決定一次性解決，醫藥費、路費、餐費、藥費5005元，飯費422元，車費70元，超市購物票78.9元，共計5575.9元。

一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;。

四、協議簽字后，雙方保證不再以任何理由，任何借口向上級司法機關上訴;。

八、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，協調人存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方簽字：乙方簽字：

調解人：

時間：