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患者住院承諾書篇一
性別________
年齡______歲，
因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。
經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：
1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的.詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；
2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；
3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；
4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；
5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；
6、住院期間，按時交納醫療費用；
7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；
8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。
9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。
10、特別承諾：___________________________________________
本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________
_____年_____月_____日
__________醫院
患者住院承諾書篇二
患者xxx，性別xx，年齡xx，xx歲，因xx來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。
經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的`規章制度，自愿作以下10條承諾：
1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；
2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；
3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；
4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；
5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；
6、住院期間，按時交納醫療費用；
7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；
8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。
9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。
10、特別承諾：xx
本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名：xxx
身份證號：xx
xxxx年xx月xx日xx時xx分
患者住院承諾書篇三
患者______
性別________
年齡_____歲
因患___________________________________來醫院診治，根據患者健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。
經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度配合醫療，患方自愿作如下承諾：
1、從入院之日起我委托___________作為患者住院期間的代理人，授權規范如下：
①如實向醫院提供有關患者病情的全部資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療；
②代為了解病情，選擇診治方案；
③簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；④其他的診療事宜和其他事宜。
2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；
3、患者不具備或喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法定權利與義務。患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、并處理與患者有關的其他事務等。
4、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；
5、患方若違背上述承諾，愿承擔由此產生的'一切不良后果。
6、特別承諾：
本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者（委托人）：_________身份號：_____________地址：________________________
代理人（委托人）：_______________住址：_________________________________
監護人：姓名：________________年齡：________________________________性別：_______________身份證號：________________________________
家庭住址：_______________電話：________________________________
與被監護人關系：__________________________
_____年_____月_____日
患者住院承諾書篇四
患者___________
性別________
年齡______歲，
因______________________________來醫院診治，根據患者目前的健康情況同意接受你院醫師關于“需住院治療”的建議，并已按規定辦理入院手續。
經病房醫護人員講解，患方已充分理解醫院的規章制度，自愿作以下10條承諾：
1、如實向醫院提供本人病情及全部資料（包括曾患疾病或過敏史），接受院方的.詢問和回答問題，積極配合治療，簽署相關醫療文件，包括同意檢查、同意手術、同意用藥、同意輸液等文件；
2、如因患方陳述不實導致誤診誤治，或因不履行或延誤履行上述義務而發生不良后果，由患方依法承擔相應責任；
3、當患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫學顧問作出決定；
4、遵從醫生提出并經本人同意的治療方案，以保證疾病的康復；
5、住院期間，患者擅自離開病區期間發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故及住院費用不能報銷等不良后果，由患方自行承擔責任；
6、住院期間，按時交納醫療費用；
7、根據醫囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護工作；
8、不要求醫護人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫院的有關規定。
9、住院期間不浪費醫療資源，包括節約水、電、不損害醫院公共財物等。
10、特別承諾：___________________________________________
本人在完全可以自由選擇其他醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名：______________________身份證號：__________________________家庭住址：_________________________________________________________
_____年_____月_____日
__________醫院