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醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇一

住所：________________電話：_____________

案由：

_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復議。

申請復議的要求和理由：

此致

______________行政機關

_____年_____月_____日

醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇二

申請單位 xx醫(yī)院 蓋章

法定代表人 王xx 蓋章

(主要負責人)

登記號：xxxxxxx

(醫(yī)療機構代碼)

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。

(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;

4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。

醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇三

申請日期：20__年5月15日

新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，常泊洛村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生主管部門申請校驗。現(xiàn)將我室基本情況介紹如下：

一、常泊洛村衛(wèi)生室位于四營鄉(xiāng)常泊洛村所在地，我室使用面積不少于60平方米，庭院寬敞，衛(wèi)生干凈。

二、醫(yī)生馬-翠，20__年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習和行醫(yī)，理論聯(lián)系實踐，積累了不少經驗，深受患者和廣大農民群眾滿意。

三、在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，合理收費，熱情服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：馬-翠

醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇四

尊敬的縣合醫(yī)局領導：

你們好!

我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇五

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。

農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請

申請人：本站

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇六

上級領導：

設置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；

2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；

3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；

6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；

8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；

10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

申請：xxx

時間:20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇七

尊敬的縣衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

簽名：

日期：年 月 日

醫(yī)療機構注銷醫(yī)保申請書篇八

首先要說明申請成為定點醫(yī)療機構的概況，包括包括醫(yī)療設施、床位、人員構成及配置、營業(yè)面積等，內容必須詳盡。

其次要說明申請醫(yī)療機構的優(yōu)勢，如所處位置、人才特長、?？铺亻L、軟硬件基礎、管理能力、群眾擁護程度等，可以適當進行美化。

最后說明已滿足申請條件，望批準。

以下舉例說明：

關于***醫(yī)院{藥店}申請為**市醫(yī)療保險定點的請示?

**醫(yī)保中心（勞動局）：

**藥店成立于**年，現(xiàn)有....（單位自然情況，包括醫(yī)療設施、床位、人員構成及配置、營業(yè)面積等，內容必須詳盡）

**具備以下優(yōu)勢(單位的相對特點及優(yōu)點，如所處位置、人才特長、專科特長、軟硬件基礎、管理能力、群眾擁護程度等，可以適當進行美化）

故此，醫(yī)院（藥店）認為，已具備了成為醫(yī)療保險定點的條件，請上級領導部門批準申請，使**醫(yī)院有機會為**市的醫(yī)療保險事業(yè)盡一份力。

落款 ? 時間

首先，醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須經過醫(yī)療保險經辦機構確定，具備持有《藥品經營企業(yè)許可證》、《藥品經營企業(yè)合格證》、《營業(yè)執(zhí)照》，經藥品監(jiān)督部門年檢合格；遵守《^v^藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格；具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥，24小時提供服務的能力，經營品種不得少于鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥的90％。藥品抽驗連續(xù)2年合格率達100％，無違法違規(guī)行為，定點期內不得發(fā)生假藥案件；能保證營業(yè)時間內至少有1名藥師在崗，營業(yè)人員必須經地{市)以上藥品經營管理部門培訓合格，并取得有關部門發(fā)放的藥品經營職業(yè)資格證和健康證；能嚴格執(zhí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內部管理制度，配備必要的管理人員和與基本醫(yī)療保險工作需求相適應的設備。

愿意承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，必須向勞動和社會保障行政部門提出書面申請，并提供有關材料，由勞動和社會保障行政部門會同藥品監(jiān)督部門進行審查。只有取得定點資格的醫(yī)療機構才能與醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協(xié)議，最后由勞動和社會保障行政部門統(tǒng)一向社會公布，以便參保人選擇就醫(yī)、購藥。

當滿足以上條件就可以申請，具體申請你可以按照一般的申請書寫。

在這里，祝你一切順利。