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服務合作協議書服務行業合作協議篇一

合作的方式多種多樣，如合作設立公司、合作開發軟件、合作購銷產品等等，不同合作方式涉及到不同的項目內容，相應的協議條款可能大不相同。

本協議的條款設置建立在特定項目的基礎上，僅供參考。實踐中，需要根據雙方實際的合作方式、項目內容、權利義務等，修改或重新擬定條款。 為了搞好__________購物中心內外衛生，創造潔凈、優美的環境，經甲乙雙方代表共同研究、協商，甲方同意由乙方承包有關清潔工作，訂立本合同，雙方遵照執行。

一、承包方式風險提示：

應明確約定合作方式，尤其涉及到資金、技術、勞務等不同投入方式的。同時，應明確各自的權益份額，否則很容易在項目實際經營過程中就責任承擔、盈虧分擔等產生糾紛。 采用包工、包料、包設備的方式。

二、清潔范圍________市________購物中心內公共區域及甲方提出合理的范圍內。

三、承包價款________購物中心正常投入使用后，乙方投入保潔人員共________名，甲方每月支付乙方清潔服務費共計人民幣________元月。開荒費用為：________元次。

四、乙方承諾盡職盡責的清潔服務，創造潔凈、優美、舒適的生活環境。維護________購物中心管理處的良好形象。

五、甲方責任風險提示：

應明確約定合作各方的權利義務，以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。

再次溫馨提示：因合作方式、項目內容不一致，各方的權利義務條款也不一致，應根據實際情況進行擬定。

1、甲方負責對乙方進行檢查監督，若乙方清潔工作達不到合同要求，甲方有權進行處罰。

2、甲方負責為乙方提供清潔、用水、用電、及放置清潔用具、用品的倉庫一間。

3、甲方及其員工應尊重乙方工作人員及其勞動成果，不得鄙視或譏諷清潔人員，并教育本公司員工自覺維護________購物中心的清潔衛生。

4、甲方在________購物中心公共場所設置適量的垃圾桶。

六、乙方責任

1、乙方須確保合同執行有效，向甲方提供熟練清潔工，并遵守甲方、乙方公司的規章制度，保持甲方良好的環境，愛護甲方的財物，注意言行舉止以維護甲方的良好形象。

2、乙方派駐甲方________購物中心工作的員工，其中含一名主管，具體安排及全面督導每日清潔綜合服務工作。巡檢現場清潔情況。即時處理甲方投訴，并做好與甲方負責人的聯系工作。

3、在一個月內若業主投訴兩次以上（特別是服務質量問題）而乙方又沒有解決的，甲方有權提出警告直至在當月清潔服務費中扣除________%的清潔服務費，若因乙方承包清潔工作達不到甲方要求標準，而被有關部門罰款，罰金則由乙方負責。

4、乙方將定期清潔作業計劃情況告知甲方，并經常將清潔作業計劃實施情況以書面形式報告。

5、乙方負責購買員工之保險和支付工資、勞保福利、住房等一切待遇，維護甲方一切公共設施，損壞東西照價賠償，決不允許有挪用或偷竊行為。

6、所有在________購物中心工作的清潔員工，乙方提供統一工作服并佩戴乙方公司的企業牌。

7、如甲方要求乙方撤換不合適的清潔工，乙方無條件接受。

8、根據衛生檢查標準每月大檢一次，未達到________分扣除當月清潔服務費________%，因衛生影響創優，乙方按年總清潔服務費的________%給予甲方補償。

七、付款方式

1、甲方須在每月____日前以銀行支票轉賬的形式付清乙方上月之清潔綜合服務費，乙方開戶行及賬號以合同規定為準。

2、乙方開戶行：____________________。

3、銀行賬號：______________________。

4、若有變更，乙方須提前________天以書面形式通知甲方。若因乙方提供的賬號及開戶行有誤導致服務費無法進賬，責任由乙方自行承擔。

八、合同期限及續延

1、本合同自________年____月____日起生效至________年____月____日止，合同期滿前________個月雙方可根據實際情況另行協商續期或簽訂新合同。

2、甲方至少應在合同期滿前________個月書面通知乙方是否延續合約，乙方至少在合同期滿前________個月書面通知甲方是否延續合約。

九、簽署

1、合同經雙方單位蓋公章，法定代表人簽名后即有效。

服務合作協議書服務行業合作協議篇二

地址：

乙方：

地址：

一、乙方確定甲方為醫療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

二、乙方人員到甲方就診，可根據需要選擇在普通門診、專家門診就診或致電預約特需門診和住院治療。專家門診（特需門診）掛號處電話______。

三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話_______；甲方急診科接電話后按_______市120急救規定派出人員及救護車進行急診急救工作（如有特殊情況應與致電人聯系），急診出車費用按規定收費標準執行。無生命危險的傷員，乙方自送時，應與甲方急診科聯系，便于做好急救的準備。

四、為了傷員能得到及時、有效地救治，甲方根據乙方的需要派專家給有關人員傳授常規的急救常識，授課勞務費由乙方支付，乙方在每次急救時安排好救護車的進出路線。

五、甲方在診療中應堅持合理檢查，合理用藥，執行______省物價局和_____省衛生廳共同定制的醫療服務價格標準，協助乙方控制非必需的醫療費用開支，并提供相應的資料以供報銷。

六、費用結算方式。雙方以人民幣形式結算。乙方每發生一例醫療費用（門診/住院）即以現付的形式結清。

七、以上如有不盡事宜，由雙方協商解決。

八、本協議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權代表簽字蓋章之日起生效。有效期____年。

簽約代表：

日期：

聯系人：

聯系電話：

乙方：

簽約代表：

日期：

聯系人：

聯系電話：

服務合作協議書服務行業合作協議篇三

乙方：___________________

1．提供建設與維護網站廣告所需要的文字、圖片及相關頁面。

2．確定網站廣告業務聯絡員，向乙方提供后續廣告的文字與圖片更新所需的資料。

3．監督乙方正常為甲方提供網站廣告服務。

2．及時更換甲方傳過來的資料；

3．為甲方提供正常網站廣告服務（有特殊的、不可抗拒的因素除外）；

4．乙方有權審查廣告內容和表現形式，對不符合法律、法規的廣告內容和表現形式，乙方應要求甲方做出修改，甲方做出修改前，乙方有權拒絕發布。

合作期間，雙方中任何一方對另外一方在執行本協議的行為有異議時，應及時通知對方，協商解決。

由于一方違約而給另外一放帶來經濟損失的，應由違約方承擔經濟責任，賠償損失。

因地震、火災、政府政策，戰爭，國際互聯網路以及網絡服務供應商的影響而導致一方短時或永遠不能履行協議，則不追究相應的違約責任。

本協議期限為______年______月______日至______年______月______日。在協議期滿后，雙方如果需要繼續合作，可續簽協議。

1．廣告類型：____________類（具體參數見附件）；

2．廣告費用：本次合作全部費用為____________元（大寫），甲方必須在一周內付清所有費用，若拖欠或拒付則視甲方違約，追究相關責任。

八、本協議一式二份，甲、乙雙方各一份，簽字蓋章后有效。

甲方：____________乙方：____________

代表：____________代表：____________

地址：____________地址：____________

郵編：____________郵編：____________

電話：____________電話：____________

日期：____________日期：____________

服務合作協議書服務行業合作協議篇四

地址：

聯系人：

聯系方式：

乙方：

地址：

聯系人：

聯系方式：

5、費用總計：________________________________元（人民幣）

6、拍攝定金：________________________ 元（人民幣）

1、除了約定的拍攝內容外，乙方有權決定如何拍攝鏡頭和場景。

2、乙方有權決定如何剪輯最終影像制品。

3、甲方對最終影像制品如有不滿意之處，應提出修改意見，不得作為拒收的理由。

4、甲方對最終影像制品負責保存與備份。

5、甲方應承擔拍攝期間所產生的食宿以及交通費用。

6、乙方需在_______工作日內向甲方交付影像成品。

7、甲方需在拍攝結束前付清所有余款。

1、甲方在拍攝前單方面終止合同，定金不予退還。

2、乙方在拍攝前單方面終止合同，定金退還甲方。

3、乙方不能提供最終影像制品：定金退還甲方，并向甲方支_______元（人民幣）拍攝費用的賠償金。

本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，協商不成的依法向合同簽訂地人民法院起訴。

1、本合同自簽字蓋章之日起生效。

2、本合同一式兩份，甲方、乙方各執一份，具有同等法律效力。

授權代表（簽字）

蓋章（合同專用章）

簽訂日期：_______年_____月_____日

乙方：

授權代表（簽字）

蓋章（合同專用章）

簽訂日期：_______年_____月_____日

服務合作協議書服務行業合作協議篇五

法定代表人：_______________

乙方：___________________

法定代表人：_______________

一、合作宗旨

促進科學技術產業化的發展，充分利用甲方廣泛的市場資源優勢和發揮乙方科研平臺潛力，實現技術研發與市場營運的直接聯盟。

二、合作范圍

1。多媒體軟件，硬件的開發。

2。it產品的市場營銷。

3。網絡工程。

4。網絡營運。

三、合作方式及條件

1。甲方以現有的市場營銷網絡及社會資源為基礎，更進一步的開發市場潛力，逐步構成一個規范化，全國性的營銷網絡。

2。甲方根據社會需求，收集和承接企業應用軟，硬件的開發項目。

3。乙方利用強大的技術開發力量，開發甲方新承接或者甲，乙雙方共同確立的項目。

4。乙方應配合甲方做好技術咨詢及在開拓業務進程中帶給技術支持。

四、權力義務

1。屬于甲，乙雙方共同策劃，共同開發的項目，其所有權屬于甲，乙雙方共同擁有。

2。屬于乙方單方承接的開發項目，其所有權屬于乙方擁有。

3。在雙方合作過程中，甲、乙雙方無權干涉對方企業內部管理。

4。雙方應以誠信為本，互相交流和切磋業務動作狀況，以便互相促進。

五、利益分配

1。屬于雙方共同開發的系列產品，由雙方協商市場價，按稅后利益的_____%比例分成，此分成比例可每半年調節一次，根據合作狀況協商調整。

2。屬于乙方單方開發的產品，甲方如有興趣合作，可在雙方協商后，另外確定合作方式和分成方式。

六、共同開發項目的成果歸屬與分享

1。一方轉讓其有專利權的，另一方能夠優先受讓其共有的專利權。

2。合作各方中，單方聲明放下專利申請權的，可由另一方單獨申請。

3。開發項目被授予專利以后，放下專利申請權的一方能夠免費取得該項專利的普通實施許可，該許可不得撤消。

4。一方不一樣意申請專利的，另一方不得單方申請專利。

5。在特殊狀況下，當事人各方還能夠在合同中規定對技術成果權的分享份額以及各自享有的專利申請權，將對在技術開發的各主要階段產生的`研究開發成果，約定各自獨立享有的權利。

七、保密條款

1。甲、乙雙方所帶給給對方的一切資料，專項技術和對項目的策劃設計要嚴格保密，并只能在合作雙方公司的業務范圍內使用。

2。甲、乙雙方公司的全部高級職員，研發小組人員將與合作公司簽訂保密協議，保證其在就業期間和研發期間所接觸的保密資料，專項技術予以保密。

3。凡涉及由甲、乙雙方帶給與項目，資金有關的所有材料，包括但不限于資本營運計劃，財資情報，客戶名單，經營決策，項目設計，資本融資，技術數據，項目商業計劃書等均屬保密資料。

4。凡未經雙方書面同意而直接，間接，口頭或者書面的形式向第三方帶給涉及保密資料的行為均屬泄密。

八、其它

?1。甲、乙雙方在執行本合同時發生爭議，可透過雙方友好協商解決，若經雙方調解無效，可向有關仲裁機構提請仲裁。

?2。本協議未盡事宜，雙方協議訂補充協議，與本協議同樣具有法律效應。

?3。本協議一式兩份，雙方各執一份。

?4。本協議經雙方簽章生效。

地址：___________________

法定代表：_______________

簽定地：_________________

簽定時間：_______________

乙方：___________________

地址：___________________

法定代表：_______________

簽定地：_________________

簽定時間：_______________

服務合作協議書服務行業合作協議篇六

1．概述 乙方希望在_________公司產品平臺上開發，移植，測試，驗證，演示特定的軟件和硬件產品。 甲方希望通過本協議及利用相關技術資源提供的服務與工具幫助乙方獲得（包括使用，以優惠價格購買特定_________公司產品等）最基本的配置要求來開發，移植，測試及演示乙方的產品。 本協議的適用范圍是中國xx地區。

2．產品開發測試 乙方同意在以下方面進行相應的投入：

（1）在_________公司_________服務器及相關產品平臺上開發，移植，測試，驗證，演示乙方特有的軟件產品，并獲得甲方的認證測試及授牌。

（2）為基于_________服務器上的該解決方案提供集成或咨詢服務。

（3）在乙方推出該產品新的版本，更新，升級或任何功能增強（統稱增強）的時候，乙方將會在同時或之后一定合理的時間內，使得這種增強正常地適用于_________服務器平臺。

（4）乙方同意，可能與_________公司公司就該解決方案進一步的市場及銷售方面的合作進行另外的溝通。

3．產品 根據如下條件，_________公司同意依據_________公司產品列表和其它適用產品列表與折扣，銷售硬件和軟件許可給乙方，雙方遵從本地的_________公司關于銷售與服務中的條款與條件。

（1）以上產品的銷售數量由甲方規定。

（2）甲方可能提供使用過的產品或翻新的產品。如果使用，甲方會做特殊指明。

（3）乙方同意在協議生效日起半年時間內，使用_________公司產品的首要目的是本協議描述的目的。

（4）乙方承諾不把依據本協議購買的_________公司產品在本協議期限時間內用于再銷售。 本協議中甲方同意的特殊折扣與特殊價格，不適用于其它任何包含雙方的購買協議，且乙方不得將折扣價格透露給任何第三方。

4．使用和贈送樣機 經由甲方選定的_________名應用軟件開發商將獲得一臺開發樣機的使用權，時間期限最長為六個月。若乙方列入_________家名單中，即可享受本條款待遇，否則享受條款5或6的待遇； 在與甲方簽訂本合作協議并取得開發樣機使用權后三個月內完成移植任務且經認證，可得到繼續使用該樣機三個月的資格并可在優惠價格條件下購買一臺開發樣機（詳見本協議附件2中規定），經檢查未能完成移植任務者，甲方將收回使用的樣機； 在上述陳述中后三個月的使用期限內，如果乙方能夠基于所移植的應用軟件另行賣出至少一臺_________公司_________服務器（型號不限），并提供相應證明資料（如向_________公司下單的訂單號碼或向分銷商下單的合同復印件），將獲_________公司所贈送的使用開發樣機的所有權或以象征性購買的辦法取得該樣機的所有權； 如果乙方未能實現后三個月銷售任務，_________公司將收回該樣機并重新審定開發樣機使用資格； 在本開發樣機的所有權未轉移之前，乙方承諾對樣機的完好性負責。任何有關樣機和零部件的丟失或損毀，乙方將負完全賠償責任。

5．優惠購買開發樣機 所有在________年____月____日前報名參與本活動的應用軟件開發商，包括乙方在內均有開發樣機的優惠購買權。優惠價格和購買方式依照本協議中的規定。 乙方同意在與甲方簽訂本合作協議后從甲方指定的經銷渠道購買樣機，并向甲方渠道支付相關稅費和有關進口費用，以及樣機產品費用。如果乙方三個月內完成移植任務（經_________公司認證），可以在同樣價格條件下購買第二臺開發樣機。

6．使用_________解決方案技術中心 所有在________年____月____日前報名參與本活動的應用軟件開發商，包括乙方在內將獲得使用_________解決方案技術中心的資格，有效的使用期限報名之日起三個月。 由于資源分配問題，解決方案技術中心具體使用時間需經甲方協調安排。

7．技術支持 甲方可通過其解決方案中心所擁有的設備及技術人員，為乙方開發，移植，測試，驗證，演示在_________公司_________服務器平臺上的解決方案提供的咨詢服務，或者提供測試解決方案的平臺。但以上服務需要乙方提前向甲方的相關部門申請并得到確認。

8．條款與終止 本協議自簽字蓋章之日起生效，有效期為________年，除非因本條款中的原因提前終止。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。本協議附件為本協議不可分割的一部分，若在沖突，應以本協議為準。乙方承諾履行本協議的義務，且保持乙方公司、聯系人、產品或服務信息的準確性。 任何一方可無理由終止本協議的部分甚至全部，但需提前30天書面通知另外一方。任何一方可因故終止本協議的部分甚至全部，但需提前15天書面通知另外一方其違規行為及對己方的損害。 由于乙方對本協議的違反造成協議的終止，并造成甲方的損失包括商業信譽的損失，甲方有權要求乙方支付乙方依據本協議規定購買_________公司產品的特殊價格與正常售價之差價。 無論本協議因何原因終止，乙方應按照甲方的要求返還或以其他甲方許可的方式處理樣機；對于協議終止之前已經開發出的基于_________公司產品平臺的軟件應用，甲方的權利不應因本協議的終止而受到影響。本條規定與本協議中其他條款的規定應是累積的。

9．變更與增補 甲方有權根據市場情況增加，修改或刪除本協議附件的_________公司產品；修改產品列表價和折扣；實施或改變產品政策和產品計劃，但會合理的提前書面告知乙方。除非雙方經過書面認可并經授權代表的簽字，雙方試圖對本協議的任何修改均視為無效。

10．其他 除非特別申明，乙方和甲方同意本協議不意味著對于對方的產品享有權利，資格和收益。 如果經過_________公司判斷，該設備的用途不完全符合本協議所表述的用途，_________公司公司保留拒絕出售_________公司產品的權利。 乙方和甲方同意各方為獨立法人，除特別的說明外，就本協議中的_________公司產品，雙方無相關的代理，伙伴，合資關系，以及其他相關的法律上聯系。本協議不授權雙方可以代表另外一方，向第三方約束或承諾。 乙方不得分配或轉讓其權利和義務給第三方，除非事先得到甲方的書面同意。甲方有權分配或轉讓其權利給分支機構，并事先通知乙方。

（1）從甲方獲知前已經為乙方擁有的；

（2）并非乙方過失已經成為公開信息的；

（3）乙方在無保密責任條件下從第三方合法獲得的；

（4）甲方告知第三方的，并無保密責任限制的；

（5）由乙方獨立發展出來的；

（6）在法律執行中獲知的，或者甲方事先書面同意乙方獲知的。

12．本協議未規定任何一方有銷售或宣傳另外一方的產品或服務的義務，同時也不約束任何一方不得提供或開發與對方相似的或者競爭的產品，或者與第三方簽署類似的協議。 沒有甲方的事先書面許可，乙方不可以單方面進行與_________公司，_________公司產品和本協議有關的媒體發布。任何一方不可以在申明或表述另外一方的產品或服務時超出現在已經由另外一方公布的范圍。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：

服務合作協議書服務行業合作協議篇七

住址：

法人代表：

身份證號：

乙方：

住址：

法人代表：

身份證號：

甲乙雙方本著相互信任，真誠合作的原則，經雙方友好協商，就乙方為甲方提供特定服務達成一致意見，特簽訂本合同。

1、乙方同意向甲方提供附于本合同并作為本合同一部分的附件（附件自擬）所列的特定服務。服務的內容、時限、衡量成果的標準見附件。

2、如果乙方在工作中因自身過錯而發生任何錯誤或遺漏，乙方應無條件更正，而不另外收費，并對因此而對甲方造成的損失承擔賠償責任，賠償以附件所載明的該項服務內容對應之服務費為限。若因甲方原因造成工作的延誤，將由甲方承擔相應的損失。

3、乙方的服務承諾：

（1）乙方接到甲方通過電話、信函傳真、電子郵件、網上提交等方式提出關于附件所列服務的請求后，在兩個有效工作日內給予響應并提供服務。

（2）乙方提供給甲方的服務，必須按照合同附件規定的標準進行。

1、服務費總金額為___________人民幣（大寫：____________人民幣元整）。

2、本費用結構僅限于附件中列明的工作。如果甲方要求擴大項目范圍，或因甲方改變已經議定的項目內容導致乙方需重復進行項目步驟，乙方將需要重新評估上述費用結構。

3、甲乙雙方一致同意項目服務費以人民幣形式支付。甲方將在驗收確認該階段服務完成合格，并且乙方發出該階段工作的費用賬單及正式有效的稅務發票后______個工作日內，向乙方支付約定的費用。

4、有關發票方面的任何問題，甲方應在收到發票后及時書面通知乙方，以便乙方及時作出解釋或解決問題，以使甲方能按時付款。

5、乙方將自行承擔項目實施范圍內合理的差旅費用。

6、乙方同意免除項目雜費。

甲方可以提前______個工作日以書面形式要求變更或增加所提供的服務。該等變更最終應由雙方互相商定認可，其中包括與該等變更有關的任何費用調整。

甲乙雙方如對協議條款規定的理解有異議，或者對與協議有關的事項發生爭議，雙方應本著友好合作的精神進行協商。協商不能解決的，任何一方可向____________仲裁委員會提起仲裁。

1、本合同一式______份，甲乙雙方各持______份。

2、附件是本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。

3、本合同未盡事宜，由甲乙雙方協商后產生書面文件，作為本合同的補充條款，具備與本合同同等法律效力。

4、對本合同內容的任何修改和變更需要用書面形式，并經雙方確認后生效。

甲方：（簽章）

地址：

聯系方式：

簽約日期：________年_______月_______日

乙方：（簽章）

地址：

聯系方式：

簽約日期：________年_______月_______日

服務合作協議書服務行業合作協議篇八

乙方：

一、甲方的權利義務：

1、甲方應在本協議簽署后_____日內向乙方支付_____元/年的技術服務費，技術服務合作協議書范本。

2、甲方使用乙方提供的加工貿易申報系統，以電子數據的形式向加工貿易審批部門申報加工貿易合同。

3、甲方應確保計算機系統和ie瀏覽器能正常工作，自行解決網絡接入問題。

4、甲方應指定專人(該人員應具備一定的加工貿易業務知識)負責系統的操作，甲方指定人員發生變動時，應及時通知乙方。

5、甲方在遇到技術問題時，應及時跟乙方聯系，如實向乙方描述故障現象，積極協助乙方解決問題。

6、甲方如需乙方提供上門技術服務，應及時跟乙方聯系，乙方會按照標準的上門服務收費標準收取一定的費用。

二、乙方的權利義務：

1、乙方向甲方提供加工貿易ca證書的使用培訓。

3、乙方的服務時間為正常工作日的8：30—17：30，休息時間和法定節假日不提供相關的技術服務，協議書《技術服務合作協議書范本》。

4、乙方提供的技術服務形式是用戶的電話咨詢或來訪培訓，不包括上門服務(vip會員除外)。

5、在發生網絡故障等非乙方原因造成系統無法使用時(如internet接入問題等)，乙方不承擔相關責任。

6、乙方應當準確記錄甲方傳輸電子數據的過程和時間，保證所存儲的數據不被人為更改和滅失。電子數據的保存期限為xx年。

7、乙方應采取國際上通行的網絡安全措施，保證存儲在系統內的電子數據的安全、真實、完整，不得對電子數據進行刪除、修改、篡改等。

8、因加工貿易審批部門的原因造成的后果，乙方不承擔相關責任。

9、乙方應保守甲方的工作秘密，未經授權或許可，不得對外提供其存儲的電子數據。

三、協議期限

1、本協議經甲乙雙方簽字蓋章后生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

2、本協議所指技術服務期限為_____ 年，從雙方簽定之日開始計算，具體時間為從_____ 年_____ 月_____ 日起到__________年_____ 月_____ 日止。

四、協議的解除和終止

協議到期后，如甲方繼續需要乙方的服務，甲乙雙方另行簽署協議;如甲方不再需要乙方的服務，本協議自動終止。

五、對因不可抗力(包括但不限于如地震、洪水等自然災害，戰爭等)、政府行為及其他乙方不能控制或避免的原因致使本協議部分或全部不能履行，雙方均不承擔違約責任。

六、因履行本協議發生的爭議，雙方可通過友好協商解決;協商解決不成，提交仲裁機關仲裁。

七、本協議的最終解釋權歸中國xx電子商務中心_____ 代表處。

甲方：_______________

電話：_______________

地址：_______________

簽字：_____________

日期：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

簽字：_______________

日期：_______________