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家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇一

一、加強(qiáng)對孩子進(jìn)行安全教育，

小學(xué)家長安全承諾書。增強(qiáng)孩子“安全第一”的意識，教會他們一些自我防范、自我保護(hù)的知識和本領(lǐng)。

二、教育孩子嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度。教育子女不在教學(xué)區(qū)內(nèi)追逐嬉鬧，避免造成意外傷害；教育子女不攜帶點火用具、爆竹等易燃、易爆物品進(jìn)校園，消除火災(zāi)隱患；教育子女注意用電安全，不得私拉電線、安裝插座；教育子女不攜帶管制刀具或其他危險性物品進(jìn)入校園。

三、教育孩子遵守學(xué)校作息時間，不早到、不遲到。由于學(xué)校實行封閉式管理，我們將嚴(yán)格監(jiān)控孩子的作息時間，早7:15～7:30到校，下午1:15～1:30到校，預(yù)防無監(jiān)管情況下的安全隱患。

四、增強(qiáng)孩子自我保護(hù)意識。教育孩子不在上學(xué)往返路途中逗留、玩耍，有事要請假；未經(jīng)家長同意，不讓孩子單獨外出或在外留宿，嚴(yán)禁孩子沉溺網(wǎng)吧、游戲機(jī)室；教育孩子不到危險水域游泳；如果孩子有特異體質(zhì)或患有特定疾病，事先如實告訴孩子班主任，便于予以照顧。如遇歹徒或他人敲詐勒索時要沉著應(yīng)對，及時報告班主任或?qū)W校，危險時想辦法撥打“110”報警。

五、增強(qiáng)孩子遵守交通法規(guī)意識。教育孩子在往返學(xué)校途中要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，嚴(yán)禁騎摩托車、電瓶車、自行車上學(xué)，不乘坐無牌、無證、拼裝車、超員車和不規(guī)范車輛。

六、引導(dǎo)孩子養(yǎng)成良好飲食衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防疾病發(fā)生。教育孩子保持良好的個人衛(wèi)生，不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不買零食尤其是地攤上的小食品，養(yǎng)成良好習(xí)慣，做到“勤洗手，喝開水”（上學(xué)自備飲用水），預(yù)防疾病或中毒現(xiàn)象發(fā)生。

七、模范遵守學(xué)校安全管理制度，做孩子的表率。為了維護(hù)學(xué)校正常的教學(xué)秩序及校內(nèi)安全，我們將嚴(yán)格遵守學(xué)校安全管理制度，未經(jīng)允許不進(jìn)入校園。接送孩子在校門外兩側(cè)等候，為方便孩子出入，不將車輛停入學(xué)校門口主干道；若特殊情況需進(jìn)入校園，經(jīng)門衛(wèi)與相關(guān)教師通話，證實后履行進(jìn)出校園登記手續(xù)進(jìn)入校園。孩子因病因事不能到校及時和班主任取得聯(lián)系，給孩子請假。

孩子的健康成長，是家長的幸福，是學(xué)校的欣慰。讓我們牢固樹立“安全第一”的思想，對孩子的安全多一點教育，多一份關(guān)注。

年級學(xué)生（簽名）_______

家長（簽名）

聯(lián)系電話________

家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇二

關(guān)愛幼兒的身心健康，保證幼兒的安全，是幼兒園和家長的共同責(zé)任，為達(dá)到家園一致教育的良好效果，特制定如下安全接送協(xié)議，望家長理解配合。

一、請家長每天上午 到 之間、下午 到之間將孩子送到園內(nèi)，為了孩子的安全，入園時必須將孩子送到本班或值班老師手中，并當(dāng)面交接，不要讓孩子自行在園內(nèi)玩耍，以防意外發(fā)生。在將孩子交與老師之前，一切安全問題由家長負(fù)責(zé)。

二、為安全起見，請家長不要讓孩子攜帶貴重物品、危險物品入園。幼兒來園前請家長注意查看幼兒的口袋，如發(fā)現(xiàn)有危險物品(如小刀、藥片、鐵釘、小顆粒物、釘錐、彈子、碎玻璃等物品)應(yīng)立即取出，并及時對孩子進(jìn)行教育。

三、一般情況，不要讓幼兒無故缺席、遲到。孩子因各種原因不能來園，請事先向教師遞交假條做好請假工作，讓老師心中有數(shù)。

四、孩子的接送：原則上由父母親自接送，如有困難委托他人接送時，為了安全，被委托來接送幼兒的人，應(yīng)具備完全行為能力(年滿十八歲以上的正常人)。并請?zhí)崆奥?lián)絡(luò)老師，將被委托者之姓名、性別、年齡、特征、衣著與孩子之間的關(guān)系告訴老師。

五、幼兒由接送人從老師手中接過后一切安全問題由接送人負(fù)責(zé)。

六、為保證孩子離園時的安全，請家長注意：離園時，因幼兒和家長過于密集，為了確保幼兒的安全，請在接孩子時能盡快離園，如需帶孩子在戶外場地玩耍，請做好安全防護(hù)工作，如在此期間發(fā)生意外，一切由責(zé)任自負(fù)。

七、未經(jīng)許可，家長不要擅自進(jìn)入幼兒教室;家長如無特殊情況不要探視孩子。

八、幼兒來園、離園路上及在園外的一切安全責(zé)任全部由家長負(fù)責(zé)。

教師簽名：____________ _____________

年 月 日

家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇三

為促使學(xué)生健康快樂地全面發(fā)展，切實保護(hù)學(xué)生、學(xué)校的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國義務(wù)教育法》、《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》等法律法規(guī)，結(jié)合《小學(xué)生守則》、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》，特制定_鎮(zhèn)小學(xué)學(xué)生家長承諾書，希望家長能通力合作，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，擔(dān)負(fù)起教育與監(jiān)護(hù)職責(zé)及相關(guān)法律責(zé)任。

一、安全教育

上午：開校門時間7點30分，不要太早到校;放學(xué)時間10點55分。

(夏時制)下午：開校門時間14點00分，放學(xué)時間周一到周四一、二年級4點05分;三到六年級4點50分;周五全校統(tǒng)一4點50分放學(xué)。

(冬時制)下午：開校門時間13點30分，放學(xué)時間周一到周四一、二年級3點35分;三到六年級4點20分;周五全校統(tǒng)一4點20分放學(xué)。

如不需要接送，家長應(yīng)向班主任老師說明，學(xué)生自行上下學(xué)，否則由此造成的一切后果由家長自己負(fù)責(zé)。學(xué)生不能騎自行車到校，同時也不能搭乘黑車到校。在學(xué)生未進(jìn)校或離校時間，學(xué)生的安全責(zé)任學(xué)校不予以承擔(dān)。

2、配合學(xué)校對子女進(jìn)行交通、飲食、用電、用氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水等安全教育。嚴(yán)禁玩火玩電，攜帶易燃易爆、有毒、有危害等危險物品，嚴(yán)禁攜帶刀具、手機(jī)等非學(xué)習(xí)用具入校。不做任何妨害他人人身及財產(chǎn)安全的事情。增強(qiáng)子女安全意識，加強(qiáng)安全管理，防止安全事故發(fā)生。

3、教育孩子不從事各種冒險行動，不離家出走，不擅自外出郊游、野餐、私自到游泳池或下河玩水、游泳等。

4、不在校園、樓道、教室等場所進(jìn)行危險性游戲、操作或攀爬建筑物或其它設(shè)施。不在公路、鐵路上及其周邊玩耍。

5、學(xué)生有特殊體質(zhì)或疾病的(包括已經(jīng)突發(fā)、偶發(fā)過的或常發(fā)的疾病)應(yīng)告知班主任和老師。以求特別照顧，否則后果由本人及家長負(fù)責(zé)。

6、發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時，應(yīng)及時與學(xué)校、公安機(jī)關(guān)取得聯(lián)系，共同維護(hù)其合法權(quán)益;同學(xué)之間發(fā)生糾紛時，家長應(yīng)通過班主任有秩序地協(xié)調(diào)解決，禁止家長采取過激行為。

7、家長應(yīng)教育子女遵守學(xué)校各項規(guī)章制度和有關(guān)法律法規(guī)，尊重和服從學(xué)校的管理,不得私自離校。子女因家中有事，需中途離校的，家長或?qū)W生應(yīng)向班主任提出書面申請，經(jīng)簽名批準(zhǔn)后，學(xué)生方可離校。子女不聽教育，未經(jīng)請假離校或私自曠課、逃課出校而在校外引起的一切安全問題由家長或監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

8、為了孩子下雨天的安全，請家長為孩子在書包里準(zhǔn)備一頂雨衣，一律不帶雨傘到校。家長不要以送雨傘為由進(jìn)入校園。

二、思想教育

1、教育孩子心懷感恩，尊敬師長，主動為家庭做力所能及的事，聽從父母和長輩的教導(dǎo)：學(xué)會珍惜，不比吃穿，不亂花錢;語言文明，行為規(guī)范;誠實守信，不說謊話，知錯就改;不隨意拿別人的東西，借東西及時歸還，考試不作弊等。

2、堅決做到：拒絕毒品，反對邪教，崇尚科學(xué)，建立正確的人生觀和價值觀。不進(jìn)入不安全場所，如：營業(yè)性歌舞廳、錄像廳、電子游戲室、網(wǎng)吧等。

三、學(xué)習(xí)教育

1、努力配合學(xué)校督促孩子有質(zhì)量地完成老師每天布置的作業(yè)和任務(wù)，不拖拉，共同促進(jìn)孩子良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。

2、指導(dǎo)孩子閱讀、觀看健康有益的圖書、報刊、音像和網(wǎng)上信息，收聽、收看內(nèi)容健康的廣播電視節(jié)目，讓孩子形成良好的閱讀習(xí)慣。低年級最好能實現(xiàn)親子閱讀。

3、家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極主動地與學(xué)校、老師經(jīng)常保持聯(lián)系，共同做好對子女的教育工作。按時參加家長會，積極參加家長學(xué)校的有關(guān)培訓(xùn)，不斷更新育子觀念;正確對待班主任和科任老師反映孩子的問題。子女對老師及學(xué)校工作有意見的，家長要調(diào)查核實，不偏聽偏信，不采取過激的做法。

注：1、本承諾書一式兩份，家長或監(jiān)護(hù)人簽字后保留一份，學(xué)校留存一份。

2、本承諾書自家長簽字當(dāng)日起至學(xué)生畢業(yè)離校止期間有效。

承諾人：_x

日期：_年_月_日

家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇四

1、我們承諾在幼兒園規(guī)定的時段里送孩子到幼兒園和接回孩子。 （上午8：00……8：30入園，下午3：30……4：00離園）

2、我們承諾每天把孩子安全送到教室內(nèi)交給老師，不在路上給孩子買零食吃。

3、我們承諾自行車、電動車、摩托車不駛?cè)胗變簣@內(nèi)。

4、我們承諾駕駛摩托車、電動車、機(jī)動三輪車時帶好頭盔（包括家長和幼兒）。堅決不乘坐無牌無照、超載、超員、超速的任何車輛等。不讓未成年人接送幼兒，不讓幼兒自己回家。

5、我們承諾每天固定人員接送幼兒，若有變化，提前告知幼兒園。

6、我們承諾在送孩子時檢查好孩子的物品，不將危險品、玩具等帶到幼兒園。

7、我們承諾，將嚴(yán)格遵守以上的安全事項。如果不遵守以上安全事項，發(fā)生安全問題，自行全權(quán)負(fù)責(zé)，不讓幼兒園負(fù)任何責(zé)任。

幼兒所在班級： 幼兒姓名： 承諾人：

時間： 年 月 日

各位家長，讓我們起手來，共同關(guān)注幼兒的安全接送工作，讓孩子們健康地成長！

本承諾書一式二份，請家長用藍(lán)色或黑色鋼筆填寫好，幼兒園與家長各一份

家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇五

學(xué)生是家庭的希望，祖國的未來，與學(xué)校共同教育好您的孩子是家長應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù);讓每一個學(xué)生都健康成長，早日成為國家棟梁，也是學(xué)校和家長共同的愿望。

安全重于泰山，是學(xué)校工作的重中之重。為切實保障廣大師生的生命安全和財產(chǎn)安全，為青少年健康成長創(chuàng)造良好的環(huán)境，學(xué)校特與家長簽訂學(xué)生人身安全保護(hù)承諾書。

一、家長應(yīng)配合學(xué)校經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，并進(jìn)行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。

二、天氣漸熱，家長應(yīng)嚴(yán)禁學(xué)生不到池、塘、湖、河、江、水庫等有危險的地方洗澡、或玩水，不準(zhǔn)學(xué)生私自去參加游泳活動，以防溺水事故的發(fā)生。

三、對父母外出打工的留守兒童，家長更應(yīng)妥善安排，委托監(jiān)護(hù)人做好學(xué)生的安全、學(xué)習(xí)、生活等工作。

四、家長要經(jīng)常對子女進(jìn)行法律知識教育、安全知識教育，教育學(xué)生注意防火、防觸電、防煤氣中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等。防食物中毒，少吃零食，不吃過期霉變腐爛食品。嚴(yán)禁乘坐三無車輛。確保學(xué)生的一切人身財產(chǎn)安全。

五、教育學(xué)生放學(xué)、上學(xué)途中不繞道，放學(xué)后要及時回家，不到網(wǎng)吧上網(wǎng)(雙休日家長更應(yīng)注意)、不到建筑工地或其他危險地方玩耍，不單獨外出遠(yuǎn)行。

六、家長應(yīng)教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學(xué)生帶管制刀具上學(xué)。如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因違紀(jì)情況造成人身傷害的，一切經(jīng)濟(jì)損失由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。

七、家長要負(fù)責(zé)并督促學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，學(xué)生不能請假的由家長代請，如果未履行請假手續(xù)學(xué)生又沒到校上課，私自外出購物、上網(wǎng)、就餐等，所發(fā)生的一切事故，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任，責(zé)任由父母或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

八、學(xué)生早上7點30分后到校，下午放學(xué)后應(yīng)立即回家。中午不允許學(xué)生離校。放學(xué)和上學(xué)父母或其他監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)監(jiān)管或接送，保證學(xué)生路途安全，在途中發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全事故，由家長或其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。若上放學(xué)時遇惡劣天氣(如暴風(fēng)雨、冰雹等)或自然災(zāi)害，學(xué)生應(yīng)聽家長和老師的臨時安排。

九、家長應(yīng)做好與學(xué)校的聯(lián)系和溝通，將聯(lián)系電話準(zhǔn)確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯(lián)系。形成學(xué)校、社會、家庭三結(jié)合的教育網(wǎng)絡(luò)。對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的安全。如學(xué)生在校生病或遇意外事故造成傷害，家長應(yīng)在接到老師通知后及時接學(xué)生送醫(yī)院治療。

謝謝合作!

學(xué)生簽名：

家長(或監(jiān)護(hù)人)簽名：

家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇六

本人是 （ ）年級（ ）班學(xué)生（）.承諾堅決遵守以下所有安全制度，如不服從校園管理，造成的一切責(zé)任均由本人和監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。

1、堅決做到?jīng)]有監(jiān)護(hù)人帶領(lǐng)不去游泳，不到水邊嬉戲，玩耍。

2、注意飲食安全。不購買“三無”食品；不在流動攤點購買零食，防止誤食不衛(wèi)生食品、過期變質(zhì)食品，造成食物中毒。同時也要注意不暴飲暴食。不到校外就餐，以免發(fā)生食物中毒。

3、有事要先做好請假手續(xù)，經(jīng)班主任同意后才能離校，決不私自離校。

4、要注意交通安全。要嚴(yán)格遵守交通法規(guī)，不搭人，行走、騎車集中注意力，不聽音樂，靠右行走、不逆向行道、騎車不嬉戲、不騎飛車。不滿12周歲不騎自行車，不搭乘無牌無證、車狀不好、超載的車輛。

5、不野外用火，不參加火災(zāi)撲救，但盡呼救的義務(wù)。

6、與同學(xué)交往注重文明禮貌，與他人發(fā)生口角，一定要冷靜、理智，上報班主任或校園處理，不用武力解決。

7、不亂觸摸校園內(nèi)的電線和用電器，對電線、電器有故障的立即報告校園老師進(jìn)行維修。

8、在各項運動中要注意運動安全。上體育課和課外活動前要作好準(zhǔn)備活動，運動時要注意不劇烈地碰撞，以免撞傷或摔傷。若一旦發(fā)生安全問題，要及時與校園老師聯(lián)系。在課間活動不在危險地方玩耍和休息，在走廊和樓道上不追逐打鬧，輕步慢行。

9.嚴(yán)格遵守法律法規(guī)各校園的規(guī)章制度,時時處處注重安全。

本人是（）年級（ ）班學(xué)生（）的家長（ ）

1、要經(jīng)常對子女進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，讓子女觀看有益身心健康的娛樂節(jié)目，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和防范能力，做到警鐘長鳴。

2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，依法履行對子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

3、經(jīng)常對子女進(jìn)行注意防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學(xué)生騎車上學(xué),不駕駛各種機(jī)動車輛，確保子女的一切人身財產(chǎn)安全。

4、教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩耍活動。如學(xué)生不遵守紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，服從校園或有關(guān)部門處理意見，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

由本人承擔(dān)。

6、負(fù)責(zé)學(xué)生放學(xué)和上學(xué)途中的一切人身財產(chǎn)安全，并按時接送學(xué)生。如：學(xué)生放學(xué)后不回家，同學(xué)間相互走竄、到街上上網(wǎng)、到建筑和橋梁施工工地玩,打臺球或與校外人員玩耍等造成的人身財產(chǎn)安全事故，一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

7、要經(jīng)常和校園保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知校園，密切與校園配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。

8、要支持學(xué)生參加人身平安保險。

9、本承諾書一式兩份，學(xué)生家長和校園各一份。

（）年級( )班學(xué)生簽名: 家長（監(jiān)護(hù)人）簽名:

班主任簽名:

校園蓋章: （嗎達(dá)小學(xué)）

20xx年2月24日

家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇七

一、教育子女遵紀(jì)守法、珍惜生命、關(guān)心他人、言行舉止文明禮貌，服從學(xué)校一切管理。

二、一定讓子女遠(yuǎn)離爆竹生產(chǎn)點，不允許子女從事任何與煙花、爆竹有關(guān)的活動，節(jié)假日也不允許子女從事煙花、爆竹生產(chǎn)與經(jīng)營等一切活動。

三、增強(qiáng)子女的交通安全意識。盡量不讓其騎自行車上學(xué)，不允許其上學(xué)放學(xué)途中乘坐三無車輛。

四、嚴(yán)禁子女玩水、玩火、玩電、攀高或做危險動作。

五、教育子女有事先請假。堅決不允許子女夜不歸宿，不允許子女到社會娛樂場所,網(wǎng)吧等地逗留。

六、教育子女注意食品衛(wèi)生安全，不亂吃零食。

七、教育子女謹(jǐn)慎交友。盡量不與那些社會閑雜人員或有不良行為的人往來。

八、子女在家的安全教育由我全面負(fù)責(zé)。

我一定切實履行以上幾條安全教育的承諾，如因失職而由此產(chǎn)生的一切后果，由我個人自負(fù)。

承諾人：

日期：xx年xx月xx日

家長安全承諾書幼兒園家長安全承諾書篇八

本人是( )年級( )班學(xué)生( )的家長

1、要經(jīng)常對子女進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，讓子女觀看有益身心健康的娛樂節(jié)目，學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和一些安全防范急救措施，使其具有一定的安全意識和防范能力，做到警鐘長鳴。

2、根據(jù)《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》，依法履行對子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。

3、經(jīng)常對子女進(jìn)行注意防溺水、防火、防電、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止不到年齡的學(xué)生騎車上學(xué),不駕駛各種機(jī)動車輛，確保子女的一切人身財產(chǎn)安全。

4、教育學(xué)生在校期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險的地方去玩耍活動。如學(xué)生不遵守紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，服從學(xué)校或有關(guān)部門處理意見，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

5、負(fù)責(zé)并督促子女在校學(xué)習(xí)期間按時上課或參加活動，有事要請假，事畢要消假，學(xué)生不能請假的由家長代請。如果未履行請假手續(xù)或?qū)W生未到校上課，私自外出購物，校外玩耍等，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任由本人承擔(dān)。

6、負(fù)責(zé)學(xué)生放學(xué)和上學(xué)途中的一切人身財產(chǎn)安全，并按時接送學(xué)生。如：學(xué)生放學(xué)后不回家，同學(xué)間相互走竄、到街上上網(wǎng)、到建筑和橋梁施工工地玩,打臺球或與校外人員玩耍，乘坐“三無”車輛等造成的人身財產(chǎn)安全事故，一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

7、要經(jīng)常和學(xué)校保持聯(lián)系，對有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時通知學(xué)校，密切與學(xué)校配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場所的人身及財產(chǎn)安全。

8、要支持學(xué)生參加人身平安保險。

承諾人：

時間：x年xx月xx日