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患者非住院協(xié)議書(shū)篇一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號(hào)：xx住院號(hào)：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時(shí)xx分
乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分xx
病人返回時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
病人或監(jiān)護(hù)人簽名：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
患者非住院協(xié)議書(shū)篇二
1、患者姓名，年齡，住院號(hào)因xx正在我院住院治療。現(xiàn)因其自身因素要求暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時(shí)救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險(xiǎn)如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時(shí)間，監(jiān)護(hù)人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，同時(shí)及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護(hù)人、被委托人具有完全民事能力，能對(duì)以上提及的風(fēng)險(xiǎn)及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險(xiǎn)做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無(wú)效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請(qǐng)求。患者應(yīng)在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動(dòng)出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時(shí)中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書(shū)所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)期間離院，并明確表示離開(kāi)醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無(wú)關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）自愿、完全承擔(dān)。
5、本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護(hù)人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請(qǐng)假協(xié)議書(shū)
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護(hù)人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請(qǐng)假回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說(shuō)明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；
2、雙方約定請(qǐng)假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見(jiàn)（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時(shí)間：年月日時(shí)分
時(shí)間：年月日時(shí)分
患者非住院協(xié)議書(shū)篇三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從________年________月________日________時(shí)________分至________年________月________日________時(shí)________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時(shí)________分
患者非住院協(xié)議書(shū)篇四
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從________年________月________日________時(shí)________分至________年________月________日________時(shí)________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時(shí)________分
患者非住院協(xié)議書(shū)篇五
xx醫(yī)院：
骨科xxx主任和醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員，請(qǐng)接受我們?nèi)业闹孕母兄x！
我是xxx。于xxx不慎跌倒，入住貴院xxx骨科。從入院之日起，就得到你們的精心醫(yī)治。在貴院骨科及時(shí)為我安排了手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生們耐心細(xì)致，醫(yī)術(shù)精湛，手術(shù)非常成功！術(shù)后一句問(wèn)候，一個(gè)安慰，張張笑臉都是那樣的平易近人、和藹可親。經(jīng)過(guò)貴院醫(yī)生和護(hù)士的精心護(hù)理，我的病情得到了很好的恢復(fù)，我及全家要感謝所有醫(yī)護(hù)人員為我不辭辛勞，秉承貴院“以病人為中心”的人性化服務(wù)理念，以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，一次又一次的進(jìn)行檢查治療，及時(shí)為我手術(shù)，減輕了我的痛苦，這種敬業(yè)精神讓我及全家大為感動(dòng)！住院期間，貴院的護(hù)士們總是微笑服務(wù)，讓病人感到舒心和安心，他們耐心的話語(yǔ)讓我如春風(fēng)如沐，不愧是病人們的白衣天使，她們對(duì)待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，許許多多的日夜真正做到了隨叫隨到。
在此我對(duì)醫(yī)院表示衷心的感謝，向病區(qū)的全體醫(yī)護(hù)士工作者表示衷心的感謝！以xxx主任為首的醫(yī)療隊(duì)伍一直為我們病人及家屬排憂解難，給了我們?nèi)覄偎朴H人般的關(guān)愛(ài)，還有許多我們叫不出名字的白衣天使們，在對(duì)我的護(hù)理過(guò)程中一絲不茍，盡職盡責(zé)盡心盡力，許多深深的'感激之情與敬忘不能一一盡述。
最后，請(qǐng)?jiān)试S我們?nèi)以俅蜗蛸F醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員，表示真誠(chéng)地感謝！并致以深深的敬禮！
恭祝：
醫(yī)院各位領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)護(hù)人員事業(yè)順利，身體健康，合家歡樂(lè)！
此致
敬禮
xxx及全家
xxxx年x月x日
患者非住院協(xié)議書(shū)篇六
患者：_____床號(hào)：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開(kāi)醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開(kāi)醫(yī)院后將無(wú)法及時(shí)觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動(dòng)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請(qǐng)假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從_____年_____月_____日_____時(shí)_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)起，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動(dòng)出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、患者因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開(kāi)醫(yī)院而無(wú)法享受公費(fèi)或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)分
患者返院時(shí)間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者非住院協(xié)議書(shū)篇七
尊敬的xx領(lǐng)導(dǎo)和各醫(yī)務(wù)人員：
您們好！我叫xx，是xx人。20xx年3月x日在貴院承辦的xx免費(fèi)普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)自己患有重度宮頸、6cm×4cm子宮肌瘤，xx建議馬上進(jìn)行手術(shù)，否則極有可能發(fā)生惡變。得知這個(gè)消息時(shí)，我的心情變得異常低落，xx以為我是擔(dān)心手術(shù)會(huì)失敗，便耐心的開(kāi)導(dǎo)我，并告訴我手術(shù)是微創(chuàng)無(wú)痛的，成功治愈率極高。
聽(tīng)完xx的解說(shuō)，我仍是滿面愁云。自己是一個(gè)普通護(hù)工，丈夫因工地事故造成智力殘疾，基本無(wú)生活自理能力，而且家里還有三個(gè)孩子（兩個(gè)讀高中，一個(gè)讀大學(xué)），每個(gè)月僅靠自己幾百元的收入維持整個(gè)家庭的運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，這樣一個(gè)大型手術(shù)的費(fèi)用對(duì)我來(lái)說(shuō)無(wú)疑就像是一個(gè)天文數(shù)字，根本無(wú)力承擔(dān)。當(dāng)xx了解到這個(gè)情況后，告訴我可以申請(qǐng)減免手術(shù)費(fèi)用，在xx的幫助下，xx同意給我免費(fèi)進(jìn)行手術(shù)。
進(jìn)入貴院后，xx先幫我進(jìn)行一系列的身體檢查，待檢測(cè)完畢后，立刻為我定下了一個(gè)最完美的微創(chuàng)治療方案。進(jìn)入手術(shù)室前還很擔(dān)心，手術(shù)室的麻醉師很了解病人的心理，不斷給予我鼓勵(lì)和安慰。就這樣我很順利地完成了整個(gè)手術(shù)過(guò)程，康復(fù)的過(guò)程中，在xx主任及其他醫(yī)務(wù)人員的悉心呵護(hù)下，我很快就健康出院了。 貴院婦科xx的精湛的技術(shù)，高尚的醫(yī)德與務(wù)實(shí)的工作態(tài)度令人敬佩和感激。在此請(qǐng)?jiān)试S我衷心說(shuō)一聲：“謝謝！萬(wàn)分多謝！”
最后再次向xxxx的每一位醫(yī)務(wù)人員致敬！您們辛苦啦！
xxx
20xx年xx月xx日
患者非住院協(xié)議書(shū)篇八
性別________
年齡______歲，
因______________________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。
經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：
3、當(dāng)患方因?yàn)樽约褐R(shí)有限，難于單獨(dú)作出決定時(shí)，可自行聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)顧問(wèn)作出決定；
4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；
6、住院期間，按時(shí)交納醫(yī)療費(fèi)用；
7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；
8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。
9、住院期間不浪費(fèi)醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財(cái)物等。
本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。
_____年_____月_____日
__________醫(yī)院