在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。

患者非住院協(xié)議書篇一

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

甲方：

乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：xx醫(yī)生簽名：

年xx月xx日xx時xx分

乙方（病人或監(jiān)護(hù)人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx

病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

病人或監(jiān)護(hù)人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

患者非住院協(xié)議書篇二

1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療。現(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護(hù)人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。

3、鑒于患者或其監(jiān)護(hù)人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風(fēng)險及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求。患者應(yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。

4、本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）自愿、完全承擔(dān)。

5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。

醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：

聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護(hù)人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：

聯(lián)系電話2：

協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分

衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護(hù)人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。

甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：

甲方簽名：

乙方簽名：***衛(wèi)生院

甲方指定聯(lián)系人簽名：

乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時間：年月日時分

時間：年月日時分

患者非住院協(xié)議書篇三

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

甲方：________

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：________醫(yī)生簽名：________

年________月________日________時________分

患者非住院協(xié)議書篇四

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。

甲方：________

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：________醫(yī)生簽名：________

年________月________日________時________分

患者非住院協(xié)議書篇五

xx醫(yī)院：

骨科xxx主任和醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員，請接受我們?nèi)业闹孕母兄x！

我是xxx。于xxx不慎跌倒，入住貴院xxx骨科。從入院之日起，就得到你們的精心醫(yī)治。在貴院骨科及時為我安排了手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生們耐心細(xì)致，醫(yī)術(shù)精湛，手術(shù)非常成功！術(shù)后一句問候，一個安慰，張張笑臉都是那樣的平易近人、和藹可親。經(jīng)過貴院醫(yī)生和護(hù)士的精心護(hù)理，我的病情得到了很好的恢復(fù)，我及全家要感謝所有醫(yī)護(hù)人員為我不辭辛勞，秉承貴院“以病人為中心”的人性化服務(wù)理念，以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，一次又一次的進(jìn)行檢查治療，及時為我手術(shù)，減輕了我的痛苦，這種敬業(yè)精神讓我及全家大為感動！住院期間，貴院的護(hù)士們總是微笑服務(wù)，讓病人感到舒心和安心，他們耐心的話語讓我如春風(fēng)如沐，不愧是病人們的白衣天使，她們對待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，許許多多的日夜真正做到了隨叫隨到。

在此我對醫(yī)院表示衷心的感謝，向病區(qū)的全體醫(yī)護(hù)士工作者表示衷心的感謝！以xxx主任為首的醫(yī)療隊伍一直為我們病人及家屬排憂解難，給了我們?nèi)覄偎朴H人般的關(guān)愛，還有許多我們叫不出名字的白衣天使們，在對我的護(hù)理過程中一絲不茍，盡職盡責(zé)盡心盡力，許多深深的'感激之情與敬忘不能一一盡述。

最后，請允許我們?nèi)以俅蜗蛸F醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員，表示真誠地感謝！并致以深深的敬禮！

恭祝：

醫(yī)院各位領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)護(hù)人員事業(yè)順利，身體健康，合家歡樂！

此致

敬禮

xxx及全家

xxxx年x月x日

患者非住院協(xié)議書篇六

患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察。患者已清楚理解醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

以上內(nèi)容患者已充分知曉。

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時分

患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

患者非住院協(xié)議書篇七

尊敬的xx領(lǐng)導(dǎo)和各醫(yī)務(wù)人員：

您們好！我叫xx，是xx人。20xx年3月x日在貴院承辦的xx免費普查時，發(fā)現(xiàn)自己患有重度宮頸、6cm×4cm子宮肌瘤，xx建議馬上進(jìn)行手術(shù)，否則極有可能發(fā)生惡變。得知這個消息時，我的心情變得異常低落，xx以為我是擔(dān)心手術(shù)會失敗，便耐心的開導(dǎo)我，并告訴我手術(shù)是微創(chuàng)無痛的，成功治愈率極高。

聽完xx的解說，我仍是滿面愁云。自己是一個普通護(hù)工，丈夫因工地事故造成智力殘疾，基本無生活自理能力，而且家里還有三個孩子（兩個讀高中，一個讀大學(xué)），每個月僅靠自己幾百元的收入維持整個家庭的運轉(zhuǎn)。因此，這樣一個大型手術(shù)的費用對我來說無疑就像是一個天文數(shù)字，根本無力承擔(dān)。當(dāng)xx了解到這個情況后，告訴我可以申請減免手術(shù)費用，在xx的幫助下，xx同意給我免費進(jìn)行手術(shù)。

進(jìn)入貴院后，xx先幫我進(jìn)行一系列的身體檢查，待檢測完畢后，立刻為我定下了一個最完美的微創(chuàng)治療方案。進(jìn)入手術(shù)室前還很擔(dān)心，手術(shù)室的麻醉師很了解病人的心理，不斷給予我鼓勵和安慰。就這樣我很順利地完成了整個手術(shù)過程，康復(fù)的過程中，在xx主任及其他醫(yī)務(wù)人員的悉心呵護(hù)下，我很快就健康出院了。 貴院婦科xx的精湛的技術(shù)，高尚的醫(yī)德與務(wù)實的工作態(tài)度令人敬佩和感激。在此請允許我衷心說一聲：“謝謝！萬分多謝！”

最后再次向xxxx的每一位醫(yī)務(wù)人員致敬！您們辛苦啦！

xxx

20xx年xx月xx日

患者非住院協(xié)議書篇八

性別________

年齡______歲，

因______________________________來醫(yī)院診治，根據(jù)患者目前的健康情況同意接受你院醫(yī)師關(guān)于“需住院治療”的建議，并已按規(guī)定辦理入院手續(xù)。

經(jīng)病房醫(yī)護(hù)人員講解，患方已充分理解醫(yī)院的規(guī)章制度，自愿作以下10條承諾：

3、當(dāng)患方因為自己知識有限，難于單獨作出決定時，可自行聘請醫(yī)學(xué)顧問作出決定；

4、遵從醫(yī)生提出并經(jīng)本人同意的治療方案，以保證疾病的康復(fù)；

6、住院期間，按時交納醫(yī)療費用；

7、根據(jù)醫(yī)囑留陪伴，以配合住院期間的病人照護(hù)工作；

8、不要求醫(yī)護(hù)人員提供虛假病歷資料（包括病情證明、假條等），并自愿遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。

9、住院期間不浪費醫(yī)療資源，包括節(jié)約水、電、不損害醫(yī)院公共財物等。

本人在完全可以自由選擇其他醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

_____年_____月_____日

__________醫(yī)院