無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

遺贈扶養協議書下載篇一

乙方(受贈人、扶養人)：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：____________________________，地址：___________________________，聯系電話：___________________________。

根據《中華人民共和國繼承法》及國家相關法律法規的規定，甲方愿意將本協議第一條中所有的個人財產遺贈乙方，并由乙方承擔扶養甲方的義務;乙方愿意承擔扶養甲方的義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈扶養相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協商一致達成如下協議：__________

一、 甲方遺贈財產情況

甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈予給乙方：__________

房產：__________位于____________________的房產(不動產權證號：________________________，面積：____________________㎡)。

機動車：__________ 牌車輛(車牌號：________________________)。

店鋪：__________位于____________________的____________________店(統一社會信用代碼：__________________________)。

存款：__________共計人民幣________元(大寫：__________________圓整)。

(5) 其他財產：________________________________________。

二、 乙方扶養義務的約定

1. 乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等扶養義務，扶養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體包括但不限于

飲食安排：__________乙方負責甲方一日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。

生活安排：__________保證甲方四季穿衣，衣物、被褥整潔，常洗常換。同時乙方應于每月十日前給付甲方生活費人民幣________元(大寫：__________________圓整)。

醫療安排：__________甲方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月十日前給付甲方醫療補助費人民幣________元(大寫：__________________圓整)。

其他安排：_________________________________。

2. 總體上，乙方承諾保障甲方生活水平達到本地一般居民生活水準。

三、遺贈財產所有權的轉移

乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后____日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

四、遺贈財產的保管、管理和維護責任

1.甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述第一條列明遺贈的財產(包括但不限于贈予、買賣、設置抵押等)。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回;甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權解除本協議。

2.因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的'，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足以支付上述費用的，由乙方承擔。

五、喪葬事務辦理及費用承擔

甲方過世后的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

六、遺贈扶養協議的執行

甲乙雙方一致同意指定由________(身份證號碼：____________________________)負責監督本協議書的履行。

七、本協議的解除

1.雙方協商一致可以解除本協議。

2.一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以解除本協議。

3.如果乙方在甲方生前未經其同意處置(包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等)甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。

八、違約責任

1.甲方單方處置遺贈的財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的撫養費。

2.乙方無故不履行撫養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。

九、附則

1.本協議自甲乙雙方簽署之日起生效。

2.本協議一式三份，具有同等法律效力;甲乙雙方各執一份，___________處留存一份。

甲方(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

乙方(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

見證人(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

遺贈扶養協議書下載篇二

甲方(遺贈人、被扶養人)：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：____________________________，地址：___________________________，聯系電話：___________________________。

乙方(受贈人、扶養人)：__________________，_____，_____族，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：____________________________，地址：___________________________，聯系電話：___________________________。

根據《中華人民共和國繼承法》及國家相關法律法規的規定，甲方愿意將本協議第一條中所有的個人財產遺贈乙方，并由乙方承擔扶養甲方的義務;乙方愿意承擔扶養甲方的義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈扶養相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協商一致達成如下協議：__________

一、 甲方遺贈財產情況

甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈予給乙方：__________

房產：__________位于____________________的房產(不動產權證號：________________________，面積：____________________㎡)。

機動車：__________ 牌車輛(車牌號：________________________)。

店鋪：__________位于____________________的____________________店(統一社會信用代碼：__________________________)。

存款：__________共計人民幣________元(大寫：__________________圓整)。

(5) 其他財產：________________________________________。

二、 乙方扶養義務的約定

1. 乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等扶養義務，扶養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體包括但不限于

飲食安排：__________乙方負責甲方一日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。

生活安排：__________保證甲方四季穿衣，衣物、被褥整潔，常洗常換。同時乙方應于每月十日前給付甲方生活費人民幣________元(大寫：__________________圓整)。

醫療安排：__________甲方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月十日前給付甲方醫療補助費人民幣________元(大寫：__________________圓整)。

其他安排：_________________________________。

2. 總體上，乙方承諾保障甲方生活水平達到本地一般居民生活水準。

三、遺贈財產所有權的轉移

乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后____日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

四、遺贈財產的保管、管理和維護責任

1.甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述第一條列明遺贈的財產(包括但不限于贈予、買賣、設置抵押等)。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回;甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權解除本協議。

2.因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的'，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足以支付上述費用的，由乙方承擔。

五、喪葬事務辦理及費用承擔

甲方過世后的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

六、遺贈扶養協議的執行

甲乙雙方一致同意指定由________(身份證號碼：____________________________)負責監督本協議書的履行。

七、本協議的解除

1.雙方協商一致可以解除本協議。

2.一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以解除本協議。

3.如果乙方在甲方生前未經其同意處置(包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等)甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。

八、違約責任

1.甲方單方處置遺贈的財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的撫養費。

2.乙方無故不履行撫養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。

九、附則

1.本協議自甲乙雙方簽署之日起生效。

2.本協議一式三份，具有同等法律效力;甲乙雙方各執一份，___________處留存一份。

甲方(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

乙方(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

見證人(簽字、捺印)：__________

_____年 _____月 _____日

遺贈扶養協議書下載篇三

遺贈人（下稱甲方）：

扶養人（下稱乙方）：

乙方因年老在家無人照料，長期以來靠乙方xxx夫妻的照顧。現雙方協商同意訂立遺贈扶養協議，并承諾按以下協議履行：

一、甲方愿將位于xxx的房屋[房地產權證號：x房地證字第cc5號、國有土地使用證號：x東國用（20xx）第0xx4號]贈與乙方。乙方在甲方死亡后取得上述房地產。

二、乙方在簽訂本協議后同意與甲方共同生活，保證繼續悉心照顧乙方，讓老人安度晚年。至甲方死亡之前供給其衣、食、住、行、醫療等全部費用，并保證甲方的生活水平保持所在社區老人一般水平以上。甲方的飲食起居的一切照顧由乙方承擔。甲方死亡后由乙方送終安葬。

三、甲方應負對上述房屋的`維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將房地產損壞或者轉讓他人的，乙方有權要求甲方修理或者收回；甲方拒不修理或者收回的，乙方有權終止協議。

四、甲方無正當理由不履行本協議，致協議解除的，乙方有權請求甲方償還已支付的供養費用，并有權要求甲方支付勞動報酬。

五、乙方無正當理由不履行本協議，致協議解除的，甲方不補償乙方已支付的供養費用，拒絕乙方受遺贈的要求。

六、雙方應友好相處，對本協議未盡事宜，雙方應友好協商。達成的補充協議，與本協議具有同等效力。

七、本協議一式三份，雙方各執一份，公證處存檔一份，自雙方簽字之日起生效。

甲方： 乙方：

遺贈扶養協議書下載篇四

甲方(遺贈人)：__________

身份證號：__________

乙方(受贈人)：__________

身份證號：__________

甲方因年老患病、身體衰弱，又后繼無人，長期以來依靠乙方照顧。經雙方邀約，愿意簽訂遺贈撫養協議，雙方承諾履行以下協議：

甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：

一、甲方所有的__________，在甲方死亡后贈送給乙方。

其所有權的證明為：__________

二、乙方保證繼續悉心照顧甲方，讓老人安度晚年。至甲方去世之前供給其衣、食、住、行、醫療等全部費用，并保證甲方的生活水平保持全村平均水平以上。甲方的飲食起居的`一切照顧由乙方承擔。甲方去世后由乙方負責送終安葬。

三、乙方應在甲方去世后乙方日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。

四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。

五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。

如果乙方連續__________月不給付費用的，甲方有權終止協議。

六、本協議自__________日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方：__________

乙方：__________

__________年_____月_____日

遺贈扶養協議書下載篇五

被扶養人姓名（甲方）：

福利機構名稱（乙方）：

甲方愿意將本協議第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，并由乙方承擔扶養甲方義務;乙方愿意承擔扶養甲方義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈扶養相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協商一致達成如下協議，雙方共同遵守：

第一條甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈與給乙方

(1)房產：

(2)機動車：

(3)存款：

(4)其他財產：

第二條乙方扶養義務的約定

乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等扶養義務，扶養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體為：

飲食安排：乙方負責甲方一日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。

生活安排：保證甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整潔、常洗常換。同時乙方應于每月十日前給付甲方生活費元。

醫療安排：乙方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月十日前給付甲方醫療補助費元。其他安排。

第三條遺贈財產所有權的轉移

乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后30日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

第四條遺贈財產的保管、管理和維護責任

甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述第一條列明遺贈的財產(包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等)。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回;甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權終止協議。

因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足于支付上述費用的，由乙方承擔。

第五條喪葬事務辦理及費用承擔

甲方過世后的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

第六條遺贈扶養協議的執行

甲乙雙方一致同意指定村民委員會(居民委員會)負責監督本協議書的履行。

第七條本協議的'解除

1.雙方協商一致可以解除本協議;

2.一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以本協議。

3.如果乙方在甲方生前未經其同意處置(包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等)甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。

第八條違約責任

1.甲方單方處置遺贈的財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的扶養費;

2.乙方無故不履行扶養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。

第九條本協議自簽訂之日成立，自公證之日起生效。

第十條本協議一式三份，具有同等法律效力;甲乙雙方各執一份，市公證處辦事處留存一份。

第十一條本協議其他未盡事宜，由雙方協商解決。

甲方(簽字)：

身份證號：

住址：

乙方(蓋公章)：

法人代表(簽字)：

簽訂日期：

遺贈扶養協議書下載篇六

甲方（遺贈人、被撫養人）：________住址：________身份證號：________

乙方（受贈人、撫養人）：________住址：________身份證號：________

第一條甲方愿意將本協議第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，并由乙方承擔撫養甲方義務；乙方愿意承擔撫養甲方義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈撫養相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協商一致達成如下協議，雙方共同遵守：甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈與給乙方。

（1）房產：________

（2）機動車：________

（3）存款：________

（4）其他財產：________

第二條乙方撫養義務的約定

乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等撫養義務，撫養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體為：飲食安排：乙方負責甲方____日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。生活安排：保證甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整潔、常洗常換。同時乙方應于每月____日前給付甲方生活費_____________元。醫療安排：乙方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月____日前給付甲方醫療補助費_____________元。其他安排：_____________________________________________________________________。

第三條遺贈財產所有權的轉移

乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后____日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

第四條遺贈財產的保管、管理和維護責任

甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述第一條列明遺贈的財產（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回；甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權終止協議。因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足于支付上述費用的，由乙方承擔。

第五條喪葬事務辦理及費用承擔

甲方過世后的.喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

第六條遺贈撫養協議的執行

甲乙雙方一致同意指定村民委員會（_________________居民委員會）負責監督本協議書的履行。

第七條本協議的解除

1、雙方協商一致可以解除本協議；

2、一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以本協議。

3、如果乙方在甲方生前未經其同意處置（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。

第八條違約責任

1、甲方單方處置遺贈的財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的扶養費；

2、乙方無故不履行撫養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。

第九條本協議自簽訂之日成立，自公證之日起生效。

第十條本協議一式三份，具有同等法律效力；甲乙雙方各執一份，市公證處辦事處留存一份。

第十一條本協議其他未盡事宜，由雙方協商解決。

甲方（簽字）：________乙方（簽字）：________

________年____月____日________年____月____日

遺贈扶養協議書下載篇七

甲方（遺贈人、被撫養人）：

住址：

身份證號：

乙方（受贈人、撫養人）：

住址：

身份證號：

第一條 甲方愿意將本協議

第一條中所有的個人財產遺贈給乙方，并由乙方承擔撫養甲方義務；乙方愿意承擔撫養甲方義務，并愿意接受甲方遺贈的財產，為此，就遺贈撫養相關事宜，在雙方平等自愿基礎上經協商一致達成如下協議，雙方共同遵守：甲方所有的如下個人財產在甲方去世后贈與給乙方：風險提示：

遺囑人只能處理個人所有的財產，在司法實踐中，有些遺囑人缺乏這方面的意識，在立遺囑之時，根本沒有想到首先應該先將屬于配偶的部分財產析出，否則一旦發生糾紛上公堂，易導致遺囑部分無效的后果。

除此之外，遺囑人在立遺囑時，應盡量涵蓋所有遺產，同時具明遺產分配的比例等。

（1）房產：

（2）機動車：

（3）存款：

（4）其他財產：

第二條 乙方撫養義務的約定乙方負責甲方的吃、穿、住、行、醫療、養老等撫養義務，撫養義務是指在生活上照顧、經濟上給予幫助，精神上給予慰藉。具體為：飲食安排：乙方負責甲方____日三餐，飲食上應照顧甲方年紀和習慣。生活安排：保證甲方四季穿衣保障，衣物、被褥整潔、常洗常換。同時乙方應于每月____日前給付甲方生活費_____________元。醫療安排：乙方生病應及時安排治療，住院等醫療費用由乙方承擔。同時乙方應于每月____日前給付甲方醫療補助費_____________元。其他安排：_____________________________________________________________________。

第三條 遺贈財產所有權的轉移乙方在甲方生前不得轉移、處置甲方個人財產，乙方應在甲方去世之后____日內辦理遺贈財產的所有權轉移手續。不需辦理財產所有權轉移手續的，乙方占有即視為已取得遺贈財產。

第四條 遺贈財產的保管、管理和維護責任甲方應負責對遺贈遺產的保管和維護責任，不得單方處置上述

第一條列明遺贈的財產（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）。遺贈的財產損壞或者甲方單方處置給

第三方，乙方有權要求甲方修理、更換或收回；甲方拒不修理、更換或收回的，乙方有權終止協議。因管理遺贈財產發生的費用以及遺贈的財產確需維修的，首先從甲方財產中支付，甲方財產不足于支付上述費用的，由乙方承擔。

第五條 喪葬事務辦理及費用承擔甲方過世后的喪葬事務由乙方負責，乙方應當按照當地政策和風俗辦妥甲方喪葬事務。辦理甲方喪葬事務的費用首先由甲方去世后留下的財物支付，不足部分由乙方承擔。

第六條 遺贈撫養協議的執行甲乙雙方一致同意指定村民委員會（_________________居民委員會）負責監督本協議書的履行。

第七條 本協議的解除

1、雙方協商一致可以解除本協議；

2、一方當事人無正當理由拒絕履行協議內容，另一方可以本協議。

3、如果乙方在甲方生前未經其同意處置（包括但不限于贈與、買賣、設置抵押等）甲方的個人財產，甲方有權解除該協議。

第八條 違約責任

1、甲方單方處置遺贈的.財產導致本協議解除，乙方有權要求甲方退還已支付的扶養費；

2、乙方無故不履行撫養義務導致本協議解除，不得享有受遺贈的財產，已支付的扶養費也不予退回。

第九條 本協議自簽訂之日成立，自公證之日起生效。

第十條 本協議一式三份，具有同等法律效力；甲乙雙方各執一份，市公證處辦事處留存一份。

第十一條 本協議其他未盡事宜，由雙方協商解決。風險提示：

遺囑必須有立遺囑人的簽名，如果遺囑人沒有簽名，盡管遺囑內容真實，但因欠缺形式要件也是無效的。

除了上文所分析的，遺囑在立遺囑人死亡前可以變更、撤銷。若是自書遺囑有些許改動的，建議在改動的地方簽名、按手印，同時注明改動的日期，但最好還是重新再訂立一份遺囑。

甲方（簽字）：

________年____月____日

乙方（簽字）：

________年____月____日

遺贈扶養協議書下載篇八

遺贈人：_______，男，___歲，___ 省___縣人，住___縣___鄉___ 生產隊，農民。

扶養人：_______，男，___歲，___省___縣人，住___縣___鄉、___生產隊，農民。

_______因______________________________。家中無人照料，長期以來依靠_________照顧。經雙方邀約，愿意遺贈扶養協議，并請________代書，雙方承諾履行以下協議：

一、_______愿將自己的房___間，建筑面積為_________平方米，以及房屋中的'一切家具雜物（計有_________________件）全部贈給_______。_______在_______去世后即受領上述全部財產。

二、_________保證繼續悉心照顧_______，讓老人安度晚年，至_______去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_______的飲食起居一切照顧由_______承擔。_______去世后由________負責送終安葬。

三、本協議自簽訂之日起生效。

本協議一式三份，________，_______各執一份，_________保存一份。

立遺囑扶養協議人：_______（簽名蓋章）

_______（簽名蓋章）

證明人：_________________（簽名蓋章）

_________________（簽名蓋章）

_____________年________月__________日

遺贈扶養協議書下載篇九

甲方(遺贈人)：_________乙方(遺贈人)：_________

工作單位：_________工作單位：_________

通訊地址：_________通訊地址：_________

聯系方式：_________聯系方式：_________

身份證號碼：_________身份證號碼：_________

丙方(扶養人)：_________

工作單位：_________

通訊地址：_________

聯系方式：_________

身份證號碼：_________

甲乙雙方系夫妻關系，現年事已高，體弱多病，現經與丙方協商，根據《中華人民共和國民法典》的有關規定，達成本協議，內容如下：

第一條由丙方承擔甲乙兩人的衣、食、行、醫療、殯葬等費用，直至兩位遺贈人“百年”為止。

第二條丙方享有繼承受贈甲乙兩人全部財產的'權利。包括：

1.房屋：_____________________。

2.兩人的全部生活用品及存款：_____________________。

第三條各方應信守承諾，自覺履行本協議的權利義務。

第四條雙方指定村民委員會負責監督本協議的履行。

第五條本協議一式四份，協議三方和村委會各持一份，具有同等效力。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

電話：_______________________ 電話：___________________________

傳真：_______________________ 傳真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日