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婚前協議書 婚前協議書簡單版篇一

乙方姓名：***? 身份證號：

此協議基于營造健康樂觀、民主和諧的家庭氛囤，繼續發揚戀愛時期相互欣賞、互為促進的恩愛精神，使婚后的家庭幸福美滿。經協商，雙方特擬定以下條款：

一、忠誠原則

第l條，甲乙雙方必須相互忠誠，任何一方不得背叛對方。

第2條，如有違犯，甘愿按以下懲罰性辦法解決。

1、感情上，結束婚姻關系。

2、經濟上，背叛方凈身出戶。

3、子女撫養，被背叛方有優先決定權。

第3條，對于感情背叛的認定，違犯以下第l款時，理當屬背叛。違犯第2、3和4款中任何一款，對方有提醒和督促改過的權利，同時違犯的，亦作背叛認定。

1、與異性發生親密關系。

2、與異性美系曖昧。

3、與異性接觸頻繁。

4、已造成不良影響，危及家庭穩定。

第4條，雙方工作巾的人員往來、朋友交往應公開透明，不得遮遮掩掩；互相隱瞞。

二、生活態度

第5條，雙方對待婚后生活，要有積極樂觀的態度和有科學健康的方法，并確保家庭民主。

第6條，在家庭遇到困難時，不要對生活拖消極態度，要用積極樂觀的態度，共同克服困難，度過難關。

第7條，在健康的前提蠶，要尊重對方的生活習慣，接受對方具有個性的生活方式。

第8條，雙方在撫養和教育子女的方法上，既要講科學又要講家庭民主。

第9條，雙方對待長輩要寬容禮讓。在出現分歧時，要善予溝通，不要抱抵觸和消極的態度。

第lo條，雙方對待金錢方面。要堅持戀愛時期的態度，少掙少花，沒錢不花，花錢不是最重要的，沒錢花能讓自己開心才是重要的。

第ll條，對待生活繼續堅持二十四字原則：愛財有道，不貪不賭；不拿不要，自食其力；輕松謄作，智慧賺錢。

三、信任尊重

第l2條，雙方要互為信任，不管什么時候，都要信任對方。互信是家庭的基礎，婚姻的溫床，感情的潤滑劑，信心的凝固劑。

第l3條，若遇事心有疑問，應抱以信任和積極的態度，及時向對方求證。對方也應用積極的態度及時回應、解釋，消除疑問。

第l4條，雙方在出現任何問題對，都要抱著向前看的態度和加深感情的原則，以積極的態度化解矛盾，不出口傷人，不翻舊賬，不消極。

第l5條，甲方作為男人和丈夫，不管什么時候，都要信任和尊重自己的妻子。

第16條，在雙方遇有矛盾、爭執，甲方當場要主動退讓、包容。事后可以說明、解釋。

第17條，若雙方發生爭吵或生氣，必須當天和解，不管什么事不能放過夜，更不應以消極的態度引入冷戰。

第18條，在“婚后的磨合期”、“3年后的問題期”和“7年之癢”要重點預防發生大家熟知的感情問題，并要安全平穩地度過甲方40歲的這道易發情況的關口。在信任的基礎上，相互督促，及時溝通。

四、責任分擔

第19條，甲方承諾承擔家務活。

第20條，做家務時間是雙方溝通的好時機，又能緩解做家務一方的勞累，所以，甲方在炒菜做飯、洗碗洗衣服等時候，乙方應陪在邊上說話聊天，不應獨自看電視或吃零食，對甲方不理不睬，視而不見。在拖地和清潔衛生間時例外。

第21條，乙方要珍惜甲方的勞動，愛護剛打掃的房間，不亂扔東西，及時整理衣服，保持清潔。

第22條，家里的重大事務由雙方協商決斷。

第23條，一般性事務由乙方決定。

第24條，家外的事務，由乙方出面交涉。

第25條，雙方對子女的教育負有相同的責任和義務。

第26條，對子女的家庭輔導，按各自的特長分工。甲方負責輔導語文和圖畫等文科和藝術科目，乙方負責輔導英語和數學等理科科目。

第27條，在輔導中，雙方要相互學習，互為促進，共同提高，不能抱有應付的態度。

第28條，雙方父母由雙方共同贍養和照顧，一視同仁，不袒不偏。

第29條，對方的長輩和親友，都應受到雙方的尊重和熱情款待。

第30條，若有矛盾，在不傷和氣和感情的前提下，作為晚輩理應主動忍讓。

第31條，在緩解矛盾、解決問題中，要積極主動，態度誠懇，不能耍脾氣。

五、家庭財務

甲方于婚前做以下承諾：

第32條，登記后，甲方須向乙方公開經濟收入賬目，不得少報、瞞報和漏報。

第33條，甲方將工資卡、信用卡及現金等所有收入，交由乙方管理和支配。

第34條，乙方承諾在管理家庭的經濟賬目中，財務公開。

第35條，乙方保證家庭收支平衡，并力保月均有40％（雙方總收入）的節余。

第36條，乙方在單項家庭消費1000元以上須告知甲方。并一起商定。

第37條，為了保證生活質量}在買房之后，每年雙方出國旅游一次。

第38條，購房后，第35條中的40％節余作廢，按實際開支另行核算。

六、遺留問題

第39條，甲方感情的遺留問題，應具有特殊性，特列此項，若違犯以下互條中的任何一條，視同背叛性質，處理由乙方決定：

l、甲方與前女友不得有其他任何聯系。

2、如非聯系不可的情況下，須事前告知乙方，乙方有知情權，并征得乙方同意，方可。

3、甲方不得與前女友及其家人有任何經濟往來。

第40條，以上協議條款，雙方自愿制定，沒有異議，愿意共同遵守，如有違犯，按所列處罰條款，沒有列出的，按戀愛期間的處罰規則執行。

第4l條，婚后發現有修改和添加的必要，應及時處理。

甲方簽名： x x x

日期：**年**月**日

乙方簽名：***

日期：**年**月**日

婚前協議書 婚前協議書簡單版篇二

男方：___________（以下簡稱甲方） 女方：___________（以下簡稱乙方）

身份證號：________________ 身份證號：________________

男、女雙方均系獨身，現年齡較大。為了生活上能有所照料，情感上有所依托，雙方自愿結婚。同時為了能夠生活美滿，家庭和諧，雙方及子女特定此協議。

一、男女雙方自愿結婚，目的是老年了有個伴，在生活上互相照顧。

二、 男女雙方的各自婚前財產不因此次再婚，導致男方財產轉歸女方及女方子女，或者女方財產轉歸男方及男方子女。

1、婚前甲方擁有帶產權的、建筑面積____________平方米的住房（見產權證復印件）為甲方婚前財產；

2、婚前乙方擁有帶產權的、建筑面積____________平方米的住房（見產權證復印件）為乙方婚前財產。

3、婚前各自儲蓄，為婚前財產。婚后，各自婚前的儲蓄本金和儲蓄利息仍歸個人所有。婚前財產繼承權不變， 甲乙雙方的婚前財產由各自原來的子女繼承。

4、婚前各自的債權債務在婚后仍歸個人承擔，對方不負有其受益及償還的權利及義務。

三、甲乙雙方在此約定夫妻關系存續期間所有的財產來源收入作為夫妻雙方共同財產使用。

四、甲乙雙方夫妻關系存續期間，若有一方生病，雙方子女均負護理、照顧之責。

五、甲乙雙方若一方去世，對方子女不再負有對另一方老人的贍養照料義務。婚姻關系也將自動解除，其身故后撫恤金等各項福利費由各自子女所得，喪事由各自子女負責，骨灰盒由各自子女安放，另一方不得干涉。另一方必須在七日內回到自己子女身邊，不得以任何理由留在對方子女家中。在世一方子女必須在七日內接自己父或母回家，不得以任何理由推托。

六、婚后共同財產的繼承權按照法律依據執行。如果本協議的文字理解與上述目的不一致，以利于符合協議目的的方式理解。甲乙雙方、相關利害關系人即甲乙雙方的子女在此明確：如果甲乙雙方再婚后，無論何時所從事的行為不符合本協議的目的，則行為無效。（末盡事宜雙方協調解決）

以上協議自簽字時生效

男方：__________________ 女方：__________________

甲方見證人：____________ 乙方見證人：____________

甲方見證人：____________ 乙方見證人：____________

婚前協議書 婚前協議書簡單版篇三

甲方（男方）：張某，男，漢族，1963年2月11日出生，美國國籍，護照號碼：______

乙方（女方）：李某，女，漢族，1966年3月11日出生，中國上海籍，住上海浦東新區浦明路99弄___號1802室。身份證號：____

鑒于：甲、乙雙方經自愿相識相戀，并打算根據《中華人民共和國婚姻法》的規定成為合法_;

鑒于：在任何一方死亡、離婚或其他情況下導致雙方婚姻終止前，雙方希望就其因婚姻而對另一方的財產享有的權利或義務做出預先陳述；

鑒于：雙方已經充分知曉對方的婚前財產（女方婚前財產詳見本協議附件）；

鑒于：訂立本協議時，雙方根據意思自治，已充分了解其各自權利及訂立本協議的后果；

鑒于：雙方知曉且明了本協議內容，簽署本協議未受任何脅迫和壓力。本協議基于公平、自愿的原則，按照雙方的意志對雙方的婚前財產和婚后取得財產進行處理；

鑒于：本協議的訂立在于防止今后可能出現的財產糾紛；

雙方在此訂立協議如下：

一、關于婚前財產的約定

(略)

二、關于婚后財產的約定

(略)

三、債務

(略)

四、日常開支

(略)

五、其他

1、任何一方因處分其個人財產而給任何第三方造成的損失由財產所有人自行承擔。

2、若發生分居、離婚，任何一方不得向另一方主張分割婚前財產及婚后屬于各方的財產。

3、在履行本協議過程中，應協商解決。協商不成，可向人民法院起訴解決。

4、本協議及其附件一式三份，甲、乙雙方各執一份，公證機關留存一份、)三份具有同等效力。

5、本協議自雙方簽字并經公證機關公證后生效。

甲方：乙方：

20__年月日20__年月日

附件：

女方婚前財產清單

一、不動產：

(略)

二、投資其池公司的股權

(略)

三、基金

(略)

四、股票

(略)

五、期貨

六、存款：

七、車輛：

以上財產合計約元（暫估）

_財產約定協議書

男方：

女方：

1、雙方結婚之前的財產全部歸各自所有，具體包括住房（位置、房產證號）、存款（金額，銀行）、股權（詳細說明）以及其它財產（應一一說明）；

2、雙方結婚之后實行_財產個人所有制形式，即各自收入歸各自所有，具體補充說明，在各自名下的債務歸各自承擔，在各自名下的債權和存款歸各自所有，_各自接受的贈與或繼承的遺產歸各自所有；

3、在婚姻關系存續期間，所購置物品按各自出資比例擁有所有權；平時生活費用、孩子撫養費、老人贍養費用各自承擔一半，_一方給付或贈予另一方的財物歸接受方所有。

4、本協議自雙方簽字之日起生效，未盡事宜依據各自財產各自所有的原則處理，確實無法說清楚的按_共有處理。

男方簽字：女方簽字：

婚前協議書 婚前協議書簡單版篇四

甲方：xx(個人詳細信息)身份證號碼

乙方：xx(個人詳細信息)身份證號碼

甲乙雙方于x年x月x日履行結婚登記手續，雙方愿共同一起生活。民法典律關系除涉及人身關系之外，還包括財產關系。為了明確雙方婚前個人財產、婚姻關系存續期間個人財產的范圍和歸屬，防止今后可能出現的婚前財產糾紛，經雙方平等協商，自愿達成如下協議，以資共同遵守：

一、婚前財產范圍：

1、甲方的財產有：

2、乙方的財產有：

3、為建立家庭，雙方共出資購買了……。

二、婚前財產的權利歸屬：

1、甲方的xx財產歸甲方個人所有，甲方與乙方共同使用；甲方的其他財產歸甲乙雙方共同共有。

2、乙方的財產歸乙方個人所有。

3、雙方為建立家庭共同出資購置的財產歸甲乙雙方共同共有。

三、雙方各自財產增值……。

四、三、協議人···、···的個人債務及夫妻共同債務…….

五、甲乙雙方無其他財產爭議：

六、其他：

1.本協議約定未盡之事宜，雙方應另行協商解決；

2.本協議簽訂過程中所涉及的公證等有關費用，均由···承擔。

3.本協議書一式叁份，協議雙方及公證機關各執壹份，自協議被公證之日起生效。

訂立協議人：xxx

甲方：xx

乙方：xx

時間

婚前協議書 婚前協議書簡單版篇五

男方：____________，男，____________族，______年______月______日，住址：______市______區______路______號______幢______，身份證號碼：__________________________

女方：____________，女，____________族，______年______月______日，住址：______市______區______路______號______幢______，身份證號碼：__________________________

雙方于________年______月在____________民政局（婚姻登記所）登記結婚，婚后育有____子____女。

現因__________________________，夫妻感情確已破裂，已無和好可能，無法繼續共同生活。現經雙方自愿協商，達成一致意見，向婚姻登記機關申請離婚。雙方經協商訂立離婚協議如☆☆下：

一、男女雙方自愿離婚

1、雙方自愿解除婚姻關系，自愿簽訂離婚協議。

2、簽訂本離婚協議時雙方明確該協議的權利義務內容，自愿接受本協議內容的約束。

3、雙方簽訂本協議時，無智力及精神異常，意思表示真實、合法、有效。無強迫和威脅等違法行為與情形存在。

4、為保證協議的真實性，雙方各自邀請一名見證人進行本協議簽訂事宜的見證，見證人有權持有該協議。

5、雙方身份證復印件、結婚證復印件、債務欠款依據、購房合同復印件、車輛行駛證復印件、出資驗資報告書復印件、公司營業執照復印件、孩子出生證明書（戶口簿）復印件等資料作為本協議附件，構成本協議內容。

二、子女撫養權、撫養費及探望權

1、孩子______由______（男/女）方撫養，隨同______（男/女）方生活，由______（男/女）方負責孩子撫養費用和日常生活起居。

2、孩子的生活費、教育費、醫療費等相關撫養費用全部由雙方共同負責，______（男/女）方每月支付孩子生活費______元，直至孩子年嗎十八周歲。教育、醫療、保險等大筆資金支出有男女雙方按照一人一半的方式承擔。（也可約定由男方或者女方一人承擔）

3、______（男/女）方需負責孩子的撫養直至付到孩子大學畢業為止。

4、在不影響孩子學習、______（男/女）正常生活的情況下，______（男/女）可隨時探望______（男/女）撫養的孩子。______（男/女）不得無故阻撓，也不得無故拒絕______（男/女）方的探望。

三、夫妻婚前財產處理

雙方共同確認：雙方各自名下所有的一切婚前所有的固定資產、存款、股權、投資等一切資產歸各自所有。雙方不得以任何理由提出異議并進行權利主張。

四、夫妻共同財產的處理

1、存款：

（1）雙方現在各自名下所有的一切銀行賬戶存款，歸各自所有，不予以分割。

（2）雙方互不主張此部分存款歸各自所有的權利。此部分共同財產處理在本協議簽訂之后，對雙方均具有約束力，各方不得再另行提出異議以及權利主張。

2、房屋：

（1）由夫妻婚后共同出資，夫妻共同所有的位于__________________________的房屋所有權歸______方所有，______方應該在______日之內配合______方完成房產所有權轉移所需登記手續。

（2）本協議簽訂之后，所有權、居住權、使用權、收益權等基于房屋所有權而享有的一切權利歸_____（男/女）方，_____（男/女）方不得有任何異議并主張任何權利。

4、汽車：

夫妻名下共同所有____________汽車一輛，車牌號___________________，購買時車輛登記證書上名字系______方姓名。車輛所有權歸_____一方所有，無需辦理變更登記手續。

5、其他財產：

雙方共同確認無隱匿任何財產的行為，本協議以上載明的財產已經包含了全部夫妻婚姻關系存續期間的夫妻共同財產。已經全部予以了合法分割，如有隱匿自愿承擔相關法律責任并須賠償對方損失。

五、債權債務的處理

1、債權處理。

（1）夫妻關系存續期間，男女雙方共同確認各自所享有的對外債權歸各自所有，由雙方各自進行權利主張，另一方不得有任何異議并進行權利主張。

（2）債權不能實現的風險由雙方各自承擔，不得因債權不能實現而追究對方任何責任。

2、債務處理。

（1）雙方共同確認，_____（男/女）方對外無共同債務，_____（男/女）方對外亦無其他債務。夫妻共同債務范圍以本次協議確認的為準，如有未納入本協議的債務，則不屬于夫妻共同債務，男女雙方承諾各自償還。債權人主張權利的，由債務承載方各自負責償還。

（2）由于債務系_____（男/女）方對外進行支借和欠付的，債務組成處理由_____（男/女）方負責處理，在本協議簽訂之后，_____（男/女）方自愿支付_____元（大寫：_____元整）用于_____（男/女）方償還夫妻共同債務。此部分款項在_____（男/女）方支付之后，即視為對共同債務進行了處理，_____（男/女）方不在承擔此部分債務的償還。

(3)_____（男/女）方取得該部分用于支付共同債務的_____元之后，需將此部分費用全部用于償還債務，不得將此部分費用挪作他用。如_____（男/女）方將此部分費用挪作他用，_____（男/女）方承擔為此所造成的一切損失。

六、經濟幫助及精神賠償

雙方自愿離婚，互不對對方進行經濟幫助，也不對對方進行精神賠償和補償。（需要補償的，約定補償金額）

七、離婚證辦理

本協議簽訂之日起，_____日內男女雙方需持有本協議及各自相關的證件到結婚登記機關換取《離婚證》。

八、違約責任

1、本協議簽訂之后，男女雙方均需嚴格按照協議約定履行自己的義務。一方故意拖延辦理出生證明、離婚證、房屋車輛過戶等相關協議約定手續，違約方須每日向對方支付_____元（大寫：_____元整）作為補償費用，直至相關手續辦妥之日止。

2、_____男/女)方拒絕支付或者延期支付_____（男/女）方經濟補償金的，須每日向_____（男/女）方支付_____元（大寫：_____元整）作為補償費用，直至_____（男/女）方按照本協議支付相關費用之日止。

九、協議生效時間的約定

本協議一式_____份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執_____份，婚姻登記機關存檔_____份。

十、爭議解決

如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向對方戶籍登記地或者經常居住地人民法院起訴。

十一、其他約定

____________________________________________________。

男方（簽名）：___________女方（簽名）：___________

________年______月______日________年______月______日

婚前協議書 婚前協議書簡單版篇六

甲方(男)：_________

身份證號碼：_________

乙方(女)：_________

身份證號碼：_________

為了繼承和發揚中華傳統婚姻美德，嚴肅家庭紀律，維護家庭正常運轉，規范婚后夫妻家庭生活，依據《中華人民共和國婚姻法》，經雙方協商一致，并本于互信、互敬、互愛、互諒及共創和諧家庭、美滿婚姻之共識下，互為下列約定：

1、本協議以雙方自愿組建家庭，并以婚后家庭和睦，生活幸福為最高準則；

2、本協議經雙方簽字蓋章(或按指印)后方可生效；

3、本協議中的當事人任何一方均可對協議條款提出異議，修改必須經過雙方協商一致；

1、夫妻雙方有保留各自的朋友圈子和必要的私人空間的權利；

2、夫妻雙方有了解對方工作生活和心理狀況的權利，有了解對方收入和花銷情況的權利，雙方應主動交流溝通，任何一方不得故意隱瞞和欺騙；

3、女方在懷孕、哺乳期間有拒絕離婚的權利，男方不得提出異議；

4、夫妻雙方在離婚后有探視子女的權利，在子女未滿18歲之前，任何一方不得單獨替子女作出重大決定，比如更改姓名、考學、工作等需要雙方協商解決。

1、夫妻雙方有義務關心、愛護對方，外出參加吃飯聚會等活動必須提前匯報，未爭得對方允許，不得夜不歸宿(因工作出差、調動等情況除外)；

2、夫妻雙方負有生育子女的義務，不得以非醫學理由拒絕生育；

3、過年過節有義務參與應當參加對方父母、爺爺奶奶、外公外婆等直系親屬的生日宴會等必須的活動。

1、以夫妻雙方經濟獨立為基本原則，雙方當事人必須勤儉持家，不得亂花錢，夫妻財產共同保管；

2、未婚夫必須在結婚前(時間限于_________年_________月_________日之前)購買一套婚房(婚房具體事項由雙方協商決定)，且房產證書上有未婚妻名字，婚房所在地僅限于江西省修水縣縣城之內；

3、婚前財產歸各自所有，各自依法所繼承的。遺產歸各自所有，對方不得侵占；

4、雙方自己的錢財可以借給或者贈予自己的親戚朋友，需要向對方通報或者協商；夫妻共同財產的出借必須經雙方協商一致；

5、夫妻雙方承諾婚后互負貞操、忠誠義務，不得有婚外情、婚外性行為，如有一方違反者，應給付對方精神損害人民幣100000.00元(大寫：拾萬圓整)；

6、雙方保證絕對不使用家庭暴力，如有一方違反，須向對方給付精神損害賠償人民幣100000.00元(大寫：拾萬圓整)；

7、其它財產問題都嚴格按照相關法律法規處理。

1、不得說謊(無論善意的還是故意的)，不得有任何隱瞞；

2、不得出入色情場所；

3、不可沉迷賭博；

4、不可服食違禁藥物；

5、不可經常過量飲酒；

6、不可作出傷害彼此的行為；

7、不可因工作而忽略家庭生活，一切需以家庭為重；

8、夫妻間需互相關心愛護，夫妻間有責任了解雙方之喜好，并應盡其所能滿足要求；

9、夫妻間應彼此尊重，不可勉強對方做任何非自愿去做的事；

10、不可在家發脾氣，更不能在老人和孩子面前發生爭執。

雙方正式結婚前(以辦理結婚登記手續為準)，若因其中一方違反以上條約，另一方有權終止本協議。若有未盡事宜，可另行簽訂補充協議，與本協議具有同等法律效力。

本協議一式三份，由當事人雙方以及見證人各持一份，自雙方簽字蓋章（或按指印）起生效。

協議人簽字蓋章或按指印(甲方)：_________年_________月_________日

協議人簽字蓋章或按指印(乙方)：_________年_________月_________日

見證人簽字蓋章或按指印：_________年_________月_________日

婚前協議書 婚前協議書簡單版篇七

男方：_______________，_____族，生于_____年_____月_____日，身份證號：__________________________________，住址：__________________________________ ，聯系電話：__________________________________。

女方：_______________，_____族，生于_____年_____月_____日，身份證號：__________________________________，住址：__________________________________ ，聯系電話：__________________________________。

男女雙方因情投意合而生活在一起，為避免紛爭，愛情永固，雙方對婚前婚后債務事宜自愿達成如下協議：__________

一、債務

1、雙方確認使用夫妻共同財產以對外借貸等形式產生債務的，需要雙方一致同意，未經一方同意的，并致一方損失的，一方應承擔賠償責任；

2、簽訂本協議后，男方未經女方授權無權處分女方財產，由于男方的原因造成女方損失，應承擔賠償責任。

3、一方行為產生的任何債務不得歸為共同債務，共同債務必須有雙方共同承認。個人債務的清償應以個人自身 財產為限，不得涉及另一方財產。因一方負債導致另一方財產損失，應予以賠償。

4、雙方共同確認：__________雙方各自名下所有的一切婚前所有一切資產以及債務歸各自所有，由各自承擔，雙方不得以任何理由提出異議并進行權利主張。

5、目前雙方確定無共同債務。

二、雙方均認可，簽訂本協議內容是自己的真實意思表示，并已向律師咨詢了解過中國法律有關規定，也明確簽訂本協議的法律后果；雙方也認可，在簽訂本協議時身體健康，神智清楚，具備完全民事行為能力。

三、協議在履行過程中，如有一方認為需要修改，需向另外一方提出修改建議和理由，雙方協商同意后方可修改，并形成本協議的附件。如未達成新的修改意見，則原協議繼續有效。

四、簽訂本協議后，若有未盡事宜，雙方可另行協商，簽訂補充協議。若本協議部分條款被認定為無效，不影響其他部分的效力。

五、若因債務出現糾紛，雙方可向任意一方住所地所在地法院起訴解決糾紛。

六、本協議簽署目的唯愿兩人相互信任、互敬互愛、相濡以沫、白頭偕老，共同經營好家庭。夫妻雙方應忠誠婚姻，應和諧相處，共同維持。

七、本協議一式二份，協議各方各執一份。各份協議文本具有同等法律效力，本協議經各方簽署后生效。

（以下無正文）

男方（簽字捺印）：__________

簽署日期：__________________年________月________日

女方（簽字捺印）：__________

簽署日期：__________________年________月________日