一份精心準備的申請書可以展現我們的才華和潛力，從而提高我們的競爭力。請大家仔細閱讀以下范文，從中學習和汲取寫作的思路和技巧。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇一

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

簽名：xxx。

xx年xx月xx日。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇二

廣東省國土資源廳：

我測繪隊系饒平縣國土資源局下屬事業單位，成立于20xx年，測繪資質為丁級。自成立以來，我隊致力于服務本地區國土資源管理工作，并為饒平縣進港公路、饒平縣縣城污水處理廠、饒平縣黃岡城西工業片區、潮州市徑南產業轉移工業園區等地方工程建設項目承擔大量的測繪任務。

經過十多年的發展，我隊已發展成一支擁有一定技術實力、工作經驗豐富、充滿活力的測繪從業隊伍，現有職工人員7名，電腦2臺，測繪、制圖設備2臺（套），專業軟件3套，汽車1部，具備了進行地形、地籍測量，工程測量、控制測量的軟硬件條件，測繪作業的全過程也實現了數字化。另外，我隊在日常開展測繪生產中，能夠嚴格執行國家頒布的各項測繪規范及行業規范，能堅持按照現有測繪資格規定的業務范圍承接業務，平常狠抓科學管理，有一套比較完善的質量監督體系和和檔案管理保密制度，對測繪產品重視后續服務，若干年來我隊向用戶提交的測繪產品都有著良好的質量保證。為以后更好地開展測繪業務，服務社會，特向貴廳申請辦理測繪資質復審換證事項。

特此報告！

此致

敬禮

申請單位：

二oxx年九月二十八日。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇三

松江區水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環境保護，踐行環境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環境污染。

現由于松江區水務局頒發的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現特向松江區水務局提出換發《排水許可證》申請報告，從而繼續獲得排水許可資格。

特此申請。

申請人：xxx。

時間：xxxx年xx月xx日。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇四

上級領導：

設置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；

2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；

8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

申請：xxx

時間:20xx年xx月xx日

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇五

上級領導：

設置單位（人）：xxxxxxxx（章）。

xx年xx月xx日。

填寫說明：

1、被申請機關：填寫設置審批機關；

2、設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

3、地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；

4、類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5、名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

6、選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；

8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

10、服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12、提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

申請：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇六

申請單位xx醫院蓋章。

法定代表人王xx蓋章。

(主要負責人)。

登記號：xxxxxxx。

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。

(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及復印件;。

2、醫療收費許可證副本及復印件;。

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;。

4、醫務人員花名冊、資格證書、執業注冊證書及復印件;。

6、衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);。

8、內部管理各項主要規章制度;。

9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外)。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇七

尊敬的縣衛生局領導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇八

衛生局：

本人姓名______，性別______。現年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業______（學校）_________（專業），______文化程度。于______年______月______日取得______醫師資格。

本人擬于______（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置______科個體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設置診所執業地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業務用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業人員______名，具備______專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人（簽章）：

日期：

衛生局：

隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的`一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在______市______路______號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的______個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！

此致

敬禮

申請人：

日期：

物價局：

______診所是經____縣衛生局許可、由______個人承辦的一所個體醫療機構（診所）。為了診所的合法經營、管理和發展，本診所特向貴局提出辦理個體醫療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執行國家物價政策及____縣個體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務。

______診所。

________年____月____日。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇九

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫師級別執業醫師，職稱醫師，執業類別：口腔，專業口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。

2、擬設醫療機構法定代表人（負責人）個人專業履歷：

從2001年5月起在×××老年醫院口腔科工作，現已辭去該醫院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫療機構（醫院、社區衛生服務機構、診所）分布情況，醫療服務需要分析。

所選地點周圍住宅小區居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫院和社區衛生服務中心，100米內無社區衛生服務站，只有中醫門診部1家。居民口腔常見病，多發病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。

4、醫療機構功能、服務半徑與周圍其他醫療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫療服務，可作為國有醫療機構、社區衛生服務機構診療工作的必要補充。

5、擬設醫療機構儀器、設備配備情況：

按《醫療機構基本標準》的要求及內科診療常規技術的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設醫療機構人員情況（包括醫師、護士、檢驗、藥劑人員）：

設置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設置人：×××申請日期：年月日

×××衛生局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定以及《×××醫療機構設置條件》的要求，符合×××醫療機構設置規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇十

衛生局：

為發展口腔醫療事業，保證居民口腔疾病得到康復的連續性，特申請變更口腔科診所繼續開展相關醫療服務。

申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。

服務方式：門診服務。

地址：本人簡歷：

本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人。

口提供基本口腔科醫療服務，可作為政府辦醫療機構口腔疾病防治工作的必要補充。

申請人：2014年6月16日。

診所選址報告。

衛生局：

本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區內沒有口腔診所類服務機構。

據了解，設置點區域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。

報告人：

2014年6月16日。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇十一

尊敬的縣合醫局領導：

你們好!

我是xxx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇十二

尊敬的縣合醫局領導：

你們好!

我是xxx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇十三

___衛生局：

本人擬于___(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業務用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業人員__名，具備___專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

醫療機構效驗申請書（精選14篇）篇十四

本人（單位）所取得的《醫療機構執業許可證》有效期至2010年12月31日，依據《中華人民共和國行政許可法》的規定，現申請有效期延續，換領《醫療機構執業許可證》正、副本。

醫療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫院法定代表人（負責人）簽字：張xx。

x年x月x日。

注：依據《中華人民共和國行政許可法》第五十條規定“被許可人需要延續依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。

醫療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字。