甲方：

地址：

法定代表人：

乙方：

乙方家屬代表：

年 月 日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元費用。乙方接受甲方零活后進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：

1、高壓電燒傷15%，ⅲ，全身多處。

2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計 元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用 元、生活費 元，共計 元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效并經公證后，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元，該經濟賠償比照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、后續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償后，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或借口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償后，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、后續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償后，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得占有或占用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵占等，與甲方無關;

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償后，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。

2、乙方在本協議生效后又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元;在接受乙方一次性經濟賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：

乙方：

協議簽訂地點：

協議簽訂時間：