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事故達成協議協議書篇一

甲方委托代理人：____________身份證號：____________

乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________

乙方委托代理人：____________身份證號：____________

x年x月x日x時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生后，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費____元。

三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方____元即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

甲方住址：____________ 乙方住址：____________

聯系電話：____________ 聯系電話：____________

事故達成協議協議書篇二

身份證編號：__________________

乙方（賠償權利人）：_________

身份證編號：__________________

乙方于______年______月______日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，______交警______局調節為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協商解決。

2、經醫院檢查，治療方案為：保守療法，目前經______醫院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：______元人民幣。（大寫：______人民幣）。

3、因甲方造成乙方骨折，喪失勞動能力，退休返聘為______：每月工資：______人民幣。（大寫：______人民幣）。

4、營養費經甲乙雙方協商每天費用為：______元。

5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產生的費用（醫療檢查費、護理費、交通費、營養費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%.

6、經醫院診斷一個月后需復查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%.

7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協議本協議一式三份，經______市交警______局公正，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警______局一份。

甲方簽字：__________________

乙方簽字：__________________

見證單位：__________________

時間：______年______月______日

事故達成協議協議書篇三

甲方：

乙方：

依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

二、乙方承諾：

1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。

三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

日期

事故達成協議協議書篇四

出質人(甲方)：_________

法定代表人：_________

法定住所：_________

郵政編碼：_________

電話：_________

傳真：_________

基本賬戶開戶行：_________

賬號：_________

質權人(乙方)：_________

法定代表人：_________

法定住所：_________

郵政編碼：_________

電話：_________

傳真：_________

簽約時間：_________年_________月_________日

簽約地點：_________

為保障實現編號為_________的借款合同(以下簡稱借款合同)項下債權，甲方愿意以其有權處分的權利作質押，乙方經審查同意接受甲方的質押擔保。甲乙雙方依照我國有關法律、法規，經協商一致，訂立本合同。

第一條 被擔保債權的種類、金額、利率和期限

一、被擔保債權為借款合同項下_________(短期/中期/長期)貸款，本金為(幣種)_________(大寫)_________(小寫)_________，利率為_________，期限自_________年_________月_________日始至_________年_________月_________日止。

二、借款合同上述情況有變化的，以借款憑證為準。

第二條 質物

一、甲方保證

1、本質物項下權利為甲方合法所有或依法享有處分權；

3、本質物上設定的質權未超出質物評估價值；

4、已完成與質押有關的審批手續，并取得所有必要的授權；

5、提供與質押有關的所有文件、材料，均真實、準確、合法、有效。

二、質物情況

1、質物名稱_________，編號_________，數量_________(質物清單及權利憑證或有效證書原件附后)。

2、質物有效期限_________。

三、質物評估價值為人民幣(大寫)_________(小寫)_________。

質物評估價值由甲乙雙方商定。如有爭議，由乙方指定的法定評估機構進行評估。

四、質押率為百分之_________，質物評估價值與質押率的乘積不得小于擔保債權。

第三條 質押擔保的范圍

甲方質押擔保的范圍為借款合同項下貸款本金、利息、復利、罰息、違約金、損害賠償金、質物保管費用和乙方為實現質權而發生的費用(含拍賣費、乙方律師費等)以及所有其他應付費用(以下簡稱擔保債權)。

第四條 權利質押的登記與記載

三、以依法可以轉讓的商標專用權、專利權和著作權中的財產權出質的，甲乙雙方應于本合同簽訂之日起_________日內共同到有關管理部門辦理出質登記。

第五條

質物需要由簽發銀行等有關第三方簽章核押的，由其出具質物真實有效并保證不接受申請質物掛失或提前支取的書面證明，同時，第三方應保證質權的實現及承擔相應的責任。

第六條 質物移交與保管

一、甲方于本合同簽訂之日起_________日內，向乙方移交權利憑證原件、權利證書原件及與登記、記載有關的文件。

二、自移交之日起，上述權利憑證、權利證書及與登記記載有關的文件由乙方保管，保管期限至本合同終止時，保管費為人民幣(大寫) _________(小寫)_________，由甲方一次性支付。

三、乙方應妥善保管質物。因保管不善致使質物滅失或者毀損的，乙方應承擔相應責任。

乙方不能妥善保管質物可能致使其滅失或者毀損的，甲方可以要求乙方將質物向與乙方約定的第三人提存或者要求提前清償擔保債權而返還質物。

四、因不可抗力造成質物毀損的，乙方不承擔賠償責任。

第七條 質押的費用

質物的評估；保管、提存、運輸和質押登記、公證、鑒定等質押費用和質物的折價、拍賣或變賣等實現質權的費用由甲方或借款合同項下借款人承擔。由乙方代繳的，甲方授權乙方從其賬戶直接扣收。

第八條 質押的效力

一、質押期間，甲乙雙方及有關第三方不得轉讓、出租、許司他人使用、提前支取或以其他方式處分質物，除乙方外的其他各方不得申請掛失或提起公示催告程序。

二、質押期間，質物所產生的法定孳息包括隨附于債權證書的利息、股票、股份所得分配盈利等作為質物的組成部分。金錢形式的孳息，乙方可以直接用于清償擔保債權；其他形式的孳息，由甲乙雙方協議，以該孳息變價的價款優先清償擔保債權，或向與乙方約定的第三人提存。

前款收取的孳息應依次充抵收取孳息的費用、擔保貸款的利息，擔保貸款的本金。

三、質押期間，甲方必須轉讓、許可他人使用或處分質物的，經乙方書面同意后，其所得價款應向乙方提前清償擔保債權或向與乙方約定的第三人提存，不足部分由甲方和/或借款合同項下借款人繼續清償。甲方也可以提供乙方認可的新的擔保，以保證乙方債權的實現。

四、質押期間，經甲方書面同意，乙方出借、回購或以其他方式處分質物取得的收益，作為本質物的組成部分共同擔保債權的實現。

五、質押期間，非因乙方原因如發生自然災害、被盜竊、被搶劫等造成質物毀損、滅失或價值明顯減損的，乙方應于事故發生之日起十五日內，書面通知甲方損失情況，并依法采取必要的補救措施，甲方應提供必要的協助。補救不成時，乙方有權要求甲方和/或借款合同項下借款人提供乙方認可的新的擔保或提前清償擔保債權。因毀損、滅失所得的賠償金，作為質押財產，乙方有權優先抵償所擔保債權，不足以抵償部分，乙方有權另行追索。

六、質物有損壞或者價值明顯減少的可能，足以危害乙方權利的，乙方有權要求甲方提供新的擔保。甲方不提供的，乙方可以拍賣或者變賣質物，并與甲方協議將拍賣或者變賣所得價款用于提前清償擔保債權或向與乙方約定的。第三人提存。

七、質物兌現或者提貨期限先于貸款履行期限屆滿的，乙方可以在貸款履行期限屆滿前兌現或者提貨，并與甲方協議將兌現的價款或者提取的貨物用于提前清償擔保債權或者向與甲方約定的第三人提存。

八、甲方和/或借款合同項下借款人以質押方式提供新的擔保的，按照本合同的約定執行。

九、因質物所征收的一切稅費均由甲方承擔。

第九條 質權的實現

一、質押期間，甲方和/或借款合同項下借款人可能或已經發生停業整頓、解散(撤銷)、破產、關閉等情況時，應及時通知乙方。乙方有權要求甲方和/或借款合同項下借款人提供由乙方認可的新的擔保，或采取停止發放貸款，并/或提前收回貸款等措施而提前實現質權。

二、質押期間，借款合同項下借款人未履行合同義務，乙方按照合同約定采取停止發放貸款，并/或提前收回貸款措施時，乙方有權在債權未受到清償時提前實現質權。

三、貸款期限(含展期)屆滿，乙方債權未受清償的，甲方應在乙方送達書面通知的_________日內，與乙方協議折價轉讓或由乙方委托有關中介機構拍賣、變賣質物，從而實現質權。所得價款不足以清償的，由甲方和/或借款合同項下借款人繼續清償。

四、貸款按次分期歸還的，如果某期應還款項已屆清償期而未受清償的，乙方有權依法處分全部或部分質物。

五、乙方對質物享有優于其他任何債權人的受償權。

六、甲方采取其他方式清償擔保債權的，須經乙方書面同意。

第十條 質物的返還

貸款期限(含展期)屆滿，借款合同項下借款人履行還款義務或者甲方提前清償擔保債權的，乙方應當返還質物。

甲方應及時收回質物。甲方不收回的，乙方有權向第三方提存質物，費用由甲方承擔。

第十一條 違約責任

一、甲方隱瞞質物共有、瑕疵、爭議、轉質或申請掛失、提起公示催告程序或提前支取，或偽造、變造權利憑證，或涉及訴訟、仲裁等其他情況嚴重危害質權實現時，應向乙方支付擔保債權數額百分之_________的違約金，并將質物恢復到乙方認可的原狀，或提供乙方認可的新的擔保。并且，乙方有權采取停止發放貸款，并/或提前收回貸款等措施從而提前實現質權，或由甲方提供乙方認可的新的擔保等其他補救措施。

二、發生質物毀損或滅失，乙方未按本合同約定及時通知甲方的，應承擔相應責任。

三、由于甲方的原因，致使乙方不能及時實現質權的，甲方應承擔妨礙清除前擔保債權數額每日萬分之_________的違約金。

第十二條 甲方和/或借款合同項下借款人違約給乙方造成經濟損失超過違約金的，應就超過部分向乙方支付損害賠償金。

第十三條 甲方不是借款合同項下當事人的，甲方保證，發生質物不足以清償擔保債權時，由其承擔連帶賠償責任。

第十四條 本合同項下違約金、損害賠償金的支付方式為甲方主動支付乙方賬戶，乙方有權從甲方賬戶直接扣收。

第十五條 甲乙雙方或/和借款合同項下借款人等有關各方發生合并、分立、股份制改造等體制變更時，本合同對其繼受人仍具有法律約束力。

第十六條 借款合同項下貸款展期或債權轉讓，無需經過甲方同意；甲方繼續承擔本合同項下擔保責任。

第十七條 借款合同項下債務轉讓，須經甲方同意；否則甲方免除債務轉讓后的擔保責任。

第十八條 甲方不是借款合同項下當事人的，在乙方實現質權的，有權向借款合同項下借款人追償。

第十九條 本合同不因借款合同的無效或解除、甲方財務狀況、經營方式、自身體制或法律地位等發生變化或甲方簽訂的其他任何協議或文件而無效。

第二十條 質押期間，甲方法人名稱、法定代表人、法定住所等發生變化而未書面通知乙方時，乙方按本合同所載資料向甲方發送的所有文書，視同送達。

第二十一條 本合同自_________(質物移交乙方占有/出質登記/出質記載于股東名冊)之日起生效，至擔保債權全部清償時終止。

質押登記機關要求明確質押期限的，質押期限為本合同生效之日起，至借款合同項下或展期協議項下貸款期限屆滿后_________年止。

第二十二條 其他約定

本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充協議，作為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。

第二十三條 爭議解決方式

一、甲乙雙方在本合同履行中發生爭議，應協商解決；協商不成的，任何一方在不違背專屬管轄或國際慣例的情況下，應向_________(乙方住所地人民法院)起訴/_________仲裁委員會申請仲裁。

二、甲乙雙方在協商、訴訟或仲裁期間，對不涉及爭議的本合同項下其他條款，仍須執行。

第二十四條 合同文本

一、本合同一式_________份，甲乙雙方各執_________份，具有同等法律效力。

二、乙方已采取合理方式提請甲方注意本合同項下免除或限制其責任的條款，并按甲方要求對有關條款予以充分說明；甲乙雙方對本合同所有條款內容的理解不存在異議。

第二十五條 合同附件

本合同項下有關附件為本合同組成部分，與本合同具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

事故達成協議協議書篇五

乙方：________

甲乙二人于__年_月_日晚在___，酒后發生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破，甲乙雙方系關系，以前無任何恩怨。事后甲乙雙方和解，達成以下協議：

2、甲方于__年_月_日下午在圍場又給乙方買藥______元，此款已結清；

4、自簽訂此協議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關系；

5、此協議一式兩份，自簽訂此協議之日起生效。

乙方：________

證明人：________

______年_____月____日

事故達成協議協議書篇六

甲方：

地址：

電話：

乙方：

地址：

電話：

傳真：

鑒于甲方在管理和業務領域需要，特地委托乙方為其尋訪甲方所需職位：_______________。雙方經協商一致，達成如下協議：

一、甲方的權利和義務甲方應配合乙方工作需要，如實填寫委托登記表，并提供委托職位描述，以及乙方所需的信息，以便乙方尋訪合適的候選人。甲方在填寫委托獵頭登記表時，各項要求應盡量明確，薪酬待遇和福利條件應與委托的職位相當，以便使該職位有較強的吸引力。甲方在收到乙方提交的入選人資料后，應在3天內安排候選人面試時間，并同時將入選推薦報告所附《回執》遞回或傳真給乙方。乙方在收到《回執》將安排甲方提出的面試計劃。甲方在每位入選人面試后，應在3天內書面通知乙方面試及評審結果，以避免因延誤反饋情況給乙方工作及候選人帶來不良影響。該等面試及評審結果基本分為如下三種情況：

(1)甲方確定入選人錄用；

(2)甲方希望乙方再對其中入選人做進一步評審；

(3)面試人選暫不合適。如甲方在面試人選后認為人選不合適，應明確告知乙方該人選的優劣所在，以便乙方再做更準確的推薦。同時也便于乙方及時、負責任地通知候選人配合甲方選聘工作的進行。甲方按照本協議的約定及時足額地支付定金及服務費。

_______元整后，乙方開始尋訪服務。乙方應在簽訂協議并收到定金后的30天內，提供與委托要求相近的人選，并向甲方出具書面的有關人選資料報告。乙方不得將甲方的工作人員推薦給第三方，直至本協議終止。

三、服務費用以及支付程序：委托獵尋的職位：________________收費標準：根據所委托的職位收取一定服務費，最高為該職位人才的實際年薪的35%，根據具體職位的要求和尋訪的難易程度，經雙方友好協商可進行適當調整。但最少不低于20000元人民幣。對一般委托服務將事先收取委托預付金，為總費用的30%。此費用將用于支付一部分的尋訪費用，也以此來保證雙方的權益和義務。如果在協議規定期限內沒有推薦合適人選，將退還預付金的70%。總費用：該職位的服務費按入選人年薪（年薪____________元）的_______比例計算，為人民幣_________整。委托預付金：________________為總費用的30%（注：年薪包括：基本工資、福利補貼、績效、獎金分紅、股份收益、福利住房、并按稅前計算），該服務費包含定金20%在內。費用支付程序：簽訂協議之日后甲方支付委托預付金；推薦人員上崗后一周內付清余下的服務費用。該項目乙方所推薦候選人，如果有入選人被聘用時受聘職位低于委托職位，該服務費按本協議所簽訂服務費水平支付；如果聘用人選受聘職位高于委托職位，服務費按該職位提高后的年薪水平計算。如乙方在簽訂協議后的一個月內，未能向甲方提交其委托職位的書面人選資料，或雖已提交該資料，但甲方認為人選與其職位要求相差甚遠，不予以面試，則乙方應在甲方支付定金后的50天時，退還甲方所付定金款項的70%。如乙方推薦的人選報告符合甲方委托要求，并且甲方對其中的人選進行了面試，雖沒有人選聘用，甲方也可提出終止本協議，則預付定金即為甲方付給乙方的服務費，其余款項不再支付。甲方如需乙方對在外埠的候選人進行面試；對候選人進行額外背景調查；應用測量工具評估候選人等附加工作，所需費用由甲方承擔。此費用雙方協商標準，乙方遵照標準執行。

或甲方利用其個人資源發生合作關系，甲方均應按此協議第3.1條的標準支付給乙方服務費用。推薦人被甲方錄用后，在任職的兩年之內，乙方不得將推薦給甲方的人選再推薦給其他企業。甲方一旦聘用乙方所推薦候選人到甲方上班，既視為人選符合甲方聘用要求，甲方不得以任何其他原因更改和拖欠已在3.1款約定的服務費。如雙方在本協議執行過程中發生爭議，應本著平等互利的原則友好協商，如協商不成，可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院提起訴訟；乙方指定其所在地的相關仲裁機構或法院做出仲裁或判決。本協議一式2份，協議有效時間自年月日起，至年月日止。

甲方：

乙方：

授權代表簽字：授權代表簽字：

簽章：簽章：

聯系人：聯系人：

手機：手機：

日期：日期：

事故達成協議協議書篇七

甲方：

乙方：

事故原因：

20xx年5月23日甲方駕駛客三輪摩托車載客時由于機車故障導致乙方身體受損，甲方當即把乙方送往醫院觀察治療，20xx年7月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

1、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方賠償金6500元(大寫：壹萬陸仟伍佰元)，包括先前已經支付的醫療費用24446.90元(大寫：貳萬肆仟肆佰肆拾陸點玖零元)人民幣。

2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向醫院報銷失效的，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向醫院報銷醫療費用時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

3、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金。

4、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，兩份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：

乙方簽字(手印)：

20xx年xx月xx日

事故達成協議協議書篇八

甲方：

乙方：

通過鎮政府、社區干部的'調解，甲乙雙方經充分協商，在平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

一：乙方自調解之日起及時拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。

二：甲方原有栽樹的小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。

三：甲方損壞乙方花盆數珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。

四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。

五：雙方統一思想，一致認為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協商，雙方同意之后才能使用。

六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。

七：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，社區留一份存底。

八：調解人

程邦杰、石巍 、唐鳳英、李紅玉、米莎、社區民警以及執法局相關干部

甲方：(簽字)

乙方：(簽字)

年 月 日

事故達成協議協議書篇九

聯系電話：_________________

被申請人：_________________周某雄男住某市某區某村

事實與理由：

20__年12月，某村中學因擴建，另選校址需占用我的承包耕地2418.16平方米，當時因聽聞國家相關征地補償費(每平方米48元)與某村中學給出的補償費(每平方米15元)懸殊太多，懷疑其中有侵吞，剝奪因素，擔心自己以后的生活問題，所以遲遲沒有簽字同意領取補償費。

村委和某村中學又以調整土地交換的方式與我進行調解，提出的調解方案為調換其他村民土地給我，土地按相等面積平等交換。被申請人周主動與我商量，說與我家多年來無矛盾糾紛，理應優先考慮，希望我能與他交換。我因被申請人周是老黨員，老村委。以為其思想覺悟高，明事理，覺得與他交換不會有糾紛產生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中，無法種植。便于20__年5月經村委，某村中學調解，同意與被申請人交換。同時還交換了某村中學代表周某貴和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交換土地1400平方米，周某貴拿出交換土地50平方米，周圭拿出交換土地120平方米。按相等面積平等交換和征地所給15元每平方米的價格。總占地2180.16平方米補償費36272.4元，周某雄領取21000元，周某貴領取750元，周圭領取2100元，剩余12422.4元歸我。

后因某村中學施工停頓，部分征地被閑置，20__年我父親吳某偉在我被征土地上耕地，被申請人周家人看見并阻止，之后被申請人周家便將我被征土地出租與別人耕種，連同我與他交換面積剩余部分一同霸占，我父親向村委和文閣鄉領導反映，要求被申請人周歸還交換剩余部分，被申請人反而叫我交還他拿出交換土地，違背交換協議，由于在此期間，我將被申請人交換給我的部分土地湊合我自己原有土地在政府的危房改造幫助下建了房屋，無法恢復原狀，被申請人周便提出要我將房子搬走的要求。至今仍拒不歸還和我交換剩余面積土地。鑒于多次請求處理無效，特此申請上級政府依法調解裁決。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日