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知情選擇協(xié)議書 知情同意和知情選擇的差別篇一

乙方： 村社夫婦 ： 、

為認(rèn)真貫徹執(zhí)行計(jì)劃生育基本國策，全面落實(shí)計(jì)劃生育管理和服務(wù)工作，維護(hù)育齡群眾實(shí)行計(jì)劃生育的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國人口與計(jì)劃生育法》、《中華人民共和國技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》和《甘肅省人口與計(jì)劃生育條例》等法律法規(guī)以及村民自治公約的規(guī)定，落實(shí)避孕方法“知情選擇”，積極推動(dòng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作，提高育齡群眾生殖保健水平，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，特簽訂本協(xié)議。

一、甲方的義務(wù)和責(zé)任

1、宣傳貫徹計(jì)劃生育方針、政策及相關(guān)法律、法規(guī)、提供咨詢服務(wù)。

2、普及避孕節(jié)育知識(shí)，讓乙方掌握3種以上避孕方法知識(shí)。

3、根據(jù)乙方健康狀況，幫助乙方選擇一種安全、有效的避孕方法。

4、按照“技術(shù)服務(wù)規(guī)范”為乙方提供落實(shí)避孕措施服務(wù)，并按期進(jìn)行隨訪。

二、乙方的義務(wù)和責(zé)任

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)計(jì)劃生育政策，自覺實(shí)行計(jì)劃生育。

2、按時(shí)落實(shí)節(jié)育措施，一胎產(chǎn)后應(yīng)首選上環(huán)或皮埋，確不宜上環(huán)或皮埋的，可用藥具;二胎產(chǎn)后首選結(jié)扎，確不宜結(jié)扎，可依次選擇上環(huán)、皮埋或藥具。

3、一胎產(chǎn)后不落實(shí)上環(huán)(皮埋)、二胎產(chǎn)后不落實(shí)結(jié)扎者，將按照村民自治公約的有關(guān)規(guī)定予以處理。

4、乙方已生育一個(gè)或兩個(gè)孩子的，自愿參加避孕措施知情選擇并要求非結(jié)扎節(jié)育措施，保證不超生;自覺按照計(jì)生專業(yè)技術(shù)人員的'指導(dǎo)，選擇適合自身特點(diǎn)、安全有效的避孕方法。

5、乙方自覺到鄉(xiāng)計(jì)生服務(wù)所接受環(huán)孕情檢查服務(wù)。

6、乙方參加知情選擇后若發(fā)生意外妊娠的，要及時(shí)自覺落實(shí)補(bǔ)救措施。

7、如不經(jīng)申請(qǐng)，私自終止節(jié)育措施，甲方將按照《甘肅省人口與計(jì)劃生育條例》有關(guān)規(guī)定落實(shí)相應(yīng)措施。

本協(xié)議一式三份。甲、乙雙方各一份，鄉(xiāng)服務(wù)所一份備案，并自簽字之日起生效。

甲方簽字(蓋章)：__鄉(xiāng) 村民委員會(huì)

乙方簽字(蓋章)：夫：

妻：

年 月日

知情選擇協(xié)議書 知情同意和知情選擇的差別篇二

甲方：涇縣昌橋鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院 乙方：

身份證號(hào)碼：

甲、乙雙方本著為了使患者能夠得到完整的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，確保醫(yī)療安全，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查，疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療護(hù)理方案。

2、在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。

3、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范及遵守職業(yè)道德，履行職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

4、關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。

5、宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、有要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)其隱私保密的權(quán)利。

2、有獲得有關(guān)本人疾病信息的權(quán)利。

3、有對(duì)本人進(jìn)行治療時(shí)知情同意的權(quán)利。

4、有遵守院規(guī)，不得隨意外出，服從醫(yī)囑與醫(yī)務(wù)人員全面合作的義務(wù)。

5、有遵從醫(yī)囑及時(shí)出院，并保護(hù)自己，按時(shí)復(fù)診，減少復(fù)發(fā)的義務(wù)。

三、特別強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)

1、綜上所述的甲、乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，雙方應(yīng)共同遵守。

2、乙方住院期間宜安心治療，不得任意離院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出對(duì)本人健康甚至生命的危險(xiǎn)，并明白外出的危險(xiǎn)包括上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任。

3、乙方已被告知，外出期間發(fā)生意外時(shí)，應(yīng)立即與住院所在科室聯(lián)系，以便可以當(dāng)即采取各項(xiàng)緊急措施。

4、住院病人的貴重物品應(yīng)自行妥善保管，丟失自負(fù)。

5、住院病人需陪護(hù)一人，陪護(hù)離院時(shí)必須得到病人及院方同意。 本協(xié)議雙方簽字后存入病歷中保存。

甲方(蓋章)：乙方或代理人(簽字)： 年 月 日 年月 日

代理人與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話：

知情選擇協(xié)議書 知情同意和知情選擇的差別篇三

住院病人是由病區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，未經(jīng)醫(yī)生許可不得隨意帶出病區(qū)。由于家屬、親友及單位人員來探視時(shí)，要求臨時(shí)將帶病人到病區(qū)外或是院外時(shí)，必須辦理以下相關(guān)手續(xù)：

我是患者 的(關(guān)系)，我自愿要求帶病人到 外，原因是 ，將于時(shí)間前返回。在此期間病人的一切人身安全由我全權(quán)負(fù)責(zé)，如由于不慎而出現(xiàn)病人逃跑、丟失或者是造成傷害、死亡等事故，其責(zé)任由我自已承擔(dān)，院方不負(fù)任何責(zé)任。

帶出病人者簽名

醫(yī)生意見

醫(yī)生簽名

護(hù)士簽名

201 年月日 時(shí)帶出

201 年月日 時(shí)返回病區(qū)

返回時(shí)病人情況：精神情緒

軀體皮膚

帶出方簽名

護(hù)士簽名