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描寫醫院院感疫情防控自查范文一

2、重新修訂各項醫院感染管理sop。

3、加強院感知識培訓:全年組織全院職工培訓5次，實習生培訓2次，全院衛生員培訓1次、外來器械商培訓1次，外派省廳培訓3人次。

4、切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是icu、手術室、消毒供應室、血透室、介入室、胃鏡室、口腔科、檢驗科、感染性疾病科等重點部門的醫院感染管理工作。認真開展手術部位、icu、細菌耐藥、多重耐藥菌等目標性監測，并按時限要求上報省感控中心。認真做好院感病例監測，建立了發熱病人體溫監測單，及時發現院感病例，減少院感病例漏報。

5、年初受衛計委的委托籌備萍鄉市醫院感染質量控制中心組建工作，于4月9日成立并掛靠我院，成為江西省第三家醫院感染質量控制中心，萍鄉市第一家質量控制中心；并成功舉辦了市級繼續教育項目“醫院感染預防與控制管理培訓班”，全市各級醫療機構院感分管院長、專兼職人員、醫護等400余人參加，發放資料200余本。

6、5月-7月開萍鄉市醫院感染質量控制中心主任汪美玲帶領中心成員開展了“全市基層醫院院感防控知識技能基層行活動”，對全市各級醫療機構的院感管理情況進行調研，并提供相關技術指導、咨詢與幫扶。并通過此次行動，按照省質控中心15-18號文件精神，根據本市實際情況，規范了全市胎盤流向登記本，死嬰、死胎的處置以及手術取出植入物（鋼板）的處置，醫療廢物“減量化、無害化、資源化”要求。推動和提高了各級醫療機構醫院感染防控能力和水平。

7、7月-10月為各級基層醫療機構院感專職人員培訓20人次。內容包括：手衛生、安全注射、職業暴露、醫療廢物、消毒隔離等知識。

8、9月23日承辦全市基層醫療機構醫院感染防控技能比武，包括社區衛生服務中心、鄉鎮醫院醫師、護士、村衛生所村醫共計30名選手參賽，評出團體及個人一、二、三等獎，并組織優秀選手5名進行強化訓練，10月30日赴南昌參加全省基層醫療機構醫院感染防控技能大比武，獲得團體總分第一名，個人總分第一名1個，個人總分第二名1個，優秀獎2個，個人單項第一名3個，個人單項第二名1個的驕人成績。

8、積極參與抗菌藥物臨床合理使用的管理，每周與藥劑科下科室抽查圍手術期抗菌藥物使用情況。發現問題及時予以干預并督促整改。加強多重耐藥菌感染管理，對每一例病例均下科室督導防控措施落實的情況，通過晨會交班，現場培訓多重耐藥菌感染的相關知識，提高醫、護、工的重視程度和執行力。

8、按照《江西省醫療機構輸血科建設與臨床用血管理檢查標準》、《江西省呼吸科、檢驗科、產科建設檢查標準》對各科進行了專項檢查，對存在問題提出整改意見，并督促落實。

9、按照《江西省醫療廢物管理項目》要求，落實醫療廢物“減量化、無害化，資源化”。院感科及時組織全員培訓，與護理部合共同制定相關規定：減少一次性無菌醫療用品的使用，嚴格醫療廢物分類，將傳染科未被污染的輸液瓶、一次性無菌物品外包裝及廢棄紙盒歸類為生活垃圾，盡量減少醫療廢物；推廣使用電子血壓計，改用75%的酒精消毒體溫計等，定期或不定期檢查醫療廢物分類、收集、運送工作落實情況，及時發現問題，督導科室整改。制作醫療廢物“減量化、無害化，資源化”宣教圖片與展板，做到全院人人知曉，人人參與。

10、強化手衛生制度管理及監測：每季度檢查醫務人員手衛生執行情況及手衛生依從性。

院感科

xx-xx-xx

描寫醫院院感疫情防控自查范文二

我院在上級衛生部門領導和關懷下，認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構消毒技術規范》《醫療廢物管理辦法》《國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案》等有關法律法規，制定了相應的醫院感染控制計劃，并組織實施，使我院院感發生率控制在較好的范圍，本年度未發生院內感染暴發流行。現將2012年度院內感染

如下：

為進一步加強醫院感染控制管理工作，明確責任，落實分工，今年重新調整充實了醫院感染管理領導小組，由院長親自負責，配備了專職預防保健人員，明確了醫院感染管理職責。制定了各科院感管理制度。定期召開醫院管理會議，及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，針對各部門的反饋意見，及時正確指導及處理。增強了醫院感染管理工作的科學性、預見性，保障了醫療質量和醫療安全。

組織全院職工認真學習《中華人民共和國傳染病防治法》，建立完善了《傳染病報告登記制度》、《傳染病報告培訓制度》、《傳染病報告獎懲管理制度》切實履行法律賦予的責任。發現傳染病病人，按照國務院衛生行政部門規定的時限及時進行電子網絡報告。今年報告乙類傳染病3例。

組織全院臨床醫務人員“學習新的《醫療機構消毒技術規范》，嚴格執行消毒、滅菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保證做到一人一用一消毒。對應用的一次性醫療器械用后立即銷毀，并做詳細記錄，杜絕2次使用隱患，我院對所購消毒劑及一次性醫療器械進行了備案制度。

科室所有的診療器皿，均標有明確的消毒更換日期和詳細的記錄。

全院嚴格執行紫外線消毒制度，對消毒時間、地點均有嚴格要求，并認真做好記錄，對所有紫外線燈管每周進行擦拭消毒，即保證了燈管壽命又提高了消毒效果。及時更換紫外線燈管，堅決保證工作環境符合衛生要求。

我院供應室對蒸汽壓力消毒鍋的消毒進行嚴格效果監測，按消毒規范要求，對所有消毒物品，每天每次均做b-d試驗，并做詳細標記和記錄，保證消毒滅菌質量，為臨時提供了可靠安全的醫療保障。

按照《醫療廢物管理條例》要求，我院今年在環衛局的指導和幫助下對醫療廢物用儲備室進行了重新改造，使之達到環境保護的的衛生要求。對全院的醫療、生活垃圾做到日產日清，各環節均有嚴格的交接，對所有醫療廢物分類包裝標識均有嚴格規章制度。重新設計了醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。對醫療垃圾的外運數量，有詳細的登記和嚴密的交接制度。責任明確，分工到人。并對全院職工進行了醫療廢物處置的專業培訓學習，使醫療廢物的管理更符合實際，減少了污染和醫務人員受傷害的機會，同時為防止疾病傳播，保護人民健康而做出努力。

為提高醫療質量，保證醫療安全，使患者就診建立一個良好的衛生環境，建立了嚴格的衛生檢查制度，開展了每月一次衛生環境大掃除的工作；進行了大規模的滅蟑螂工作；改變了原來不良的用餐習慣。全體職工在食堂大廳就餐，餐后在食堂清潔間內清洗，杜絕了在科室就餐，污染科室衛生環境的問題。為提高衛生質量，院感領導小組對各科室儀容儀貌、科室衛生、消毒工作記錄、消毒隔離、藥品使用、醫療廢物處理等方面做出了周檢查、月檢查、季檢查的制度，促使院內感染管理達到一個較高的水平。

為強化醫院感染控制意識，普及醫院感染、消毒技術、傳染病防治等相關法律法規知識，院感領導小組制定了詳細的學習計劃案安排，采取多種形式的感染知識培訓，做到了集中學習，分組學習，學有記錄、有筆記、有簽到并進行現場提問和實際操作的考核，對全院臨床醫務人員進行院感知識試卷考核，考核成績歸入個人檔案。

本年度，我們院感領導小組在院組織和全體職工的支持下，做出了一點成績，但差距還很大，如對院內環境的監測，醫務人員的手監測，抗生素使用調查等院感工作還未開展。我們決心在下一年度更好地開展醫院院感工作。

加強醫院感染管理，是有效的預防和控制醫院感染的手段。提高醫療質量，是醫療安全的有力保障。

現代醫院院感領導小組

二零xx年十二月

描寫醫院院感疫情防控自查范文三

20xx年，婦科院感管理工作在醫院院感科大力支持下，在婦科科主任積極指導下，進一步健全落實院感工作計劃，嚴格管理制度，在護理部切實抓好科室消毒隔離技術操作、無菌技術操作及檢查考核下，婦科室及時認真填寫和上報科室院感病例，嚴格做把握好醫院感染管理，這一年來，我科未發生一例院感病例，現將工作總結如下：

我科根據年初制定的醫院感染管理工作計劃，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》、《傳染病信息報告管理規范》等相關法律法規、規范、規章，結合我科實際情況落實了我科的醫院感染管理。

20xx年，我科共出院病人1180人次，其中感染病例有4例，感染發生率為0.33%。

為規范我科各項消毒滅菌工作，預防院內感染，我科配合院感科的加強院感采樣監測，配合疾控中心對我科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強婦科處置室的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測。全年在處置換藥1880人次，清宮1086人次，引產68人次，宮腔沖洗308人次，均未發生感染，合格率達100%。

我科在醫院院感科指導下不斷完善各項規章制度，明確醫療廢物管理人員職責，落實責任制，加強醫療廢物的管理并常規督查，發現問題及時整改并反饋。我科醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起醫院感染暴發。并做好收登記表，利于回收存檔。

進行了每月一次醫院感染知識培訓，參加人員包括全科醫務人員，共220人次，培訓內容為：

①院感基礎知識培訓，

②抗菌藥物臨床應用指導原則、解讀多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）、

③醫療廢物的處理，

④醫院感染病例的診斷標準、手衛生標準預防，解讀“三甲醫院”院感有關標準。

通過培訓，全科醫務人員及護工對醫院感染的重視。醫務人員無菌操作意識得到了增強，爭取人人做到“有菌觀念，無菌操作”。

一次性使用無菌醫療用品的管理，在院感科對其使用進行常規督查及定期抽查下，我科院感小組加強督查。我科全年使用一次性注射器186520具，輸液器6800付，導尿包580個，吸氧管400付，除個別學生未毀形（科室質控小組立即進行了整改），科室人員均進行了毀形，合格率達99%。。

1.我科院感質量需進一步加強。

2.科室院感管理小組尚未充分發揮其作用。

3.科室部分醫護人員對院感知識不夠重視。

4.科室醫護人員無菌觀念、手衛生知識仍需加強。

新的一年即將到來，我科將繼續開展各項工作，并針對本年度問題，不斷完善和提高。不斷總結經驗，虛心學習，爭取“三甲醫院”順利通過復審。

描寫醫院院感疫情防控自查范文四

***縣醫院院感工作自查整改措施

要求用2個泡盤，一個裝已達到滅菌的，一個裝滅菌過程中的；

內鏡消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果。

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。 （4）當日不再繼續使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。

1、進一步規范醫療廢物分類、收集、運送及登記，醫療廢物暫存加上“五防”標識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

內科（中）院內感染的自查自糾及整改措施

在院領導的重視和關系下，為進一步提高內科（中）的醫院感染管理水平，依照《醫院感染管理辦法》、相關法律，法規和檢查標準，結合我科實際情況，我科進行了本科院內感染工作的自查自糾：

我科收治患者絕大部分為老年患者，病情復雜，病種多樣，患者方面因素包括年老體弱，抗生素不規范使用，病人及陪床人員聚集導致隔離困難；此外還有醫護人員及醫院方面因素包括醫護人員對手衛生重視不夠、病房布局及消毒設施不夠完善等方面。

導致我科可能出現醫院內感染的原因有很多，只有針對其致病原因采取有效護理管理對策才能提高質量效果，降低醫院內感染率，分析我科院內感染原因，討論整改措施如下：

規范內科工作流程及管理。

鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，提高醫務人員手衛生依從性。 3．按醫院感染管理科制定的監測計劃進行環境衛生學及消毒滅菌效果監測，符合有關標準要求。

醫院感染是醫療安全工作的重中之重，直接關系著病人和醫務工作者的身體健康和生命安全，同醫院的發展息息相關。“清潔在手、感控在心”，做好院感控制工作，為患者及醫護人員的健康與生命，為醫院的健康發展作出貢獻。

描寫醫院院感疫情防控自查范文五

院感自查整改措施

為了深刻吸取我院發生醫院感染暴發事件的教訓， 20xx年x月以來,我院先后召開了院務會、院支委會、院感管理委員會會議，各科也先后召開了科務會，通報了市區衛生疾控執法部門領導及專家來我院進行的院感專題研討會精神。院長xx帶領院務會、院感管理委員會成員連續2天現場辦公并召開了院感專題會，針對各科查找出的院感問題和建議，根據市區衛生疾控執法部門領導和專家們的意見，結合我院實際情況，特制定《醫院感染管理整改落實方案》。

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以深入學習貫徹科學發展觀為動力，以醫院感染管理的相關法律法規為標準，以醫院科學設置、科學管理、科學發展為最終目標要求，通過整改，著力解決對醫院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規范、相關制度不健全、制度規范執行不逗硬、必要設施設備不足等突出問題，達到提高醫院感染管理水平，更好維護病人及全院醫護人員的身體健康，有效規避院感惡性事件的再次發生，確保醫療安全的目的。

(牽頭領導： ，責任人： 整改時限：2009年 月前)

(牽頭領導： 責任科室： 參與科室： 整改時限： )

(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： )

同時每月根據各科的環境衛生學及消毒藥械監測結果，對發現的問題要認真分析，及時處理，要求責任科室限期整改到位，對問題嚴重的科室、限期整改不達標的科室要堅決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗室要嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度，嚴格治療室規范化管理及急救物質管理，每周堅持做一次終末消毒處理，嚴格無菌物品與非無菌物品分類放置，所有可重復使用的物品嚴格做到高壓滅菌，認真做好可致醫源性感染的細節護理工作。新增消毒設施的科室應立即著手建立規范消毒記錄。(牽頭領導： 責任科室： 參與科室： 整改時限： )

重點是醫院環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、住院病人醫院感染監測、重點科室、重點區域的醫院感染監測。月內擬與市疾控中心達成環境衛生學與消毒藥械的監測協議，近期已充實檢驗人員，編內考調1人，編外已聘1人，作必要的技術準備及硬件準備后逐步開展各監測項目。(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： )

院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識培訓，以保障知識的更新。保證每年對各院感小組負責人院內培訓達8學時以上，適時選派重點科室院感小組負責人參加省市培訓。全員培訓每年達6學時以上，新進人員培訓合格后上崗，逐步形成院感培訓的長效機制。同時做好參訓人員的簽到記錄，對無故不參加的個人、參學率不達標的科室嚴厲懲處。(牽頭領導： 責任部門： 具體責任人： 參與部門： 整改時限： )

為各科治療室及隔離觀察室增添負離子空氣消毒機;為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動水洗手設施;為各病區增置治療車、護理車;為化驗室增購高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設備。(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： )

同時各科成立康復小組，增加工療、體療等康復項目并認真組織實施。伙房要切實為病人改善住院飲食結構，增強病員營養，增進病人體質。秋冬流感高發季節，為全體病人及醫務人員進行流感疫苗的免疫結種，增強抵抗能力。(牽頭領導： 責任科室： 參與科室 整改時限： )

(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： )

(牽頭領導： 責任科室： 整改時限： 。)

各分管理領導要經常過問分管部室的整改落實情況，對需要多個部室配合整改的，要加強協調，推動落實，確保整改工作取得實效。

醫院各部門、各科室務必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責任、要求和整改期限，嚴按本方案確定的整改工作分工安排，細化落實措施，盡快組織協調相關人員落實。

凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過努力能夠解決的，要在限期內整改;受客觀條件限制一時解決不了的，要積極創造條件，采取得力措施逐步解決。

各分管領導要加強對整改工作的督促檢查，對分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時，院感管理委員會要不定期組織院感專項檢查，對整改工作成效明顯的進行通報表揚，對整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進行全院通報批評。

我院承諾將嚴格按照以上整改落實方案，認真完成各項整改任務，并以此為契機，扎實推進我院院感管理工作的規范化進程。

描寫醫院院感疫情防控自查范文六

醫院感染管理是醫院管理、醫療安全與質量的重要組成部分，是患者安全的保證。2018年院感工作在醫院領導的高度重視和正確指導下，院感辦全面落實《醫院感染管理辦法》和院感法律法規要求，以抓好重點部門、重點環節、消除高危風險點和突出問題為著力點，各項感染指標控制在國家規定范圍內，順利完成了各項工作，取得了預期的工作成效，無醫院感染暴發或流行發生。現將2018年度工作總結如下：

（一）加強了醫院感染管理制度的建設及修訂：對國家出臺的10多個新規范，結合院情，修訂及完善了我院不同風險等級區域消毒方案、科室消毒實施及表格、科室風險報告及解決辦法、科室院感質控績效考核辦法及年度院感先進評選辦法等。

（二）2018年于3月、10月分別召開2次院感委員會工作會議。進行醫院感染管理工作安排和總結前半年工作完成，提出重點工作內容及院感風險點防控；接受了衛生行政執法部門、質控中心等多次專項檢查及衛生城市檢查、環保督查等工作。

（三）2018年于8月召開了手術部位防控專項會議，由院感委員會、手術科室及相關科室參加。對手術部位感染率高的科室，重點提出應加強防控措施的落實到位和督導辦法。

（四）加強了院科兩級院感管理與網絡管理，充分發揮院感辦職能。通過現場溝通和感控qq群，解決臨床院感防控工作中的實際問題。督導科室管理人員要有“院感防控第一責任人”意識和查找“院感高危風險點”意識，和院感醫生、護士共同做好科室院感防控，杜絕管理人員成為院感防控的“甩手掌柜”，杜絕防控措施不落實造成安全事件。

（五）結合我院實際，本著實用簡潔、符合規范的原則，修訂了臨床和非臨床《醫院感染管理工作手冊》，以指導科室開展工作并記錄。

（六）加強多科溝通、協作管理，今年召開的多科協作專題會議：

1.?全院多重耐藥菌管理多科協作會2次；

2.?手術室、供應室與眼科、神外科、胸外科等院感重點科室多科協調會3次；

3.?傳染病院感管理多部門協調會2次；

4.?院感重點科室布局改建討論會3次；

（七）強化了院感辦人員職業素養，樹立督導臨床、服務臨床的工作理念，圍繞患者安全為目標的院感管理模式。

（八）開展了風險評估，鼓勵科室查找匯報高危風險點。本年度組織開展風險評估9次，發現風險點及薄弱環節，院感辦到科室進行現場督導、及時糾正，杜絕了安全隱患。

（一）專職人員參與教育與培訓

1.?院感辦2人參加省院、華西舉辦的培訓班，成績合格，取得相應崗位證書，院感管理技能得到顯著提升。

2.?參加學術年會交流學習：（1）全國院感年會：1人參加“中華預防醫學會全國醫院感染學術年會”。（2）四川省院感年會：1人參加四川省2018年醫院感染管理學術年會。

3.?參與其他會議交流學習與經驗探討：（1）1人參加江蘇省人民醫院、江蘇常州市第二人民醫院、江蘇澳洋醫院、上海長征醫院等等參觀交流學習。（2）院感辦工作人員及院感重點科室院感員共計20余人參加了宜賓市“基層醫療機構醫院感染質量控制能力提升”培訓；（3）參加了兒科舉辦的國家級培訓并講課，題為“院感辦對新生兒科的日常監管”。（4）參加了院感辦舉辦的省繼教“醫院感染防控新進展”講課，題為“口腔科的醫院感染防控”。

4.?派出院感專職人員1人到省院院感辦進修3個月，并在院感辦及全院培訓會上作分享，收到了比預期更好的效果。

（二）舉辦省繼續教育培訓

2018年9月，院感辦舉辦的四川省繼續醫學教育項目“醫院感染防控新進展培訓班”，得到醫院的高度重視和支持，取得很好的培訓效果。培訓人員涉及院內外達380人次，涉及宜賓市及周邊各級各類醫院近70家，提高了我院的院感培訓質量和知名度，同時為我市醫院感染防控工作做出了貢獻。

（三）全院各級各類人員院感知識培訓

院感辦對全院各級各類人員開展多形式、多內容的院感知識培訓，共計18次近2400人次。包括內容如下：

1.?各級各類在職人員現場大課培訓：各級各類醫護人員、醫務助理、后勤管理和工作人員大課現場培訓，如醫院感染防控知識、手衛生、消毒隔離知識、多重耐藥菌防控管理、院感新標準新規范解讀及醫療廢物相關專項培訓等；

2.?新進人員院感知識崗前培訓：對新進職工、實習醫師、實習護士、規培醫生、培訓護士等的院感知識培訓；

3.?特殊科室專項培訓：對醫院感染監測和院感質控檢查中發現風險點和薄弱點的相關科室進行專項培訓。

（四）在胸外科開展了院感爆發演練，從流程管理、人員安排、消毒隔離等多方面進行了演練培訓，并組織相關人員進行了觀摩、參與，取得了很好的演練效果。

（五）在呼吸科纖支鏡室開展了內鏡院感查房，從清洗、消毒、滅菌、效果監測等多方面進行了操作示范，并組織相關人員進行了觀摩、參與取得了很好的培訓效果。

（六）院感制度規范、院感知識課件制作與發布

每次培訓課件及制度規范、要求等均在院感群發布，方便科室組織學習與參考；同時充分利用院感群對臨床工作院感防控進行答疑解惑、提問討論等，提升了醫務人員院感防控技能。

（一）醫院感染病例監測

1.?院感專職人員通過院感軟件實時查看上報和疑似病例篩查，根據醫院感染標準判斷并確認院感病例，及時向臨床公布和反饋，同時督導臨床分析、運用數據，發現風險環節，及時消除醫院感染隱患。

2.?充分利用質量管理工具，統計分析監測數據，了解各項監測指標變化趨勢，促進各科室院感管理質量持續改進，防范醫院感染不良事件的發生。

（二）醫院感染發生率

1.?醫院感染總發生率與手術相關醫院感染率

（1）2018年醫院感染總發生率為1.03%，遠遠低于《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016年版）》中醫院感染率≤10%的要求，該率呈現逐年降低的趨勢，提示我院醫院感染管理得當。

（2）手術相關醫院感染率為1.44%，低于2016、2017年感染率1.62%和1.50%，亦均呈逐年降低趨勢，提示我院手術患者醫院感染相關防控工作開展有效。

2.?手術患者肺部感染率降低0.47%，與2017年感染率0.47%相同，稍低于2016年感染率0.50%。提示手術患者肺部感染防控工作初見成效。

3.?2018年擇期手術患者醫院感染率和肺部感染率1.52%、0.57%，高于2016、2017年感染率1.38%、0.40%和1.49%、0.49%，逐年升高。此數據的升高，提示我們，擇期手術患者的相關感染防控應納入下一年感控工作重點關注的方面，應加強相關管理與加大培訓力度、防控力度，督促相關措施落到實處。

（三）醫院感染漏報率

醫院感染漏報率12.44%，高于《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016年版）》中醫院感染漏報率≤10%的要求，高于2017年漏報率9.08%。應納入下一年感控工作重點關注的方面。

（四）醫院感染現患率調查

按照省醫院感染質量控制中心的要求，于10月15日開展本年度現患率調查，本次調查應調查住院患者2838，實際調查2809人,實查率98.98%，符合國家實查率＞96%的要求。其中男性患者1588例，女性患者1221例。發生醫院感染81例，現患率2.88%；感染85例次，例次感染率為3.03%，均低于去前年現患率數據。

（一）重點科室、重點部門醫院感染管理

加強院感重點科室、重點環節和重點人群的監督管理，通過進行院感風險評估，及時查找可能導致院感事件發生的危險因素并進行有效干預，將安全隱患消滅在萌芽狀態。

1.?加強院感重點科室醫院感染防控督查，所涉及科室為各院區手術室、口腔科、各內鏡室、消毒供應中心、血透室、介入室、新生兒病房、picu、兒科、病理科、檢驗科、人流室、產房、輸血科、燒傷科、血液科、呼吸科、傳染科、心內科、神經內外科、發熱門診、各門診采血室等科室及環節。

2.?重復使用器械清洗效果抽檢：采用atp熒光檢測系統對重復使用器械的清洗效果進行檢測，發現器械清洗質量差，存在院感風險，要求嚴格按照清洗流程和要求進行，保證器械清洗質量，以保障患者安全。

3.?接受宜賓市質控中心的專項檢查和衛生執法部門的檢查，對存在問題，院感辦向相應科室發出書面整改通知，要求立即整改，院感辦再次督導改進情況。

（二）綜合icu、picu以及新生兒科目標性監測與督查：

1.?每周現場督查，實現院感全面監管：安排院感專職人員每周常規對綜合icu、picu和新生兒進行院感全面監管。督查內容包括：醫務人員手衛生、多重耐藥菌管理、無菌操作技術、消毒與隔離、醫療廢物管理、院感工作手冊及相關內容完成情況，以及院感防控措施的落實情況，如“三管”感染防控措施等。

醫院感染管理

科室病房登記患者日志，每月分析三管監測感染情況，分析存在問題，提出整改措施并加強執行，呼吸機相關性肺部感染率5.8‰高于其他兩類感染率，比去年同期3.7‰有明顯上升，應納入下一年感控工作重點關注的方面。

3.?新生兒醫院感染管理

科室病房登記患者日志，每月分析三管監測感染情況，分析存在問題，提出整改措施并加強執行，新生兒科無醫院感染發生，相關感染防控工作應保持。

（三）手術部位感染目標性監測

1.?手術部位感染率

（1）開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監測

今年共計監測神外一科、神外二科開顱手術共計214臺次，發生手術部位感染29例次，手術部位感染率為13.55%。

（2）剖宮產手術部位感染監測

今年前三個季度開展產科共監測所有剖宮產手術1082臺次，發生手術部位感染3例次，感染率為0.28%。

2.?手術風險分級（nnis分級）感染監測

不同手術風險分級感染率不同，今年0級感染率為0.45%，高于2016、2017年感染率0.11%和0.19%，提示應關注0級感染防控工作。

（一）細菌耐藥監測與病原菌送檢

1.2018年全院病原菌檢出前十位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。

2.?醫院感染病例病原菌送檢率

醫院感染患者病原菌送檢率為94%，高于2016、2017年送檢率。

（一）多部門協作開展多重耐藥菌監測

1.?多部門參與：由院感辦、檢驗科、感染科和藥學部多科協作對全院多重耐藥菌檢出患者進行監測和管理。檢驗科微生物室檢出多重耐藥菌株，通過電話反饋機制，及時反饋臨床科室和匯報至院感辦。

2.?按危急值管理，督查防控措施落實情況，根據病情和耐藥譜調整使用抗菌藥物，院感專職人員通過現場督查，以確保臨床各科室采取消毒、隔離防護等措施落到實處；另外，結合抗菌藥物敏感性試驗報告，調整使用抗菌藥物，必要時請藥學部相關人員參與討論。

（二）多重耐藥菌感染與分布情況

2018年多重耐藥菌感染率為0.07%，與去年同期感染率數據一樣，高于2017年感染率0.04%。多重耐藥菌檢出392株，主要為craba檢出140株，占總檢出多耐的35.71%，其次mrsa檢出72株和crkpn檢出53株，無vrefa和vrefm兩類細菌的檢出。針對多重耐藥菌醫院感染發生較多、較集中的科室應強調其加強重視，重點強化管理本科室主要多重耐藥菌的防控。

（一）外科手消毒

外科手消毒管理工作，由院感辦牽頭，協同醫務部、護理部，以及各院區手術室參與管理的醫院感染管理三級網絡管理模式，每周不定時通過實時監控系統督查外科手消毒情況。今年共計督查外科手消毒情況33次，處罰不規范個人共計42人次。

（二）手衛生依從性觀察

1.?科室自查執行情況

每月科室自查手衛生執行情況，利用“手衛生依從性觀察表”統計依從性和正確率，將每月數據登記于《醫院感染管理工作手冊》相應表格中。

2.?全院手衛生依從性觀察

（1）成立調查小組，每季度開展手衛生依從性觀察：持續推進手衛生管理工作，每季度抽調護理本科實習同學10人組成手衛生依從性調查小組，在全院臨床和醫技各科開展手衛生依從性觀察。

（2）數據反饋與整改落實：每季度統計數據并分析原因，形成長效反饋機制，及時向手衛生依從性、正確率低的科室反饋。

今年共計觀察全院臨床科室手衛生時機6702個，其中采取手衛生措施有154次，依從性23.02%，正確率為47.63%，手衛生依從性較去年23.86%略低，正確率較去年34.68%升高，但仍遠遠低于三甲醫院手衛生依從性、正確率≥95%的要求。這可能與我院三甲復評后，全院醫務人員對手衛生意識處于稍放松的狀態有關，也可能與今年手衛生專項培訓力度不足有關，提示我們應該加強手衛生教育與培訓力度，從提高依從性和正確率出發，切斷醫院感染發生的途徑。

（三）院感專職人員專項檢查與抽查

由院感專職人員對手衛生執行情況進行督查。發現不規范者進行個人教育和培訓，對執行情況普遍較差的科室進行全科室培訓與下發整改通知書，要求整改。

（一）每季度科室空氣自采：臨床各科室，院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監控室內，有相應科室每季度自行開展空氣采樣，不合格者應進行整改。

（二）每月進行消毒滅菌工作監測：手術室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛生學采樣。

（三）每季度重點科室衛生學采樣：1、醫務人員手；2、物體表面；3、消毒內鏡；4、使用中消毒液等。

今年衛生學監測共計采樣2514個，合格2350個，合格率為93.48%，室內空氣、無菌物品、消毒內鏡、使用中消毒液、物體表面、以及醫務人員手均有不合格情況的檢出。

加強全院醫療廢物和污水的監督管理，監督我院產生的醫療廢物進行規范分類、包裝、運送、儲存和轉運，有效地預防控制和消除醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的發生和對環境污染造成的危害。

（一）加強了對全院各科室醫療廢物管理，規范處置間清潔污染物品排列情況，加強了醫療廢物暫存點的督查，強調黃色醫療廢物袋只能專用，作其它用途應接受處罰。

（二）加大了對后勤部醫療廢物管理工作的督導力度，要求后勤部門對醫療廢物交接登記、存放與轉運的管理力度。

（三）加強污水處理管理工作，督查了各個院區污水處理站日常操作流程與記錄，污水排放標準的掌握與具體執行情況等，庫房存放條件是否滿足相關要求。

（四）定期或不定期由院感專職人員到現場，檢查各科室處置間醫療廢物分類與登記情況，檢查各院區醫療廢物暫存處醫療廢物登記、存放及轉運等情況是否符合要求。

（一）院感工作績效考核部分

院感專職人員每月對各科室進行院感項防控工作的現場督查，已實現每季度質控檢查全院全覆蓋，結果已納入醫務人員績效考核。

（二）長效反饋機制：發現問題及時與臨床、醫技、后勤和職能部門反饋，并要求立即整改，不能理解整改的按計劃整改，并持續改進。同時將每月質控分在院感群公示，年度匯總分進行排序公示，前十名入選院感先進。

（一）對消毒藥械和一次性醫療器械用品進行了審核，加強了一次性使用物品的購入、存放、使用及用后處理等各環節監督管理。

（二）參加市衛計委組織的二甲中醫院評審2家；參加市衛計委組織的“環保督查回頭看”，督查縣級醫院3家和鄉鎮醫院2家；參加了市衛計委傳染病及院感防控專項培訓。

（三）參與臨港手外科手術室、臨港婦科門診治療室、臨港檢驗科及病理科、纖支鏡室、耳鼻喉、頜面外科等建筑布局及流程改建。并組織相關科室人員進行具體討論和審核，因地制宜，盡可能規范方便，把好醫院感染安全關。

（四）完成了每季度的院感夜查房，確保了夜間診療工作的規范。

一年來，醫院感染防控工作雖取得一定成效，但與全國好的三甲醫院相比及距三甲評審標準存在較多問題和不足。

（一）科室管理人員“院感防控第一責任人”意識和院感“高風險點防控意識”差。下一步擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控意識、風險意識，消除院感爆發風險。院感員及管理人員院感知識也較差，擬重點加強培訓。

（二）手衛生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務人員手衛生觀念及行為需重點提升。下一步，醫院是否考慮在院感重點科室安置手衛生信息系統，以督促及統計手衛生執行情況。

（三）手術部位感染防控落實較差：部分外科醫生、專家、教授等觀念及知識需更新，特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛生等方面都需改進和提升。下一步，將重點對外科醫務人員進行培訓及考核。

（四）消毒供應中心硬件及管理較差：消毒供應中心是醫院的心臟，是院感防控的重要部門。手術室內部的供應室管理一直是院感管理的薄弱點和難點，擇期手術器械應規范到下江北消供中心處理，急診逐步到位，否則安全隱患大。器械的完好、及時、轉運及規范處理是薄弱點，特別是精密易損儀器。

（五）科室一次性高值耗材的管理是難點、風險點和薄弱點：結合院情，加強對b超刀、鉆頭等一次性高值耗材的復用管理，盡可能規范，消除安全隱患。

（六）器械設備的管理較差：科室應首先優化相關工作流程及加強管理，如確因數量不足影響院感防控，酌情應增補。

（七）醫生“醫院感染病例”上報意識差、漏報率高：醫院感染病例允許在一定范圍內產生，部分醫生漏報、謊報。下一步，擬加強培訓，醫院是否考慮增加醫院感染病例預警提示功能，以督促提醒醫生。

（八）培訓效果差：部分醫務人員被動式、應付式培訓，擬改進培訓考核辦法，重視培訓效果，與科室及個人評先、評優掛鉤。

（九）后勤服務保障系統及清潔保潔質量較差：后勤管理職能差及工人服務意識差，消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規范及臨床需求。手術室、供應室、icu、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感，清潔工具需改進及增補，應加強全院清潔保潔質量管理，改進考核辦法和加大管理力度。

（十）院感信息系統需更新和完善，不能滿足院感防控要求。院感相關數據無法提取或數據不吻合，很多數據需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院院感信息系統有較大差距，擬增補完善相關預警功能。