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學校租用安全協(xié)議書篇一

為了確保走讀學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網(wǎng)絡，根據(jù)教育部頒發(fā)《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)規(guī)定，結合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書：

1.學生的監(jiān)護人是學生的父母或依法確定的監(jiān)護人，其監(jiān)護關系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校，學校與學生只是教育管理關系，監(jiān)護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2.學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學校有過錯的，按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的.，一般由學生承擔賠償責任。

3.學校為每位走讀生發(fā)放《出入證》，走讀生進出校園應向門衛(wèi)出示《出入證》，并按規(guī)定時間上、放學(早晨上學時間：_____：_____--_____：_____，上午放學時間：_____：_____--_____：_____，下午上學時間：_____：_____--_____：_____，下午放學時間：_____：_____--_____：_____)。學校原則上要求家長接送，非學?；蚶蠋煹脑蛟谛@滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔責任。

4.上午放學到下午上課(_____：_____--_____：_____)這段時間，在校搭中餐的走讀生學校不負有管理義務和責任，如發(fā)生安全事故，學校不承擔責任。

5.此協(xié)議一式兩份,簽字蓋章后立即生效。

甲方：__________學校(蓋章)

__________年______月______日

乙方(學生監(jiān)護人)：________

__________年______月______日

學校租用安全協(xié)議書篇二

甲方負責： 為乙方提供必要的場地、設備和飲用水，不收取任何費用。

乙方負責：為了增強餐廳從業(yè)人員的安全防范意識，杜絕意外事故的發(fā)生，確保師生人身安全，根據(jù)上級有關安全工作要求，本著服務師生，安全第一的原則，經(jīng)學校（甲方）與餐廳從業(yè)人員（乙方）協(xié)商簽訂本協(xié)議書：

一、牢固樹立“優(yōu)質(zhì)服務，安全第一”的思想意識，強化安全防范措施，排除一切不安全因素。

二、 餐廳從業(yè)人員要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣和操作制度，工作時穿戴工作衣、工作帽。要求天天搞好個人衛(wèi)生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗頭理發(fā)、勤換衣。

三、食品制作過程規(guī)范并符合安全要求，在食品生產(chǎn)經(jīng)營過程中不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加劑，不使用過期變質(zhì)和被污染的食品。

四、餐廳從業(yè)人員必須定期進行食品安全知識培訓和健康檢查，持證上崗，并辦理衛(wèi)生許可證。

五、餐廳從業(yè)人員在工作中由于自身原因出現(xiàn)的任何意外事故（包括因身體原因、燒傷、燙傷、跌傷、摔傷、疾病等）甲方概不負責，所花費用均由乙方本人承擔。

六、使用電器設備必須規(guī)范操作，因本人不按操作規(guī)程出現(xiàn)的任何意外事故甲方概不負責。

七、按食品衛(wèi)生制度要求，從業(yè)人員要搞好食品衛(wèi)生、餐廳衛(wèi)生，要定期對餐廳灶具進行消毒，定期打掃環(huán)境衛(wèi)生，定期進行滅蠅、滅鼠做好防疫工作。

如違反上述責任，一切后果由乙方自負。

本協(xié)議書一式二份，學校（甲方）、餐廳從業(yè)人員（乙方）各存一份，自簽訂之日起生效。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

日期

學校租用安全協(xié)議書篇三

乙方(學生家長)： ，系學生 父親(母親)

確保學生安全是學校、家長的共同義務。為切實保障學生的人身安全和身體健康，避免和最大程度降低學生人身傷害事故的發(fā)生，根據(jù)《未成年人保護法》、《民法通則》、《侵權責任法》、《學生傷害事故處理方法》等有關法律規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議：

1、乙方是學生的監(jiān)護人，監(jiān)護關系不因?qū)W生的入學而轉(zhuǎn)移給學校，甲乙雙方均負有對學生進行安全教育和遵紀守法教育的義務。

2、學校承擔學生在校學習、生活期間的安全教育和管理，發(fā)現(xiàn)學生有不安全因素應及時教育和制止。學生在校期間發(fā)生安全事故，甲方應立即采取有效措施，并及時通知乙方。

3、學生不得擅自離校，有事必須以書面形式請假并經(jīng)甲方批準方可離校，甲方應將學生離校情況及時通知乙方。學生請假或擅自離校后發(fā)生的一切安全事故，甲方概不負責。

4、學生因事、因病不能到校，家長要及時向老師請假;學生無故曠課，老師應及時告知家長。因此出現(xiàn)的一切問題，由家長自行負責。

5、學生在上學或放學途中，應嚴格遵守交通規(guī)則，確保安全。家長不得讓學生乘坐拼裝車、報廢車、非法營運的黑校車上下學。家長應督促學生及時到校或回家，教育學生下學后不在途中玩耍，尤其不到河塘、溝渠、水庫等可能造成學生身體危險的地方游泳、洗澡或玩耍;教育學生不觸摸電器設備，爬電線桿，不在雷雨時避于樹下、電線桿下或其它易發(fā)雷電的地方。

學生在返校、離校途中發(fā)生安全事故，甲方不承擔法律責任。

6、學生不能自行到校的，乙方必須按照學校規(guī)定的上課時間，將學生送到學校。學生下學時，乙方應準時到校接走學生。不能按時接送的，必須電話告知班主任老師代為臨時監(jiān)管，并盡快接走學生。

7、學校因考試、放假、運動會、比賽、各種活動等原因提前放學的，班主任應當提前向?qū)W生宣布，告知學生家長。家長應當充分關注和注意學生的上下學時間，對考試、運動會等活動提前下學或放假的，家長應盡到監(jiān)護職責，教育學生及時回家，不到危險的地方玩耍和逗留。

8、學生放學后、節(jié)假日、寒暑假等不在學校學習期間，家長應當盡到監(jiān)護職責，在此期間發(fā)生的一切事故或意外事件，甲方不承擔法律責任。

9、加強對學生的食品衛(wèi)生和安全教育，使學生養(yǎng)成良好的的衛(wèi)生飲食習慣。學校和家長均不得讓學生吃過期和霉爛變質(zhì)的食品，嚴防食物中毒。家長保證不讓學生入住包吃包住的小飯桌。否則，學生在校外發(fā)生的一切事故，學校不承擔任何法律責任。

10、學校上體育課和開展校內(nèi)外集體活動，因組織不周和管理不善造成學生傷害的，學校應承擔相應責任;學生不聽指揮，違反學校有關規(guī)定，造成自己傷害的，由學生及家長承擔責任，學校不承擔責任。

11、事故發(fā)生后，學校應積極進行協(xié)商調(diào)解。家長不愿調(diào)解解決，或經(jīng)調(diào)解達不成一致意見的，任何一方可向人民法院提起訴訟，依法主張自己的合法權益，不得采取上訪、圍堵校門、打條幅等非法行為干擾學校的正常教學工作。否則，由行為人承擔一切法律責任。

12、甲方應掌握學生健康資料，學生有特異體質(zhì)或特殊疾病，乙方應以書面形式如實告知甲方。否則，學生突發(fā)疾病或參加具有風險性、對抗性的體育活動中導致事故發(fā)生的，甲方不承擔責任。

13、學校在組織學生進行具有風險性、對抗性的體育活動中發(fā)生意外事故，甲方已采取防范措施和必要救助措施的，甲方不承擔責任。

14、未盡事宜，按國家法律法規(guī)的相關規(guī)定執(zhí)行。

15、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效。

甲方：

乙方：

簽字日期：

學校租用安全協(xié)議書篇四

乙方：——————【學生（幼兒）家長或其他監(jiān)護人】

在學校，學生是家庭的孩子；在家庭，孩子是學校的學生。對未成年人進行有效地保護，使其安全、健康地成長，是學校（幼兒園）（以下簡稱學校）和每一戶家庭的共同責任。為了增強安全防范意識，明確甲乙雙方在安全工作中各自應承擔的責任，確保學生（幼兒）（以下簡稱學生）安全，確保學校和諧、穩(wěn)定的教育教學環(huán)境，特簽定此安全責任協(xié)議書。

一、依據(jù)《中華人民共和國義務教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》、《學生傷害事故處理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，甲方對在學校實施的教育教學活動或者學校組織的校外活動中，以及在學校負有管理責任的校舍、場地、其他教育教學設施、生活設施內(nèi)發(fā)生的，因?qū)W校教師或者其他工作人員在履行職務中的過錯造成的學生傷害事故，依照《學生傷害事故處理辦法》的規(guī)定必須承擔相應的責任。

甲方對未成年學生不承擔監(jiān)護責任。

二、因有下列情形之一，造成學生傷害事故的，甲方應當依法承擔相應的法律責任：

（三）學校向?qū)W生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業(yè)的有關標準、要求的；

（十一）對未成年學生擅自離校等與學生人身安全直接相關的信息，學校發(fā)現(xiàn)或者知道，但未及時告知乙方，導致未成年學生因脫離監(jiān)護人的保護而發(fā)生傷害的。

三、乙方是未成年學生法定第一順序監(jiān)護人，應學習家庭教育知識，依法全面履行下列相關監(jiān)護職責：

（一）加強對子女的安全教育、管理和保護工作。教育子女服從學校的安全教育和管理，不得從事危及自身或者他人安全的活動。

（二）教育子女不隨便觸摸電器設備；不玩火，不接觸易燃易爆物品；孩子外出必須征得家長同意，不在外面過夜；不跟陌生人接觸，不與社會上行為不良的人員來往，學會機智巧為、自護自救，防止受騙。

（三）教育子女遵守交通法規(guī)。不乘坐無牌、無證、超載車輛；不駕駛汽車、摩托車等機動車輛；未滿十二歲的學生不準騎自行車，防止交通事故的發(fā)生。

（四）乙方發(fā)現(xiàn)子女吸煙、酗酒、賭博、參與封建迷信活動、迷戀網(wǎng)絡游戲、網(wǎng)上聊天、進入網(wǎng)吧和營業(yè)性歌舞廳等不良行為，要及時制止。

（五）教育子女洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風、曬衣被；不吃過期和霉爛變質(zhì)的食品，預防食物中毒和傳染病的發(fā)生；不讓子女在校園以外的非法攤點買小吃或就餐。

（六）教育子女不擅離校園，遠離危險地帶，不做任何帶有危險性的游戲；預防和制止子女到大海、水庫、河流、溝渠和池塘洗澡、戲水、釣魚或玩耍。

（七）乙方不得允許未滿十六周歲的少年做童工；不得讓不滿16周歲的未成年人脫離監(jiān)護人單獨居?。粚ξ闯赡耆瞬坏梅湃尾还?，不得迫使其離家出走，放棄監(jiān)護職責。

（八）教育子女不帶管制刀具進校園；不準參與打架斗毆；不準強行向他人索要財物；不準偷竊、故意毀壞財物；不準觀看、收聽色情、淫穢的音像制品、讀物等。

（九）發(fā)現(xiàn)子女有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀況的，必須及時告知甲方。

（十）教育子女熟悉報警電話，但切忌隨意撥打。火警119，盜警110，急救120，交通事故122。

四、學生或其監(jiān)護人因過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故的，乙方依法承擔相應法律責任：

（三） 學生或者其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或者患有特定疾病，但未告知學校的；

（四） 學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。

（五）學生或其監(jiān)護人有其他過錯的。

五、發(fā)生學生傷害事故，甲方應當及時救助受傷害學生，并應當及時告知乙方；有條件的，應當采取緊急救援等方式救助。

六、發(fā)生學生傷害事故，甲乙雙方可以通過協(xié)商方式解決；雙方自愿，也可以書面請求主管教育行政部門進行調(diào)解。成年學生或者未成年學生的監(jiān)護人也可以依法直接提起訴訟。

七、發(fā)生學生傷害事故，對依法應當通過訴訟等法定途徑解決的投訴請求，不屬信訪范圍，乙方應當依照有關法律、行政法規(guī)規(guī)定的程序向有關機關提出。不得無理信訪，不得無理取鬧，不得擾亂學校正常的教育教學秩序。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

九、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方：（蓋章）

乙方：（簽字）

年 月 日

學校租用安全協(xié)議書篇五

根據(jù)上級有關文件精神，為切實落實消防安全工作，防止火災事故的發(fā)生，給學校教育教學創(chuàng)造良好的消防安全環(huán)境，學校與各處（室、組）簽訂此消防安全責任書。

一、對于有隱患的火源、電源及易燃易爆物品要及時報告或排除。(面試網(wǎng))

二、對消防器材、設施要加強管理和維修，若有問題及時報告處理。

三、各處室負責人，要當好兼職消防安全員，切實把防火工作放在心上，常抓不懈，避免火災事故的發(fā)生。

四、嚴禁使用大功率電器，下班時要注意關好熱水器、電腦、天然氣。

五、冬季取暖和寒暑假期間，要特別注意火災事故的發(fā)生，萬萬不可粗心大意。

六、總務處要利用黑板報、標語、集會等形式宣傳消防常識，并管理好消防工作檔案。負責對全校消防工作的定期檢查評比，落實安全責任追究制度。

七、誰分管的部門如果發(fā)生火災，要嚴格執(zhí)行學校規(guī)定的“誰造成火災，誰就要賠償一切損失”的規(guī)定。情節(jié)嚴重的還要負一定的法律責任。對于發(fā)現(xiàn)火災苗頭及時撲滅者，根據(jù)情況可獎勵100—500元。對于在火災中奮力撲救，挽回重大損失者，可獎勵500—1000元。

此件一式二份，校檔案室存一份，處（室、組）負責人一份。

處（室、組）負責人:

年月日

學校租用安全協(xié)議書篇六

為了使您的孩子xxx在學校健康快樂的學習,學校堅持“安全第一，預防為主”的方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為此，學校與家長簽訂“學生安全協(xié)議書”，具體協(xié)議如下：

1、通校學生上學、住宿學生回校，必須有家長送到學校，把學生交給教師;如學生沒有家長護送到校，途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

2、學生在校期間,必須遵守學校安全規(guī)章制度,按教師的指導開展活動;如不聽從教師的安排，造成不安全后果，責任自負。

3、學生在校期間，不允許擅自外出購買各種用品，如需要，必須由教師統(tǒng)一采購;如學生擅自外出，沒經(jīng)老師允許造成不安全因素，學校不承擔責任。

4、學生在校期間，學校公共設施達到安全標準;如有學生主觀故意破壞，造成不安全因素，學校不承擔責任。

5、學生在校期間(24小時)，不向教師請假，擅自走出學校走失，造成不安全因素，學校不承擔責任。

6、通校生放學、住宿生回家，必須有家長來接，經(jīng)教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

7、節(jié)假日、雙休日，家長要看護好學生，不讓自己孩子和社會上不良青年接觸，以防學壞。如有不安全因素，與學校無關。學生出現(xiàn)事故，如有保險，請家長及時通知學校給予辦理。

8、以上協(xié)議，望學生家長認真閱讀，配合學校做好學生的安全思想工作工作，確保學生的'安全。

xx市特殊教育學校

學生家長簽字：xxx

xx年x月x日

學校租用安全協(xié)議書篇七

為了使您的孩子_________在學校健康快樂的學習，學校堅持“安全第一，預防為主”的'方針，切實做好學生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在，保證學生的安全，要求學生家長配合學校做好學生的安全工作，為此，學校與家長簽訂“學生安全協(xié)議書”，具體協(xié)議如下：

1、通校學生上學、住宿學生回校，必須有家長送到學校，把學生交給教師；如學生沒有家長護送到校，途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

2、學生在校期間，必須遵守學校安全規(guī)章制度，按教師的指導開展活動；如不聽從教師的安排，造成不安全后果，責任自負。

3、學生在校期間，不允許擅自外出購買各種用品，如需要，必須由教師統(tǒng)一采購；如學生擅自外出，沒經(jīng)老師允許造成不安全因素，學校不承擔責任。

4、學生在校期間，學校公共設施達到安全標準；如有學生主觀故意破壞，造成不安全因素，學校不承擔責任。

5、學生在校期間（24小時），不向教師請假，擅自走出學校走失，造成不安全因素，學校不承擔責任。

6、通校生放學、住宿生回家，必須有家長來接，經(jīng)教師同意方可接走，回家途中遇有不安全因素，學校不承擔責任。

7、節(jié)假日、雙休日，家長要看護好學生，不讓自己孩子和社會上不良青年接觸，以防學壞。如有不安全因素，與學校無關。學生出現(xiàn)事故，如有保險，請家長及時通知學校給予辦理。

8、以上協(xié)議，望學生家長認真閱讀，配合學校做好學生的安全思想工作工作，確保學生的安全。

海林市特殊教育學校

學生家長簽字：__________

__________年__________月__________日

學校租用安全協(xié)議書篇八

為了進一步增強學生、家長和學校的安全意識，明確安全責任，保障學生安全，根據(jù)《教育法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《民法通則》、國家教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，特與學生家長簽訂本責任協(xié)議書。

1、學生的監(jiān)護人是學生的父母或家長委托的或依法確定的監(jiān)護人，應依法對學生進行監(jiān)護和教育，其監(jiān)護關系和責任不因?qū)W生入學而轉(zhuǎn)移給學校，學校與學生只是教育管理關系。學生父母或其監(jiān)護人應配合學校對學生進行安全教育、遵紀守法教育、和遵守學校規(guī)章制度及紀律的教育。

2、學生在自行上學、放學、離校、返校途中發(fā)生的安全事故;在學生自行外出或擅自離校期間發(fā)生的安全事故;學生請假、無故逃課、曠課期間所發(fā)生的安全事故，學校概不負責。

3、學校堅決杜絕學生乘坐非法營運車輛、車況不好的車輛、“三無”車輛、農(nóng)用車輛、超載車輛及電動車、摩托車。家長要教育孩子不乘坐非法營運車輛，更不能帶孩子乘坐非法營運車輛，學生不遵守交通規(guī)則，乘坐非法營運車輛或車況不好的車輛及“三無車輛”、農(nóng)用車輛。騎自行車等外出，不遵守交通規(guī)則，說笑打鬧，飚車拐彎、搶行、帶人;騎電動車、摩托車和不安全車輛外出，由此發(fā)生的交通安全事故由家長負責。

4、在放學后、節(jié)假日、寒暑假、雙休日等學校工作時間以外，學生自行滯留學?；蜃孕械綄W校，發(fā)生的安全事故學校概不負責。

5、學生私自玩火、電、水、鞭炮等易燃易爆物品、私帶銳刀鈍器物造成的人身傷害;在與他人發(fā)生矛盾和糾紛時，沒有向老師、班主任、學校領導或其他相關部門反映，用暴力解決問題發(fā)生的安全事故，學校概不負責。

6、學生違反法律規(guī)定，違反社會公共行為準則、學校的規(guī)章制度或紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為，發(fā)生的安全事故學校概不負責。

7、學生行為具有危險性，學校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正，發(fā)生的安全事故學校概不負責。

8、家長或其監(jiān)護人知道學生有特異體質(zhì)，或患有特殊疾病，隱瞞和未告知學校，發(fā)生的安全事故或人身傷害及病狀等學校概不負責。

9、未成年學生的身體、行為、情緒等有異常情況，監(jiān)護人知道或已被學校告知，但監(jiān)護人未10、學生在校外商店、攤點等購買食品，發(fā)生的飲食安全事故學校概不負責。

11、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗,私自進入施工區(qū),私自下河(塘)游泳，發(fā)生的安全事故學校概不負責。

12、因?qū)W生吸煙、酗酒、賭博、參與封建迷信活動、迷戀網(wǎng)絡游戲、網(wǎng)上聊天、進入網(wǎng)吧和經(jīng)營性歌舞廳及與有不良行為的人交往而造成的損害，學校概不負責。

13、學生因違反學校明文規(guī)定禁止的有關條款，造成的安全事故，學校概不負責。

此責任書一式二份，雙方各執(zhí)一份，自學校與家長簽字日起生效，有效期一學期。本協(xié)議中沒有涉及到的問題，依教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》規(guī)定為準。

甲方(學校蓋章)：

乙方：(學生家長或其監(jiān)護人)(簽字)：

校長(簽字)：

學生(簽字)：

20xx年xx月xx日

學校租用安全協(xié)議書篇九

甲方:

乙方：學生家長或監(jiān)護人（簽字）

為了豐富學生暑假生活，確保學生在暑假音樂輔導班學習期間的安全，強化家校合作，明確安全責任，根據(jù)中華人民共和國教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規(guī)有關規(guī)定，結合本輔導班實際，經(jīng)甲乙雙方就委托輔導事宜協(xié)商一致，簽訂如下安全協(xié)議，共同遵守，認真履行。

一、為滿足學生及家長要求，甲方在暑假期間免費義務開辦音樂輔導班。本輔導班授課地址在?？h學校院內(nèi)。因條件有限，甲方不負責本輔導班學員的食宿和接送工作。

二、乙方屬于自愿要求參加本輔導班。乙方對于學生參加本輔導班期間的安全，應積極負責、主動負責，切實履行好監(jiān)護人職責。

三、甲方承擔本輔導班授課時間學生在校期間的安全常識提醒和安全管理責任。

四、本輔導班授課期間，乙方履行學生上、下學接送及課時安排以外的安全監(jiān)護責任，保證學生按時到校，按時離校，不遲到，不早退，不曠課。并承擔在學生上、下學接送及課時安排以外所發(fā)生的各類安全事故責任。如家長因故不能親自接送的，須以書面委托書形式委托他人，由被委托人代為行使乙方的安全職責。學校及本輔導班工作人員不承擔一切連帶責任。五、本輔導班授課期間，學員實行請銷假制度。對于學員確需請假的，應由其家長或監(jiān)護人親自到校，提前向本輔導班負責老師遞交書面請假條，并及時銷假。否則，乙方承擔全部安全責任和其他責任。

六、在本輔導班安排規(guī)定的授課時間內(nèi)，未經(jīng)本輔導班負責老師書面簽字批準，學生在校期間不準擅自采取任何方式到校院外進行活動；放學后要立即回家；未經(jīng)本輔導班負責老師批準，不得無故滯留學校。否則，乙方承擔全部安全責任。（本輔導班負責老師：-----電話：135****6625）

七、學員在本輔導班學習期間，如故意尋釁滋事，打架斗毆，或不自覺遵守各類安全規(guī)定，或隨意違反安全常識的，由此而產(chǎn)生的一切后果和安全責任，均由當事人自負，乙方則承擔連帶經(jīng)濟責任。

八、本輔導班每星期一、二、三、四、五為授課時間；每星期六、日為休息時間；學員上學、放學及接送時間為：上午7:00到校，11：30離校；下午15:00到校，18:30離校。

九、本協(xié)議有效期限為：自_____年___月___日起至_____年___月___日止。協(xié)議期滿后，自動失效。十、本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商，并以書面形式確定。十一、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。

甲方：**********學校（蓋章）20xx年月日

乙方：學生家長或監(jiān)護人（簽字）

學生簽名：

20xx年月日

乙方聯(lián)系方式：