每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。相信許多人會覺得范文很難寫？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇一

為了增強(qiáng)安全防范意識，明確學(xué)校、家長及學(xué)生三方在安全工作中各自所承擔(dān)的責(zé)任，確保學(xué)生安全，特制定此安全責(zé)任協(xié)議書。

1、保證上好安全教育課，讓學(xué)生熟悉必要的安全常識。

2、督促學(xué)生參加人身保險。

3、依法治教，規(guī)范教職工的教育行為。

4、學(xué)生出現(xiàn)并傷等意外事故，給予力所能及的幫助(如設(shè)法送往醫(yī)院，通知家長以及協(xié)助家長向保險公司索賠和協(xié)調(diào)處理事故等)。

2、教育子女在校遵章守紀(jì)。

3、將子女參加人身保險。

4、非正常放假時間子女回家或在家逗留，及時與學(xué)校取得聯(lián)系。

5、正常放假時間，子女不按常規(guī)回到家中，及時與學(xué)校取得聯(lián)系。

7、不給子女包摩的、貨車及運(yùn)行不良的車輛。

8、不讓子女在校園以外的攤點(diǎn)買小吃或就餐。

2、在校遵章守紀(jì)，不得干違法亂紀(jì)的事。

3、不得擅自離校，在校外游蕩，不與社會閑雜人員交往，不得在校外娛樂場所游玩、賭博等。

4、不爬欄桿、不翻門窗、堡坎和圍墻等。

5、上實驗課，聽從實驗員指揮，不違規(guī)操作；體育課動作要規(guī)范。

6、不帶兇器進(jìn)校參與打架斗毆。

7、不購買、不吃、不飲變質(zhì)食品、飲料，以防中毒。

8、不私自下塘下河洗澡，嚴(yán)防溺水。

9、注意用電安全，嚴(yán)防觸電。

10、生病要及時向班主任報告。

11、出校門橫穿公路或在公路上行走要注意行駛車輛。

12、同學(xué)之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯、開會、看電影進(jìn)出等，不要推拉擁擠。

13、來校、返家途中乘船、趕車注意安全，如遇危險應(yīng)注意避免。

14、不玩耍一切不安全的物品，如玩具槍、炸藥等，不做不安全的游戲。

15、主動參加人身保險。

1、地震、雷擊、臺風(fēng)、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。

2、來自學(xué)校外部的突發(fā)性造成的。

3、學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的。

4、學(xué)生自殺、自傷的。

5、在對抗性或者具有風(fēng)險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的。

6、其他意外因素造成的。

7、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的。

8、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的。

9、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)校或者自行到校發(fā)生的。

10、其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

學(xué)生：

協(xié)議人簽字學(xué)生家長：

學(xué)校：

年 月 日

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇二

乙方：_____補(bǔ)習(xí)班

1、甲方愿意把孩子送到_____補(bǔ)習(xí)班補(bǔ)課，乙方同意接收甲方孩子補(bǔ)課。

4、乙方應(yīng)承擔(dān)學(xué)生在校期間的安全教育和管理，發(fā)現(xiàn)學(xué)生有不安全因素應(yīng)及時教育。在校期間發(fā)生安全事故，乙方應(yīng)立即采取有效措施，予以處理，并及時通知甲方。

5、甲方要做好學(xué)生在上學(xué)和回家路上的安全監(jiān)護(hù)工作。期間發(fā)生的一切安全事故，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

6、學(xué)生放學(xué)后、星期、節(jié)假日等不在學(xué)校學(xué)習(xí)期間而發(fā)生的一切安全事故，乙方一律不承擔(dān)任何責(zé)任。

7、學(xué)生不得擅自離校，有事必須以書面形式請假病并經(jīng)乙方批準(zhǔn)方可離校，乙方應(yīng)將學(xué)生離校情況及時通知甲方。學(xué)生請假或擅自離校后發(fā)生的一切安全事故，乙方概不負(fù)責(zé)。

8、學(xué)生必須在規(guī)定的時間內(nèi)返校和離校。如果學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)未到校，乙方應(yīng)及時通知甲方，學(xué)生在返校、離校途中發(fā)生安全事故，乙方概不負(fù)責(zé)。

9、乙方應(yīng)掌握學(xué)生健康資料，甲方應(yīng)以書面形式如實告知乙方，學(xué)生有特異體質(zhì)或特定疾病，乙方應(yīng)根據(jù)學(xué)生實際情況，采取必要措施。若甲方未告知或甲方告知病情后，乙方又采取了必要措施，仍發(fā)生安全事故，乙方不承擔(dān)責(zé)任。

10、生在校期間突發(fā)疾病，乙方應(yīng)立即采取相應(yīng)措施并及時通知甲方。如乙方已采取措施但仍發(fā)生不良后果，乙方概不承擔(dān)責(zé)任。

11、學(xué)生在校期間自殺、自殘事件;在具有風(fēng)險性、對抗性的體育活動中發(fā)生意外事故，乙方已采取防范措施和救助措施后，仍發(fā)生不良后果，乙方概不承擔(dān)責(zé)任。

12、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，由肇事者承擔(dān)責(zé)任;如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。

13、嚴(yán)禁學(xué)生私自到河、溝、渠邊玩耍，造成意外事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任任。

14、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任。

15、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任;如能夠證明學(xué)校有過錯的，按學(xué)校過錯的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任;如給他人造成損害的，由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

16、安全事故發(fā)生后，受傷害的學(xué)生，監(jiān)護(hù)人不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商、調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

17、本協(xié)議自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。

20_____年_____月_____日

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇三

為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，增強(qiáng)安全防范意識，提高安全防范能力，杜絕安全事故的發(fā)生，依照上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我校實際，特制訂本安全責(zé)任書。

1、學(xué)校要求四華里以上的學(xué)生在校寄讀，并對寄宿生實行封閉式管理，無特殊原因，未經(jīng)班主任或?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)同意，星期一至星期五放晚學(xué)期間（尤其是晚上）一律不準(zhǔn)外出。通寄生在上課期間不準(zhǔn)外出。禁止學(xué)生翻爬圍墻進(jìn)出校園。

2、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上，星期五放學(xué)后，學(xué)生必須及時回家，嚴(yán)禁乘坐農(nóng)用車、拖拉機(jī)、漫漫游、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準(zhǔn)騎自行車。

3、嚴(yán)禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。

4、嚴(yán)禁以任何形式從事賭博活動。

5、嚴(yán)禁到網(wǎng)吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場等營業(yè)性場所參與任何活動。

6、禁止與社會閑散人員不正當(dāng)來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。

7、嚴(yán)禁喝酒、抽煙、偷盜、損壞公物、追打吵鬧、打架斗毆、頂撞師長、在走廊的欄桿上休息，在校園燃放鞭炮。

8、嚴(yán)禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準(zhǔn)做其他具有危險或可能危及他人的事情。

9、購買食品需到具備衛(wèi)生健康證條件的`商店和餐飲店。

10、周末和假期，家長要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，教育學(xué)生子女不準(zhǔn)上網(wǎng)、溜冰等，出行注意安全。

11、學(xué)生違背有關(guān)規(guī)定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到校或私自離校，學(xué)校又及時通知了學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，在此期間造成意外傷害的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

責(zé)任單位：____學(xué)校

責(zé)任人（簽名）：

責(zé)任人（簽名）：

____年____月____日

____年____月____日

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇四

學(xué)校安全工作是一項重要工作，必須做到常抓不懈，警鐘長鳴。根據(jù)縣教育局對學(xué)校安全工作的要求，為進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)校安全工作，增強(qiáng)全體教師的責(zé)任感，確保我校安全的各項工作落實到實處，打造平安校園，特簽訂學(xué)校安全工作責(zé)任書。

第一條：簽訂對象：崗位責(zé)任人。

第二條：責(zé)任期限：**年2月18日－**年7月20日

第三條：責(zé)任目標(biāo)：在責(zé)任期內(nèi)，杜絕因管理不善而發(fā)生安全責(zé)任事故。

具體落實好以下工作：

一、建立崗位安全工作規(guī)章制度，完善安全工作崗位職責(zé)。

二、加強(qiáng)宣傳學(xué)習(xí)，堅持“安全第一”的指導(dǎo)思想，提高師生自我保護(hù)意識和安全防范能力。

三、加強(qiáng)安全工作檢查，切實做好各項安全工作。

1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)是本校安全工作第一責(zé)任人。各分管領(lǐng)導(dǎo)及全體教師要經(jīng)常檢查校舍、校具（門、窗、樓梯扶手、旗桿、電教器材、電教設(shè)備、體育設(shè)施、照明線路等）。特別是惡劣天氣更要重視對校舍的檢查，防止不安全因素的產(chǎn)生。如發(fā)現(xiàn)危險隱患應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施。

2、各班班主任每天晨會必須強(qiáng)調(diào)安全工作，每周工作安排有安全教育，重點(diǎn)教育學(xué)生掌握交通法規(guī)知識，初步了解消防知識，使學(xué)生在遇險、遇火、遇難時能及時自救，馬上報警，有安全教育工作記載。

3、各值日教師要切實做好責(zé)任區(qū)護(hù)導(dǎo)工作，值日教師應(yīng)到位，保證秩序正常。

4、嚴(yán)禁體罰或變相體罰學(xué)生等違背師德規(guī)范的行為。

5、加強(qiáng)對學(xué)生活動安全的管理。嚴(yán)禁在校園內(nèi)亂接電源，違章使用電器。

嚴(yán)禁以任何名義自行組織學(xué)生集體服用藥品和保健品，嚴(yán)禁組織學(xué)生參與非教育性的社會活動，嚴(yán)禁在未經(jīng)學(xué)校審批而帶學(xué)生外出活動，嚴(yán)禁學(xué)生攀高、玩火等不安全行為。由各條線組織的一切活動要嚴(yán)密組織、嚴(yán)格管理，做到誰主管誰負(fù)責(zé)。

6、嚴(yán)格教育教學(xué)管理，各項活動必須有教師組織和參加，在教育教學(xué)中由于班主任和任科教師組織和管理不妥等導(dǎo)致發(fā)生事故的將追究第一責(zé)任人和直接組織者的責(zé)任。

7、教師不經(jīng)學(xué)校同意推遲、變換教學(xué)時間，發(fā)生安全事故由教師本人擔(dān)承相應(yīng)責(zé)任。

9、嚴(yán)格執(zhí)行重大事故報告制度，凡本班學(xué)生發(fā)生重大事件、突發(fā)事件、傷亡事件，必須立即向?qū)W校、當(dāng)?shù)卣敖逃姓块T報告。

第四條：責(zé)任追究。在責(zé)任期內(nèi)，如因疏于管理、違反責(zé)任書第三條釀成的安全事故，將嚴(yán)肅追究責(zé)任。

第五條：附則。

1、本責(zé)任書供本校使用。各班主任及各崗位負(fù)責(zé)人為安全工作第一責(zé)任人。

2、責(zé)任書各崗位責(zé)任人、學(xué)校雙方簽字（蓋章）后在責(zé)任期內(nèi)生效。

3、在責(zé)任期內(nèi)，責(zé)任書各條款不因負(fù)責(zé)人變化而變更或解除，接任負(fù)責(zé)人應(yīng)相應(yīng)履行職責(zé)。

4、責(zé)任書一式兩份，各崗位責(zé)任人和學(xué)校各執(zhí)一份。

學(xué)校（蓋章）崗位責(zé)任人（簽名）

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇五

2全體補(bǔ)課學(xué)生都要接受領(lǐng)航輔導(dǎo)班的法制紀(jì)律安全教育，保證遵守《中學(xué)生日常行為規(guī)范》以及領(lǐng)航輔導(dǎo)班紀(jì)律安全制度，服從本輔導(dǎo)班紀(jì)律安全管理。

3不遲到，不早退，不曠課，有事有病必須由學(xué)生本人或者家長提前向輔導(dǎo)班老師當(dāng)面或者打電話請假，說明情況，不得代別人請假。 4注意交通安全，預(yù)防交通事故的發(fā)生。特別注意橫過馬路和馬路拐彎處的車輛，騎車回家的同學(xué)更要注意。由于冬天天氣寒冷，路面遇下雪天氣比較濕滑，寒冬臘月路上車輛較多，學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則,出現(xiàn)交通事故的,由肇事方負(fù)責(zé)。

5不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、氣槍、紅外線手電筒等進(jìn)入教室。不玩危險性的玩具。

6不抽煙、不喝酒、不賭博、不看“黃色”書刊、音響視頻。不進(jìn)網(wǎng)吧等各種娛樂性場所，不打架斗毆，不滋事尋非。在上課期間外因打架斗毆或者參與打架斗毆造成自己或者他人受傷的，由學(xué)生及其參與者負(fù)全部責(zé)任，觸犯國家法律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

10在校外住宿的學(xué)生應(yīng)注意火爐、煤氣罐等煤氣中毒、電熱毯觸電、著火等安全隱患，不住危房，晚上應(yīng)該熄滅火爐并且保持煙筒以及房間空氣流動暢通，發(fā)生事故的，輔導(dǎo)班不負(fù)任何責(zé)任。

12學(xué)生應(yīng)該學(xué)會自救和互救。若發(fā)現(xiàn)同學(xué)出現(xiàn)安全事故，要及時向老師或者家長報告，最大限度的減少損失。

補(bǔ)課單位 (蓋章) :

學(xué) 生(簽字)：

監(jiān)護(hù)人(簽字)：

20xx年x月x日

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇六

1、執(zhí)行校長的有關(guān)安全指示，貫徹執(zhí)行學(xué)校有關(guān)安全的決定，具體負(fù)責(zé)日常安全工作的布置、指導(dǎo)、檢查、評比和監(jiān)督。

2、建立健全安全管理制度，使管理制度化、規(guī)范化。

3、負(fù)責(zé)采用各種有效方法宣傳安全工作制度，樹立師生的安全意識。

4、聯(lián)系和協(xié)調(diào)各部門開展安全工作。

5、對各校上報的安全隱患及時作出處理意見。

6、協(xié)助校長處理重大安全事故，對一般性安全事故作出處理意見。

7、其他日常安全工作。

本責(zé)任書每學(xué)年度簽訂一次，一式二份，鄉(xiāng)中心學(xué)校校長、分管教師各存一份，自簽訂之日起生效。

責(zé)任單位：____學(xué)校

責(zé)任人(簽名)：__責(zé)任人(簽名)：__

20__年__月__日20__年__月__日

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇七

為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，增強(qiáng)安全防范意識，提高安全防范能力，杜絕安全事故的發(fā)生，依照上級有關(guān)文件精神，結(jié)合我校實際，特制訂本安全責(zé)任書。

1、學(xué)校要求四華里以上的學(xué)生在校寄讀，并對寄宿生實行封閉式管理，無特殊原因，未經(jīng)班主任或?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)同意，星期一至星期五放晚學(xué)期間（尤其是晚上）一律不準(zhǔn)外出。通寄生在上課期間不準(zhǔn)外出。禁止學(xué)生翻爬圍墻進(jìn)出校園。

2、學(xué)生上學(xué)、放學(xué)路上，星期五放學(xué)后，學(xué)生必須及時回家，嚴(yán)禁乘坐農(nóng)用車、拖拉機(jī)、漫漫游、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準(zhǔn)騎自行車。

3、嚴(yán)禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。

4、嚴(yán)禁以任何形式從事賭博活動。

5、嚴(yán)禁到網(wǎng)吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場等營業(yè)性場所參與任何活動。

6、禁止與社會閑散人員不正當(dāng)來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。

7、嚴(yán)禁喝酒、抽煙、偷盜、損壞公物、翻墻出入、追打吵鬧、打架斗毆、頂撞師長、在走廊的欄桿上休息，在校園燃放鞭炮。

8、嚴(yán)禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準(zhǔn)做其他具有危險或可能危及他人的事情。

9、購買食品需到具備衛(wèi)生健康證條件的商店和餐飲店，以防傳染玻

10、周末和假期，家長要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，教育學(xué)生子女不準(zhǔn)上網(wǎng)、溜冰等，出行注意安全。

11、學(xué)生違背有關(guān)規(guī)定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到校或私自離校，學(xué)校又及時通知了學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，在此期間造成意外傷害的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

責(zé)任單位：xx學(xué)校

責(zé)任人（簽名）： 責(zé)任人（簽名）：

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書簽學(xué)校安全責(zé)任協(xié)議書圖片篇八

為了確保學(xué)生輔導(dǎo)期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育——家庭教育——社會教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，結(jié)合我校輔導(dǎo)站實際，特簽訂本安全責(zé)任協(xié)議書。

1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人為學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育;學(xué)生在校期間輔導(dǎo)教師對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

2、學(xué)生造成他人人身或財產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。

3、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害和財產(chǎn)受到傷害的，應(yīng)由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任，因自身造成傷害的，由本人負(fù)責(zé)。如給他人造成傷害的，一般由學(xué)生或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任。如能夠證明教師有過錯的，按教師過錯的大小確定教師應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。學(xué)生構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

4、符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯：

缺陷;(2)學(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生;(3)損害事件不屬學(xué)校教育教學(xué)活動直接所致;(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或來自校外突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的損害。

5、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)校或教師的'原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。學(xué)生上學(xué)、放學(xué)、離校、返校途中發(fā)生的傷害事故，以及課間、中午休息和雖在校內(nèi)但是由學(xué)生之間造成傷害事故，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。禁止學(xué)生在校內(nèi)“瘋打鬧”，如果不聽從教育發(fā)生事故者，責(zé)任自負(fù)。

6、嚴(yán)禁教職工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，因此造成后果的由教師本人負(fù)責(zé)。

7、上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校知道后應(yīng)及時通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造成社會危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

8、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé);嚴(yán)禁在校內(nèi)騎自行車，違者出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)。

9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發(fā)生的賠償糾紛，應(yīng)由肇事者承擔(dān)負(fù)責(zé)。

10、學(xué)生在校外食宿和購買零食吃造成意外后果的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

11、嚴(yán)禁學(xué)生私自到河邊、溝堰等處洗澡，學(xué)生違反規(guī)定造成意外事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

責(zé)任單位：____學(xué)校

責(zé)任人（簽名）：

責(zé)任人（簽名）：

____年____月____日

____年____月____日