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如何寫門診病歷書寫格式及內容要求范文范本一
維護門診秩序；改進醫療作風；做好門診質量控制工作，不斷提高門診醫療質量；避免醫療不良事件的發生；嚴防醫療差錯事故。
負責本科室辦公用具、醫療器械等財物的保管工作及防火、防水、防盜等安全工作。 八、嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。
如何寫門診病歷書寫格式及內容要求范文范本二
產科門診病歷書寫范文產科病歷書寫范文
主訴 停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現病史 患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查，血壓16/；停經28周產前檢查發現血壓高，最高達，平時波動于16～～12kpa，下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmhg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院?；颊咂剿卦陆浺幝?，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發熱、咽炎、皮疹病史。
過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。
系統回顧
五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。
呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。
循環系：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。
血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。
運動系：無游走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史。
外傷及手術史：無。
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。
月經史 13 7 經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。 28～30 婚產史 27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。
體格檢查
一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmhg)，身高162cm，體重75kg。發育正常，營養良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。
皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。
淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及。
頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。
眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，
結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良
耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。
口腔：呼氣無臭味，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌
苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫
大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。
頸部 對稱，柔軟，無結節 ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏
動，甲狀腺不腫大。
胸部 胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴
張血管。雙乳對稱，未見異常。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。
觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。
聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無膨隆。
觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩
擦感。
叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。
右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區心音正常，p2a2，未聞及雜音，無心包摩擦
腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。
叩診：肝脾區均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。
聽診：腸蠕動3～4/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外陰發育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創、瘺管、皮疹、無外痔。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。
神經系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
產科情況
腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音強、規則；估計胎兒體重3600g。
直腸指診 宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2。
骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結節間徑9cm，恥骨弓＞90°。
檢驗及其他檢查
小結
患者女性，28歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經后發現血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l。
初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產，loa待產 2.妊娠高血壓綜合征，重度
參考資料：
建議：病情分析：你好，病歷是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。指導意見：病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。
摘 要：在產科臨床工作中，人們往往注意產科入院病歷，而忽視產科門診病歷。其實產科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統的變化及胎兒的發生發育情況作一詳細的記錄。既可以反應整個妊娠期的一般規律，也能反應了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現。通過科學的分析判斷，發現問題，立即治療，指導分娩。由此可見門診產科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎上，連貫、系統、合乎邏輯。下面僅書寫產科門診病歷的方法，談談個人的作法。
干嘛用？
寫門診病歷 為了xxx檢查
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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因^v^宮內妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月^v^于xx年11月2日10am入院.
一,病例特點:
1,已婚未產育齡女性,反復無痛性陰道出血.
2,患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.妊1產0,停經40+天出現嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉;孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復查ogtt正常.孕5月至今有不規律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經,為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.
3,查體:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.
4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤i度,羊水,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位:患者平素月經規律,7/30天,末次月經xx年3月9日,預產期xx年12月16日.停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現宮內妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.后于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性陰道出血,量多于月經.故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達宮頸內口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現陰道出血,量多于月經,故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經b超提示胎盤下緣達宮頸內口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查b超或待手術后進一步證實.
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發現子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節.支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產后明確本診斷.
三,診療計劃:
完善各項入院常規檢查,急查血尿常規,凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查
b超注意胎盤位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200ml.臥床
休息,密切監測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監測胎兒宮內安危(自數胎動,胎心監護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.
予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgtid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產甚至胎死宮內.一旦出現活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產結束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級xxx副主任醫師,xxx主治醫師同查病人,指導以上診療.
上級醫師簽字/住院醫師簽字
門診病歷
【要求】
病歷封面應將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應按初診病歷格式書寫；如系舊病復診，則按復診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考。門診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發病有關的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結果
特殊檢查結果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
2.復診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治后的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發現）
實驗室檢查及其他特殊檢查結果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內科：1994年3月20日
陣發性咳嗽半月。
半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發性，無畏冷發熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規：hb120g/l,wbc ×109/l,n , 。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發作。
處理：(1)胸片
(2)交沙霉素 ×3
(3)復方甘草糖漿 10ml ×3
醫師簽名：×××
復診示例
內科：1994年3月25日
經以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質性病變，心影正常。
處理：（1）復方甘草糖漿10ml ×3
（2）交沙霉素 ×3
醫師簽名：×××
門診病歷沒有范文，只能給你個格式。
現病史
既往史回顧
簽名
中醫(中西醫結合)病歷書寫范文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .
婚況：未婚 ? 職業：. ? ?單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發病節氣：清明后
主訴：反復發熱、咳嗽5天
現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。
月經婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。
望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。
皮膚、粘膜及淋巴結：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結節。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。
實驗室檢查：血分析：wbc ， gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據：
四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數均為外感風熱之征。
西醫診斷依據:
1.病史：反復發熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征：發熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫診斷：咳嗽
風熱型
西醫診斷：急性支氣管炎
實習醫師：
住院醫師：
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如何寫門診病歷書寫格式及內容要求范文范本三
門診病歷及處方書寫
木馬鎮衛生院院長 郭志海
一、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。
2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。
3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆
5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。
8、門（急）診病歷的管理：在醫療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明
（一）門急診病歷重點要求
1、一般項目
2、病史采集
3、體格檢查
4、輔助檢查 首頁內容說明
*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄?，F病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。
*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。
*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結果、有無報告單等。
初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。
*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用
藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。
*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。續頁內容說明
*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。
復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應概括此前診治的經過及療效。
同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。
護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷
續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。
6、告知、簽字
特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：
1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；
2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；
3、臨床試驗性檢查和治療；
4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。
知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。
留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。搶救患者病歷記錄說明
*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。
搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；
患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；
救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；
檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、x線檢查、ct檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；
應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；
記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。
處方書寫
1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。
2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。
3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張處方箋限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。
7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。
9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。
10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。
11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。
12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
14、處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明
按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。1.急診處方箋
2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫保處方箋
2010年3月