每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。
推薦門診病歷書寫格式及內容要求范文匯總一
姓名：xxx 職業：工人
性別：女 住址：xx市xx路xx號
年齡：44歲 入院日期：1994年3月1日10時 民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發熱伴下肢水腫3天。
現病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現心慌、氣促，短時休息可緩解。曾在蘭州市城關區醫院就診，診斷為“風濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關閉不全” （用藥不詳）。當時能勝任一般工作，未進行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當時無發熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關節腫痛。
曾在本市某醫院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬u,一日2次， “鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復正常。以后每天服“地高辛”,發熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動。三天前體溫波動在37. 39℃之間，下午較高，無寒戰，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“apc”o. 5g,一日三次，發熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。
既往史：體質差，3歲患過“麻疹”,14歲時曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關節痛病史。
呼吸系統：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。
循環系統：無心前區疼痛及高血壓病史。
消化系統：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。
血液系統：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。
內分泌及代謝系統：無多飲、多食、多尿及情緒易激動病史。
神經系統：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識障礙等病史。
運動系統：無關節紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。
個人史：生于蘭州，自幼上學，20歲參加印染工作，無外地長期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環境下居住過，無煙酒哈好。
婚姻史：25歲結婚，配偶健康，感情好。
月經史及生育史：月經初潮13天，月經，不多，色正常，無血塊及痛經史，白帶盆不多，無異味。孕二產一，足月順產，現有一子，人工流產一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。
家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。
體格檢查
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發育正常，營養中等，意識清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。
皮膚毅膜：面頰輕度發紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點及蜘蛛痣，毛發分布正常。
琳巴結：右領下可觸及一個約1 ic.的淋巴結，質稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結均未觸及。
頭部及其器官：
頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結節，頭發潤澤，分布均勻。
眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運動自如，無突出、料視、震顫，結膜稍蒼白，無充血、出血點、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔大小正常，等大等團，對光反射靈敏，調節反射存在。
耳：耳廓無畸形，無結節，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。
鼻：無畸形，無鼻翼煽動，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區無壓痛。
口：口唇輕度發‘，頰粘膜無出血點、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質暗紫，咽輕度充血，右側扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。
兩側腮腺不腫大，無壓痛。
頸部：柔軟。兩側對稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。
胸部：胸部對稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側乳房對稱，無腫塊。
肺臟：
望診：兩側呼吸運動對稱，呼吸急促，節律整齊。
觸診：兩側呼吸活動度對稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動度3cm
聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：
望診：心前區無隆起，心前區可見彌散性搏動，心尖搏動在第5肋間左鎖骨中線外1cm,
觸診：心尖搏動位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診：心界向左擴大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：
聽診：心率108次/分，節律整齊，心尖部可聞及sm4/6級，吹風樣，粗糙，向左腋下傳導：dm中等度，隆隆樣，局限不傳導；p2a2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。
血管：
撓動脈：脈率108次/分，律齊，搏動細弱。
腹部：
望診：腹平坦，兩側對稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。
叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動性濁音。雙腎區無叩擊痛。
肛門及外生殖器：外陰經產式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。
脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動自如。四肢關節無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。
神經系統：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。
實驗室檢查及器械檢查：
血象：紅細胞4. ox 10s /l（400萬/mm3 ），血紅蛋白loog/l（log寫），白細胞12 x 103/l（1/mm3），中性分葉核粒細胞（60%），桿狀核粒細胞（20%）， 血沉：40mm/h,
x線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。
心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側心室肥大。
病情摘要
xxx,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時痰中帶血，色鮮紅，嚴重時大口咯血。半年前發熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. smg,可以參加s常活動。三天前受涼后上述癥狀又加重，發熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經常咽痛。
體檢：t37. 8c p108次/分r38次/分bp13. 1/ kpa（98/6omrnhg）。
半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區搏動彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可聞及sm4/6級吹風樣，粗糙，向左膠下傳導，dm中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動性濁音。白細胞12 109/l （12000/mm』），血沉40rnm/h,x線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。
心電圖：左房肥大，雙側心室肥大。
初步診斷：
1.慢性風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關閉不全心臟擴大
心功能班級
2.上呼吸道感染
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4、口服溫熱糖開水一 杯或 50%葡萄糖20ml 靜注(高血糖者除外) 。
1、病人發生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。
2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。
3、數分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。
4、根據需要，可轉內科門診或急診治療。
5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。
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門診眼科工作職責
1。 在護士長的領導下工作；
2。 保持診室安靜整潔，做好開診前準備工作，維持就診秩序，做好眼科衛生防病、保健教育工作；
3。 為就診病人提供安全、舒適、便捷、周到的服務，使患者得到診斷和治療；
4。 護士應按就診先后有秩序的工作，向患者作必要的治療解釋工作，以取得患者合作，消除患者緊張情緒；
5。 治療中注意患者的病情有無特殊變化，以防發生意外；
6。 協助醫師檢診眼科小手術、治療等；
7。 認真執行各項規章制度和技術*作常規；
8。 嚴格執行無菌技術*作規程，督促檢查、參加眼科手術人員的無菌*作；
9。 嚴格消毒隔離，做好各種無菌容器、物品定期更換消毒，防止交叉感染；
10。負責領取和保管醫療器械，做好器械保養。
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眼科門診工作制度
1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。
2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。
3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。
4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。
5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。
6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。
7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。
8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷。科室質控組應定期檢查門診病歷質量。
9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。
10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。
11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。
12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。
13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。
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大家下午好！在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫療工作、社區工作、宣教工作、人才培養工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。
總思路：根據衛生局20xx年綜合目標考核內容醫療工作、人才培養重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。
1、十個理念：就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。
2、五個加強：是加強醫療技術水平提高和醫療質量的管理；加強醫療考核制度的落實和管理工作的細化、量化；加強服務品牌的建設；加強人才培養的力度；加強團隊建設的步伐。
3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。
通過修訂《醫療質量檢查考核標準》，對醫療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。
1、嚴格按照《山西省病歷書寫規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。
2、各科室及時地上繳病歷，現病歷嚴格按《山西省病歷書寫規范》要求及時地書寫現病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測并納入考核范圍。
2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
（
提高門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。