許多大學或公司都要求申請者提交更多申請書，以便更好地了解他們的背景和目標。如果你還不確定如何寫一份令人印象深刻的申請書，不妨參考一下以下范文，或許能夠給你一些靈感。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇一

阿克蘇市衛生局：

隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。

因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇二

松江區水務局：我司自建成投產以來，積極倡導安全生產、綠色生產，不僅嚴把生產質量關，同時注重環境保護，踐行環境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環境污染。

現由于松江區水務局頒發的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業生產，提高生產效率，上海生農生化制品有限公司現特向松江區水務局提出換發《排水許可證》申請報告，從而繼續獲得排水許可資格。

特此申請。

申請人：xxx。

時間：xxxx年xx月xx日。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇三

尊敬的衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大。

農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5.對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

申請人：本站。

20xx年xx月xx日。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇四

廣東省國土資源廳：

我測繪隊系饒平縣國土資源局下屬事業單位，成立于20xx年，測繪資質為丁級。自成立以來，我隊致力于服務本地區國土資源管理工作，并為饒平縣進港公路、饒平縣縣城污水處理廠、饒平縣黃岡城西工業片區、潮州市徑南產業轉移工業園區等地方工程建設項目承擔大量的測繪任務。

經過十多年的發展，我隊已發展成一支擁有一定技術實力、工作經驗豐富、充滿活力的測繪從業隊伍，現有職工人員7名，電腦2臺，測繪、制圖設備2臺（套），專業軟件3套，汽車1部，具備了進行地形、地籍測量，工程測量、控制測量的軟硬件條件，測繪作業的全過程也實現了數字化。另外，我隊在日常開展測繪生產中，能夠嚴格執行國家頒布的各項測繪規范及行業規范，能堅持按照現有測繪資格規定的業務范圍承接業務，平常狠抓科學管理，有一套比較完善的質量監督體系和和檔案管理保密制度，對測繪產品重視后續服務，若干年來我隊向用戶提交的測繪產品都有著良好的質量保證。為以后更好地開展測繪業務，服務社會，特向貴廳申請辦理測繪資質復審換證事項。

特此報告！

此致

敬禮

申請單位：

二oxx年九月二十八日。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇五

根據《云南省測繪地理信息局關于開展測繪資質復審換證工作的通知》的要求，現陸良亞泰地政服務有限公司申請進行本公司測繪資質的復審換證事宜。

本公司擁有測繪、勘測定界等資質，現有工作人員16人，其中有中職職稱3人，其中有測繪中職職稱的1人，有初級職稱的3人，有測繪相關專業畢業的大學生5人，其他人員則為經濟類人員。其測繪業務主要是開展地籍測繪工作，配合局內完成地籍科的`相關業務工作。

20xx年以來，由于業務的不斷擴大，本公司現有的測繪業務范圍已經不能滿足社會發展的需求，在此，根據省測繪局文件精神，特申請在原來測繪資質的基礎上，擴大測繪業務范圍，增加工程測量專業子項中1、2、3、4、6、8、10、11項及不動產測繪房產測繪項目。本公司現測繪人員9人，其中中級測繪人員1人，初級職稱3人，測繪相關人員5人，測繪儀器設備有：2秒級以上全站儀2臺，s3級以上水準儀1臺，手持測距儀3臺。測繪人員和測繪儀器設備均已滿足復審換證要求。

特此申請！

此致

敬禮

陸良亞泰地政服務有限公司。

二零xx年十月十四日。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇六

尊敬的縣合醫局領導：

你們好!

我是xxx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣合醫局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在縣、鄉衛生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇七

申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于20xx年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。

我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0xx年十月十六日

醫療機構設置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。

2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。

5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。

7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人

8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫療機構都在1公里之外

10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0xx年十月十六日

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇八

衛生局：

為發展口腔醫療事業，保證居民口腔疾病得到康復的連續性，特申請變更口腔科診所繼續開展相關醫療服務。

申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。

服務方式：門診服務。

地址：本人簡歷：

本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人。

口提供基本口腔科醫療服務，可作為政府辦醫療機構口腔疾病防治工作的必要補充。

申請人：2014年6月16日。

診所選址報告。

衛生局：

本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區內沒有口腔診所類服務機構。

據了解，設置點區域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。

報告人：

2014年6月16日。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇九

1、此表由霸州市衛生局根據國家有關法律、法規、政策規定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫療機構執業許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫療機構的單位或個人。

2、擬申辦醫療機構的名稱應符合《醫療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規定。其中:?擬申請“診所”“中醫診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

擬申請“村衛生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生所;如岔河集鄉李莊村李四衛生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(鎮)×××村(街)×××(應為個人姓名)衛生室;如岔河集鄉李莊村王五衛生室。

申請其他類別醫療機構名稱的，由市衛生局另行核準。

3、申辦醫療機構地址在鄉村的應明確填寫×××鄉(鎮)×××村(街);在市區或城鎮的應明確填寫所在街道及門牌號。

1、根據民法通則有關法人單位的規定，醫院(民辦醫院、社會辦醫醫院)、衛生院具有獨立法人資格，院長是醫療機構的法定代表人。

2、根據民法通則有關法人單位的規定，申辦的醫療機構是機關、企業、事業單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛生院、某醫院)投資興辦的(如醫務室、分院、門診部、分診部等)，該醫療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業、事業單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛生所、衛生室的屬民法通則規定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。

4、申辦醫療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。

5、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

6、工作學習簡歷由小學填寫至今。

7、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。

復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫療機構從業人員登記表》填表說明、擬在申辦醫療機構的從業的人員每人填寫一份。12、工作關系一欄按從業人員與醫療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業人員在醫療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

5、工作學習簡歷由小學填寫至今。

6、家庭成員及主要社會關系填寫現健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學歷的《畢業證書》、《專業技術職務任職資格證書》、《醫師執業證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉村醫生執業證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

1、擬申辦醫療機構的名稱、地址按照《設置醫療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規定填寫。

2、所有制形式一欄應根據實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。

3、建筑面積、業務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據自身的房屋、設備、人員任職資格、業務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛生所;村衛生所、村衛生室一般應申請“全科醫療科”，“全科醫療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業科目的必須另行明確申請。

擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。

針對申請科目，由市衛生局根據《醫療機構基本標準》規定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫療機構的房屋設置、面積應符合《醫療機構基本標準》中相應類別醫療機構的規定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫療機構平面圖一欄。

中衛生院長需重點審核醫療機構負責人及從業人員是否為本市范圍內市級醫院、鄉鎮衛生院在職人員，對在職人員兼職開業的一律不得審核同意，否則將追究衛生院院長的責任。

2、本表的其他欄目由市衛生局填寫?！夺t療機構執業登記批準書》填表說明。

貼照片處出生年月文化程度畢業院校及專業。

專業技術職稱獲得時間執業資格獲得時間聯系電話家庭住址工作學習簡歷。

畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書復印件書依次粘貼在本欄內復印件。

家庭關系姓名性別年齡工作單位職務成員及主要社會關系身份。

證粘貼處復印件資格證。

畢業證、專業技術職稱證、執業資格證書等復印件書。

依次粘貼在本欄內復印件。

01.預防保健科02.全科醫療科03.內科。

姓名性別年齡姓名性別年齡從業人員。

服務對象?面向社會?單位內部?其他診療科目。

床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關:霸州市衛生局(蓋章)。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇十

尊敬的'衛生局領導：

你們好!

我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2、為新農合參與者提供優質咨詢服務。

3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請。

申請單位：

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇十一

尊敬的縣衛生局領導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請?，F將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇十二

柳林縣衛生局：

本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療機構換證申請書（模板13篇）篇十三

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫師級別執業醫師，職稱醫師，執業類別：口腔，專業口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。

2、擬設醫療機構法定代表人（負責人）個人專業履歷：

從2001年5月起在×××老年醫院口腔科工作，現已辭去該醫院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫療機構（醫院、社區衛生服務機構、診所）分布情況，醫療服務需要分析。

所選地點周圍住宅小區居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫院和社區衛生服務中心，100米內無社區衛生服務站，只有中醫門診部1家。居民口腔常見病，多發病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。

4、醫療機構功能、服務半徑與周圍其他醫療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫療服務，可作為國有醫療機構、社區衛生服務機構診療工作的必要補充。

5、擬設醫療機構儀器、設備配備情況：

按《醫療機構基本標準》的要求及內科診療常規技術的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。

7、擬設醫療機構人員情況（包括醫師、護士、檢驗、藥劑人員）：

設置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設置人：×××申請日期：年月日

×××衛生局：

本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定，現已選好執業地址，選址情況報告如下：

擬設置醫療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據：

《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定以及《×××醫療機構設置條件》的要求，符合×××醫療機構設置規劃。

二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日