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申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇一

法定代表人：______________，職務：_________________院長。

申請事項。

1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進行醫療過錯司法鑒定。

事實和理由。

申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

桂林市象山區人民法院。

申請人：_________________。

委托代理人：________________。

____年_____月_____日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇二

申請人：項少封，男，19xx年05月05日出生，住址：

電話：

申請事項：

申請對王對我的故意傷害的傷情進行司法鑒定。

事實理由：

案情經過：

20xx年10月22日，我作為儋州松濤龍得房地產開發公司的一名代表和幾個同事一起與以王為全全代表的武漢旭升建筑有限公司海南分公司的幾個代表一起在工地辦公室協商工程款結算事宜。在結算的過程中雙方產生了爭吵，這時突然從辦公室的樓上沖下一個人手拿大砍刀，向辦公室方向沖來，我一看是王他們公司的人，我就趕緊去拉王過來，讓他制止拿刀人的行為，但是王不但沒有制止，反而拿起一個長板凳朝我頭上砸過來，我被當場砸暈，后被送往儋州市農墾醫院診治，經過幾天的治療，我現在仍然時常頭暈，惡心，記憶力明顯減退等癥狀，醫生初步診斷為腦震蕩。

王無視國家法律的故意傷害行為，嚴重傷害了我的身體健康，給我的身體造成巨大損害，并嚴重影響了我的正常生活，造成巨大的經濟損失。為了制裁王的違法犯罪行為，還我一個公道，我請求公安機關對我的傷情嚴格按照《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《公安機關辦理刑事案件程序規定》、司-法-部、最高人民檢察-院、最高人民法院、公安部下發的《人體重傷鑒定標準》的規定予以科學、公正、合法的鑒定。

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇三

申請人：

法定代表人：

法定代表人：

第四被申請人：

法定代表人：

申請事項。

申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續康復費用予以鑒定。

事實和理由。

申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。

此致

蒲縣人民法院。

申請人：

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇四

申請人：

被申請人：

法定代表人(負責人)：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由。

年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的.情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇五

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由：

申請人于xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩，于x日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1、早產極低體重兒，

2、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇六

申請人：

住址：

申請事項。

請求對南川區人民醫院與徐紅梅醫療糾紛中的醫療過錯進行鑒定。

事實與理由。

20xx年8月13日，重慶市醫學會受南川區人民法院委托，對“徐紅梅醫療事故爭議”進行醫療事故技術鑒定，并作出重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》。申請人認為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據。理由如下：

一、申請人在一審中主張的最根本的法律關系是“過錯賠償”，這應該是法院委托鑒定的重點，而不是“徐紅梅醫療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區人民醫院的醫療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫療事故爭議”為由委托重慶市醫學會進行鑒定，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律、不懂醫療訴訟程序的惡劣行徑，是司法不公正的表現。

二、重慶醫鑒[201x]022號《醫療事故技術鑒定書》在鑒定意見中表述的醫方過失行為與鑒定結論自相矛盾，其過錯與死亡損害后果的因果關系的表達嚴重不符合客觀邏輯。

羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫療機構的一切過錯責任？徐紅梅發生羊水栓塞死亡后果與整個手術診療過程究竟有沒有關系？是否徐紅梅此次手術必然會發生羊水栓塞？申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術，本來發生各類產科并發癥的機率就較大，而醫方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產婦，也沒有配備足夠應對高危產婦的技術力量來實施本次手術，甚至連最常規的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產檢結果，正所謂“意識決定成敗”——醫方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發生羊水栓塞死亡的主觀因素，應當承擔主要或完全責任。任誰都可以看出，重慶醫學會下達的“一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任”的鑒定結論與醫方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認為：醫學會是站在醫療機構的立場上給予的結論，是一種對醫療機構過失的保護行為，因此需要重新對醫方過錯責任程度進行司法鑒定。

三、重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現場，醫患雙方當事人不論用口述還是書面提出，均應成為專家鑒定的參考，患方當時曾口頭提出醫方在手術前未對徐紅梅做血常規、尿常規、b超、心電圖等一系列的術前常規檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據（詳見病歷），這符合診療法規嗎？但在《鑒定書》中，專家只字未提?！@些常規檢查延用十天前的結果是否符合診療規范？如果不符合診療規范，是否屬于術前準備不充分的過失范疇？這需要在過錯責任鑒定中進一步鑒定。另外，醫方在手術過程中，在對病人實施所謂的搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事？合符診療規范嗎？如果不符合規范，是否涉嫌病歷造假？這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。

大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環引發的產科并發癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環的，除非達到下列條件：

1、損傷：產程中，宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

2、過高的`宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致afe的重要因素；而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環。

3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環。

綜上所述，一審法院僅以重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》作為唯一依據來判決本案，讓醫方在徐紅梅的死亡后果中只承擔輕微責任，于法理不通，于情理更是不通。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

委托人：

20xx年6月7日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇七

申請人：劉________，男，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，生前住址同申請人。

被申請人：_______省_______市______區衛生院。

法定代表人：孫_______，院長。

請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。

我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任？既然認為劉_______沒有搶救價值，衛生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救？對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎？我們向________市衛生局醫療事故技術鑒定委員會提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑒定結論。

此致

申請人：劉____________。

______年_____月_____日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇八

四、事實和理由;。

五、證據材料。

1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）。

3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;。

4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

《醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇九

申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

被申請人：_______省_______市______區衛生院。

法定代表人：孫_______，院長。

請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。

我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值，衛生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術鑒定委員會提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑒定結論。

此致

日期：

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯系電話：

被申請人：

地址：聯系電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯系電話：

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由。

2014年10月日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。2014年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。2014年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。2014年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，2014年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，2014年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

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申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十一

法定代表人：xxx。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由。

申請人于20xx年xx月xx日入住被申請人婦產科分娩，于xx日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

1、早產極低體重兒。

2、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

xx市衛生局。

20xx年xx月xx日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十二

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。

法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

事實和理由。

xx年xx月xx日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的`地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

申請人：xxxx。

日期：xx年xx月xx日

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十三

性別：女。

原住址：新鄭市城關鄉小占莊村。

現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：xxx，男，19xx年x月xx日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

被申請人：新鄭市第一人民醫院。

法定代表人：李向陽，系該院院長。

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮

20xx年x月xx日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十四

申請人：_________________姓名：______________，性別：_________________，出生年月：xx年xx月，民族：______________族，工作單位：______________，職業：__________________，住址：_________________，聯系電話：_____________。

被申請人：_________________單位名稱：_____________(要寫全稱)，地址：________________，聯系電話：_____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由

xx縣(區)衛生局

申請人：______________

xx年xx月xx日

附：_________________證據材料

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十五

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由。

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

×××衛生局。

申請人：×××。

××年××月××日。

格式一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);二、被申請人的基本情況;三、申請事項;四、事實和理由;五、證據材料。醫療鑒定......

申請人：張金強，男，生于1981年9月9日，漢族，初中文化，身份證號：***270，現年33歲，系湖北省大治市保安鎮黃海村渡口張彎村9號?，F住安順市開發區羅家園南......

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十六

現年1歲。

漢族。

原住址：新鄭市城關鄉小占莊村。

現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：xxx。

男

19xx年2月23日生。

漢族。

農民。

住新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人：xxx。

漢族。

19xx年10月29日生。

住新鄭市辛店鎮魯樓村。

被申請人：

新鄭市第一人民醫院x。

法定代表人：李向陽，系該院院長。

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

20xx年xx月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮！

申請人：xxxx。

20xx年xx月xx日。

申請醫療事故鑒定申請書范文（17篇）篇十七

申請人：住址：

身份證號碼：聯系電話：

被申請人：xx醫院。

申請事項：

事實和理由：

申請人之妻因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于xx年xx月xx日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于xx年xx月xx日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。