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2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇一

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇二

生命只有一次，安全從我做起。交通文明關系到每一個學生和家庭的幸福，也是現代文明人必備的基本素質。每一位市民都有責任與義務維護城市交通文明安全，增強自身交通安全意識與遵守交通規則的自覺性，促進城市文明環境改善與文明指數提升。為此，我們鄭重承諾：

1、認真學習有關交通法規和安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的交通安全。

2、嚴格遵守行人應該遵守的交通法規和交通信號，做到一停二看三通過，紅燈停，綠燈行，杜絕闖紅燈，不違章過馬路，走人行橫道或過街天橋，不翻越護欄，不橫穿綠化帶等。

3、嚴格遵守乘車時應該遵守的交通法規，不將頭手伸出窗外，上車時不擁擠，遵守先下后上規則，文明讓座，下車時不急于過馬路。不搭乘超載的車輛，不搭乘車況不好的車，不搭乘駕駛員有問題（酒后、疲勞等）的`車輛，不搭乘無牌照車輛。

4、在公路上行走，要走人行道（離路邊不能超1米）；沒有人行道的要靠右邊行走，要注意周圍情況，不要東張西望、邊走邊看書報或做其他事情，不要相互追逐、打鬧、嬉戲。

5、為了自己的安全，家庭的幸福，做到不騎電動車及摩托車上公路。

6、積極參加學校、公安交通部門和學校組織的各項交通交規的學習。

1、支持孩子參加學校、公安交通部門、學習為保障學生交通安全所開展的各項交通安全宣傳教育活動，積極配合相關部門開展的主干道環境和安全綜合整治工作。

2、以身作則，給孩子做出榜樣。步行時，不闖紅燈，不違章過馬路，走人行橫道或過街天橋，不翻越護欄，不橫穿綠化帶等；駕車時，自覺遵守《道路交通安全法》等法律法規，不闖紅燈，不酒后駕車，不違章停車，不違規超車等。

3、做和諧交通的宣傳者和實踐者，勸告家人、親戚和朋友，時刻遵守交通法規，對自已負責，對家人負責，對社會負責，用自已的行動尊重生命，善待生命。

　______

　_____年______月____日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇三

本人作為公司的員工，自愿接受公司和部門的'管理，遵照漯河市平平食品有限責任公司安全生產目標管理規范及設備工程相關法律、法規、部門規章、規定、國家及行業標準要求，鄭重承諾在工作中嚴格履行以下職責和義務：

1、嚴格遵守法律、法規、部門規章、規定、國家及行業標準和公司的各項安全規章制度、安全管理規定、生產工藝流程，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。

2、工作中自覺遵守本崗位的安全技術操作規程、行業規范及標準，認真按規程、規范、標準、安全要求進行操作，做到不違章、不蠻干、不冒險作業。

3、工作中自己自覺佩戴并嚴格要求其他現場施工人員正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求正確使用和維護安全防護設施，對可能產生危險的施工及作業必須采取可行、可靠的安全防護措施。

4、熟悉崗位安全操作規程，掌握崗位安全技能，知道崗位存在的危險性，會采取并指導他人采取科學預防措施和應急處理方法。忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產責任。

5、所從事的工作需持證（安全作業證、特種作業人員資格證等）上崗的，必須取得相關證件后方可從事相應工作，指導并要求工作現場、工作行為規范化、標準化。

6、遵守消防管理的各項法律、法規、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路，不帶火種及其他危險品進入工作場所，不在禁煙場所吸煙，嚴格遵守安全用電、防火防爆、車輛安全等規定。

7、發現生產事故時立即向直屬領導報告，并立即采取有效措施防止事故損失擴大，積極參與本單位的事故應急救援工作，在救援中服從上級的指揮和要求。

8、嚴格執行作業許可證管理規定，進行用火、臨時用電、高處作業、破土作業時，按規定、按程序辦理作業許可證，不無證作業。

9、積極參加本部門及工作中事故隱患檢查和整改工作，發現事故隱患或者其他危險、危害因素，立即向直屬領導報告并配合解決，不立即解決可能發生危險的應立即采取有效措施解決。

10、遵守交通安全管理的各項法律、規章、制度、規定，駕駛機動車必須持有有效駕駛證，不開病車，不疲勞駕駛、不酒后駕駛、不將車輛借給無駕駛證人員駕駛，開車時不接打手機、看信息，不超速行駛，騎電動車、摩托車的必須正確佩戴安全頭盔。

11、積極勸阻、制止同事、施工、作業人員的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告，接到報告的人員應當及時予以處理。

12、如在生產作業中違反安全生產的有關規定及上述承諾，本人將自愿接受分公司、車間、班組的處罰，并承擔相應刑事、行政、民事責任。

員工（簽字）：

部門負責人（簽字）：

日期：

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇四

1、進入校園的電動車、摩托車安全性能必須保持良好。車身牢固，制動、轉向、車鈴或喇叭、前后燈必須齊全有效。

2、電動車、摩托車在校園內應遵守《校園交通安全管理規定》的相關內容。

3、電動車、摩托車實行通行證準入制，電動車、摩托車在校園內行駛需配備由保衛處發放的車輛通行證（置于車身前部）方能通行，沒有配備通行證的電動車、摩托車禁止在院內穿行。臨時進入學院內的電動車、摩托車需在門崗說明理由、登記后方能進入校園。

4、越野摩托車、大功率賽車及噪音較大的車輛，不予辦理通行證，并禁止在校內行駛。

5、電動車、摩托車通行證不得涂改、挪用、偽造、重領或冒領。否則，保衛處有權收回通行證,無通行證車輛禁止在校園內通行。

6、電動車、摩托車通行證遺失后，應在七日內，持遺失證明、本人身份證明，攜車向保衛處申請補辦，同時交納工本費。不得利用補辦車輛通行證等理由進行套號行為，一經發現將收回通行證，不得再次辦理。電動車、摩托車車主因畢業、離職等原因不在學校工作、學習時，須將通行證交回保衛處進行回收，工本費不予退回。

7、學院在每棟宿舍樓下設置電動車充電場所，所有電動車須到指定地點充電，禁止私接電源、私拉電線為電動車充電，一經發現將撤銷該車通行證，不得再次辦理。

8、 電動車、摩托車應在非機動車道行駛；沒有劃分機動車道與非機動車道的道路，靠右邊行駛，不準逆行。

9、電動車、摩托車在校內一律限速20公里/小時。

11、不準駕駛安全設備不齊全或安全設備失效的電動車、摩托車；

13、不準酒后駕駛；不準超速行駛；駕駛電動車時嚴禁打電話；

14、不準雙手撒把騎車，車輛之間不準相互追逐、打鬧；不準并排駕駛；

16、要在確認自己有能力安全駕駛電動車、摩托車的情況下，方能在校園內駕駛電動車；

17、裝載易燃、易爆、劇毒等危險物品時，必須經校保衛處批準，按指定路線行駛；

18、電動車、摩托車不得配裝大音量音響設備，不得進行拼裝或改裝。

19、電動車、摩托車應當在指定區域內停放車輛，并做到停放整齊有序；未設停車點的區域，停放時不得妨礙其他車輛和行人通行且停放整齊。停車后要帶走車上物品，并鎖好車頭鎖和車輪鎖。

20、校園內盡量不要開啟車輛警報器，（按照國家標準，如因雷聲、冰雹、降雨、車輛駛過、車外人員輕觸車體等情況導致報警，表明該報警器不合格。）如打開了警報器，發現警報器響時要及時前去查看，如屬無故報警的要主動關閉警報器，以防止警報器無故報警打擾他人正常的工作、學習和生活。教學區在日常上課期間，宿舍區在休息期間禁止開啟警報器。

21、禁止利用電動車、摩托車占道從事經營活動。

22、違反上述規定一次者，視情節給予相關紀律處分、罰款或其它處罰；違反兩次者，除給予相關處理外，保衛部門有權暫扣車輛并收回發放的車輛通行證。

23、被暫扣車輛的車主超過三十日不主動到保衛處接受處理的，所扣車輛作無主車輛交公安交警部門處理。

24、院內電動車、摩托車出現交通事故，報交警部門依法處理。本辦法只限校內管理，與國家法律法規有抵觸的，以法律法規為準。若政府出臺規定在學院所屬區域內禁止電動車、摩托車通行的，學院也將禁止電動車、摩托車在校園內通行。

25、校內電動車、摩托車及車輛駕駛員必須遵守國家道路交通管理的其它有關規定。

26、對拒絕、阻礙保衛人員行使職責，情節嚴重的，將移交公安機關處理。

本人已詳細閱讀《學院電動車、摩托車管理辦法》，并鄭重承諾：嚴格遵守該管理辦法，服從學校安全人員的指揮，若有違規行為，自愿接受處罰！

特此承諾！

承諾人：

日期 ：

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇五

為了保障施工期間的安全，堅持以預防為主，本著“誰施工誰負責”“誰主管誰負責”的原則，我單位鄭重承諾：

1、按照《中華人民共和國安全生產法》《消防法》的相關規定，建立嚴格、有效的施工安全管理制度和安全操作規程，設立施工現場安全管理員。

2、我施工單位負責人、安全管理員負責施工現場安全生產及消防安全監督管理工作，以上人員掌握《安全生產法》和《消防法》的.有關規定并承擔相關責任。

3、所有現場施工人員在廣場保衛科辦理出入證件，持證出入施工現場；特殊工種崗位人員(焊工、電工等)保證具備相關資格證明。否則均不允許進入施工現場施工。

4、施工需動用明火（如電、氣焊、噴槍、切割機等）或使用易燃易爆材料，保證事先提出書面申請（包括安全措施）報保衛科批準后方可施工。完工后，嚴格清理現場。現場安全員進行認真檢查，確認不存在任何安全隱患后，施工人員方可撤離現場。

5、施工現場嚴格遵守安全操作規程，明火作業現場配置足夠的滅火設備和器材，施工現場及相關區域嚴禁吸煙。

6、工作前必須認真檢查機械設備、用具、繩子、坐板、安全帶有無損壞，確保機械性能良好及各種用具無異常現象方能上崗操作。

7、操作繩、安全繩必須分開繩根并扎緊系死，靠沿口要加墊軟物，

防止因磨損而斷繩，繩子下端一定要接觸地面，放繩子時要系安全帶。

8、施工人員上崗前要穿好工作服，戴好安全帽；上崗時要先系好安全帶，再系保險鎖（安全繩上），然后再系好卸扣，同時坐板扣子要扎緊，固死。

9、下繩時，施工負責人和樓上監護人員要給予指導和幫助。

10、操作時輔助用具要扎緊系牢，以防墜傷人，同時嚴禁嬉笑打鬧和攜帶其他無關物品。

11、樓上、地面監護人員要堅守在施工現場，切實履行職責，隨時觀察操作繩、安全繩的松緊及絞繩、串繩等現象，發現問題及時報告，及時排除。

12、樓上監護人員不得隨意在樓頂邊沿來回走動。需要時，必須先系好自身安全帶，然后再進行輔助工作。地面危險地段要設圍擋，地面監護人員要隨時制止行人進入危險地段及拉繩、擺繩等現象的發生。

13、操作繩、安全繩需移位、上下時，監護人員及輔助工人要一同協助安置好，不用時需把繩子打好系好。

14、施工人員落地時，要先觀察一下地面、墻壁的設施、操作繩、安全繩的定位及行人流量情況，待地面監護人員處理、調整、同意后方可緩慢下降，直到地面。

15、保證商場內原有消防設施、器材、線路完好無損，且不能遮擋、圈占或擅自變更其設置位置和系統線路。

16、嚴格執行廣場各項安全用電規范要求，杜絕違章用電、私拉亂接。電器設備的安裝、使用要達到防火要求。

17、施工人員不得在施工區域以外無故亂串和逗留。嚴禁在施工現場及廣場內酗酒、和打架斗毆。

18、要堅持安全第一、文明施工，確保工程服務質量。

19、任何人不得私自將物品帶出廣場(個人工具除外)。

20、申請單位和施工人員保證接受廣場保衛科的監督檢查。違反上述承諾者自覺接受廣場500—3000元罰金；造成經濟損失和嚴重后果承擔經濟賠償責任；構成犯罪的，依法承擔其刑事責任。

21、本責任狀未盡事宜按照《中華人民共和國安全生產法》《消防法》等相關法律法規執行。以上條款，我單位將嚴格執行，切實做到安全自查，隱患自除，責任自負，接受監督。

施工部位：

施工時間：

施工單位：

責任人簽狀：

年月日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇六

人民政府：

根據《中華人民共和國安全生產法》，我作為企業（單位）的'法定代表人（主要負責人）和安全生產第一責任人，對本企業（單位）的安全生產工作負全面責任。按照《山西省人民政府辦公廳關于轉發省安委辦全省重點行業（領域）生產經營單位推行法定代表人安全生產承諾制實施方案的通知》（晉政辦發〔20xx〕191號）要求，本人保證，認真貫徹執行國家、省關于安全生產的法律、法規、標準和政策，積極落實安全生產主體責任，努力做好本企業（單位）的安全生產工作，減少和杜絕生產安全事故，并鄭重承諾：

一、合法生產經營，依法取得和按期換領危險化學品安全生產許可證或經營許可證。

二、嚴格執行安全生產有關法律、法規、規章、標準等規定。

三、建立健全安全生產責任制、安全生產管理制度和安全操作規程，并嚴格執行。

四、依法設置安全生產管理機構，按照從業人員比例配備專兼職安全生產管理人員。

五、按照國家有關規定足額提取安全費用，并保證?？顚Ｓ?。

六、組織開展安全教育和培訓。企業主要負責人、分管負責人、安全管理部門負責人、安全管理人員和特種作業人員持證上崗。

七、定期組織開展安全生產檢查，及時排查和消除安全隱患。

八、發生生產安全事故，迅速采取有效措施組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，并按照事故上報程序和要求立即向有關部門報告，不瞞報、漏報、遲報和謊報。

九、如實告知從業人員作業場所存在的職業危害、危險因素和緊急情況下應當采取的應急措施。

十、為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，監督和教育從業人員正確佩戴和使用。

十一、不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產安全的工藝、設備和不符合產業政策的生產裝置。

十二、嚴格執行采購、銷售、運輸危險化學品有關資質審查規定，按規定為用戶提供危險化學品安全技術說明書和安全標簽。

十三、危險化學品建設項目安全設施做到與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。未經安監部門批準，不得建設和投入使用。

十四、生產裝置和安全設施做到經常維護保養和定期檢測，確保正常運行。

十五、在同一作業區域內進行生產經營活動的單位，可能危及生產安全的，簽訂安全生產管理協議。對承包單位、承租單位實行統一協調管理，落實安全生產責任。

十六、制定危險化學品事故應急救援預案，并定期組織演練、及時修訂。建立健全應急救援組織或兼職救援隊伍、簽訂應急救援協議，確保應急救援器材、設施滿足應急需要。

十七、生產裝置采用危險化工工藝的，按要求積極采用自動化控制手段，提高企業本質安全度。

十八、重大危險源和應急救援預案按規定向當地政府和有關部門備案。 十九、完成政府和有關部門安全生產方面的有關工作。

二十、若違反上述承諾和未全面履行安全生產管理職責，自愿接受有關部門依法予以的處罰。

企業（單位） 蓋章：

法定代表人

（主要負責人） 簽字：

二〇一〇年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇七

大學生是具有完全民事行為的自然人，能夠為自己的行為承擔相應的責任。為了提高外宿學生的安全防范意識，強化紀律觀念和法律意識，明確人身傷害事故發生時系部與學生雙方的責任，保護大學生及學校的合法權益，保證各項工作順利進行，根據國家教育部《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規定》和《閩江學院學生指導手冊》的要求，學校除加強日常的安全和管理外，現由閩江學院管理學系（甲方代表）與系部所有外宿學生（乙方）簽訂外宿學生安全責任協議書。

（一）系部必須對學生進行安全教育，組織學習有關規定或安全知識講座；

下列情形下發生的造成外宿學生人身損害后果的事故，學校行為并無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：

（一）在外宿學生自行上學、放學途中發生的；

（二）在外宿學生自行外出期間發生的；

（三）在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留住處發生的。

（四）其他在學校管理職責范圍外發生的；

外宿學生應當自覺遵守學校的規章制度，提高安全意識，不斷增強自我防范能力。如果出現下面因素造成學生人身傷害的，學生自己承擔責任：

（一）學生違反學校規定的；

（二）地震、雷擊、臺風、洪水等不可抗的因素造成的；

（三）來自學校外部的突發性、偶發害造成的；

（四）學生有特異體質、特定疾病或異常心理狀態，學校不知道或難于知道的；

（五）學生自殺、自傷的；

（五）未經本學校同意學生個人或與他人組織外出活動的；

（六）吸毒引起的傷亡者；

（七）學生到河（海）池塘、水庫等場所游泳，造成意外事故，學校不負責任；

（九）其他意外因素造成的。

（一）學生不準私自下河（海）池塘、水庫等場所或違規到游泳池游泳；

（二）注意用火、用電安全，不得違規使用電器，不得在床上吸煙和亂扔煙頭；

（四）遵守交通規則，注意交通安全，不得搭乘非正規營運車輛；

（五）不得私自到地方營業性娛樂場所活動；

（七）晚上不得私自外出活動；

（八）不得撥打騷擾電話，男女生交往要得體，女生尤其要有安全防范意識；

（九）發現或發生有關安全問題應及時報告；

（十）其他校規中規定的要求。

（一）本協議適用本系全體外宿學生；

（二）本協議自簽訂之日起開始生效，適合學生在讀的所有時間（含假期）；

（三）本協議如與法律、法規相違背，以國家法律、法規為準；

（四）本協議一式兩份，系部與學生本人各一份；

甲方： xxxx 系（蓋章）

乙方：xxx

學號：

日期： 年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇八

珍愛生命，遠離危險，安全第一。為預防傷害事故的發生，從現在開始，我自覺遵守學校制定的各項安全、衛生工作規章，并鄭重地向學校承諾：

1、不攀爬樓房。上下樓房時走樓梯，不推擠，不打鬧，不追逐，不高聲尖叫。不在樓梯扶手上滑行，不翻越窗戶，不攀爬管道。不亂潑臟水，不亂倒垃圾。

2、遠離暴力和毒*。不攜帶、不留存管制刀具和其它危險物品，不打架斗毆，不向他人索要財物。不偷竊，不賭博，不吸煙，不吸食各種毒*。

3、不翻越圍墻。夜間起居注意個人和他人安全。有事向老師請假，辦理請假手續。

4、遵守交通法規?？柯酚疫呑?，不在公路上玩耍戲鬧，不隨意橫穿馬路，不闖紅燈,不扒車。騎自行車上學，不帶人、不追逐嬉鬧、不分神、轉彎時要減速。不乘坐無牌、無證、超載、車況不良及低速載貨汽車、拖拉機等不符合安全標準的車輛、船只。乘坐摩托車要戴頭盔，不騎摩托車。

5、養成良好飲食習慣。不吃沒清洗干凈的生瓜梨棗等水果，不吃陌生人給的食物，不食用來歷不明的食物，不買不食用“三無”及劣質食品。

6、預防火災雷擊。不攜帶煙花、爆竹、砸炮、火柴火機等易燃易爆物品進校。不在宿舍內私自安裝電源插座，不私接電線，不點蠟燭，不使用明火，不在校內或野外玩火。不在電力設施旁邊玩耍，雷雨時不使用固定電話和手機，不在大樹下避雨。

7、不私自或結伴游泳。不私自或結伴登山，攀巖。在沒有監護的情況下，不參加各種野外探險活動。

8、警惕暴力侵害。不跟不認識的人出行，不聽信陌生人的花言巧語。遇到暴力，迅速呼救,尋求幫助。在家長或老師或其他可以信賴的人不知情、不允許的情況下，不私見網友。

9、不做危險游戲。不參加超越自身年齡、生理和自我保護能力范圍的活動，不參加缺乏安全保障的各種社會活動。不長時間從事劇烈活動。有心腦血管疾病或不宜運動的器質性疾病，要告知老師。

10、不進入未成年人不宜入內的場所。如營業性游戲室、網吧、酒吧、歌舞廳等。

我誠實，我守信，我堅決履行以上承諾，自覺約束自己的行為。若違反以上承諾而造成傷害事故發生，我將承擔相應的責任。請老師監督，請家長監督。

承諾人姓名：班級:高一()班。

家長(其他監護人)姓名：

住址:。

家長(其他監護人)聯系電話：

20xx年8月。

安全是家庭幸福，學習快樂的保證，更是一種珍愛生命的積極人生態度。為確保學生人身安全，加強學校安全教育，健全家校聯絡，明確教育管理責任，樹立安全意識，做到防患于未然，杜絕安全事故的發生，根據《學生傷害事故處理辦法》及有關法律規定，結合我校實際，特簽定如下學生安全承諾書。

一、遵守學校規定，維護校園安全,建設和諧校園。

1、不攜帶公安機關明令禁止的管制刀具及不屬于學習用具的一切利器或者鐵條、鋼管、木棒等易傷人的危險物品以及易燃、易爆、有毒、有嚴重腐蝕性的物品到校。

2、不在校內追逐打鬧，不坐在走廊欄桿上、窗戶上，不從樓上往下拋擲任何物品，打掃衛生擦窗戶時一定要確保安全。

3、不攀爬翻越圍墻、建筑物，不到學校建筑施工場地玩?；顒?4、上下樓梯靠右行走,不有意在樓梯走道制造堵塞和擁擠。5、愛護校園內的電線、電器、電器開關、插座;有損壞現象的不觸摸，不自行修理，及時報告學?；蚶蠋?，由學校派人修理。

6、體育活動及集會嚴格服從老師指揮，嚴守操作規程，不擅自行動，嚴防安全事故發生，不在體育設施上做危險動作。

7、不在校園內騎自行車。

8、出入校園，嚴格遵守請假制度，不私自外出游玩、不逃學、不出走，放假期間不滯留學校，及時回家，按時返校。

二、遵守交通法規，維護社會秩序。

9、遵守交通法規，不盲目搶道、強行搶道，騎行自行車時不并排而行;不在道路上相互追逐、賽車，步行時走右人行道。

10、校外不與不良分子交往，不參加小團伙，不與人沖突、打架斗毆，不義氣用事做違法的事，不因小事魯莽沖動而鑄大錯，不糾結他人在校園周圍閑逛、滋事。

11、絕不離家出走，未經家長同意不在別人家過夜，不留別人在自己家。

12、不進入法律、法規規定未成人不宜進入的營業歌舞廳等娛樂場所，不進營業性網吧，不喝酒、吸煙。

三、珍惜生命，不做危險的事。

13、學會判明是非，不做其他任何妨害人身及財產安全的事情。

14、堅決做到：拒絕毒*，反對邪教，崇尚科學，建立正確的人生觀和價值觀。

15、絕不私自到游泳池或下河玩水、游泳。

16、不從事各種冒險行動，不擅自外出郊游、野餐。

17、同學間發生矛盾時我能控制自己的情緒，絕不因沖動而動刀、棒、石頭、火等能造成人身傷害的東西。

上述承諾，承諾人將嚴格守約，請老師和家長的監督。

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇九

我作為單位法定代表人（實際控制人），對本單位安全生產工作負全面責任，認真組織全體職工學習《安全生產法》、《內蒙古自治區安全生產條例》等法律、法規、規章、標準及有關規定，為保障員工的身體健康、生命和財產安全，防止和減少生產安全事故發生，現鄭重向社會和員工承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：

一、切實樹立“安全第一”的思想，對本單位安全事務負有義不容辭的責任，建立健全安全生產管理機構，落實全員安全生產責任制。

二、確保國家安全生產方針、政策、國家（行業）安全生產法律法規及標準在本單位內得到認真貫徹執行和落實。

三、不斷建立健全本單位安全生產規章制度和操作規程，鼓勵相關內外部人員積極參與到與安全標準化不斷改進的過程中。

四、以預防為主，開展風險管理、隱患治理，組織、督促本單位安全生產大檢查，落實重大事故隱患的整改措施。

五、保證本單位安全生產必要投入的有效實施，不斷采用新技術對生產裝置進行維護改造，提高生產裝置的安全性，改善勞動生產條件，最大限度的不發生事故、不損害員工健康。

六、按國家安全設施“三同時”的規定，確保新、改、擴建項目使用的設備及設施符合國家安全相關法規、標準要求，不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產安全的工藝、設備。

七、不斷提高自己安全生產知識和管理能力，不違章指揮，監督檢查對安全生產各項規章制度執行情況，及時糾正失職和違章行為。

八、保障員工安全教育培訓、安全生產競賽活動有效開展；定期組織安全生產工作會議，分析安全生產動態，及時解決安全生產中存在的問題。

九、保障按時按量發放不低于國家或行業標準勞動防護用品給員工，并在本單位內得到規范使用。

十、在發生安全生產事故時，認真組織事故應急救援，對事故進行調查處理，并及時向上級主管部門報告。

十一、修訂完善本單位生產安全事故應急救援預案，負責指揮事故應急救援工作。對預案中存在的問題進行解決落實，督促開展事故應急救援演練工作，確保本單位事故應急救援預案得到有效實施。

十二、樹立表率作用，不斷強化和獎勵正確的安全行為，定期進行績效考核，實現安全生產管理的持續改進。

十三、履行法律法規規定的其他安全生產職責。

十四、在承諾期內，若違反有關規定或不落實相關承諾內容導致發生責任事故的，我（法人代表）將接受以下處罰：

作為企業的法定代表人和安全生產第一責任人，愿意全面承擔安全生產管理職責，如違反上述承諾和未履行安全生產管理職責，導致發生責任事故的，本人將自愿接受行政、經濟和法律法規規定的相應處罰，并承擔相應后果。

十五、接受全體員工和社會的監督。

承諾人：

年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十

按照省、市、縣各級政府部門關于加強安全生產工作的要求，為了實現景區“十一”黃金周安全接待，杜絕和消滅事故隱患，確保游客生命和財產安全，保證我園景區對外良好的旅游形象，特別承諾：

一、各攤點戶負責其責任區域內地面清掃、保潔及綠化帶、樹坑的雜物撿拾，定期清掃污物、積水等，做到責任區域內地面干凈整潔。禁止在責任區域內晾曬衣物、亂搭亂建棚亭，亂堆雜物，占道經營。責任區域內一切安全設施維護及綠化帶等設施維護。

二、各攤點出售的食品必須嚴格按照衛生監督部門要求，符合衛生標準，杜絕出售變質、過期食品，確保飲食安全。如發生事故，責任自負，并承擔相應的法律責任。

三、各攤點戶要誠信經營，嚴禁欺詐、盜搶、敲宰游客，嚴禁發生同游客吵架斗毆現象。

四、各攤點戶要時刻加強安全防范意識，如遇惡劣天氣要做好避險，同時對于各自攤點范圍若有滑落山石的隱患，應勸阻游客勿滯留。否則，因自身疏忽造成的一切大小安全事故，全部責任由攤點戶承擔。

五、各攤點不得將攤位的桌椅、板凳、吊床等物品搬移責任區，否則后果經營戶自己承擔。

六、積極配合公園對進入景區游客做好安全宣傳。

七、服從景區統一安全管理，對景區提出的安全隱患，要及時整改，否則后果自負。

八、加強火源管理，嚴格執行林區用火規定，各攤點嚴禁銷售香煙，并有義務協助景區管理員提醒游客禁止吸煙，如因攤點管理不當，引發森林火災、火險，除賠償所造成的損失外，并追究法律責任。

景區經營戶簽字： 攤點戶編號：

年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十一

為保障公司信息安全，本人承諾在使用信息網絡資源及有關信息化業務應用系統的過程中，嚴格遵守公司有關信息安全與保密規定，承諾如下：

一、不利用公司信息網絡侵犯或損害國家的、社會的、集體及公司的利益和其他公民的合法權益。

二、嚴格遵守公司信息網絡管理及其他信息化業務應用系統管理制度，不對公司信息網絡、工業控制系統、各信息化業務應用系統等重要服務器等進行發送垃圾郵件、傳播計算機病毒、刪除數據、修改設置等惡意破壞、攻擊行為。

三、嚴格按照分配到的公司信息網絡及有關信息化業務應用系統的用戶名及相應權限處理崗位職責內業務，及時修改有關系統默認口令并安全保管，不泄漏、傳播或轉借他人。

四、不通過公司信息網絡系統及信息化業務應用系統平臺發表、轉摘、傳播各種造謠滋事、煽動偏激情緒、制造恐慌氣氛或擾亂正常工作秩序的有害信息。

五、堅持“涉密不上網，上網不涉密”的.原則。如屬公司計劃招投標、財務、人事管理、檔案等涉密用戶，要做好涉密計算機設備、記載有公司重要信息的計算機設備及其他存儲介質的安全保管與使用。要不斷增強保密意識，不利用聊天室、電子公告系統、電子郵件等傳遞、轉發或抄送公司商業機密及其他保密信息。

六、離崗（職）后仍保守公司商業機密及有關信息安全保密信息。

七、服從公司其他信息安全管理規定和要求，并密切配合信息安全事故的調查工作。

八、若違反上述規定，本人服從公司按照生產、經營業績指標管理制度及有關信息化管理制度進行考核等懲戒。

承諾人（簽字）：

日期： 年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十二

光陰似箭時光如梭，轉眼間一年又過去?；仡櫾诤兄幸荒陙淼墓ぷ鳌？梢哉f成績尚可，但也存在不足。為了更好地做好今后的各項工作，現對一年來保安工作總結如下：

干好日常看似平淡的工作，要想得到，做得全。堅決完成上級領導和銀行交給我的每一項任務，做到讓領導放心，讓銀行安心，讓儲戶有信心。隨著農行胡市支行安全保衛工作的不斷開展，我經常思索：如何才能更進一步地做好安全防范工作，如何提高我的自身的素質和工作能力!

1、思想上依賴組織性較強,關鍵時刻缺少敢拍板決斷的大將風格,顯得不夠自信與畏怯;

2、有時候辦事不夠機動圓練,太過墨守陳規;

5、我的工作方法還有待進一步的創新和改進;

6、工作上還存在一些不如人意的地方。所有這些,我們將在今后的工作中痛下決心,加以克服和改進,全力以赴把今后的工作做得更好、更出色。來年及今后的工作要求將會更高,難度將會更大,這就對我的工作提出了新的更高的要求。我一定正視現實,承認困難,但不畏困難。我們將迎難而上,做好工作。

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十三

為進一步貫徹落實學院關于加強學校安全管理的通知精神，落實學校安全防范措施，健全學校安全責任網絡，深化"平安校園"的建設，確保學生平安和學校正常教學秩序，切實做到對學校、對年級安全工作常抓不懈，并進一步明確輔導員的安全職責，增強輔導員的責任意識。特制訂輔導員安全目標責任書。

1、樹立安全重于泰山的責任意識，充分認識年級安全工作在學校教育教學工作中的重大意義和重要作用。

2、按照"誰主管，誰負責"的原則，制定年級安全管理制度，制定安全公約。建立年級安全工作責任制和目標管理責任制，并注重落實。輔導員是年級安全工作的第一責任人。每學年初要與各班班長、寢室長簽定班級安全目標責任書和宿舍安全目標責任書。

3、要有較強的政治敏感性，及時發現年級中的不穩定因素和安全隱患，防微杜漸，把不安全因素消除在萌芽狀態和初發階段。積極創建"平安年級"。

4、扎實做好防火、用電、飲食衛生、交通、教學活動及大型集體活動等安全工作，發現問題及時采取有效措施進行整改，認真落實，并有記錄。輔導員要做到四到位，即宣傳到位、要求到位、檢查到位、預防到位。

5、根據上級要求及學校規定，及時傳達安全工作會議精神。認真開展安全工作，對學生進行安全知識教育和心理健康教育，提高安全意識和安全處理的能力。

6、輔導員每周要抽查宿舍三次，每周日，晚自習要求寢室長、班長將本周宿舍安全及班級安全檢查情況書面匯報。若有安全漏洞，輔導員要及時批評、教育、堵塞漏洞，每月底輔導員要向系匯報一次，特殊情況隨時匯報。

7、實習就業學生請假時，輔導員要與學生本人簽訂實習就業安全目標責任書，并叮囑學生安全常識。對就業學生、請假學生、在校學生隨時要做到底子清楚，要求就業學生每月兩次報告制，請假學生若超出請假時限，輔導員要及時聯系，督促返校。

8、對私自離校學生情況要及時追查，及時妥善地處理年級事務，并與學生監護人聯系，通力合作做好學生的安全教育，杜絕不安全事故的發生。

9、講究工作方法和策略，嚴禁體罰和變相體罰學生。

10、輔導員應加強對學生的思想品德教育，及時了解學生的內心世界，糾正學生身上存在的不良行為，消除學生的不良思想品質。

11、加強學生校規校紀教育，培養新時代的誠實、文明、守紀的大學生。

12、加強對學生網絡知識教育，要教育學生遠離網吧，確保安全。

13、加強年級的常規管理和集體活動安全的管理，確保師生安全，防止管理不善造成的傷亡事故。

1、因不重視年級安全工作和不落實學校安全工作制度，使年級存在安全隱患，整改不及時、不徹底的，取消年級及輔導員的一切評優樹先資格，并在全系內通報批評。

2、備好安全知識課，做好安全工作記錄，否則將根據具體情況承擔全部或部分責任。

3、因對學生不進行防火、用電、飲食衛生、交通、心理健康、遠離網吧等安全教育，造成安全事故，且較嚴重，有財產損失和學生傷亡的，追究責任人的相關責任，情節較嚴重的，交學院及司法機關處理。

4、平時輔導員要做好安全檢查專項記錄，發現問題及時處理或匯報，遇有緊急情況必須第一時間趕到現場。

系負責人（簽 字）：

輔導員 （簽 字）：

年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十四

三元鄉：

為防患未然，切實保障安全施工，經鄉、村干部多次宣傳教育和指導，我明白了抓好建筑安全的重要性和必要性。我戶擬于 年 月 日在 動工修建房屋，按設計方案預計于 年 月 日竣工。為此，我鄭重承諾：

1、始終堅持“安全第一，預防為主”和“以人為本，關愛生命”的基本原則,隨時注重安全監管，做好對家人及施工人員的安全宣傳教育工作，杜絕各類安全事故發生，自學接受安監人員的監督檢查。

2、建房在二層以上（含二層）必須由取得相應設計資質的單位設計，施工圖由審圖機關審查通過后報縣質安站辦理監督手續。

3、絕對不使用已過期或假冒偽劣的建筑材料，不使用對環境具有污染或破壞性的有毒有害建筑材料。不違法違規使用民爆物品進行爆破施工，并妥善保管好易燃易爆物品。

4、在建房和拆除舊房時，不得使用少仙吊、葫蘆吊、簡易吊等已禁止使用的施工機械，并按規定和技術規范標準進行立面和水平防護，并將施工現場進行封閉打圍，同時設立明顯的安全警示標志并有專人看護工地。。

5、在建房和拆除舊房時與各種桿、管、線、路保持的平行和垂直距離必須符合國家強制性規定，并由涉及的部門簽字認可。不私拉亂接用電線路，用電先申請，然后找具有資質的電工安裝。不將火源帶入易燃物品堆放區，保證隨時有充足的消防用水。

6、不允許未戴安全帽的施工人員進行施工作業，不讓未戴安全帽的或雖戴有安全帽但有影響安全（如醉酒、疲勞、頭暈等）

的其他人員進入施工現場，任何人都不得在拆除和在建的房屋內居住、玩耍。

7、保證不請沒有建筑施工資質證的施工人員進行建筑施工，保證為參建所有施工人員購買團體意外保險。

8、在建筑物的乘重墻、柱、懸空梁等凡是具有強制性安全系數的部位保證嚴格按照建設部門的設計規范用料和施工。人工挖孔樁時，必須檢查施工人員使用的機具是否結實牢固和穩定，孔樁挖好后必須采取封蓋防護，基礎開挖必須放坡，搞好支撐和護壁防止垮塌。

9、在沒有施工架（含腳手架）、保險繩、安全防護網等安全保護措施的情況下，絕不進行高架和外墻施工。

10、建筑材料進行分類堆碼，做到規范整齊，保證不亂扔亂倒建筑垃圾，公路沿線堆放材料必須在水溝以外。

11、一旦發生安全事故，積極配合相關部門妥善處理，絕不推諉扯皮。

12、臨建房屋選址合理，做到安全穩固，在建項目竣工后7天內必須拆除臨建房屋。

13、按時按要求上報安全施工方案并自愿交納安全施工保證金 元，如果出現違反安全生產法律、法規、規章、章程等，自愿接受相應處罰。

14、

以上承諾，保證如實認真履行，否則，本人自愿承擔一切經濟、法律責任，本承諾書一式三份，鄉、村、業主各持一份。

承諾人： （簽名押印）

20xx年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十五

1、聘用期限：20xx年 月 日起——20xx年 月 日止。

2、在認真履行上述職責要求，完成工作任務，每月工資 元人民幣。否則，學校可以扣發工資或解聘。

3、聘用期間，學校只提供簡單的勞保用品外，沒有其他任何福利待遇。

4、鍋爐工主要負責學校鍋爐的操作使用工作，在上班時間不得擅自離開工作崗位，未經允許離開，后果自負。

此協議書雙方簽字生效，一式二份，學校存檔一份， 被聘人一份。

聘用單位：烏伯年九年一貫制學校(蓋章) 被聘人：

負責人簽字: 手印 :

20xx年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十六

為了促進就業，學校安排異地實習。異地實習期間的`人身安全和財物安全，事關學校和社會的安全與穩定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，保證順利完成學業，作為湖北工業大學計算機學院的異地實習學生，我承諾做到以下幾點：

一、在實習期間，嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，遵守學校的各項規章制度，服從學校和學院的管理，尊重中國的社會公德和風俗習慣。

二、嚴格遵守實習單位和學院關于安全方面的規定，高度重視自身安全，堅決杜絕各種存在安全隱患的行為。服從學校及實習單位的管理。若發現任何安全隱患，及時向實習單位和帶隊老師報告。任何因違反安全規定而造成的不良后果，由本人承擔全部責任。

三、不進行傳教及宗教聚會等活動。不組織和參與非法集會、游行、簽名活動；不組織和參與無安全保障的活動（如外出旅游、到江河湖泊水庫游泳、攀爬危險物等）。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。

四、不參與賭博、酗酒，不滋事，不打架斗毆。、

五、實習期間做到“三不”傷害，自己不傷害自己，自己不傷害別人，不讓別人傷害自己。

六、按規定時間隨同班級統一往返，不得隨意改變日程。否則，造成的后果全部由本人自己承擔。

八、如因違反上述規定而造成的一切有關人身和財產安全的事故，由本人承擔全部責任。

本《承諾書》于異地實習期間有效。

承諾人于背面簽字。

20xx年05月15日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十七

為了貫徹執行國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院493號令)、省政府《落實生產經營單位安全生產主體責任暫行規定》(冀政[xx]69號)、《法人代表安全生產承諾制度》，我作為企業安全生產第一責任人，對本企業的安全生產負全面責任。本人保證：認真貫徹執行國家、省關于安全生產的法律、法規、標準、政策和各種要求，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，積極落實安全生產主體責任，努力做好本企業的安全生產工作，減少和杜絕安全生產事故，并鄭重承諾：

一、依法建立安全生產管理機構，配備符合法定人數的安全生產管理人員，保證安全生產管理機構發揮職能作用，安全生產管理人員履行安全管理職責。

二、積極落實安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制和各項規章制度、操作規程，并嚴格執行。

三、確保安全生產的資金投入，不斷改善生產環境，保證企業持續具備法律、法規、規章、國家標準和行業標準規定的安全生產條件。

四、建立并落實隱患排查治理制度，加強安全生產監督檢查，及時發現和排除安全隱患。

五、依法對企業從業人員進行安全生產教育和安全知識培訓，做到按要求持證上崗。

六、不違章指揮，不強令員工違章冒險作業。

七、落實重大危險源監控責任，對重大危險源實施有效的檢測、監控和整改。

八、依法制定和完善安全生產事故應急預案，適時組織應急演練，提高應急救援能力。

九、如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險和職業危害因素、防范措施和事故應急措施，保證從業人員的權益。

十、尊重從業人員在安全生產方面應有的權益，鼓勵從業人員對安全生產違法、違章行為提出改進建議、批評、舉報，對提出批評和舉報的職工不打擊報復，不因此解除勞動合同和降低工資待遇。

十一、為從業人員提供符合國家標準和行業標準的勞動防護用品，并監督教育從業人員正確佩戴、使用。

十二、保證新建、改建、擴建工程項目依法實行安全設施“三同時”。

十三、按要求及時準確上報安全生產事故，做好事故搶險救援，妥善處理傷員救治、賠償等善后工作。

十四、自覺接受各級安全生產監管部門的監督檢查，絕不弄虛作假。

十五、履行法律法規規定的其他安全生產職責。

若違反上述承諾事項或未履行安全生產管理職責，導致生產責任事故發生時，本人愿依法接受處罰。

承諾人：

年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十八

作為xx縣人民醫院的員工，我為自己在崗位上的奉獻給患者帶來的利益和快樂感到自豪。我鄭重承諾，我能做到以上崗位服務規范的要求，全心全意為病人服務，為醫院的發展努力工作，現做出以下承諾：

1、遵守醫院各項規章制度，不遲到、不早退、不串崗，特殊情況提前請假。

2、著裝整潔，規范，帶上崗證，舉止端莊大方，交流輕言細語。

3、尊敬領導，尊重同事，主動招呼問好，建立和諧同事關系。

4、一切為患者提供方便，隨時巡視病房，盡量幫助患者辦事，不讓患者多跑路。

5、愛醫院、愛崗位，嚴守醫院機密，不做有損醫院的任何事情。

6、服從護士長的工作安排和調配，不斤斤計較,不私自換班，如有特殊情況請示護士長。

7,不在護士站吃東西，不高聲喧嘩。

崗位要求：

1、病人入院主動熱情接待，病人出院熱情相送，有問必答，不能說“不知道”。

2、對新入院病人接診護士須做入院介紹，講解住院須知。

3、操作行為應輕柔快捷，動作熟練規范、態度熱情友善，語言文明禮貌。

4、治療護士在更換藥液或發放藥物時，應主動向病人或陪伴交待清楚，并告訴病人不要擅自調動控速開關，以免因輸液過快造成不必要的傷害。

5、隨叫隨到，經常巡視病房，密切觀察病情，做好交接班。

6、保持病區安靜、舒適，做到走路輕、講話輕、開、關門輕、操作輕。

7、 對病人或家屬因清單上的費用質疑時須耐心細致地講解清楚，以取得病人的理解和支持。

8、若在工作或操作中有失誤，應向病人道歉并解釋清楚。

如違法以上要求，一次扣50元，如果一個月內連續違法三次，請護士長退回護理部待崗，待崗期間只發基礎工資 。

承諾人簽名：

時間：

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇十九

為貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，落實各級安全生產責任制，確保伊敏發電廠年度安全生產目標的實現，根據集團《反違章管理辦法》要求，簽定此“反違章”安全承諾書。

1、作業性違章——作業性違章指在電力工程設計、施工、生產過程中，不遵守國家、行業以及單位所頒發的各項規定、制度和反事故措施，違反保證安全的各項規定、制度及措施的一切不安全行為。如酒后登高、違章使用器具等。

2、裝置性違章——裝置性違章指工作現場的環境、設備、設施及工器具不符合國家、行業的有關規定、反事故措施和保證人身安全的各項規定及技術措施的要求，不能保證人身和設備安全的一切不安全狀態。

3、管理性違章——管理性違章指從事電力設計、施工、物資、生產工作的各級行政、技術管理人員，不按國家、行業有關規定和反事故措施，結合本單位、本部門實際制定有關規程、制度和措施并組織實施的行為。

4、習慣性違章——指固守舊的不良作業傳統和工作習慣、違反安全工作規程的行為，多指生產中經常出現的不易發現的違章行為。

1、認真履行各崗位安全生產職責。

2、嚴格遵守國資委《中央企業安全生產禁令》、各項安全工作規定、安全作業規程；

3、確保本專業不發生習慣性的違章作業行為。

4、確保本專業不發生管理性違章行為。

5、根據管轄范圍，認真查找設備和環境的不安全因素，積極消除裝置性違章。

6、及時消滅本專業的違章行為，同時積極制止本專業的所有違章行為。

7、確保作業中不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害、保護他人不被傷害。

1、認真貫徹落實伊敏發電廠《反違章管理辦法（試行）》各項規定。

2、及時完善反違章實施細則，明確獎懲規定，并嚴格執行。

3、對管轄范圍內違章現象按照“四不放過”的原則，找出原因，分清責任，落實整改防范措施，采取“零容忍”態度全面持續開展反違章專項活動。

4、定期開展反違章專項檢查，做好違章現象的統計、分析和記錄工作，并按照分析結果嚴格落實整改防范措施。

5、本車間內部層層簽訂反違章安全承諾書，監督全員認真履行反違章安全承諾。

燃除部輸煤檢修專業主任班長

簽名： 簽名：

20xx年 月 日 20xx年 月 日

2023年安全行為承諾書（優質20篇）篇二十

為預防火災事故的發生，確保人民群眾生命財產安全，按照國家有關消防法律法規和社會道德規范的要求，本人代表全家鄭重承諾，請廣大村民監督落實。

一、自覺遵守國家消防法律、法規和規章，維護本村消防安全；積極參加村委會組織的消防安全活動和消防安全應急分隊，認真學習有關消防知識，接受消防安全教育培訓。

二、不在村組交通要道及消防通道上堆放物品或停放車輛，占用消防通道；不搭建違章建筑占用、堵塞消防通道；不占用、損壞公共消防設施。

三、不攜帶易燃易爆物品進入公共場所，不在房屋四周堆放柴草等可燃材料堆垛，堆放柴草等可燃物要注意安全距離，防火間距為9米。

四、不違章貯存、經營、使用易燃易爆化學危險物品。不倒灌液化氣和亂倒液化氣殘液。

五、不私拉亂接電線，不超負荷用電；絕不用銅絲、鐵絲等代替保險絲，老化的電源線路應及時更換。

六、不躺在床上吸煙，不亂扔煙頭；不隨意焚燒垃圾、麥桔等；不隨意傾倒沒有熄滅的碳灰、草灰等。

七、出門或睡覺前要關好電源、氣源、火源，按操作規程使用電氣設備。

八、嚴格用火管理，教育兒童不玩火，因兒童玩火造成的人身或財產損失由其父母（或監護人）負責并賠償。燃放煙花爆竹選擇安全地點，獨居老人、殘疾人等群體引起的消防安全事故由其監護人或家人負責賠償。

九、發生火災迅速撥打“119”火警電話報警，并及時通知村級聯防隊進行撲救，及時將火情向村委會報告，由村委會向鄉政府報告，電話：4490002。不謊報火警。

十、因本人家庭未嚴格履行上述各項承諾，引發家庭火災或因本人家庭火災導致連帶周邊農戶引發重大火災事故，造成本人或他人人身財產損失的，本人自愿承擔自己家庭全部損失，并自愿賠償連帶周邊農戶全部經濟損失，承擔相應的法律責任。

村委會（簽章）： 村 組承諾戶主（簽名蓋章）：

年 月 日 年 月 日