根據(jù)現(xiàn)場一手消息，事故原因是遭雷擊后失去動力而自動停車，造成后車追尾。應(yīng)該是動力或自控系統(tǒng)的問題。資料顯示，前車d3115是川崎重工-南車四方生產(chǎn)的crh2型，屬于比較成熟的中國仿制型列車。

動車脫軌事故原因初探不應(yīng)有的故障

后車d301未及反應(yīng) 沒有接到信號？

資料顯示，后車d301是龐巴迪-南車四方的crh1型，屬于比較成熟的仿制型，不是中國自主創(chuàng)新的crh380。前車在雷擊后失去動力，后車居然沒有接到信號或未來得及反應(yīng)，據(jù)分析很可能信號系統(tǒng)在高速下失效。

致命安全：嬌氣的高速列車拷問

脆弱的電網(wǎng) 雷擊易引發(fā)短路

“在高鐵的整個系統(tǒng)中，接觸網(wǎng)是最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)。”接觸網(wǎng)是高鐵的牽引供電系統(tǒng)，從鐵路上方架設(shè)的接觸網(wǎng)上取得高壓電流，從而獲得持續(xù)充足的動力。柔性的接觸網(wǎng)，最易受到外力的影響發(fā)生位移，在遭到雷擊后發(fā)生短路時，列車斷電停車可能性很大。

信號問題：發(fā)車頻率密集 依賴于強大的信號系統(tǒng)

高鐵有故障處理預(yù)案，全線建立了先進的檢測系統(tǒng)，在行駛中隨時檢測前后方的輪軌情況，一旦接收到異常的信號，列車也會選擇立即停車來檢修故障。而這一切，又依賴于強大的信號系統(tǒng)。京滬高鐵發(fā)車頻率密集，同時會有多輛列車在線路上行駛，前車后車的最小間距不能低于6公里，否則就容易發(fā)生追尾。

人員培訓(xùn) 維護人員熟悉設(shè)備還需相當(dāng)長時間

據(jù)內(nèi)部員工介紹，京鐵的維護機制基本上還是舊有的模式，按照路段來劃分，而高鐵上的幾乎所有員工包括維護人員，都是從原來的普通鐵路上轉(zhuǎn)調(diào)，熟悉設(shè)備還需相當(dāng)長的時間。“故障后機車存儲的電力夠兩個小時供電，但這些車直接沒電了，這應(yīng)該是列車員處理不當(dāng)造成。中國的高鐵這些年發(fā)展很快，但都從技術(shù)、設(shè)備著手，人員培訓(xùn)上就差很遠了。”專家對機車停電深感驚訝。

腐-敗陰影 鐵路設(shè)備招標(biāo)怪象叢生埋下隱患

正式通車僅僅20天的京滬高鐵，在5天時間內(nèi)密集發(fā)生的6次故障，再次證明了欲速則不達這個道理。故障之后，鐵路系統(tǒng)已從運營單位、施工單位、列車生產(chǎn)廠家等多方面進行了排查，但仍坦言，誰也保證不了以后不出故障。專家分析認為，新一代高速列車的倉促上馬，是事故頻發(fā)的主因。

高鐵大躍進反思錄 為何不堪雷雨一擊

“京滬項目出于多種因素考慮,其工程主體承接方均為國有企業(yè),因而在施工的質(zhì)量上并不會出現(xiàn)太大問題,”一位供職于曾參與京滬線工程招標(biāo)的人士對本報記者表示,“但因為工程太大,牽涉到的供應(yīng)商數(shù)量也很多,是不是所有的(供應(yīng)商)都能夠嚴(yán)格遵照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行也是個大問題。”

面對問題，應(yīng)該解決問題，遮遮掩掩的呼喊“多點寬容少點質(zhì)疑”實在沒用！因為消費者對高鐵“愛之深”，才會“責(zé)之切”，任何試圖敷衍和欺瞞消費者的行為必然遭受唾棄。時評作者魯寧寫了一段話，我們權(quán)且借鑒下：任何新事物都在質(zhì)疑和批評聲中成長和成熟，高鐵自難例外。希望有關(guān)方面莫再把高鐵當(dāng)“犢子”護，那不是愛它而是害它呀！尤其提醒鐵路之外的“護犢者”，質(zhì)疑與批評，不必計較出發(fā)點和立足點，都是加速高鐵自然成熟和“社會成熟”不可或缺的“催化劑”。

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我的敘事：

一、建筑工程質(zhì)量事故產(chǎn)生的原因

１．在實踐中建筑材料及制品的。質(zhì)量問題主要體現(xiàn)以下方面：（１）

使用不合格的鋼材。一些施工企業(yè)看重效益，不看重質(zhì)量，低價購買一些不合格的鋼材如地下小煉鐵廠、黑工廠生產(chǎn)的螺紋鋼或圓鋼，或者是從廢品回收站買來生銹鋼材，致使鋼結(jié)構(gòu)強度和韌度達不到要求。（２）使用的砂子雜質(zhì)含量大。一些施工企業(yè)為省工錢趕進度，一是以次充好，該用石砂時不用石砂，而用價格稍低的石粉代替或摻雜部分石粉。二是砂子不上鐵篩，連大帶小，一齊拌入混凝土中。三是砂子中泥土含量太高，不經(jīng)水洗，直接用于施工。這些做法導(dǎo)致的問題是混凝土強度不夠，取樣打壓后，不符合要求。（３）水泥強度不夠。從２００８年起國家已明令禁止生產(chǎn)３２５＃水泥，可是一些企業(yè)見利忘義，抓住水泥市場緊缺的機會，只顧產(chǎn)量，不管質(zhì)量，給國家和人民帶來了嚴(yán)重的財產(chǎn)損失。

２．施工方面的原因。

（１）違反設(shè)計程序。《建設(shè)工程勘察設(shè)計管理條例》第４條明確規(guī)定：從事建設(shè)工程勘察設(shè)計活動應(yīng)當(dāng)堅持先勘察、后設(shè)計、再施工原則。

（２）違反施工要求。通過在工地上的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在工地上常常看到攪拌站砂、石嚴(yán)重混堆，在配混凝土?xí)r，水泥、砂、石、水和外加劑根本不過秤。有的工地甚至根本沒有秤，現(xiàn)場的混凝土配比例牌只是擺設(shè)。

３．施工技術(shù)人員方面的原因。

缺乏質(zhì)量意識和基本的操作技能造成質(zhì)量安全事故的也比較多，甚至有些農(nóng)民工受包工頭的利益驅(qū)動，偷工減料，片面追求工程進度，結(jié)果造成較大的工程質(zhì)量事故。另外施工技術(shù)人員數(shù)量也不足。另外，建筑管理人才缺乏也是不可忽略的因素。目前突出的問題是：人才相對不足，尤其是高級管理人才和重要行業(yè)管理人才嚴(yán)重匾乏；人才結(jié)構(gòu)失調(diào)；人才布局不合理；優(yōu)秀管理人才流失勢頭不減。

４．監(jiān)理方面的原因。

建設(shè)監(jiān)理制度不完善。我國現(xiàn)已出臺了《建筑法》、《工程建設(shè)監(jiān)理規(guī)定》等一系列法律、規(guī)章，基本形成了上下結(jié)合配套的建設(shè)監(jiān)理制度體系，對建設(shè)監(jiān)理的開展起到了極其重要的指導(dǎo)和規(guī)范作用，有些施工單位在沒有監(jiān)督的情況在為了趕進度不按施工規(guī)范施工，材料上偷工減料，導(dǎo)致發(fā)生建筑工程質(zhì)量事故。在工程監(jiān)理工作中，部分監(jiān)理人員責(zé)任心不強，檢查把關(guān)不嚴(yán)，造成監(jiān)理人員對工程施工的監(jiān)控不力。落后的技術(shù)裝備和檢查手段，使得一些質(zhì)量隱患不易被發(fā)現(xiàn)而發(fā)展成為質(zhì)量問題。

５．相關(guān)的法律法規(guī)不健全、執(zhí)行不力。

《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》是國務(wù)院頒布的行政法規(guī)，比《建筑法》在質(zhì)量管理方面更加具體化，可操作性強，明確提出了“誰設(shè)計、誰施工誰負責(zé)”的建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理、勘察的建設(shè)參入各方的主體質(zhì)量行為，分解了質(zhì)量責(zé)任，加大了質(zhì)量管理的處罰力度，首次對政府監(jiān)督的驗收評定等級改為竣工驗收備案制度，但備案制度的細則不完善。

二、預(yù)防建筑工程質(zhì)量事故的對策

意見：

本條對工程價款的規(guī)定過于原則，在建筑工程建設(shè)的整個過程中，建設(shè)單位向施工單位支付的工程款項包括進度款和結(jié)算款，進度款的支付時間直接關(guān)系到工期的長短和工程質(zhì)量的.優(yōu)劣，關(guān)系到建設(shè)單位和施工單位雙方的利益，建議在此條中分別對進度款和結(jié)算款作出相應(yīng)規(guī)定。第６０條：建筑物在合理使用壽命內(nèi)，必須確保地基基礎(chǔ)工程和主體結(jié)構(gòu)的質(zhì)量。建筑工程竣工時，屋頂、墻面不得留有滲漏、開裂等質(zhì)量缺陷。建設(shè)工程質(zhì)量問題依據(jù)其損害程度可分為：工程質(zhì)量瑕疵和工程質(zhì)量缺陷。”前者是指建設(shè)工程雖然存在質(zhì)量問題，影響使用功能和其他質(zhì)量要求的實現(xiàn)，但并不會危及人身財產(chǎn)安全；后者是指工程質(zhì)量問題不僅不符合國家現(xiàn)行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，還有可能危及人身財產(chǎn)安全。建議在此條中分別對不同的質(zhì)量問題，采用不同的法律責(zé)任承擔(dān)方式。

２．規(guī)范我國建筑市場，加強建筑工程質(zhì)量管理。

（１）嚴(yán)把建筑材料質(zhì)量關(guān)。如果不能嚴(yán)格控制建筑材料的質(zhì)量，

勢必造成工程中誤用不合格建筑材料，將不同程度的影響工程質(zhì)量，甚至出現(xiàn)坍塌，造成經(jīng)濟損失。建議對建筑材料生產(chǎn)廠進行集中整治，關(guān)閉一批無資質(zhì)、不具備生產(chǎn)能力的小廠，切斷劣質(zhì)建筑材料的來源；其次嚴(yán)把進貨渠道；施工單位購買建筑材料時，應(yīng)首選正規(guī)生產(chǎn)廠家的，直接購進，減少中轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，并索要質(zhì)量保證書及出廠產(chǎn)品檢驗報告。要提高產(chǎn)品質(zhì)量意識，增強法制觀念，充分認識到劣質(zhì)建筑材料的危害性，從思想上重視建筑材料質(zhì)量關(guān)；第三要加強檢測單位的管理，強化工程質(zhì)量檢測工作；工程質(zhì)量檢測工作是工程質(zhì)量的前哨，是建設(shè)工程質(zhì)量的“眼睛”。要提高檢測人員的政治素質(zhì)，強化服務(wù)意識。

（２）提高施工技術(shù)人員的素質(zhì)。首先施工單位要保持一個穩(wěn)定的技術(shù)力量的核心隊伍，然后要有一個規(guī)范化的管理，再有就是技術(shù)的更新。目前設(shè)計理念不斷更新，一些新的技術(shù)隨之而來，在施工過程中，施工人員只有不斷更新技術(shù)，才能適應(yīng)當(dāng)今建筑市場的要求。

３．做好建筑工程實施中的關(guān)鍵質(zhì)量監(jiān)控。

（１）實施階段的質(zhì)量控制。強化工程設(shè)計單位的責(zé)任觀，設(shè)計單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)勘察成果文件進行建設(shè)工程設(shè)計。設(shè)計文件應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的設(shè)計深度要求，注明工程合理使用年限。設(shè)計單位及其從業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對自己的工作成果負責(zé)。對于因工作質(zhì)量不符合法定和約定的要求，給建設(shè)單位造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

２）施工單位要嚴(yán)格履行質(zhì)量責(zé)任。對于實行工程施工總承包的，無論質(zhì)量問題是由總承包單位造成的，還是由分包單位造成的，均由總承包單位負全面的質(zhì)量責(zé)任；再次，施工單位必須按照工程設(shè)計圖紙施工，是保證工程實現(xiàn)設(shè)計意圖的前提，也是明確劃分設(shè)計、施工單位質(zhì)量責(zé)任的前提。施工過程中，如果施工單位不按圖施工，或者不經(jīng)原設(shè)計單位同意，就擅自修改工程設(shè)計，其直接的后果，往往違反了原設(shè)計的意圖，影響工程的質(zhì)量，施工單位應(yīng)當(dāng)履行保修義務(wù)，并對造成的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。對在保修期限內(nèi)和保修范圍內(nèi)發(fā)生的質(zhì)量問題，一般應(yīng)先由建設(shè)單位組織勘察、設(shè)計、施工等單位分析質(zhì)量問題的原因，確定維修方案，由施工單位負責(zé)維修。

三、結(jié)語

總之，本文在借鑒當(dāng)前我國工程質(zhì)量保險制度基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的實際，對我國工程質(zhì)量保險和工程監(jiān)理法律制度的完善提出了建議。但是，建筑工程質(zhì)量事故的預(yù)防是一個長期的，系統(tǒng)的過程，仍然需要不斷的改善和進步，才能杜絕建筑工程事故的發(fā)生。

注：查看本文相關(guān)詳情請搜索進入安徽人事資料網(wǎng)然后站內(nèi)搜索工程質(zhì)量事故的反思。

質(zhì)量事故就是一個物體不能滿足使用要求和使用程度，而造成經(jīng)濟損失，人員傷亡，或者其他損失的意外情況。以下是小編為大家整理的關(guān)于質(zhì)量事故反思總結(jié)，給大家作為參考，歡迎閱讀!

幾年前，我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負責(zé)人。對公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。

當(dāng)時，公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測報告且未取得qa清場合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。

事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門人員商討對策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無濟于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運到北京進行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟損失數(shù)十萬元。

如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。

由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過認證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來了較大隱患。

“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，而不是檢驗出來的”。這就是說，在藥品生產(chǎn)過程中，單靠事后把關(guān)必然會增加質(zhì)量風(fēng)險，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來。在此，我想提醒同行們，在實施gmp過程中一定要加強各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進廠;不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序;清場或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用;待驗或監(jiān)測不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn);未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù);不合格成品不得出廠。

新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險，對公眾健康負責(zé)、對企業(yè)自身負責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。

立于不敗之地，就必須高度重視提高產(chǎn)品(服務(wù))質(zhì)量，否則，將會被市場無情淘汰。因此，注重提高產(chǎn)品質(zhì)量是一個現(xiàn)代成功企業(yè)發(fā)展的必由之路。

這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒有把好質(zhì)量關(guān)，而且知道自己的錯誤后隱瞞自己的錯誤，讓質(zhì)量事故更進一步的擴大化。

像這樣的事情,細想一下,作為我們稱重的一名普通崗位工來說，我們要從自身做起，嚴(yán)格要求自己，做到實事求是的去對待自己的工作，提高自己的質(zhì)量意識。具體說來要注意一下幾條：

1.首先要實事求是的對待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時向作業(yè)長匯報。當(dāng)出現(xiàn)錯誤不要隱瞞實情，不要一錯再錯。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。

2.認真對待自己的工作，絕對不能存在僥幸心理，得過且過。

3.在工作過程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時候，認真關(guān)注每一包盤卷的質(zhì)量，如有問題及時匯報給作業(yè)長。

4.作為稱重崗位的一名普通的崗位工來說，應(yīng)該把每一包盤卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對準(zhǔn)確無誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準(zhǔn)確無誤。

有時缺陷雖小,但往往造成大的事故.如美國挑戰(zhàn)者號航天飛機失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質(zhì)量問題.所以在現(xiàn)實社會中,大到一個企業(yè),一個國家,小到我們每一個人,都必須去積極的改變我們的質(zhì)量觀,當(dāng)我們社會中每一個人都擁有一個健康正確的質(zhì)量觀時,我們的社會更加的繁榮更加的和諧.生活中保護自己,從而把握好我們的質(zhì)量關(guān),生活中我們要奉獻自己,從而我們要擁有好正確的質(zhì)量觀!

通過對這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對質(zhì)量有了一個新的認識，意識上更有所提高。所謂質(zhì)量觀,是生活工作中我們每一個人對質(zhì)量的認識和對質(zhì)量問題的觀點。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度,和不適宜的質(zhì)量行為,從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高,甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降;而先進科學(xué)的質(zhì)量觀,必然會使我們的質(zhì)量提高一個臺階!

希望通過學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。

集團公司施工生產(chǎn)會議召開后，三公司在第二天迅速召開大會，全面?zhèn)鬟_集團公司會議精神。通過一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動，在中國鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競爭也日益激烈，在國家經(jīng)濟擴大內(nèi)需的大舞臺上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。

作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來有諸多原因，但最終我認為還是歸納到管理上，如果管理者使每個人都對安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認識;如果分工時按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎罰分明、真正和經(jīng)濟利益掛鉤，不計較個人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會煙灰云滅。

“不打無把握之仗”，管理者分工要因人而已，應(yīng)根據(jù)職工個人的能力安排其作業(yè)內(nèi)容，做到人員安排下去自己放心，關(guān)鍵危險源自己現(xiàn)場卡控，或者給帶工者重點強調(diào)，早點名制度逐步落實到每位參與施工人員。在京九線商丘段我隊職工胡克竣姚志剛帶領(lǐng)放線各架設(shè)了120多公里承力索及導(dǎo)線，且架線進度也很理想，也沒出現(xiàn)一起錨段放錯或線放斷及雜點的現(xiàn)象，還有杜德平一直在隊上挖坑、打基儲整桿，也未出現(xiàn)一起挖破電纜事故。對民工隊的分工也同樣道理，需要民工隊補充時要擇優(yōu)使用，沒有單獨施工能力的隊伍絕不能大包其工程，我們目前給民工隊的分包其實就是工費的分包，并不是說給他們一劃區(qū)段就不管了，其實民工隊伍也是我們管理不可缺少的一部分，并且還要對其嚴(yán)格控制，在商丘我是這樣管理的：民工隊里經(jīng)我們實踐考核確實具備代工能力的就讓其帶工，以減少職工不足的壓力;對不具備單獨作業(yè)能力的民工隊伍絕不能放開施工，否則，會添很多亂子，對力量薄弱的民工隊伍要配備較強的帶工人員，對民工頭的要求和職工一樣，對民工的要求和隊上的合同工一樣，民工頭有條件的必須參加隊上的早點名、晚碰頭會，針對住宿分散的民工要定期安全培訓(xùn)、技術(shù)交底，為了能管住民工，隊上制定了一套管理辦法，如參與隊上管理的民工先交安全員那里5000元的風(fēng)險抵押金，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場一次一位不戴安全帽的罰款50元，監(jiān)理報隊上一次質(zhì)量不合格的或未按標(biāo)準(zhǔn)操作的罰款200元，和帶工人員頂撞或不聽從指揮的罰款100元等。當(dāng)然，我們目前面臨的困難也很多，如材料到貨不及時，工期短，帶工人員少，線下單位制約等，但這些都不能充當(dāng)我們發(fā)生事故的理由，領(lǐng)導(dǎo)說的很好，前期施工生產(chǎn)準(zhǔn)備不足是造成最后大混戰(zhàn)的主要原因，有句古老的格言“只要思想不滑坡，辦法總比困難多”雖然不知過去了多少年，仔細一想這話還是挺有道理的，上級要求的工期也許不是太科學(xué)，但我認為他們以國家利益為重，要求縮短工期是有道理的，這就要求我們必須適應(yīng)這種特定的環(huán)境。

針對安全這方面我有一點小建議，安全工作如果只靠安全員來抓，一個隊配備3個、4個都同樣不會有好的效果，因隊上有時一天分十幾個作業(yè)面，他們不可能面面俱到，隊領(lǐng)導(dǎo)必須做到四多“多講、多查、多獎、多罰”，哪怕工作再忙都不要忽略此項，實踐證明它是很有效的`，安全員怕得罪人，也會顧慮到自己的工作開展，并且執(zhí)行力度也不太強。06年在京滬線我隊的安全員是胡克俊，其實他是兼職的，因每天他都投入到緊張的施工生產(chǎn)之中，那年一直到工程結(jié)束我隊沒出現(xiàn)過一起安全事故，這是靠什么?靠的是隊領(lǐng)導(dǎo)白+黑地講，5+2地查，不怕得罪人，直接和經(jīng)濟掛鉤。我認為和經(jīng)濟連到一起的作用很大，2001年在哈大線有這樣一個實例：由于哈大是引用的德國先進技術(shù)，上部所有材料都是德國進口的，一天，我和德國一位工程師步行在車站檢查，他指出線叉一頭的一個螺帽不是進口件，我仔細看了半天果然如此，必定是作業(yè)人員安裝時弄丟了，配了一個國產(chǎn)螺帽，我給他說螺帽也擰緊了不會有事的，他連說“no、no”，并強調(diào)一定要換掉，還說他們領(lǐng)導(dǎo)知道了會扣他工資的，他那時的月薪好像是人民幣近20萬，我一是佩服他的敬業(yè)精神，二是感覺他對自己的薪酬高度重視。

轉(zhuǎn)變思想，提高認識。我們的確應(yīng)緊跟時代的步伐，近幾年我國的高鐵時速是突飛猛進，我記得鐵道部一次、二次……六次大提速，那時也只不過達到160km/h,2002年我國自行設(shè)計的第一條秦沈客專時速是200km/h,時隔幾年，時速要達到350km/h、580km/h，光比較數(shù)字差可能大家都會發(fā)現(xiàn)“快快快”，但我們的思想有猛回頭式的轉(zhuǎn)變嗎?我們的認識有飛快的提高嗎?前些年我國的電氣化設(shè)計、施工引進德國技術(shù)，法國技術(shù)，現(xiàn)在我國設(shè)計、施工水平已位居世界第一，這本身就是一個大膽創(chuàng)新，大膽嘗試，我感覺一點問題不出設(shè)計方恐怕也不一定有百分之百的把握，這對于我們安裝、調(diào)試方更是一種考驗，我聽到有人提到兩個疑問：一，高速列車入隧道口時的瞬間氣流壓力是多少?二，同一隧道內(nèi)上下行兩列車相遇時的瞬間相對氣流壓力是多少?這些是否會危及到行車安全?我想目前還沒有現(xiàn)成的計算公式，這就要求我們要和多方單位、專家互學(xué)習(xí)、共探討、多總結(jié)，只有想別人想不到的，才能做別人做不到的。

環(huán)境不會因人而改變的，我們只有學(xué)會適應(yīng)環(huán)境，才得以生存、發(fā)展、輝煌，不管以前是轟轟烈烈，或是平平淡淡，但那畢竟已屬于過去，有位偉人這樣說過“過去的就讓他過去吧”。我們莫忘昨天的歷史，深刻吸取今天的教訓(xùn)，共同描繪美好的明天!集團公司施工生產(chǎn)會議召開后，三公司在第二天迅速召開大會，全面?zhèn)鬟_集團公司會議精神。通過一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動，在中國鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競爭也日益激烈，在國家經(jīng)濟擴大內(nèi)需的大舞臺上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。

作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來有諸多原因，但最終我認為還是歸納到管理上，如果管理者使每個人都對安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認識;如果分工時按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎罰分明、真正和經(jīng)濟利益掛鉤，不計較個人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會煙灰云滅。

19××年××月××日××?xí)r，我公司銅錄山礦副井發(fā)生一起井筒裝備破壞事故。損壞搖臺和搖臺托梁各一、木質(zhì)罐道三跟、鋼質(zhì)罐道二根、馬頭門門框立柱一根、礦車一輛，罐籠的兩根立柱變形，停產(chǎn)××個小時。

一、事故的經(jīng)過

當(dāng)日中班××?xí)r左右，罐籠從井口降落－××米中段，出空車一端的一名推車工關(guān)閉罐內(nèi)鐵軌上的阻車器后，立即去空車場匯集空車。這以后，另一端上重車的推車工，將兩重車推入罐籠內(nèi)，關(guān)閉鐵軌阻車器后發(fā)出提升信號。當(dāng)罐籠提升至－××米中段時，卷揚工聽到井筒內(nèi)一聲巨響，并見電流表指針擺動幅度大，于是立即緊急剎車，罐籠停在－××米位置。

現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)，與罐籠出空車方面對應(yīng)的井壁上，從－××米至－××米這一段，呈一鉛垂線留有斷斷續(xù)續(xù)的擦痕，每段擦痕的長度均勻為×米左右；被拋入－××米中段碼頭門內(nèi)的搖臺托梁底面，留有間距為××毫米的兩處撞痕；罐籠內(nèi)的兩輛礦車全部脫軌，其中出空車端的一輛礦車卡在罐籠與井壁間。

二、事故分析

經(jīng)事故調(diào)查、核實材料、掌握事故實情情況后，由公司生產(chǎn)經(jīng)理召開事故分析會，按“三不放過”原則分析，一致認為：

1. 據(jù)井壁上斷斷續(xù)續(xù)的擦痕來分析，罐籠內(nèi)出空車一端的鐵軌阻車器被打開是造成事故的直接原因。由于阻車器被打開，礦車在罐籠內(nèi)來回滾動并與井壁摩擦，留下斷斷續(xù)續(xù)的擦痕。

2. 當(dāng)罐籠降至－××米時，由于搖臺及其托梁阻塞了罐籠與井壁的空隙，滑出罐籠的礦車與托梁地面相撞，留下間距與礦車斗寬度相等的兩處撞痕。

3. 當(dāng)?shù)V車沖擊搖臺及其托梁的瞬間，罐籠因受力不平衡而傾斜，使鋼、木罐道受破壞，罐籠自身亦變形。

4. 這是一次責(zé)任事故。崗位責(zé)任制規(guī)定：罐籠內(nèi)出空車一端的`阻車器由推空車的人員負責(zé)開、閉。由于操作人員離崗，沒有目的送罐籠離開，所以亦未檢查阻車器是否確實關(guān)閉后是否又被打開。

三、改進措施

1. 勞動紀(jì)律松弛和管理混亂是發(fā)生豎井提升事故的一個重要原因。要在企業(yè)內(nèi)部組織一定人力對各崗位進行抽查并與經(jīng)濟掛鉤，還要堅持經(jīng)常性的正面教育，通過安全活動日、班前后將規(guī)章制度的內(nèi)容對職工進行反復(fù)的宣傳教育。

2. 罐籠內(nèi)的阻車器，普遍使用的有裝在罐壁上和鐵軌上的兩種，均為手動式。前者較可靠，但影響罐籠的有效空間，并要求使用同一類型的礦車，使用范圍有限，應(yīng)當(dāng)在鐵軌阻車器上增設(shè)一種操作方便的簡易制動裝置，使阻車器關(guān)閉后不會被礦車撞開。

3. 負責(zé)礦車進、出罐籠的人員，處在淋水較多的馬頭門與罐籠之間操作，其心理狀態(tài)有一種不安全感。加之操作較高，極易造成錯誤動作。所以，安全操作規(guī)程要求負責(zé)礦車進、出罐的人員和信號目送、目接罐籠，須認真執(zhí)行。

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2011年以來，西二線連續(xù)發(fā)生了25標(biāo)段環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏等四起性質(zhì)較為嚴(yán)重的焊接質(zhì)量事故，給工程建設(shè)造成了較大經(jīng)濟損失，對工程建設(shè)進度產(chǎn)生了一定影響，同時給中石油管道建設(shè)聲譽帶來了嚴(yán)重的負面影響。四起事故性質(zhì)雷同，暴露出部分參建單位在方案審查、操作規(guī)程執(zhí)行、工作責(zé)任心等方面存在問題。現(xiàn)通報四起焊接質(zhì)量事故，并做出如下處理決定。

一、西二線十堰支干線環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏

（一）簡要經(jīng)過

2011年3月3日16時左右，吐哈油建承建的西二線十堰支干線發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長度77毫米。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

焊接作業(yè)過程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進行操作，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在細小氣孔、裂紋、未融合等缺陷，致使環(huán)焊縫發(fā)生了開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項目經(jīng)理部

針對定向鉆返平段土質(zhì)疏忪等地質(zhì)特點認識不夠，對易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險因素識別不夠，對分層夯實作業(yè)未提出有效證據(jù)，現(xiàn)場監(jiān)管不到位。

2．吐哈油建十堰支干線項目部

（1）泄漏處鋼管斷開后，在橫向、縱向上有明顯錯位，表明回填未嚴(yán)格分層夯實，并帶應(yīng)力進行組對。

（2）私自返修，未執(zhí)行返修工藝規(guī)程，嚴(yán)重違章作業(yè)。

（3）經(jīng)調(diào)查，施工過程資料與實際不符。

3．盤錦遼河華宇西二線項目部

（1）評片人、審核人發(fā)現(xiàn)底片存在可疑影像后，在判斷不明情況下，未向監(jiān)理進行報告，而是放行判定合格。

（2）對特殊地段焊口重視不夠，對可疑影像復(fù)核不嚴(yán)。

4．中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部

（1）針對定向鉆返平段連頭、回填作業(yè)過程，對易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險因素識別不夠。

（2）連頭時旁站不嚴(yán)格，對強行組對不終止，現(xiàn)場監(jiān)督不夠、質(zhì)量控制不到位。

二、西二線烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏

（一）簡要經(jīng)過

2011年3月6日，由華油工建承建的西二線烏蘇壓氣站在進氣過程中發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長度約170毫米。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

返修焊接過程未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，沒有根據(jù)環(huán)境溫度制定有效返修方案，緩冷措施采取不到位，自然冷卻時間不夠，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在未融合金屬填充物，以及環(huán)焊縫內(nèi)部存在夾渣、氣孔等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線西段epc項目經(jīng)理部

返修過程溫度環(huán)境達到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在兩處返修，返修方案審查不嚴(yán)，在不具備施焊條件下，依然組織了焊接作業(yè)，違反冬季施工管理規(guī)定，在方案審查、現(xiàn)場監(jiān)管等方面存在失職。

2．華油工建烏蘇壓氣站項目部

（1）在不具備返修作業(yè)條件下，未能制定有效方案，盲目返修作業(yè)，說明違規(guī)操作、違章作業(yè)。

（2）采取普通火把加熱方式不當(dāng)，達不到返修規(guī)程要求溫度。

（3）未對返修處進行緩冷，逾越了作業(yè)程序。

3．北京興油新疆監(jiān)理分部

現(xiàn)場監(jiān)理旁站記錄內(nèi)容不全，返修方案審查不嚴(yán)，對未采取保溫措施、緩冷措施不到位的返修作業(yè)，不進行終止，監(jiān)管不嚴(yán)，嚴(yán)重失職。

三、西二線東段干線27標(biāo)段試壓環(huán)焊縫開裂泄漏

（一）簡要經(jīng)過

2011年4月5日，管道三公司在組織對西二線27標(biāo)段gi022-gi065段進行試壓過程，發(fā)生了管線試壓泄漏，裂縫長度150毫米。該口為連頭口。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

強行組對造成環(huán)焊縫錯邊量超標(biāo)、拘束應(yīng)力高，以及未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，造成環(huán)焊縫內(nèi)部存在大量微氣孔與細小夾渣等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項目部

泄漏焊口既是連頭口又是返修口，未能當(dāng)作風(fēng)險進行識別，未能進行有效的監(jiān)督控制，現(xiàn)場野蠻施工，反映總承包商在質(zhì)量控制和現(xiàn)場管理上存在過失。

2．管道三公司27標(biāo)項目部

（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)施工記錄與實測數(shù)據(jù)不一致，說明記錄不實。

（2）現(xiàn)場測量發(fā)現(xiàn)錯邊量達5mm，嚴(yán)重超出標(biāo)準(zhǔn)值，說明組焊時強行組對，嚴(yán)重違反技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（3）返修為全壁厚打開，而返修時只對返修部位進行了局部加熱，未履行返修程序，嚴(yán)重違反操作規(guī)程。

（4）返修后未對焊口進行緩冷保溫，不符合技術(shù)規(guī)范要求。

（5）發(fā)生試壓泄漏后，在漏點處焊接弧形鐵板，打算繼續(xù)試壓，后被制止。嚴(yán)重違反程序，無視技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在，屬于野蠻施工。

3．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

（1）返修過程旁站監(jiān)理未發(fā)現(xiàn)錯邊嚴(yán)重超標(biāo)，對采用局部加溫沒有制止，對未采取保溫措施沒有提出要求，反映現(xiàn)場監(jiān)理責(zé)任心不強、嚴(yán)重失職。

（2）現(xiàn)場監(jiān)理質(zhì)量意識差、履職不到位，暴露出西二線湘贛監(jiān)理分部對現(xiàn)場監(jiān)理日常工作監(jiān)督檢查力度不夠，系統(tǒng)管理缺失。

4．廊坊北方檢測公司西二線項目部

（1）檢測前未對事故焊口進行全面的外觀檢查，沒有發(fā)現(xiàn)錯邊量嚴(yán)重超標(biāo)，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（2）項目經(jīng)理部多次下文強調(diào)對連頭、返修、死口rt底片進行復(fù)查，未能引起足夠重視，沒有及時發(fā)現(xiàn)問題底片。

四、西二線東段干線25標(biāo)段環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏

（一）簡要經(jīng)過

2011年6月30日上午9時18分，西氣東輸二線25標(biāo)段彭家灣定向鉆出土點發(fā)現(xiàn)天然氣泄漏，在焊口順氣流2-3點鐘位置，裂縫長度約185毫米。該焊口是未參與試壓的連頭死口。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

焊接作業(yè)過程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進行操作，未采取緩冷措施，以及環(huán)焊縫存在未融合、焊瘤等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項目部

泄漏焊口為不參與試壓的連頭死口，未能當(dāng)作風(fēng)險進行識別，未能進行有效的監(jiān)督控制，反映總承包商在質(zhì)量控制上存在過失。

2．管道局穿越分公司彭家灣水閘項目部

參與泄漏焊口焊接人員未經(jīng)報驗，私自進入施工作業(yè)現(xiàn)場進行焊接作業(yè)，說明逾越報驗程序，違反集團公司有關(guān)規(guī)定。

3．管道四公司26標(biāo)項目部

（1）經(jīng)調(diào)查組核實，施工資料記錄與實測數(shù)據(jù)不一致，說明資料不符實際。

（2）焊接完成后，認為焊道2點位存在缺陷而私自進行返修，如此精準(zhǔn)，有違常理。且返修時未進行整口預(yù)熱，違反返修工藝規(guī)程。

（3）當(dāng)日組焊時為雨雪天氣，不具備施焊條件，又防護措施不到位，卻強行施焊，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（4）未能提供組焊前通知監(jiān)理的有效證據(jù)，在沒有旁站監(jiān)理的情況下焊接，違反施工管理手冊。

4．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

（1）進度控制嚴(yán)重失控，不掌握工程收尾階段死口連頭等重要施工動態(tài)。

（2）事后得知連頭口信息，未履行事后質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)，更為嚴(yán)重的是擅自簽字放行，嚴(yán)重失職。

（3）在rt底片復(fù)查過程，未能提出底片存在返修影像，反映監(jiān)理人員基本功不能滿足工作需要，復(fù)查工作不到位。

（4）項目經(jīng)理部多次下文強調(diào)對連頭口、返修口、死口rt底片進行復(fù)查，未能引起足夠重視，質(zhì)量隱患排查工作不到位。

5．大慶三維檢測公司西二線項目部

（1）報告未融合缺欠累計24mm，實際復(fù)核后累計26mm，不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求， rt判定結(jié)果有錯判現(xiàn)象。

（2）評定、審核人員未發(fā)現(xiàn)底片存在的返修影像，經(jīng)專家鑒定應(yīng)能識別返修影像，調(diào)查中對專家結(jié)論提不出有效否定理由，反映其人員還不能滿足工作需要。

（3）沒有重視項目經(jīng)理部復(fù)查重要焊口rt底片的通知，雖經(jīng)過了復(fù)核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、處理決定

上述四起焊接質(zhì)量事故，都嚴(yán)重違反了《中國石油天然氣集團公司質(zhì)量管理辦法》、《西氣東輸二線管道工程線路焊接技術(shù)規(guī)范》、《西氣東輸二線管道工程無損檢測規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，屬于施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)，相關(guān)監(jiān)管、檢測不到位而導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故。為了認真吸取教訓(xùn)，按照“四不放過”原則，杜絕類似事故發(fā)生，現(xiàn)對四起質(zhì)量事故責(zé)任單位一并處理如下。

（一）管道局西二線西段epc項目部及相關(guān)單位

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線西段epc項目經(jīng)理部進行通報批評，給予60萬元罰款的`經(jīng)濟處罰，對其質(zhì)量管理部門提出警告，并抄送至其上級單位管道局國內(nèi)事業(yè)部。

2．責(zé)成西二線西段epc項目經(jīng)理部對華油工建相應(yīng)責(zé)任人做出責(zé)任追究，并將處理結(jié)果報項目經(jīng)理部。

3．西二線西段epc項目經(jīng)理部承擔(dān)烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開裂泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險費用，委托第三方技術(shù)機構(gòu)進行失效分析的費用，以及造成的經(jīng)濟損失。

4．責(zé)成華油工建立即更換烏蘇壓氣站項目經(jīng)理，同時一年內(nèi)（時間自正式發(fā)文日期開始，下同）不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目承擔(dān)項目經(jīng)理職務(wù)。

5．在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消華油工建一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（二）管道局西二線東段epc項目部及相關(guān)單位

西二線東段共涉及三起質(zhì)量事故，均屬于違規(guī)操作、違章作業(yè)，導(dǎo)致同類質(zhì)量事故重復(fù)發(fā)生。而且存在對問題嚴(yán)重性認識不夠、調(diào)查中不積極配合、當(dāng)事人回避調(diào)查等問題。鑒于上述情況，給予如下處理：

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線東段epc項目經(jīng)理部進行通報批評，給予epc及施工承包商280萬元罰款的經(jīng)濟處罰，對其質(zhì)量管理部門提出警告，并對主管質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)給予通報批評，抄送至其上級單位管道局國內(nèi)事業(yè)部。

2．責(zé)成西二線東段epc項目經(jīng)理部對吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四個公司相應(yīng)的責(zé)任人做出責(zé)任追究，結(jié)果報項目經(jīng)理部。

3．西二線東段epc項目經(jīng)理部承擔(dān)十堰支干線、干線27標(biāo)段、干線25標(biāo)段等三起環(huán)焊縫泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險費用，委托第三方技術(shù)機構(gòu)進行失效分析的費用，以及造成的經(jīng)濟損失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個公司標(biāo)段項目經(jīng)理，一年內(nèi)不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目擔(dān)任項目經(jīng)理職務(wù)。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個公司事故機組一年內(nèi)在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)一米以上管徑管道施工資格。

6．在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。

7．吐哈油建參與開裂環(huán)焊縫焊接人員王勇、李萬清、許學(xué)成，技術(shù)員張立，質(zhì)檢員張斌，機組長袁興軍，不得再參與項目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

8．管道三公司參與開裂環(huán)焊縫焊接人員蘇會永、周平，機組長王艷磊，質(zhì)檢員張偉麟，不得再參與項目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

9．管道四公司參與開裂環(huán)焊縫焊接人員吳州航、王曉磊，質(zhì)檢員王鑫，機組長艾東領(lǐng)，不得再參與項目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

（三）北京興油西二線新疆監(jiān)理分部

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線新疆監(jiān)理分部進行通報批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟處罰。

2．責(zé)成西二線新疆監(jiān)理分部做出對相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任追究，處理結(jié)果報西二線新疆項目分部備案。標(biāo)段主任張希偉即日起二年內(nèi)不得再參與項目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線新疆監(jiān)理分部總監(jiān)雷琥進行通報批評，同時一年內(nèi)不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)因監(jiān)理履職不到位、過程控制不嚴(yán)格而發(fā)生質(zhì)量事故，取消興油監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（四）中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線豫鄂監(jiān)理分部進行通報批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟處罰。

2．責(zé)成西二線豫鄂監(jiān)理分部做出對相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報西二線豫鄂項目分部備案。標(biāo)段主任樊海洋即日起二年內(nèi)不得再參與項目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線豫鄂監(jiān)理分部總監(jiān)楊樹人進行通報批評，同時一年內(nèi)不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消朗威監(jiān)理公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（五）大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線湘贛監(jiān)理分部進行通報批評，并給予20萬元罰款的經(jīng)濟處罰。

2．責(zé)成西二線湘贛監(jiān)理分部做出對相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報西二線湘贛項目分部備案。標(biāo)段主任韓仁峰二年內(nèi)不得再參與項目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)，無損檢測工程師劉輝，旁站監(jiān)理陳錫華、閆忠飛，即日起不得再參與項目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線湘贛監(jiān)理分部總監(jiān)趙玉成進行通報批評，同時一年內(nèi)不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消大慶監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（六）盤錦遼河華宇西二線項目部

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線豫鄂段遼河華宇檢測公司進行通報批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟處罰。

2．責(zé)成盤錦遼河華宇立即更換評片人、審核人，同時兩人不得再參與項目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項目經(jīng)理通報批評，且一年內(nèi)不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目擔(dān)任項目經(jīng)理職務(wù)。

3．在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，從即日起取消一年內(nèi)的投標(biāo)資格。

（七）廊坊北方檢測西二線項目部

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線湘贛段北方檢測公司進行通報批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟處罰。

2．責(zé)成廊坊北方檢測立即更換評片人、審核人，同時兩人不得再參與項目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項目經(jīng)理通報批評，且一年內(nèi)不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目擔(dān)任項目經(jīng)理職務(wù)。

3．在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，取消2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。

（八）大慶三維檢測西二線項目部

1．在項目經(jīng)理部承建項目范圍內(nèi)，對西二線湘贛段大慶三維項目部進行通報批評，并給予10萬元罰款的經(jīng)濟處罰。

2．責(zé)成大慶三維檢測立即更換評片人、審核人，同時兩人不得再參與項目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項目經(jīng)理通報批評，且一年內(nèi)不能在項目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項目擔(dān)任項目經(jīng)理職務(wù)。

3．取消獨山子—烏魯木齊—鄯善原油管道已中標(biāo)資格，及在項目經(jīng)理部范圍內(nèi)，2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。

最后，希望各參建單位深刻汲取這四起質(zhì)量事故的教訓(xùn)，舉一反三，檢討工作中的不足，制定切實可行的措施加以改進和提高。尤其是今天受到通報的單位和個人，更要實事求是地反思主客觀影響因素，并鼓足勇氣迅速提升，使我們能夠繼續(xù)并肩戰(zhàn)斗，再樹誠信的旗幟，抓住監(jiān)理的人防、檢測的技防利器，鏟除質(zhì)量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建設(shè)得又好又快。

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二、針對目前面臨的安全質(zhì)量形勢和不足，建議從以下幾個方面作為重點來抓：?

1、進一步加強學(xué)習(xí)和培訓(xùn)?

2、規(guī)范施工現(xiàn)場管理?

3、強化施工組織設(shè)計?

4、落實施工安全責(zé)任?

5、隧道施工做好超前地質(zhì)預(yù)報工作?

6、加強監(jiān)控量測工作?

總之，我將繼續(xù)深刻領(lǐng)會中國中鐵李董事長“五個必須”要求，集團公司張總經(jīng)理“四個務(wù)必”精神，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，建立長期有效的深反思、細檢查、大整改，抓源頭、抓工程、抓細節(jié)，樹立“不留遺憾、不當(dāng)罪人、建不朽工程”的安全質(zhì)量意識，切實采取強有力的措施，幫助解決京福客運專線工程安全質(zhì)量隱患。從我做起保持實實在在的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹?shù)墓ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)，良好的工作姿態(tài)。從現(xiàn)在開始，認真做起，必須高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，將我們的項目管理再提高一個臺階，打造真正能夠體現(xiàn)中國中鐵隧道精神面貌的優(yōu)質(zhì)工程，為公司年度目標(biāo)實現(xiàn)做出自己應(yīng)有的貢獻。

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全球500強有20家制藥企業(yè)，中國企業(yè)占29家，其中沒有一家是中國藥企。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)藥最發(fā)達的美國擁有藥品生產(chǎn)企業(yè)200多家，而我國則是4000多家。制藥老大輝瑞公司銷售額超過了中國幾千家藥企的總和。不僅如此，中國藥品食品行業(yè)進入一個多事之秋。中國藥品產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理，“多、小、散、亂”的企業(yè)結(jié)構(gòu)沒有改變，低水平重復(fù)生產(chǎn)現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)學(xué)界流傳著這樣一句話：“美國槍支容易買到，抗生素很難買到；而中國抗生素容易買到，槍支很難買到。”這從一個方面折射出了我國藥品市場的管理現(xiàn)狀。藥品市場秩序的混亂局面尚未根本好轉(zhuǎn)，企業(yè)法律意識、質(zhì)量意識、自律意識不強。一個企業(yè)藥品在市場出現(xiàn)藥品不良事件，即使產(chǎn)品質(zhì)量沒問題，重拾市場信心也是非常困難的。

2014年9月，當(dāng)全國人民和全世界人民沉浸在完美奧運的喜悅時，國務(wù)院新聞辦于9月13日下午6時舉行新聞發(fā)布會，衛(wèi)生部、質(zhì)檢總局和河北省負責(zé)人通報三鹿嬰幼兒奶粉安全事故。三鹿事件，震驚世界。

2014年,三鹿銷售額達103億元,已引入外資的三鹿下一步上市沒有了懸念,可就在巔峰時刻,滅頂之災(zāi)逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集團最早收到了消費者投訴,反映有部分嬰幼兒食用該集團生產(chǎn)的嬰幼兒系列奶粉后尿液中出現(xiàn)紅色沉淀物等癥狀。此時,離2014年9月毒奶事件曝光尚有十個月。三鹿集團董事長的田文華5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她為組長的質(zhì)量問題排查小組,王玉良負責(zé)技術(shù)攻關(guān)小組。一批碩士博士對磺胺類、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液結(jié)晶的元素進行檢驗排查,但檢驗均合格。此后,三鹿與消費者共同委托多個省級和國家級檢測中心,“但非常可惜的是,這些送檢的產(chǎn)品,全都被認定為合格產(chǎn)品”。權(quán)威機構(gòu)“失靈”的一個客觀背景是,“三聚氰胺”當(dāng)時并未列入國家規(guī)定的對奶制品必須檢測的名單中,也沒有此項檢測標(biāo)準(zhǔn),此項國家標(biāo)準(zhǔn)直至2014年10月7日才出臺。直到7月24日三鹿將16批次嬰幼兒奶粉送河北省出入境檢驗檢疫局檢驗檢疫技術(shù)中心進行檢測,并提醒技術(shù)人員,專門檢測三聚氰胺指標(biāo)。

三鹿的三聚氰胺“元兇”叫張玉軍,河北曲周縣農(nóng)民。他在2014年初開始銷售含三聚氰胺的“蛋白粉”獲利,在十個月中生產(chǎn)含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6噸,以每噸8000元至12000元不等的價格出售,累計銷售600余噸,銷售金額高達683萬余元。張玉軍生產(chǎn)的七百多噸“三聚氰胺”只有15％進入石家莊周邊并流入三鹿,其余的銷售到了張家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶業(yè)巨頭。

隨后幾天,三鹿集團的質(zhì)檢中心研制出了檢測三聚氰胺的方法,為了保密,三鹿集團還委托杭志奇的妻子代買相關(guān)檢測三聚氰胺設(shè)備,培訓(xùn)人員也未被告知三聚氰胺具體名字。三鹿采取了一系列措施防止事態(tài)惡化,立即封庫,嚴(yán)禁庫存中的嬰兒奶粉流入市場；同時通知經(jīng)銷商,以不含三聚氰胺產(chǎn)品替代市場上的問題嬰兒奶粉；派出四百多名檢測人員到各收奶站,以“人盯奶站”的方式監(jiān)督各奶站,確保原奶質(zhì)量。8月2日停產(chǎn)后,三鹿隨即購買針對三聚氰胺的測試劑和檢測設(shè)備,至8月6日找到檢測三聚氰胺方法后,才恢復(fù)了嬰幼兒奶粉的生產(chǎn)。而此后開始生產(chǎn)的嬰兒奶粉,經(jīng)檢測不含三聚氰胺,不過含有三聚氰胺的液態(tài)奶產(chǎn)品并未停產(chǎn),依然源源不斷地流入市場。

三鹿曾多次向政府報告內(nèi)情。發(fā)現(xiàn)三聚氰胺真-相后,田文華分別在8月2日和8月29日向石家莊市政府作了兩次書面匯報。三鹿在幾千字的書面報告中大篇幅如實告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情況。同時“懇求市政府出面,請有關(guān)職能部門迅速查辦這些投放‘三聚氰胺’的不法奶戶和奶站經(jīng)營者”。8月29日的書面報告顯示,26天來,三鹿的一切行動都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。長達一個月時間,石家莊市政府并未對三鹿集團作出公開召回產(chǎn)品、停止生產(chǎn)處理,也未向上報告,違反了有關(guān)重大食品安全事故報告規(guī)定。

此后,外資方恒天然公司不愿隱瞞真-相,遂把此事報告給中國有關(guān)部門,才揭開蓋子。

三鹿事件中,從3月有消費者投訴劇增,到9月13日啟動國家重大食品安全事故i級響應(yīng)機制處置三鹿事件,延誤近半年,錯過了最佳時機,波及更多患兒。造成毒奶惡果的另一原因,是三鹿使用各種手段阻止媒體報道真-相。8月2日三鹿向石家莊政府的書面報告中,三鹿懇請政府“加強對媒體的管控和協(xié)調(diào),給企業(yè)召回問題產(chǎn)品創(chuàng)造一個良好環(huán)境,避免宣傳炒作此事給社會造成一系列負面影響”。8月29日,三鹿向石家莊政府書面匯報中再次將“有效控制媒體報道”列為首要擔(dān)憂事項,報告請求政府“制止媒體宣傳炒作,避免給消費者帶來恐慌,給乳品市場帶來震動,給整個行業(yè)發(fā)展帶來一系列負面影響”。

三鹿5月成立的不僅有技術(shù)攻關(guān)小組,另兩位副總蔡樹維和張振嶺還負責(zé)另兩個小組。蔡樹維主要負責(zé)處理消費者事務(wù),而張振嶺負責(zé)處理媒體事務(wù)。張振嶺在證詞中稱,湖南、湖北反映問題較多,田文華要求其做好媒體工作。他的證詞還透露,三鹿通過投放廣告,不讓媒體關(guān)于此事的報道見諸報端；蔡樹維則主要安撫消費者讓他們“不要到媒體上鬧了”。“媒體工作小組晝夜運行,發(fā)現(xiàn)信息及時處理,現(xiàn)事態(tài)比較平穩(wěn)。”8月29日,三鹿向政府匯報材料稱。

三鹿的自信也許來源于成功的危機公關(guān)史。2004年4月,在安徽阜陽大頭嬰“問題奶粉”中,三鹿位列其中。當(dāng)時三鹿集團成立了“危機公關(guān)小組”,由董事長田文華掛帥,副經(jīng)理蔡樹維遠赴阜陽斡旋,結(jié)果成功公關(guān),三鹿當(dāng)年還因此曾被評為“中國最佳危機公關(guān)企業(yè)”。但當(dāng)時的田文華可能沒有想到,正是這四年前的成功造成了四年后致命的失敗。（本文選自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元兇”：張玉軍犯以危險方法危害公共安全罪，判處死刑，剝奪政治權(quán)利終身；被告人耿金平犯生產(chǎn)、銷售有毒食品罪，被判處死刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒收個人全部財產(chǎn)。被告單位石家莊三鹿集團股份有限公司犯生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪，判處罰金人民幣4937．4822萬元；被告人田文華犯生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪，判處無期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處罰金人民幣2468．7411萬元；田文華說：“我身為企業(yè)的主要領(lǐng)導(dǎo)人，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，我愿接受法律對我的一切懲罰，如果因為我的懲罰，換回消費者，特別是嬰幼兒的健康，家屬的原諒，換回國家在管理國內(nèi)造成的負面影響，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集團的前身是始建于1956年的“幸福乳業(yè)合作社”。現(xiàn)已發(fā)展成為全國知名的大型乳品集團，連續(xù)6年入選中國企業(yè)500強，配方奶粉產(chǎn)銷量連續(xù)15年位居全國同行業(yè)第一位，酸牛奶居全國第二位，液體奶和乳飲料居全國第三名。三鹿商標(biāo)是中國馳名商標(biāo)，品牌價值達149.07億元。2014年集團銷售收入突破100億元。三鹿獲得了由國務(wù)院頒發(fā)的2014年度國家科學(xué)技術(shù)進步獎，使三鹿成為國內(nèi)乳品企業(yè)中唯一登上國家最高科技領(lǐng)獎臺的乳品企業(yè)。2014年2月１２日石家莊市中級人民法院發(fā)出民事裁定書，正式宣布石家莊市三鹿集團股份有限公司破產(chǎn)。

這樣一個企業(yè)，使近三十萬兒童受毒奶之害（醫(yī)學(xué)統(tǒng)計受害兒童是三十萬，醫(yī)學(xué)理論計算受害兒童數(shù)量：銷售總量除以兒童平均用量）。許多環(huán)節(jié)只要稍有作為,許多時段只要愿作挽救,但所有的機會錯過了,三鹿墜落了。不過沒有人會相信,這種墜落是偶然的。三鹿40年的興亡史，崛起于一群人的理想，而覆滅于一小撮人的瘋狂。三鹿和三聚氰胺都將成為歷史。鹿死誰手，值得深思！

齊齊哈爾第二制藥公司是一家擁有300多名職工的正規(guī)藥廠，其前身是一家國有企業(yè)，2014年改制為民營藥廠；作為黑龍江省西部地區(qū)最大的水針劑生產(chǎn)廠2002年通過了藥品gmp認證。轉(zhuǎn)制之后，齊二藥進入了一個“多事之秋”，大批老工人“回家”，新進廠的人不培訓(xùn)就上崗，管理人員用誰不用誰老板一個人說了算，化驗室11名職工無一人會進行紅外圖譜分析操作。為了節(jié)省成本，工廠大量解聘正式工人，而用工資水平低的臨時工來替代。

亮菌甲素注射液，是齊齊哈爾第二制藥廠2014年3月才推出的一個新的品種，使用工業(yè)二甘醇代替丙二醇作為溶劑生產(chǎn)亮菌甲素注射液，二甘醇在體內(nèi)氧化成草酸而引起腎臟損害。

國家局調(diào)查結(jié)果表明：“齊二藥”生產(chǎn)和質(zhì)量管理混亂，檢驗環(huán)節(jié)失控，檢驗人員將二甘醇判為丙二醇投料生產(chǎn)，造成假藥案件的發(fā)生。

2014年9月，負責(zé)采購的鈕忠仁和副總經(jīng)理郭興平，違反物料采購應(yīng)派人對供貨方實地考察和要求供貨方提供樣品進行檢驗等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)重不負責(zé)任，在未確切核實供應(yīng)商王桂平的供貨資質(zhì)的情況下，2014年10月，經(jīng)郭興平同意，鈕忠仁向王桂平購入了1噸由二甘醇冒充的丙二醇。

而陳桂芬、朱傳華作為“齊二藥”公司負責(zé)化驗、生產(chǎn)質(zhì)量的化驗室主任和主管的副總經(jīng)理，在明知該批假冒丙二醇“相對密度”不合格，并且公司檢驗設(shè)施不齊全，檢驗人員檢驗資質(zhì)不全，沒有做“鑒別”檢驗項目的情況下，違反藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)定，開具虛假的合格檢驗報告書，致使該批假冒丙二醇被投入公司生產(chǎn)。

此外，作為公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司絕大多數(shù)檢驗人員檢驗資質(zhì)不全的情況下，對公司的物料采購、藥品生產(chǎn)等生產(chǎn)活動的管理嚴(yán)重不負責(zé)任，致使上述假冒丙二醇被順利投入生產(chǎn)。

而在庭審中，5名被告人都承認了指控的基本事實，但也分別作出辯解，答辯中也曝出了公司生產(chǎn)和人事上的種種內(nèi)幕，令法庭數(shù)度嘩然。

齊二藥總經(jīng)理、副總經(jīng)理等5人分別因重大責(zé)任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齊二藥”假藥案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、銷售偽劣產(chǎn)品、虛報注冊資本等三重罪，判處無期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身。5種假藥現(xiàn)身市場，11名病人被奪去生命，《藥品生產(chǎn)許可證》被吊銷，企業(yè)被關(guān)閉，職工失業(yè)。

一個和“幸福”幾乎同音的詞匯，“欣弗”藥品通用名稱叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，自2014年6月份以來，“安徽華源”共生產(chǎn)“欣弗”370萬瓶，流向全國26個省份。由于使用它造成的上百例嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中8人不幸死亡。

國家食品藥品監(jiān)督管理局調(diào)查結(jié)果：安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產(chǎn)，是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因。該公司2014年6月至7月生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經(jīng)中國藥品生物制品檢定所對相關(guān)樣品進行檢驗，結(jié)果表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。

：8月3日衛(wèi)生部叫停“欣弗”，安徽華源藥廠全面停產(chǎn)，近兩千多名員工停工回家。停產(chǎn)后，其母公司上海華源股份有限公司開盤后跌停，公司損失了1.967億元市值。

藥企惟利是圖，社會責(zé)任感缺失，對于藥企而言，是要講良心的。這個良心就是社會責(zé)任。欣弗太暴利，成本2元卻賣38元，大醫(yī)院貴、小診所亂，欣弗針對經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)病人使用。事故的調(diào)查原因是消毒環(huán)節(jié)的技術(shù)改革造成的，這個結(jié)論有點牽強。但這告誡制藥企業(yè)，要承擔(dān)起藥品企業(yè)的社會責(zé)任，必須依法制藥。

廣東佰易藥業(yè)有限公司前身是廣東省血液制品所，有40年血液制品生產(chǎn)歷史，2014年11月通過國家局組織的gmp認證五年到期復(fù)查。佰易藥業(yè)生產(chǎn)的藥品“靜注人免疫球蛋白”，導(dǎo)致部分患者檢驗出丙肝抗體呈陽性。

國家局和衛(wèi)生部調(diào)查表明，佰易公司在生產(chǎn)“靜注人免疫球蛋白”過程中，非法購進血漿原料、不能提供有效完整的生產(chǎn)記錄和檢驗記錄、套用正常生產(chǎn)批號上市銷售；涉嫌藥品已銷往全國各地。涉案藥品市場流通量大于批生產(chǎn)記錄產(chǎn)量，即實際銷售量大于生產(chǎn)量。故意造假，套用正常產(chǎn)品的批號生產(chǎn)并上市銷售，妄圖逃避監(jiān)管，把非法產(chǎn)品合法化，把違法行為隱秘化。2014年7月，佰易由原老廠搬遷至新廠，按規(guī)定必須重新申請gmp認證。但就在2014年7月至11月再認證gmp期間，佰易卻違規(guī)套批生產(chǎn)。“出事”的藥品，有的正出自這段違規(guī)生產(chǎn)期。

收回“藥品gmp”證書，停止生產(chǎn)和銷售產(chǎn)品。

2014年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院使用黑龍江省完達山制藥刺五加注射液后發(fā)生嚴(yán)重不良事件， 6名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中有3例死亡。經(jīng)查，這是一起由藥品污染引起的嚴(yán)重不良事件。

完達山藥業(yè)公司生產(chǎn)的刺五加注射液部分藥品在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，使藥品受到細菌污染，后被更換包裝標(biāo)簽并銷售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成庫存的刺五加注射液被雨水浸泡。完達山藥業(yè)公司云南銷售人員張某從完達山藥業(yè)公司調(diào)來包裝標(biāo)簽，更換后銷售。

收回藥品gmp證書；處理企業(yè)直接責(zé)任人，在十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營活動。已對涉嫌的完達山藥業(yè)公司銷售人員張某等多人刑拘。

完達山藥業(yè)公司包裝標(biāo)簽管理存在嚴(yán)重缺陷。完達山藥業(yè)公司管理人員質(zhì)量意識淡薄，包裝標(biāo)簽管理不嚴(yán)，提供包裝標(biāo)簽說明書給銷售人員在廠外重新貼簽包裝。

藥品使用中出現(xiàn)的問題應(yīng)當(dāng)分為藥品不良反應(yīng)（adverse drugreaction，adr）和藥品不良事件（adversedrug event，ade），這兩者是有一定區(qū)別的。

是指超量用藥（無論是有意還是無意的）、用藥不當(dāng)以及假冒偽劣藥引起的對人的傷害。

藥品不良事件的包含面更寬廣，而且主要是指用藥不當(dāng)和假冒偽劣引起的問題，發(fā)生問題性質(zhì)更為嚴(yán)重。而藥品不良反應(yīng)性質(zhì)則稍輕一些，因為任何藥物在使用中都可能產(chǎn)生問題，例如各種副作用。）

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我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負責(zé)人。對公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。

公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測報告且未取得qa清場合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的'一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。

事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門人員商討對策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無濟于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運到北京進行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟損失數(shù)十萬元。

如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。

由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過認證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來了較大隱患。

“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來的，而不是檢驗出來的”。這就是說，在藥品生產(chǎn)過程中，單靠事后把關(guān)必然會增加質(zhì)量風(fēng)險，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來。在此，我想提醒同行們，在實施gmp過程中一定要加強各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進廠；不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序；清場或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用；待驗或監(jiān)測不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn)；未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù)；不合格成品不得出廠。

新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險，對公眾健康負責(zé)、對企業(yè)自身負責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。

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近期，鐵路正開展安全大反思、大檢查活動。其實，每次出事故就會開展安全檢查整頓活動。我們這些鐵路職工在活動中最愁的也就是寫個人安全自查材料，作為鐵路職工，我深知寫自查材料的痛苦，那叫一個難受啊。因此，為了幫助朋友們以后寫自查材料不再困難，我以自己多年來寫自查材料的經(jīng)驗，總結(jié)了一篇文章，專門教大家怎么寫安全自查材料，希望能幫助那些犯愁的朋友解除寫安全檢查材料的痛苦。

其實作為鐵路普通職工，安全自查材料也很好寫。因為我們畢竟在現(xiàn)場工作，接觸的也都是關(guān)于安全方面的東西，而且也時常發(fā)生安全問題，所以我們寫這種材料是非常有素材的。一般個人寫安全材料應(yīng)該分為三部分，不管它大檢查的內(nèi)容，反正值要把這三部分寫好，基本就ok了。

第一部分，先戴帽

鐵路的材料之所以羅嗦，就是因為什么都要先戴個帽子。戴帽的意思就是在寫實際問題前，先說點沒用的，主要是交待這份材料背景、重點內(nèi)容和重要程度。戴帽部分要緊扣當(dāng)前的形勢，把握當(dāng)前工作的重點。舉一個戴帽的例子：

例：“車站安全大檢查、大反思活動開展以來，本人按照車站安排部署，認真學(xué)習(xí)了鐵道部、路局、車站安全緊急會議上的重要領(lǐng)導(dǎo)講話，對4.11旅客列車追尾事故有了清醒的認識，同時也對自己在安全工作的表現(xiàn)進行了深刻的反思。對照自己在安全方面存在的問題進行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行為離“安全第一”的要求還有不少差距。現(xiàn)將自查結(jié)果報告如下：”

以上內(nèi)容就是戴帽。一定要把鐵道部、路局、本單位的工作重點和形勢都寫進去，這樣顯得你的材料有水平。

第二部分，分析安全上存在的問題

這部分是材料的主體，因為既然是安全大檢查，重點就應(yīng)該突出自己在安全上存在的問題。你的問題找的越多，越深入，說明你開展安全大檢查的效果最好。寫問題的時候，作為一般職工，只要從三個方面寫就行了。

1、先從思想上找問題。主要是安全意識問題。主要寫寫自己在平常樹立“安全第一”的意識上海有哪些不足，接受安全教育如何少，才導(dǎo)致了安全思想樹立不牢等等。這部分比較好些，畢竟是思想上的東西，沒有什么具體內(nèi)容，寫點大話就行了。

2、從學(xué)習(xí)規(guī)章制度上找問題。其實鐵路上發(fā)生的大部分問題都是和規(guī)章制度有關(guān)系的，任何事故的發(fā)生也是違反了規(guī)章制度。比如4.11事故，就是違反了《技規(guī)》235條。所以，寫自查材料，規(guī)章制度方面的問題一定要寫。寫這部分主要寫對規(guī)章的學(xué)習(xí)怎么樣不到位，對規(guī)章的了解怎么樣少啦，這些話。千萬別寫自己平常就不遵守規(guī)章，那樣容易讓領(lǐng)導(dǎo)找你麻煩。

下面，是第二部分的例子。

“通過對日常工作的分析，我認為自己還存在以下問題。

一是安全意識不強。由于自己的日常工作與現(xiàn)場接觸比較少，因此，自身對“安全第一”的認識不夠，對于參加車站開展的安全活動不夠主動，造成安全意識還沒有長期、牢固的樹立起來。

二是安全規(guī)章不熟。平常自己學(xué)習(xí)安全規(guī)章比較少，對現(xiàn)場作業(yè)中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

三是日常安全不規(guī)范。日常工作中，主要安全問題是防火防盜工作。在工作中，有出辦公室忘記鎖門的問題，下班后有忘記關(guān)閉電器電源的問題，同時對消防滅火設(shè)備的使用不熟練，也給日常安全工作造成了隱患。”

第三部分，整改措施

既然你都分析出問題了，就得有整改措施，要不然安全檢查不是白搞了。這部分主要是針對第二部分存在的問題，提出一些今后的改正建議。只要對證下藥就行了。

1、主要寫今后應(yīng)該怎么樣加強學(xué)習(xí)，把自己的`安全意識樹立起來，增強對安全的緊迫感和責(zé)任感。這部分可以多寫點，越深刻越好。

3、主要寫今后在日常工作中應(yīng)該做好哪些具體工作。這部分可以不針對問題，只要是你應(yīng)該做的，就應(yīng)該寫進去，這樣顯得你分析問題可以舉一反三，會使整個材料比較深刻。下面是第三部分的范例：

“針對以上存在的問題，今后我在安全上要努力做到以下三點：

一是加強理論學(xué)習(xí)，提高安全意識。安全穩(wěn)定事關(guān)車站改革發(fā)展的大局，事關(guān)每名職工的切身利益，所以安全意識樹立不牢，必然給車站的安全生產(chǎn)造成隱患。因此，在今后的工作中必須加強安全規(guī)章、法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進一步提高安全第一的責(zé)任意識，確保本部門的安全穩(wěn)定，保證車站改革與發(fā)展的長治久安。

二是加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高安全水平。今后工作中要加強業(yè)務(wù)知識和各類規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，掌握現(xiàn)場安全作業(yè)方法，進一步提高自己的安全防范水平。

三是落實安全責(zé)任，做好本部門安全工作。今后的工作，要時刻牢記“安全第一”的責(zé)任意識，加強自己在本部門工作中的安全防范工作，每日下班對本科室的電器、門窗進行一次全面細致的檢查，嚴(yán)防火災(zāi)隱患。平常外出隨手鎖閉門窗，嚴(yán)防盜竊事故發(fā)生，通過落實安全責(zé)任，做好本部門的安全工作，來切實保證科室整體安全工作穩(wěn)定。”

分析材料寫到這里就算完了，如果想讓材料更完美，可以在最后加一點個人保證，這樣可以起到總結(jié)全文的作用。例如：

“總之，我要通過這次安全大檢查，大反思活動，進一步明確當(dāng)前安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢，不斷查找自身存在的問題，在今后的工作中認真加以改正，以實際行動為車站的安全生產(chǎn)做出新的貢獻”

好了，我的文章寫完了。當(dāng)然，我里面舉的范例都比較簡單，但大體內(nèi)容就是這樣，如果你的文采好，可以隨便加?xùn)|西。當(dāng)然，上面的三個部分你必須寫，要不然就不是自查材料了。

最后向各位朋友說一聲，獻丑了。希望這篇文章真的對您有所幫助，也希望你們能經(jīng)常關(guān)注我的博客，共同探討和交流鐵路工作。

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香港以一刷廠發(fā)生安全事故，印刷工右臂遭滾筒齊肩扯斷痛呼奔跑留恐怖血路。

勞工處與機電署人員到場調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該印刷機的.開關(guān)電掣沒有保護罩，不排除有人誤觸電掣，令印刷機突然開動肇禍。

斷臂工人冼貴華，51歲，與妻兒同住，長子剛投身社會工作，幼女讀大學(xué)。冼是是家中的經(jīng)濟支柱，五年前受聘在黃竹坑道一家印刷廠，負責(zé)保養(yǎng)維修工程。肇禍印刷機長10英尺(1英尺=30.48厘米)、闊5英尺、高6英尺，滾筒則長約9英尺，外有保護鐵絲網(wǎng)，但位在左邊機身的電掣沒有保護罩。

由于傷者的右肩傷口太大，大量失血，被送抵醫(yī)院時已陷半昏迷狀態(tài)，須實時送入手術(shù)室搶救。家人接報趕至了解情況，據(jù)醫(yī)護人員透露，傷者的右肩傷口和斷臂都受嚴(yán)重創(chuàng)傷，目前未適宜接駁斷臂，家人擔(dān)心冼的傷勢，恐失去右臂永久傷殘，憂心如焚。

工業(yè)傷亡權(quán)益會總干事陳錦康認為事故嚴(yán)重，昨已去信勞工處要求徹查事件，并公開調(diào)查報告，避免業(yè)界再有同類意外發(fā)生。他指出，機器所有危險部位都應(yīng)設(shè)有保護罩，加油或維修前應(yīng)先切斷電源，防止機器突然開動出事。

合理的操作程序可以避免事故發(fā)生，希望印企多開展這方面的教育工作，提高警惕意識，防患于未然。

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二、針對目前面臨的安全質(zhì)量形勢和不足，建議從以下幾個方面作為重點來抓：?

1、進一步加強學(xué)習(xí)和培訓(xùn)?

2、規(guī)范施工現(xiàn)場管理?

3、強化施工組織設(shè)計?

4、落實施工安全責(zé)任?

5、隧道施工做好超前地質(zhì)預(yù)報工作?

6、加強監(jiān)控量測工作?

總之，我將繼續(xù)深刻領(lǐng)會中國中鐵李董事長“五個必須”要求，集團公司張總經(jīng)理“四個務(wù)必”精神，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，建立長期有效的深反思、細檢查、大整改，抓源頭、抓工程、抓細節(jié)，樹立“不留遺憾、不當(dāng)罪人、建不朽工程”的安全質(zhì)量意識，切實采取強有力的措施，幫助解決京福客運專線工程安全質(zhì)量隱患。從我做起保持實實在在的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹?shù)墓ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)，良好的工作姿態(tài)。從現(xiàn)在開始，認真做起，必須高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，將我們的項目管理再提高一個臺階，打造真正能夠體現(xiàn)中國中鐵隧道精神面貌的優(yōu)質(zhì)工程，為公司年度目標(biāo)實現(xiàn)做出自己應(yīng)有的貢獻。

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