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門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇一

形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。

同前。

上方服用有效，癥狀好轉，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。

同前。

解表散寒，瀉雍平喘。

7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。

：同前。

花魂。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇二

三個月的小金醫療支援工作已接近尾聲。小金的工作經歷是我人生中彌足珍貴的一次歷練，這里的一切給我留下了美好的回憶。在這段時間里江西指揮部、小金xxx門的領導以及我工作的中藏醫院的肖院長給予了我們無微不至的關愛，讓我們雖遠在他鄉卻仍感受著大家庭的溫暖，使我們能更快更好地適應小金生活投入工作。感嘆于小金山區人民生活的辛勞與淳樸，體會著江西與小金共建家園的同心協力，目睹著小金震后重建的更加美好的家園，我為能有機會參與、為樸實的小金人民貢獻自己一份力量而驕傲。在這三個月的時間里，與醫療隊戰友及中藏醫院的同事們共同努力下，在各方面均取得了一定成績，特總結如下：

中藏醫院一直以來沒有書寫門診病歷的習慣，他們僅有一本大冊子偶爾登記一下病人的姓名、性別、診斷及用藥，每個病人一行記錄。而對于需要長期復診的風濕病人，規范記錄病情變化、用藥時間、藥物變化等是非常必要的。因此，我和中藏醫院肖院長建議，印刷門診病歷本，規范記錄門診病歷。肖院長非常支持，很快，中藏醫院的門診就有了自己的門診病歷，而經過三個月的門診病歷書寫指導，門診醫生也有了規范書寫門診病歷的好習慣。

考慮到我們在中藏醫院只有短短三個月。在三個月內我們盡可能地多為就診的小金人民服務，但三個月后的小金患者還是需要他們自己的醫生來治療，因此提高中藏醫院的醫生自身醫療水平才是我們來的更高目的。因此，我們除了平時工作中言傳身教以外，還主動要求進行教學授課。

在三個月中，我和呼吸科陳國華副主任醫師堅持了每周2次的教學授課。風濕病方面分別講授了風濕病診斷與鑒別診斷、風濕關節病的診治、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、痛風、激素的臨床應用、骨質疏松癥等專題授課，呼吸系統方面由陳國華講授了機械通氣、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理應用等。我們制作了ppt幻燈文件，插入大量豐富的圖片，講課內容豐富，并做到深入淺出，課后再和中藏醫院的醫生展開討論。通過三個月的教學授課以及日常工作中的指導，中藏醫院的醫療水平得到一定提高，尤其在常見風濕病的規范治療、藥物的毒副作用檢測方面有了較深刻的認識。

在小金風濕門診工作中，我發現這邊的風濕病人譜和我在省三甲醫院不完全一樣。在省醫院，我的風濕病人以系統性、多臟器損害的重病人為多，而在小金，以關節病為多、長期慢性勞損引發的軟組織風濕疼痛病人占了多數。根據這些特點，我將自己在長期工作總結出的風濕病特色治療——甲氨喋呤關節內液體松解術及水針治療，手把手地傳授給了長期在門診與我共同工作的羅建忠大夫。甲氨喋呤關節內液體松解術對于頑固性大關節滑膜炎有較好療效，在小金工作中，它已經成功治療了好幾例類風濕關節炎膝關節滑膜炎患者。望著不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金風濕患者此后能得到正規的治療。

口服藥物對軟組織風濕病的療效有限，且藥物副作用大，而水針治療安全有效。為了能讓中藏醫院更好掌握此療法，在小金工作之余，我爭分奪秒地撰寫了一本小冊子《水針治療在風濕性疼痛綜合征中的應用》。所幸，終于趕在臨走前編好，全書6萬多字，為了讓中藏醫院中醫出身的醫生能更好理解接受，該書是從中醫經絡俞穴角度出發，結合解剖知識撰寫的。編寫過程中，我也收獲不少，希望能和中藏醫院醫生共同進步，為小金風濕病人做得更多。

在小金工作的日子里，小金患者的信任與感激，讓我深刻地感受著作為一位醫生的責任與自豪。雖然我們就要回到江西，但我們和小金人民的友誼將一直持續，今后我還會和小金中藏醫院的同仁們共同學習交流，也將繼續為小金人民服務。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇三

一年來，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務?，F將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇四

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日。

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但。

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄。

中醫門診復診病歷規范。

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫囑：

醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄。

范例。

姓名：劉××性別：女年齡：29歲。

科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常規：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。

辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）。

西醫診斷：急性腎盂腎炎。

治法：清熱利濕通淋。

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

梔子10g。

瞿麥10g。

茯苓10g。

黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇五

單選題：（每題：1分、共20分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

a。提示疾病主要屬何系統b。提示疾病的急性或慢性c。指出發生并發癥。

的可能。

d。指出疾病發熱發展及預后e。。文字精練、術語準確。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

a。癥狀及體征的變化b。體檢結果及分析c。各級醫師查房及。

會診意見。

d。每一天均應記錄一次e。臨床操作及治療措施。

3、病歷書寫不正確的是（）。

a，入院記錄需在24小時內完成b。出院記錄應轉抄在門診病歷中c。接收記錄有。

理解科室醫師書寫d。轉科記錄由原住院科室醫師書寫e。手術記錄凡參加。

手術者均可書寫。

4、有關病歷書寫不正確的是（）。

a。首次由經管的住院醫師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病。

人需每一天或隨時記錄d。會診意見應記錄在病歷中e。應記錄各項檢查結。

果及分析意見。

5、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（）。

a。術前診斷、手術名稱b。上級醫師查房記錄c。術中或術后可能出現的并發癥、

手術風險。

d。患者簽署意見并簽名e。經治醫師或術者簽名。

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）。

a。指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記。

錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次。

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

a。讓患者盡量使用醫學術語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先。

的字跡c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范d。文字工整，字跡。

清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

8、術后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術后6小時b。術后8小時c。術后10分鐘d。術后即刻e。術后。

24小時。

9、問診正確的是（）。

a。您心前區痛放射到左肩區嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里。

急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內側痛嗎。

10、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時。

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）。

a?？浦魅蝏。經管主治醫師c。副主任醫師d。主任醫師。

e。住院醫師。

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）。

a。主訴b。現病史c。既往史d。個人史e。家族史。

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）。

a。主訴b?，F病史c。既往史d。個人史e。家族史。

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）。

a。主訴b?，F病史c。既往史d。個人史e。家族。

史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程。

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天。

17、患者住院時光較長，應有經治醫師（）作為病情及診療狀況總結。

a。每月b。兩月一次c。由上級醫師決定時光長短d。

病情穩定可不做階段小結。

18、首次病程記錄的時光要精確到（）。

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻。

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻。

20、科簡會診一般應在（）小時內完成。

a。24b。48c。72d。10分鐘。

多選題：(每題2分：共20分)。

1、過去病史包括下列哪幾項（）。

a。傳染病史及接觸史b。手術外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史。

e，預防接種時及藥物過敏史。

2、下列哪些資料應另立專業書寫（）。

a。會診記錄b。麻醉記錄c。術前討論記錄d。階段小結e。出院小結。

3、下列哪些手術應具術前討論記錄（）。

a。胃大部切除b。胃癌手術c。食道癌手術d?；颊卟∏檩^重難度大。

的手術。

4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當天術后。

的病人e。醫院內感染的病人。

5、現病史資料包括（）。

a。發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經過及結。

果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果e。性別、年齡、職業。

6、住院志的書寫形式包括（）。

a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內。

入出院記錄d。24小時內入院死亡記錄e。死亡病例討論。

記錄。

7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數量d。廠家e。

地址。

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死。

亡時光。

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）。

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關檢查。

e。醫師簽名并填寫日期

a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單。

e。醫學影像檢查治療。

決定題：（每題2分：共20分）。

1、醫囑資料前應空兩格。

（）。

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區。

別（）。

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務。

人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主。

任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告。

知病情并由患者簽名的醫療文書。（）。

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）。

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫。

囑。（）。

10、三級醫院留住觀察時光不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（）。

填空題：（每題2分：共20分）。

1、手術記錄應在（）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（）小時內完成。

3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（）小時內完成。

4、病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應重新書寫。

6、診斷應盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

7、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）。

1上級醫師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經過資料包括哪些？

病歷書寫規范測試答案。

單選：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d。

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b。

19。。d20。b。

多選：

8。abcd9。abcde10。abcde。

填空題。

1。24手術者2。248723。交班醫師244?？陀^真實準確及時完整規范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術醫師麻醉醫師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3。

決定題：

1?！?。×3?！??！??！?。×7?！??！??！?0√。

文檔為doc格式。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇六

病歷書寫基本規范（修訂版）。

國家衛生部網站發出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

將施行的《病歷書寫基本規范》，對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規范，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。其中，對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節，提出了明確要求。

以下為全文：

病歷書寫基本規范。

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內容及要求。

第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求。

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洝?4小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科情況應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的.分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章打印病歷內容及要求。

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

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門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇七

2015年即將結束，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇八

20xx，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據《醫療質量管理規定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，十一月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫務人員教你怎樣有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。

總之，醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇九

1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。

2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。

5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷。科室質控組應定期檢查門診病歷質量。

9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇十

一、名詞解釋（10分）。

1。病歷。

3。處方。

二、填空題（30分）。

1。病歷書寫應當（）、（）、（）、（）、（）。

2。病歷書寫應當使用（）和（）的醫學術語。

3。因搶救急危病人，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（）小時內據實補記，并加以注明。

4。病歷書寫一律使用（）書寫日期和時光，采用（）小時制記錄。

5。首次病程記錄，由（）書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院（）小時內完成。

6。病歷摘要的資料包括（）、（）、（）、（）、（），必要時（）。邀請院外會診時，應（）。

7。處方分為（）、（）、（）、（）四類。

8。保存病歷的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。

三、選取題(20分)。

1。病歷書寫應當使用（）鋼筆書寫。

a藍黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c藍墨水；d紅墨水。

2。入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在病人入院后（）小時內完成。

a8；b12；c24；d36；

3。普通處方用紙顏色正確的是（）。

a黃色；b白色；c綠色；d紅色。

4處方量，普通用藥一般為（）日量，不得超過7日量。

a1b2c3d4。

四、簡答題（40分）。

1。疑難病歷討論是指什么，資料包括哪些？

2。簡述電子病歷的優缺點。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇十一

在今年的眼科護理工作中，我學到了很多東西，現將我一年來的工作總結如下：

認真做好眼科醫生手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。基本掌握了眼科一些常見病的護理以及一些基本操作，認識到臨床工作的特殊性與必要性。

患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。

在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。今年僅新增項目開展一千余例，得到了患者及臨床醫生的好評。

總的來說，通過上面的眼科工作，我也認識到自己的不足，把眼科護理工作規范化，做到細致入微。加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入，希望以后在事業上更上一層樓。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇十二

降溫和甲型流感疫情蔓延撞到了一塊，讓很多市民對感冒保持了較高的警惕。記者昨天在主城區多家了解到，感冒患者呈上升趨勢，各大醫院接診的感冒發燒病人不斷增多。

這幾天，重醫附一院、附二院以及兒童醫院等醫院的門診量比以往都有所增長，主要集中在發熱門診?！吧现芰?，有32個發熱病人，周日則上升到40人?！敝蒯t附一院發熱門診朱玉亮說，由于氣溫下降，上周末感冒發燒的病人比平時增長了近30%。他說，這中間，以14—17歲的學生為主。盡管成人看發熱門診的量也有所增長，但不如學生群體這么明顯。

重醫附一院急診科兩位醫務人員的小孩分別在主城區兩所重點中學念書，也因感冒發燒放假回來治療?！拔液⒆影嗌?0多個學生都回家治病了?！奔痹\科長古女士說，孩子回來治療三天燒退了，昨天又返回上課。與古女士孩子有著類似情況的，還有部分小學生，體溫計一測，超過正常體溫就必須回家接受治療。

感冒患者隊伍“壯大”得最快的當數兒童醫院了。在兒童醫院，周末的門診就診量創下新高，上周六的門診量為5380人，周日為4790人，打主力的依然是感冒患兒。由于適逢周末，家長都帶著孩子前來看病和打針輸液，試圖一下將感冒“搞定”。

“大家對感冒變得更加敏感了。”該院醫務部門相關負責人表示，昨天的門診量有所下降，但門診接診依然緊張。在天氣降溫以及甲流蔓延的影響下，普通上呼吸道感染、普通流感和甲流都占有一定比例。

與此同時，市疾控中心每天的檢測量也增多了?！耙郧笆橇懔阈切堑?，現在一送就是10幾20個來?！笔屑部刂行挠嘘P人士透露，主城區哨點監測醫院以及主城區疾控機構的流感送檢密度明顯大于從前。

門診病歷書寫示例（優秀13篇）篇十三

一年來，衛生院在市衛生局以及鎮黨委政府的正確領導和大力支持下，全國中藥先進單位創建工作順利驗收達標，整體中醫工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮的中醫藥工作呈現著良好的局面，不論從認識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫工作硬件設施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質量建設，為迎接鄉鎮示范中醫科的創建，進一步作出了不懈的努力。

惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫藥服務的需求。

積極推進中醫藥機構特色文化建設，在環境、建筑、服務和管理等方面體現了中醫藥文化特征，逐步實現院有文化、科有特色、醫有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫藥科學文化普及教育，注重輿論引導，營造了全社會尊重、保護中醫藥傳統知識和關心、支持中醫藥事業發展的良好氛圍。

醫院定期進行中醫藥基礎理論知識學習，安排專業人員講課，并使之規范化、制度化，各科醫生均參加了聽課。利用村衛生室人員召開例會之際，安排了一些適當的中醫知識培訓，從而不斷提高中醫理論水平。

選送一批中醫藥人員外出進修學習，積極組織中醫藥學術講座，多渠道提升中醫藥人員業務水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫學珍貴精粹。以提升自主創新能力、提高臨床療效為目標。派出部分西醫醫師出去進修中醫，回院后就開設中西醫結合門診。切實調動了中醫藥人員工作積極性，推動中醫藥事業發展。

對獨立的標準化中藥房，配備相應的中醫藥專業技術人員，并推廣和使用適宜中醫藥技術。實現將中醫藥規范建設向村衛生室延伸的計劃，積極開展中醫藥預防保健知識宣傳和上門服務，充分發揮中醫藥在家庭衛生、老年保健、疾病預防等服務工作中的作用。

今年加大了對中醫工作經費的投入，20xx年以來市衛生局分批相繼對我鎮中醫藥扶持補助經費專項撥款共計元（其中村級中醫補助元）。除對各衛生室的中醫設備器材購置投入分配外，根據我院實際需要，先后用于中醫小區、中醫病房建設的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調等硬件設施，以及中醫藥適宜技術推廣、中醫預防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統一標準、規范建設、突出中醫特色的原則，加快基礎設施改造。從而改善了我院中醫藥基礎服務條件，保持中醫藥工作的連續性和可持續性發展。

在原有設施的基礎上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫療設備，各村衛生室配備一定數量的中醫器材，所有衛生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進一步加大對中醫小區的投入。

專科建設。為使醫院的整體中醫藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫醫師來我院常年開設中醫?？崎T診，不但提高了醫院的知名度，同時帶動全院的整體水平。

督促和指導村衛生室的中醫藥工作，充分發揮對村級醫務人員的業務指導與技術支持作用，使各村衛生室均能運用中醫基本知識對常見病，多發病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術。并每月按時出一期中醫藥方面的黑板報，并及時更新。

加強中醫門診病歷、住院病歷的質量管理，中醫管理科人員經常深入科室，對中醫門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進行檢查督促、指導，發現問題及時解決，從而達到中醫病歷和處方書寫符合規范化要求，中醫科診斷率和好轉率、治愈率較以前有較大的提高。中醫加工炮制已步入正常軌道，達到規范化要求，中藥飲片達360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫或針灸理論為患者服務，同時還能積極開展中醫藥進行防病治病工作。

醫科創建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創新，不斷加強理論學習、增強實踐技能、開展新技術、注意人才培養與引進、合理分配中醫藥專業技術人力資源、引進先進診療設備、提高醫德醫風修養，為每一位傷病員服務，我院的中醫藥事業必將迎來新的發展機遇、技術層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫藥醫療服務必將更為優質而全面。