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2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇一

2015年即將結束，我診所在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為群眾提供優良的醫療服務。現將診所年度工作總結如下：

一、我診所《醫療機構執業許可*》核準的執業科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現有執業醫師人，執業護士人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業*書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經營資質的企業購進，購進*品有*。不向非法企業和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質*品，確保臨床醫療用*安全。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇二

門診病歷和處方的書寫規范（需完善）。

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續時間。

（2）現病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況、診治經過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。（6）診斷：含中醫病（癥）名、證名及西醫病名。（7）治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫師簽全名（右下方）。

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規定。

處方標準由衛生部統一規定，處方格式由省級衛生行政部門統一制定，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。醫生書寫處方應當符合下列規則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫學教育網搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張處方開具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張處方不得超過5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數量應用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調配、醫生簽章等清晰規范。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇三

尊敬的領導：

您好！

自20xx年x月xx日，服從兒院護理部的安排前往一站式服務臺工作，整整3個月來，對一站式有了全新的了解和認識，一站式是全院的窗口，是門診的第一站，一站式工作種類龐多有:預診分診、測體溫、審批、辦理麻醉病歷、健康咨詢及各類咨詢、售賣病歷本、補打病歷、預約及各項指導、問詢、指路、退費、停診處理及解釋、受理全院現場投訴、租借輪椅等便民措施、指導自助機使用及處理普通故障，真是千頭萬緒，能在一站式勝任工作必須知曉全院每個科的情況，才能應對患者任何千奇百怪的問題。

由于我個人身體素質的原因，我一直沒有調整好身體狀態，因為自身嗓音屬于低沉的一類，在嘈雜環境中需要提高聲音，并且因兒童醫院的大門診特色，我每天要接待500以上病人，節假日更是要達到千人，每天的喉嚨都是熱灼狀態，原有的偏頭痛也加重，頭痛頭脹一直伴隨著我，各種病人突發的無理取鬧常常讓我精神緊張、心跳加速，本來不好的睡眠更加嚴重，在惡性循環中我深刻感覺到自己的體力的有限，精力也有限，沒辦法達到高分工作狀態。我深深感覺到自己并不是精力旺盛的拓荒牛而是疲于阡陌的待宰之牛。所以，自己現向院領導提出轉崗申請，望領導能諒解、幫助。我依然會認真負責力所能及的完成目前的工作。

請領導審查批準！

申請人：

日期：

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇四

被申請人：_市第一人民醫院。住址：_市沱中路31號。

申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。

申請理由：

申請人與被申請人醫療糾紛一案，經_市醫學會于_年9月14日作出_醫鑒[_]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，_市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服_市醫學會的鑒定結論，理由如下：

鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由_市第一人民醫院和_縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。

一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“_縣中醫院于_年3月對病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫院違反醫療常規對黃_做造瘺手術進行醫療事故鑒定。_市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方_縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃_一直主張的是_縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。

_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫就應該要黃_禁食和禁服藥物，應該為黃_進行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃_做造瘺術，也沒對黃_做病理檢查。相反_縣中醫院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫療常規對黃_做造瘺手術。

二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。

1：_市醫學會認定了“_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢?可謂_市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。

2：申請人黃_認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫院“低分化腺癌”的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。

就如_市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫學的，黃_不知道也不應當知道，黃_看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查)以確診，_縣中醫院同樣沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(見_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷)，所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是_市第一人民醫院和_縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。

3：_市醫學會以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系”就更為荒謬可笑。

首先：_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃_病歷中的，而病歷在醫院保存，申請人黃_根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫院認為黃_是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃_也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫學會不能歸結于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關系。

其次：申請人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關系，更談不上與疾病的延誤存在因果關系。如果說醫方在黃_出院時明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查，黃_的主要責任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫院將黃_的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫院丟錢，對于廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫院丟錢，黃_可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。

縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。

其三：_縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫院病理診斷報告和_縣中醫院醫囑上“低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪”既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害后果，可_市醫學會卻認為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。

其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始于病人住進醫院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃_出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。

當黃_得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃_腸道貫通手術，黃_喪失了最佳腸貫通時期，造成黃_現在要做腸道貫通手術幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術的病歷)，可是_醫學會卻做出荒.唐的結論“醫方負輕微責任”。

綜上所述：_市醫學會認定“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而_市醫學會卻以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫院沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑒定。

致

四川省醫學會申請人：黃_。

_年十月二十日。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇五

您好！

本人在本年度的針灸臨床工作中，牢固樹立為人民服務的思想，急患者之所急，想患者之所想，認真做好各項業務性工作及事務性工作，全面貫徹執行上級領導安排和布置的各項任務，全面履行了一名醫師的崗位職責要求述職如下。

一、貫穿一條主線，情為群眾所系。

本著“救死扶傷，治病救人，全心全意為人民服務”的宗旨，恪盡職守，任勞任怨，對技術精益求精，刻苦鉆研，時刻嚴格要求自己，踐行了一名醫務工作者的神圣職責。在工作中嚴格執行各項工作制度、診療常規，一絲不茍診治每一位患者，自任職以來，本人精心診治上萬名患者，總有效率為98%以上，從未發生任何醫療事故。

二、堅持兩個導向，營造和諧氛圍。

首先堅持正確的政治導向。認真貫徹執行黨的路線、方針政策，與黨保持高度一致；同時本人以身作則，遵紀守法，積極工作，勤奮學習，能全面、熟練地履行崗位職責，積極承擔醫療、預防、科研及培養指導下級衛生專業技術人員的任務，團結協作，具有良好的職業道德和敬業精神，工作任勞任怨，嘔心瀝血，多次被評為優秀工作者。其次堅持良好的環境導向。

在本人分管的范圍里，結合工作實際，以人的健康為中心，緊緊圍繞預防為主、防治結合的原則，以完善制度為基礎、以提高醫技為保障，以端正醫風為前提，以重點人群的規范管理為主線，注重服務數量和服務質量，以老年人、慢性病人等為重點，健全規章制度，完善服務功能，規范運作管理，充分發揮現有的醫療資源，建立起了集預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導“六位一體”的服務模式，為群眾創造良好的就醫環境和就醫條件，為醫務工作者創建昂揚向上、奮發有為的干事環境，做到人盡其才、才得其位、位創其績。

三、做到三個必須，塑造良好形象。

第一必須有寬廣的胸懷。海納百川，有容乃大。作為醫生，對于患者的責難，同事之間的誤解等要有正確的態度和心胸，以誠待人，以理服人，才能凝聚成一個團結和睦的集體。其次必須有嚴格的自律。認真學習黨的路線方針政策，求真務實，清正廉明；不該說的不說，不該許的諾不許，不讓千里長堤潰于蟻穴。

第三必須有高遠的境界。一個好的醫生必須立足長遠，有前人栽樹、后人乘涼、敢當人梯的覺悟，有新竹高于舊樹枝的勇氣，有敢于創新的膽略，有俯首甘為孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基礎工作，多干惠民實事。

四、抓住四個關鍵，提高服務水平。

在業務上，本人刻苦鉆研業務知識，一絲不茍，盡職盡責完成本職崗位所承擔的工作任務，工作成績突出，成為本單位針灸骨干。開展了針灸治療內、外、婦、兒常見病、多發病的診治，對某些慢性頑固性疾病，采用自己獨特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅長治療各種疼痛(頸肩腰痛、三叉神經痛、偏頭痛、痛經……)、神經性耳聾耳鳴、面癱、腰椎間盤突出、失眠、中風后遺癥等。一年來，通過大量病例觀察，運用獨特的治療方法，取得了事半功倍的效果，撰寫了“淺刺電針加頻譜治療早期面癱臨床觀察”、“淺刺夾脊穴加頻譜治療腰椎間盤突出臨床觀察”等論文，并相繼在省級刊物上發表。

對處在中醫理論前沿的“經絡系統的實質”進行探索，并發表論文，其論點被日本一學者在實驗研究中證實。本人在臨床中，深感患者恐懼針刺疼痛，經反復研究實踐，創立了“無痛”針法，使患者樂于接受，深受好評。針對部分無法行走的偏癱患者，本人無償上門服務，精心診治，直至患者可到門診就診，曾多次收到患者表揚信。

在科研教學上，積極配合本單位其他人員，開展科研活動，先后參與了高血壓、糖尿病普查研究工作，參與本市一年一度的科技活動周，完成了多項科研項目。在教學上本人堅持培養并指導臨床醫師實踐操作，組織指導本專業的技術工作和科研工作，近年來，本人對“神經性耳鳴、耳聾”的診治做了進一步研究，療效有了新的突破。

在業務學習上，本人深切認識到一名合格醫生應具備的素質和條件，努力提高自身業務水平，不斷加強理論學習，通過訂閱大量書刊，學習有關針灸指示，寫下大量讀書筆記，經常參加國家級及省市內舉辦的學術會議，聆聽著名專家學術講座；積極參加各種學習培訓班，不斷提高自己的業務水平，充實了自己的理論指示，為更好地使理論與實踐相結合提供了扎實保證。

在管理上，本人在今后的工作中，本人將更加刻苦學習，認真履行職責，開拓創新，不斷提高專業技術水平，為祖國醫學發展貢獻畢生力量！

述職人：x。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇六

在院領導的直接領導下，我們憑著“質量第一、病人第一”的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。2005年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量：門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后，醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

（一）繼續醫學教育：

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院專科進修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會2005年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）三基訓練和教學工作。

（三）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。

1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴大醫院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發稿一篇，在《鄖陽通訊》中發稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進行醫院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫院的品牌深入人心。

2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。

2、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。

醫務科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇七

尊敬的領導：

您好！我是xxx。從20xx年3月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

本人20xx年7月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于20xx年1月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

20xx年3月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于20xx年10月調入南關分部門診藥房工作至今，并于20xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。20xx年4月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作當中，本人尊敬領導，團結同事。工作當中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務。現申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

申請人：xxx。

20xx年4月29日星期二。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇八

三個月的小金醫療支援工作已接近尾聲。小金的工作經歷是我人生中彌足珍貴的一次歷練，這里的一切給我留下了美好的回憶。在這段時間里江西指揮部、小金xxx門的領導以及我工作的中藏醫院的肖院長給予了我們無微不至的關愛，讓我們雖遠在他鄉卻仍感受著大家庭的溫暖，使我們能更快更好地適應小金生活投入工作。感嘆于小金山區人民生活的辛勞與淳樸，體會著江西與小金共建家園的同心協力，目睹著小金震后重建的更加美好的家園，我為能有機會參與、為樸實的小金人民貢獻自己一份力量而驕傲。在這三個月的時間里，與醫療隊戰友及中藏醫院的同事們共同努力下，在各方面均取得了一定成績，特總結如下：

中藏醫院一直以來沒有書寫門診病歷的習慣，他們僅有一本大冊子偶爾登記一下病人的姓名、性別、診斷及用藥，每個病人一行記錄。而對于需要長期復診的風濕病人，規范記錄病情變化、用藥時間、藥物變化等是非常必要的。因此，我和中藏醫院肖院長建議，印刷門診病歷本，規范記錄門診病歷。肖院長非常支持，很快，中藏醫院的門診就有了自己的門診病歷，而經過三個月的門診病歷書寫指導，門診醫生也有了規范書寫門診病歷的好習慣。

考慮到我們在中藏醫院只有短短三個月。在三個月內我們盡可能地多為就診的小金人民服務，但三個月后的小金患者還是需要他們自己的醫生來治療，因此提高中藏醫院的醫生自身醫療水平才是我們來的更高目的。因此，我們除了平時工作中言傳身教以外，還主動要求進行教學授課。

在三個月中，我和呼吸科陳國華副主任醫師堅持了每周2次的教學授課。風濕病方面分別講授了風濕病診斷與鑒別診斷、風濕關節病的診治、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、痛風、激素的臨床應用、骨質疏松癥等專題授課，呼吸系統方面由陳國華講授了機械通氣、copd、哮喘、肺心病、抗菌素的合理應用等。我們制作了ppt幻燈文件，插入大量豐富的圖片，講課內容豐富，并做到深入淺出，課后再和中藏醫院的醫生展開討論。通過三個月的教學授課以及日常工作中的指導，中藏醫院的醫療水平得到一定提高，尤其在常見風濕病的規范治療、藥物的毒副作用檢測方面有了較深刻的認識。

在小金風濕門診工作中，我發現這邊的風濕病人譜和我在省三甲醫院不完全一樣。在省醫院，我的風濕病人以系統性、多臟器損害的重病人為多，而在小金，以關節病為多、長期慢性勞損引發的軟組織風濕疼痛病人占了多數。根據這些特點，我將自己在長期工作總結出的風濕病特色治療——甲氨喋呤關節內液體松解術及水針治療，手把手地傳授給了長期在門診與我共同工作的羅建忠大夫。甲氨喋呤關節內液體松解術對于頑固性大關節滑膜炎有較好療效，在小金工作中，它已經成功治療了好幾例類風濕關節炎膝關節滑膜炎患者。望著不再需要拐棍扶持走路的患者，我倍感欣慰，并且希望更多的小金風濕患者此后能得到正規的治療。

口服藥物對軟組織風濕病的療效有限，且藥物副作用大，而水針治療安全有效。為了能讓中藏醫院更好掌握此療法，在小金工作之余，我爭分奪秒地撰寫了一本小冊子《水針治療在風濕性疼痛綜合征中的應用》。所幸，終于趕在臨走前編好，全書6萬多字，為了讓中藏醫院中醫出身的醫生能更好理解接受，該書是從中醫經絡俞穴角度出發，結合解剖知識撰寫的。編寫過程中，我也收獲不少，希望能和中藏醫院醫生共同進步，為小金風濕病人做得更多。

在小金工作的日子里，小金患者的信任與感激，讓我深刻地感受著作為一位醫生的責任與自豪。雖然我們就要回到江西，但我們和小金人民的友誼將一直持續，今后我還會和小金中藏醫院的同仁們共同學習交流，也將繼續為小金人民服務。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇九

2.負責器械的消毒和開診前的準備工作。

3.協助醫生完成有關工作，按醫囑給患者進行處置。

4.經常觀察候診患者的病情變化，對較重的患者應提前診治或送急診室處置。

5.負責診療室的整潔、安靜、維持就診秩序，做好等待服務。

6.實施候診教育和健康教育工作。

7.做好消毒隔離工作，醫，學，全，在，線，提，防止交叉感染。

8.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格查對制度，防止差錯事故的發生，做好交接班工作。

9.按照分工，負責領取、保管藥品、器材和其它物品。

10.認真學習業務，提高理論水平，向患者做耐心、科學的解釋工作，提高服務質量。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十

為貫徹落實《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》，為進一步提升貧困縣縣級醫院服務能力，助力農村貧困人口脫貧，20xx年4月，上海長征醫院耳鼻喉科林順漲教授、劉海斌博士來到我院，在我科開展對口幫扶工作。

幫扶期間，林教授及劉醫師積極參與我科的日常臨床診療工作。在病房指導期間，堅持工作日每日教學查房，詳細講解專業知識和學術前沿進展的情況。幫扶期間，注重手術帶教，共開展手術11例，指導我科醫師各類疑難手術15例，讓我科對乳突根治、鼓室成形術，鼻內鏡下蝶竇、額竇的開放術等術式的掌握、操作有了更全面的掌握和提高；對耳鼻喉解剖如面神經、乙狀竇的定位等有了進一步的認知和有了提升；在幫扶期間，林教授和劉博士共開展知識講座5次（耳部解剖、鼻部解剖、喉部解剖、眩暈的診斷、耳部手術及面神經的解剖）等等；同時，林教授對于我科的病歷質量存在的問題提出了很多的意見和建議，并且詳盡地進行指導、改進，讓我科的病歷質量及內涵有了極大的進步和提升。在門診的診療過程中，林教授、劉博士接診病人耐心、細心，于細微之處展現功力與真情，在向患者解釋病情的同時，注重語言的通俗化、易懂化，得到了患者的一直好評，展示了專家的風采，對我們科醫生的日常診療方法、表達方式等產生了潛移默化的影響。

上海專家對我科的幫扶，還充分應用了先進的網絡平臺，在平時的診療工作中，遇到的疑難問題，積極向幫扶專家請教，充分發揮了遠程醫療服務在優化醫療資源配置方面的作用。

為我縣居民提供了更加有效的基本醫療衛生服務。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十一

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

初診記錄。

xxxx年xx月xx8。

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

醫師簽名：xxx。

復診記錄。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復安lomgtidx14d。

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十二

拉布拉多獵犬(簡稱：拉布拉多)是一種中大型犬類，天生個性溫和、活潑、沒有攻擊性和智商高，是適合被選作導盲犬或其他工作犬的狗品種，跟黃金獵犬、哈士奇并列三大無攻擊性犬類之一，毛屬短毛，外層直且緊密內則為柔軟且能防水御寒的內層毛皮，如水獺般的跟腳趾間的蹼使它們非常適于游水，拉布拉多的標準花色有三種：黑、黃、巧克力。

中文學名：拉布拉多犬。

拉丁學名：labradorretriever。

別稱：拉布拉多、拉不拉多、拉拉。

界：動物界。

門：脊索動物門。

亞門：脊椎動物亞門。

綱：哺乳綱。

亞綱：真獸亞綱。

亞綱目：食肉目。

亞目：犬形亞目。

目科：犬科。

亞科：犬形亞科。

屬：犬屬。

種：單獵犬。

特征：

從肘部到地面的'距離等于肩高的一半。胸部延伸到肘部，但不會給人很深的印象。身軀必須有足夠的長度，允許步伐直、自由且有效;但它決不能在輪廓上顯得矮而身體過長或高而腿細長。

體質：體質和骨量整體比例勻稱。拉布拉多獵犬必須顯示出工作條件下的肌肉(發達)，不能過分肥胖。體長與肩高度比例約為12：11。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十三

項目。

基本要求。

一般項目處方內容及用法合理用藥其它考核內容及方法。

扣分標準。

處方書寫要求由具有處方資格的醫師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方。

書寫由有麻醉處方資格醫師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：

缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

處方內容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數。

未按規定書寫扣2分。

根據病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。

項目。

一般項目10分。

首次記錄分。

復診記錄5分。

疑難病例考核內容及方法扣分標準。

一般項目齊。

分；未填寫藥物過敏史扣。

5鐘；分；診療過程中新發現有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發現藥物過敏時，應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。

首診記。

錄

主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分；不能反映主要疾病發展經過及。

要。現病史；簡述疾病發展經過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫療機構的，應記錄其他醫療機構名分；敘述層次不清扣3稱。應敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分；超過20個字扣。

3復診記分。不能反映主要疾病發展經過及。

錄

敘述層次不清扣3分。

疑難病。

屬疑難病例，而未請上級醫師或專科醫師會診扣10分。

例同。

5分。

體檢檢一醫師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫院或專科醫師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；

復診體檢：重點記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。

輔助檢查0分。

初步診斷10分。

診療意見15分。

簽名分。

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書60分。

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

記錄就診前在其他或者本醫療機構己進行的檢查。在其他醫療機構檢查的，缺記一處扣。

21應記錄醫療機構名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結果，有無報分；缺醫療機構名告單等。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規。

范；診斷難確定的，應在診斷名稱后診斷不確切，依據不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據初步診斷決定需要進行的檢查、治。

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣。

必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分。復診要求。

5清晰可辨認，簽全名。

簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

門、急診手術，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。

無相關資料的科室扣30。

代理人)在知情同意書或記錄上簽。

分；相關資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。

分；特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫師無。

名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣。

2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果、參與搶救醫師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應在搶救后即時據實補記(不未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內容，且師簽名扣5分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救應冠簽名。

病歷規范化過程中應注意的問題：

1、保證書寫的時效性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護患者的隱私權；

5、病歷記錄要充分體現醫生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請單評分標準。

1、檢查申請單書寫要求用規定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有專科查體情況、陽性體征及必要的陰性體征。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十四

一、住院病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行。

二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴格交接，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病房。需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十五

呼吸內科病歷書寫與其他內科相同，但應注意以下幾點：

（一）病史。

1．一般項目中職業應寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統疾患有關，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現病史對呼吸系統癥狀描寫應格外詳細具體，如咳嗽應詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續時間、伴發癥狀；呼吸困難則應詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應詳詢呼吸系統疾患及其治療史，并應注意該病與目前疾患的關系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應在現病史中記述，如已痊愈或有相當一段時間無癥狀休征，則應放在過去史中。

4．個人史應特別注意職業、工種、居住環境條件和特殊愛好。吸煙應寫清年限，每日吸煙支數及戒煙情況。

（二）體格檢查應注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤其應注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結有無異常。胸部應作為重點詳細檢查，肺部的陽性和陰性體征均應逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質，并應與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關，心臟體征也應仔細檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現a2＞p2或p2=a2，故應注意p2和a2的關系；慢支、肺氣腫、肺心病時應注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應在胸腹部檢查結束后，與腎區叩擊痛、脊柱檢查等一起進行，以免病人反復起坐和躺下，增加病人負擔。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應忘記檢查指、趾端發紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細胞和白細胞計數及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細胞可能增加，而白細胞計數增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應作痰涂片鏡檢、痰培養；下呼吸道感染者，應取深部咯出之痰，或以環甲膜穿刺取分泌物作培養。一般抗菌治療不易奏效者，還應作厭氧培養及真菌培養。在有條件的單位，除痰培養外，均應同時作血培養。痰、血培養應反復多次，尤其是痰培養應3次以上，并應注意挑選膿性部分培養，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應注意除外結核，反復多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應除外肺癌，應反復多次痰查癌細胞，必要時應作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應酌情檢查。血清學檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十六

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

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2024年門診病歷書寫（通用17篇）篇十七

二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。

四、病歷一般不允許出病區，需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

文檔為doc格式。