(一)、任務目標

1. 執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3. 轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4. 高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

(二)具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

(一)、任務目標

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

(二)具體措施

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

2015年第一季度,市公共衛生服務中心慢病科組織對全市20個項目實施單位進行了項目開展情況督導,督導以核查檔案、查閱電子居民健康檔案系統、現場指導培訓等方式進行，重點核實項目管理的真實性及規范性，以及2015年考核中問題整改落實情況。

一、整改情況

1、領導重視程度加強。公共衛生是一項社會性工作，涉及面廣，服務對象復雜多樣，同時老年人管理又被列入政府科學發展觀考核項目，各醫院年初就謀劃部署此項工作，由院長親自向鎮黨委、政府主要領導和分管領導匯報。通過這一舉措，公共衛生服務工作取得了他們的高度重視和大力支持，為老年人查體及慢性病患者的體檢及隨訪建立了一條綠色通道。

2、管理重點及技術力量逐漸加強

往年各實施單位管理人口均為戶籍人口,外出打工、遷出等流動人口較多，實際能體檢及隨訪到的人口比例較低，2015年初，按照管理規范要求，各單位均積極統計轄區常住人口，嚴格按照常住人口分布為居民提供服務，提高慢病患者的管理率。

合理調配公共衛生科人員，使服務人員與服務活動匹配，

更加注重專業技術、服務能力。往年各醫院均存在重醫療、輕公衛的現象，導致公衛醫生基本為當兵退役或即將退休人員，服務素質參差不齊，而現在大部分醫院領導已經意識到基本公共衛生服務的重要性。開始探索團隊合作的工作模式，基本醫療服務與基本公共衛生服務不再截然分清，相互之間開始協調配合，共同完成社區衛生各項任務。部分醫院已經進行人員調整，由臨床人員負責老年人查體和高血壓、糖尿病體檢及隨訪，提高了患者管理的規范性。

3、檔案真實性及規范性穩步提高。

今年初開始，各醫院組織人員力量陸續開展檔案核實查重工作，剔除假檔案、重復檔案，注銷死亡者檔案，確保檔案的真實性，定期組織鄉醫培訓，教授病人隨訪技巧及各種表格的填寫規范，提高了慢病患者管理的規范性。

二、督導內容

1、居民健康檔案管理

全市第一季度新建居民健康檔案 12435份，共建居民健康檔案928685份，建檔率80.2%。

2、老年人健康管理

全市老年人總數115755人，第一季度開展查體4651人，健康管理率4.0%，健康體檢表完整率92.0%。還未開展老年人查體的單位有***等。

3、慢性病患者管理

第一季度新發現高血壓患者3734人，全市高血壓患者管理總數65968人，健康管理率35.7%。規范管理48476人，規范管理率73.5%，血壓控制30617人，控制率46.4%。

第一季度新發現2型糖尿病患者1535人，全市2型糖尿病患者管理總數18403人，健康管理率19.28%。規范管理13934人，規范管理率75.7%，血糖控制8772人，控制率47.6%。

三、存在問題及下步工作建議

1、部分單位不能將慢病管理與慢病監測工作有效結合。公衛各項工作均是相輔相成的，如在建立或更新居民健康檔案或開展慢病患者體檢及隨訪時可通過了解疾病史和既往史搜索腫瘤、腦卒中患者，提高腫瘤及心腦血管病的.報告發病率。

2、部分單位新建健康檔案中新生兒部分缺少體檢表，如***等；部分單位第一季度重點人群隨訪未完成，如**等；部分單位體檢表及隨訪記錄仍有錯項，如**等。針對上述問題需加強慢病科及兒保科的相互協作能力，加強鄉醫技術培訓，強化衛生室的項目執行能力。

3、兗礦及電廠工作協調不力，工作落實不到位。如**等。

一、督導目標

提高我院慢病管理人員技術指導水平，加快全鄉十二個自然村慢性病患者篩查進程，了解全鄉慢性病管理工作進度，和高血壓、糖尿病、老年人健康管理等疾病監測工作狀況，以及健康教育和健康促進工程進度及實際工作中存在的問題和解決問題的基本技能，進一步規范管理慢性病患者，從而推動慢性非傳染性疾病防控管理工作向深度和廣度發展，有效預防和控制慢性病。

二、督導對象

全鄉十二個自然村

三、督導內容

全鄉十二個自然村的慢性病患者篩查工作、慢性病患者的規范管理情況、高危人群干預工作。

1、慢性病管理機構及人員設立情況，有無慢性病管理人員。

2、慢性病患者篩查工作開展情況。

3、居民健康檔案工作。

4、轄區基礎人口數，高血壓、糖尿病患者及65歲以上老年人基礎數據掌握情況。

5、高血壓、糖尿病患者規范管理人數，65歲及以上老年人健康管理人數。

6、下達的年度任務完成情況。

7、高危人群干預工作。

8、定期開展慢性病相關講座、咨詢及宣傳工作情況。

9、慢性病管理數據，有無遲報、漏報、謊報。

四、督導工作安排

1、聽匯報，有書面材料。

2、檢查相關工作資料。

3、每兩個月深入各村檢查相關內容，每年督導至少6次。

五、督導總結

2015年1月

鐵列克鄉衛生院：慢病管理，建檔案情況都基本上規范，個人信息表，隨訪表上沒有漏項，今年新增的高血壓病2例，沒新增的糖尿病。

社區衛生服務中心：本單位通過抽查檔案，社區衛生服務中心的電話咨詢居民，健康教育，慢性病患者的管理良好，半年內沒有新增的慢性病和糖尿病。

黑孜葦鄉衛生院：本單位通過督導，被督導單位的慢病管理，建檔案情況都基本上規范，體檢表電子版檔案錄入情況良好，宣傳力度好，今年新增的高血壓病6例，糖尿病1例。

康蘇鎮衛生院：本單位通過督導，被督導單位的健康體檢表中的吸煙情況，遵醫行為，，健康指導，危險因素等方面沒有漏填，今年半年內沒有新增的高血壓病和糖尿病。

巴音庫魯提鄉衛生院：本單位通過督導，被督導單位的慢性病患者管理，健康教育宣傳力度好，半年內新增的高血壓病2例，糖尿病1例。

新增的高血壓病6例，糖尿病2例。

波斯坦鐵列克鄉衛生院：本單位通過督導，被督導單位建檔案，錄入與記錄都規范，慢性病管理好，半年內新增的糖尿病3例，沒有新增的高血壓病。

各縣（市）疾病預防控制中心：

一、督導目標

提高疾病預防控制中心慢病管理人員技術指導水平，加快社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院慢性病患者篩查進程，進一步規范管理慢性病患者。促進社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院對城鄉居民實施干預措施，減少主要慢性病高風險因素，有效預防和控制慢性病。

二、督導對象

各縣（市）疾病控制中心、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院

三、督導內容

重點督導疾病預防控制中心慢性病防控工作質量；社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的慢性病患者篩查工作、慢性病患者的規范管理工作、高危人群干預工作。

（一）、疾病預防控制中心

1. 對社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院慢性病管理技術指導情況；

2. 慢性病管理相關培訓情況；

3. 慢性病管理相關宣傳情況；

4. 慢性病管理月報表上報工作；

5. 慢性病登記報告工作開展情況；

6. 全民健康生活方式行動開展情況。

（二）、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院

1. 慢性病管理機構及人員設立情況，有無專職慢性病管理人員；

2. 轄區人口、高血壓、糖尿病患者數等基礎數據掌握情況。

3. 慢性病患者篩查工作開展情況；

4. 高血壓、糖尿病患者規范管理情況；

5. 高危人群干預工作；

6. 定期開展慢性病相關講座、宣傳工作情況；

7. 慢性病管理月報表上報情況，有無遲報、漏報、謊報。

2

8. 死因網絡直報工作開展情況。 四、督導工作安排

我中心于4月16日---4月28日期間對各縣（市）疾病預防控制中心及社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院開展慢性病防控工作督導。每個縣（市）抽查2個社區或鄉鎮衛生院。

望各疾控中心按照附件1（2012年延邊州慢性病管理工作督導檢查表（疾控））的內容準備好相關材料，以備檢查。

附件：1、2012年延邊州慢性病管理工作督導檢查表（疾控）

2、2012年延邊州基本公共衛生服務慢性病管理

二o一二年四月十日

2012年延邊州慢性病管理工作督導檢查表（疾控）

被督導單位：

督導單位： 被督導單位簽名或蓋章： 督導日期：

2012年延邊州基本公共衛生服務慢性病管理工作督導檢查表

督導單位： 被督導單位簽名或蓋章 ： 日期：

一、基本情況

二、督導情況

（一） 醫療保健機構的傳染病防治情況 。各村衛生所有專人負責本項工作，救治人員、傳染病防治知識、演練都基本得到落實，醫療廢物處置基本符合要求。門診布局基本合理，消毒隔離措施基本符合規范。疫情報告基本規范，門診有門診日志，傳染病報告卡填寫項目也基本齊全。

三、 存在問題：

1、個別村衛生所及個體診所廢棄物、污染物品未經嚴格消毒、毀形處理，直接按垃圾處理焚燒銷毀。污水處理設施簡陋，運行不好，監測達不到國家要求。

2、多數醫療衛生機構醫療廢物分類收集包裝不規范、運送線路不合理、暫存地點防護措施不到位、醫療廢物集中處置單位不能滿足實際需要等諸多問題，按要求處置醫療廢物總體合格率較低，醫療廢物回收的個人防護、健康檢查普遍還未能落實。

3、個別機構疫情報告核查工作存在缺陷。

4、消毒管理達不到規范要求，消毒監測頻次少，不能正常開展消毒自檢工作。

5、部分醫療機構診室門診日志登記項目登記不全，無傳染病疫情報告卡，易造成傳染病疫情漏報。

四、下一步工作建議

加強對《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》和消毒管理相關知識宣傳貫徹，增強傳染病防治法律意識，達到自覺依法防治傳染病的目的。

（一）切實加強基層醫療機構傳染病疫情報告管理工作。進一步加大對基層醫療機構的監督檢查力度，督促其健全傳染病防治工作制度，規范開展疫情報告與自查工作，切實履行傳染病防治法律職責。

（二）認真落實預檢分診和消毒管理制度。實施預檢分診制度是預防傳染病院內傳播、保障醫療安全的重要措施。督促醫療機構嚴格按照傳染病防治法律、法規要求，認真執行預檢分診制度，切實落實消毒管理措施，保障醫療安全。

（三）加大醫療廢物監督管理。進一步加強對醫療廢物的監督檢查，積極向當地政府和有關部門通報情況，促使有關方面按照《醫療廢物管理條例》規定落實相關措施，促進醫療廢物管理水平提高。

草峰中心衛生院

二〇一二年五月二十三日