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實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇一

申請(qǐng)人：________________，男，出生，身份證號(hào)：_________________,住。

被申請(qǐng)人：_________________，住所地：_________________。

仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。

事實(shí)及理由：

_______年_______月_______日，申請(qǐng)人受聘被申請(qǐng)人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請(qǐng)人才與我補(bǔ)簽書面勞動(dòng)合同)，月平均工資2300元。_______年_______月_______日，申請(qǐng)人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請(qǐng)人出院。_______年_______月_______日，市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日請(qǐng)人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商具體賠償事宜，被申請(qǐng)人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請(qǐng)人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_________________。

_______年_______月_______日。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇二

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由：

年月份申請(qǐng)人通過到被申請(qǐng)人處工作，被安排做，月工資元，雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。年月日時(shí)，申請(qǐng)人在上班中發(fā)生事故，造成申請(qǐng)人的。當(dāng)場(chǎng)送往醫(yī)院。事故發(fā)生后，因單位沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)，也不為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷，致使其無法享受工傷待遇，給申請(qǐng)人造成重大傷害及損失。

申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人的行為違反《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益得不到保障。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)向貴委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，望貴委依法支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

申請(qǐng)人：

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇三

申請(qǐng)人：姓名，性別，民族，身份證信息，出生年月日：家庭地址：聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：用人單位名稱(營(yíng)業(yè)執(zhí)照及其他有效證照核定名稱為準(zhǔn))：?jiǎn)挝蛔∷兀?原則上以營(yíng)業(yè)執(zhí)照上登記注冊(cè)信息為準(zhǔn))。

法定代表人：(姓名及職務(wù)信息、聯(lián)系電話)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

說明在用人單位的工作經(jīng)過及與請(qǐng)求事項(xiàng)密切相關(guān)的事由!在申請(qǐng)書中簡(jiǎn)要說明法律依據(jù)及事實(shí)，涉及賠償具體數(shù)額的應(yīng)注明計(jì)算方法及標(biāo)準(zhǔn)。(內(nèi)容略)為了維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)予支持。

此致

申請(qǐng)人：xxxxx年x月x日。

一、勞動(dòng)者身份證復(fù)印件：

二、用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他證明材料復(fù)印件(工商局或者質(zhì)監(jiān)局查詢可取的.)：

三、勞動(dòng)者和用人單位勞動(dòng)合同或者其他的可以證明雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料(具體表現(xiàn)為工作證、工作牌、工資存折、考勤表、任免文件、鑒定結(jié)論、生效法律文書、員工名冊(cè)及其他證據(jù))。

四、單位法定代表人身份證明及委托代理協(xié)議。

五、雙方當(dāng)事人有證人出庭應(yīng)提前向仲裁庭提出書面申請(qǐng)。

特別提醒：

當(dāng)事人提供的上述證據(jù)及其他證明材料應(yīng)說明來源及取得方式，復(fù)印件應(yīng)提供原件核實(shí)。

上述一至五項(xiàng)材料經(jīng)本人仔細(xì)核實(shí)后準(zhǔn)備一式兩份提交仲裁庭。仲裁有風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)各當(dāng)事人慎重決定，并依照仲裁庭程序及要求按時(shí)參加證據(jù)交換及其他仲裁庭審活動(dòng)，維護(hù)自身合法權(quán)益。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇四

申請(qǐng)人：_________，男，漢，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：_________________家庭住址：_________________，四川省_________市_________區(qū)_________鄉(xiāng)_________村_________組_________號(hào)，聯(lián)系電話：_________________。

被申請(qǐng)人：_________________建設(shè)工程有限公司，住所地：_________________，聯(lián)系電話：_______________。

負(fù)責(zé)人：_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由：

_____年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于____________項(xiàng)目部，從事木工的工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。_____年_____月_____日上午10:00左右，刮起了大風(fēng)，申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。

出院后，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定，被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章，申請(qǐng)人無奈特向貴委申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

此致

____________勞動(dòng)仲裁委。

申請(qǐng)人：

_____年_____月_____日。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇五

被申請(qǐng)人：吳江市xxxx公司，法定代表人：汝某某，住所：吳江市xx鎮(zhèn)。

事實(shí)與理由：20xx年4月16日申請(qǐng)人進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作，在由被申請(qǐng)人承建的xxx泵站工程中做工，工作屬于木工，每天工資兩百元，申請(qǐng)人于20xx年4月26日在工地上一座其正在作業(yè)的建筑上摔下來受傷骨折，但是被申請(qǐng)人一直不予工傷認(rèn)定，由于進(jìn)入單位時(shí)沒有簽訂勞動(dòng)合同，單位也沒有為申請(qǐng)人繳納社保，無奈請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在著勞動(dòng)關(guān)系，以維護(hù)勞動(dòng)者即申請(qǐng)人的合法權(quán)益。懇請(qǐng)貴委依法裁決。

此致

申請(qǐng)人：

20xx年5月30日。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇六

申請(qǐng)人：河北某農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司，公司信息略。

被申請(qǐng)人：孫某某(孫a之子)，個(gè)人信息略。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與孫a之間不存在勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由：

孫a出生于年月日，死亡時(shí)間為2月13日，孫a死亡時(shí)其年齡為65歲，已超過《國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》第一條規(guī)定的“男年滿六十周歲”的法定退休年齡。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十一條“勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡的，勞動(dòng)合同終止”。申請(qǐng)人與孫a(生前)從未建立過勞動(dòng)關(guān)系，況且當(dāng)勞動(dòng)者達(dá)到法定退休年齡時(shí)，勞動(dòng)關(guān)系終止。因此，孫a不符合勞動(dòng)者就業(yè)的法定年齡，也不符合建立勞動(dòng)關(guān)系的主體資格。從孫a生前的從事的是簡(jiǎn)單的送水工作，申請(qǐng)人與孫a生前為雇傭關(guān)系，不應(yīng)按照處理勞動(dòng)糾紛的程序處理雙方產(chǎn)生的爭(zhēng)議。

綜上所述，申請(qǐng)人與孫a生前不存在勞動(dòng)關(guān)系，請(qǐng)求貴委予以確認(rèn)。

此致

申請(qǐng)人：河北某農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇七

被申請(qǐng)人：________________有限公司，住所_________________，注冊(cè)號(hào)_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人于_________________年_________________月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

此致

_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_________________。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇八

申請(qǐng)人呂(化名)，女，197_________年1月_________5日生，戶籍地_________市文化路金鹿小區(qū)808-202-303，現(xiàn)住上海市_________路_________65弄49號(hào)50_________室。

被申請(qǐng)人上海_________設(shè)備有限公司，辦公地址上海_________區(qū)_________路_________75號(hào)53_________室，法定代表人宜溫文(化名)，總經(jīng)理。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁令恢復(fù)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人按月薪3600元標(biāo)準(zhǔn)支付_________年1月11日(產(chǎn)假期滿)至本案裁決生效之日的工資。

3、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人補(bǔ)繳_________年9月至本案裁決生效之日的城鎮(zhèn)社會(huì)_____費(fèi)用。

4、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付三年應(yīng)休未休帶薪年休假工資4965.52元(3600÷21.75_________15_________200%)。

事實(shí)和理由：

1、申請(qǐng)人_________年6月1日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作，簽訂了書面勞動(dòng)合同，期限為_________年6月1日至_________年5月31日，月薪3600元。_________年8月26日申請(qǐng)人開始休產(chǎn)假。_________年1月上班后，發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人_________年9月即辦理了退工手續(xù)，違法解除了勞動(dòng)合同，有被申請(qǐng)人出具退工單為證。工商企業(yè)機(jī)讀資料證明，被申請(qǐng)人處于正常經(jīng)營(yíng)狀態(tài)。經(jīng)多次協(xié)商交涉未果，迫使申請(qǐng)人不得不申請(qǐng)勞動(dòng)_____。

2、《_____》第四十八條規(guī)定：“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動(dòng)合同，勞動(dòng)者要求繼續(xù)履行勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行。”

鑒于被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人則請(qǐng)求裁令恢復(fù)雙方的勞動(dòng)關(guān)系，繼續(xù)履行原勞動(dòng)合同。

3、_____發(fā)布的《女職工_____規(guī)定》(_____令第9號(hào))第四條規(guī)定：“不得在女職工孕期、產(chǎn)期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動(dòng)合同。”《勞動(dòng)法》第二十九條也明確規(guī)定，無過錯(cuò)女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)用人單位不得解除勞動(dòng)合同。《婦女權(quán)益保護(hù)法》第二十六條規(guī)定：“任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳為由，辭退女職工或單方解除合同。”申請(qǐng)人于_________年8月26日生產(chǎn)，產(chǎn)假四個(gè)半月即到_________年1月11日期滿。被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人產(chǎn)假期間違法解除勞動(dòng)合同，剝奪了申請(qǐng)人的勞動(dòng)權(quán)利和生存權(quán)利，工作一直處于不確定的懸空狀態(tài)，也無法去其他單位應(yīng)聘上班。

為此請(qǐng)求依法支付產(chǎn)假期滿的次日即_________年1月12日至本案裁決生效之日的工資。

4、《勞動(dòng)法》第七十二條規(guī)定：“用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)_____，繳納社會(huì)_____費(fèi)。”就是說，繳納社會(huì)_____費(fèi)是用人單位和勞動(dòng)者的法定義務(wù)。《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老_____辦法》第十一條規(guī)定：“養(yǎng)老_____費(fèi)由單位和在職人員每月按規(guī)定期限繳納，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。”第四十五條規(guī)定，養(yǎng)老_____事業(yè)管理中心對(duì)不繳、漏繳或者少繳養(yǎng)老_____費(fèi)的單位，可以責(zé)令其限期繳納;逾期不繳納的可以通過銀行扣繳，并可處以未繳納金1-2倍罰款，但最高不超3萬元。

申請(qǐng)人持有本市引進(jìn)_____居住證，一直繳納的.是城鎮(zhèn)社會(huì)_____。被申請(qǐng)人_________年9月停止繳納申請(qǐng)人社會(huì)_____費(fèi)，現(xiàn)請(qǐng)求補(bǔ)繳_________年9月至本案裁決生效之日的社會(huì)_____費(fèi)用。

5、依據(jù)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作已近3年的工齡，每年應(yīng)當(dāng)享受帶薪年休假，被申請(qǐng)人一直沒有依照規(guī)定給予安排，故請(qǐng)求依法支付應(yīng)休未休帶薪年休假的工資。

_____公布的《職工帶薪年休假條例》第二條規(guī)定：“機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等單位的職工連續(xù)工作1年以上的，享受帶薪年休假(以下簡(jiǎn)稱年休假)。單位應(yīng)當(dāng)保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入。”該條例第三條還規(guī)定：“職工累計(jì)工作已滿1年不滿10年的，年休假5天”，因此申請(qǐng)人3年的休假時(shí)間應(yīng)當(dāng)為15天。該條例第五條規(guī)定：“對(duì)職工應(yīng)休未休的年休假天數(shù)，單位應(yīng)當(dāng)按照該職工日工資收入的300%支付年休假工資報(bào)酬。”勞動(dòng)保障部《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》第十條規(guī)定：“用人單位經(jīng)職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數(shù)少于應(yīng)休年休假天數(shù)，應(yīng)當(dāng)在本年度內(nèi)對(duì)職工應(yīng)休未休年休假天數(shù)，按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報(bào)酬，其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入。”根據(jù)《職工帶薪年休假條例》第四條和《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》規(guī)定，申請(qǐng)人不具備不享受年休假的法定條件。

此致

上海市_________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)。

附件：

本申請(qǐng)書副本一份。

證據(jù)目錄及證據(jù)。

申請(qǐng)人：

--------------------。

申訴人：

姓名：

性別：

年齡：

被訴人：

法定代表人：

地址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

事實(shí)和理由：

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)。

申訴人：

_________年_________月_________日。

(可附帶副本文件.例：

附：副本___。

物證__。

書證__)。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇九

住身份證號(hào)_________________電話_________________。

被申請(qǐng)人：________________有限公司，住所_________________，注冊(cè)號(hào)_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人于_________________年_________________月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

此致

_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_________________。

______年______月______日。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇十

法定代表人：張系該公司董事長(zhǎng)。

地址：武威市電話。

仲裁請(qǐng)求。

要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人在山丹縣綠城山水小區(qū)住宅樓修建期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)與理由。

山丹縣綠城山水小區(qū)住宅樓由被申請(qǐng)人承建，20xx年開春動(dòng)工后，被申請(qǐng)人將其木工工程分包給小組長(zhǎng)劉向嵐負(fù)責(zé)，20xx年4月13日，劉向嵐找申請(qǐng)人到工地上班，具體從事木工工作。20xx年7月2日9時(shí)許，在架設(shè)樓梯模板時(shí)，因塔架不穩(wěn)，申請(qǐng)人站立不定不慎從塔架上摔落在地造成身體受傷。為解決損害賠償問題，申請(qǐng)人向山丹縣人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定，因沒有勞動(dòng)合同，該局未能受理申請(qǐng)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)。鑒于以上事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為其受傷是在被申請(qǐng)人建設(shè)工地，且是在工作期間因工作原因造成，依法應(yīng)與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，因此，為認(rèn)定工傷需要，特依法向貴委提出如上請(qǐng)求，請(qǐng)裁判。

此致

山丹縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：

20xx年10月20日。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇十一

申請(qǐng)人：_________，性別__________，__________族，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：_________________家庭住址：_________________，四川省_________市_________區(qū)_________鄉(xiāng)_________村_________組_________號(hào)，聯(lián)系電話：_________________。

被申請(qǐng)人：_________________建設(shè)工程有限公司，住所地：_________________，聯(lián)系電話：_______________。

負(fù)責(zé)人：_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由：

_____年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于____________項(xiàng)目部，從事木工的工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。_____年_____月_____日上午10:00左右，刮起了大風(fēng)，申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友________及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。

出院后，申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定，被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章，申請(qǐng)人無奈特向貴委申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的.勞動(dòng)關(guān)系。

此致

申請(qǐng)人：_________________。

_____年_____月_____日。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇十二

申請(qǐng)人：潘某，男，xxxx年8月1日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)腰莊村9組村民。聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：xxxx建筑工程有限公司，住所地：xxx縣x路x號(hào)法定代表人：韓xx聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人于xxxx年5月23日經(jīng)老鄉(xiāng)介紹來到xxxx工程有限公司位于石家莊市新華區(qū)的工地上務(wù)工，xxxx年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時(shí)帶班長(zhǎng)張xx叫申請(qǐng)人清理地下室模板，清理完畢后又讓申請(qǐng)人把墻上的模板撬下來，在撬的過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往xx省人民醫(yī)院，經(jīng)xx省人民醫(yī)院診斷確定，申請(qǐng)人構(gòu)成腰椎骨骨折，發(fā)生該事故后工地上給醫(yī)院交了11000元后就停止了與申請(qǐng)人的.聯(lián)系。申請(qǐng)人多次與工地負(fù)責(zé)人陸經(jīng)理聯(lián)系，其表示申請(qǐng)人受傷住院與工地摔傷無關(guān)，申請(qǐng)人與其多次協(xié)商無果，由于無力負(fù)責(zé)沉重的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)只得回家養(yǎng)傷。

綜上，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人承建的工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。

此致

申請(qǐng)人：潘xx。

xxxx年12月20日。

實(shí)用勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系（案例13篇）篇十三

被申請(qǐng)人：_________________山東---------------有限公司，住所-----------------，注冊(cè)號(hào)--------------。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

1、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人于20__年7月幾號(hào)到被申請(qǐng)人山東機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人按月給申請(qǐng)人發(fā)工資，申請(qǐng)人給被申請(qǐng)人提供勞動(dòng)，受被申請(qǐng)人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。

為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委申請(qǐng)確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

此致

申請(qǐng)人：_________________。

年???月???日。