在日常的學習、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
推薦門診病歷書寫范文簡短一
為了慶祝國際護士節，積極響應衛生局組織的護理技能競賽，把優質護理服務落到實處，同時也為了提高我院的護理質量，使患者得到更好的更滿意的服務，特制訂本方案如下：
頰，可用發卡固定，發長不過衣領。
長發：盤于枕后，距衣領上約10厘米左右，頭花固定，前劉海不遮蓋前額。
床、床頭柜、被褥帶套、中單、桌椅、血壓計、聽診器、體溫計、治療車
治療盤、生活用具、住院病人一覽表、住院卡、病員服、病歷夾、病歷一份、紅、蘭筆各一支、暖壺、水杯、指甲刀、門診病歷袋、電話、多普勒、耦合劑、洗手液、床尾、計時表。
一隊參賽隊病人：診斷：產婦。
二隊參賽隊病人：診斷：腦梗。
病人在入場時根據診斷做出與診斷相符的表情、步態，可與護士對話或者提出問題。
領隊到位——隊員到位——儀表符合要求——隊員準備整理用物（床為備用床，床尾放椅子，床尾放于病床的尾部）——主持人宣布比賽項目——領隊抽簽——隊員準備出場——（自我介紹：報告單位、科室、姓名）——舉手報告操作開始——護士入護辦室——接住院處電話——戴口罩——拿暖壺、生活用具、水杯、中單、病員服到病房——暖壺、水杯放于床頭柜上，生活用具、中單、病員服放在床尾的椅子上——把備用床鋪暫空床——鋪中單——病員服放于枕頭旁——生活用具放于床下尾部——護士回到護辦室——病人出場(門診護士和家屬陪同)——門診護士把病人及病歷袋交給病房護士——病房護士接待病人（與病人交流：你好感謝你選擇我院就診）——扶病人到病房——測量體重——為病人更換病員服——蓋好被子——修剪指甲——與病人溝通順便倒一杯水（您稍休息，我馬上為您做入院常規）——護士回到護辦室——填寫床頭卡、腕帶、入院病歷、住院卡，住院卡插于一覽表上——拿血壓計、體溫計、聽診器、多普勒、病歷、耦合劑、洗手液放于治療車上——推車到病房——測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、胎心（與病人溝通）——收體溫計——血壓計、體溫計放于治療車下層——洗手——介紹責任護士、管床大夫、醫院環境——解讀告知書并讓病人簽字——填寫評估表——病歷夾放于治療車上層——與病人溝通（您稍休息，有什么不舒服按床頭的呼叫器，我馬上通知您的管床大夫為你診療，感謝您的合作）——護士回到護辦室——畫t、p、r、bp、胎心——拿病歷夾通知大夫——報告完畢。
推薦門診病歷書寫范文簡短二
中醫院見習報告
實習時間： 實習醫院：青海省中醫院 實習科室：婦科
實習內容：到住院部看病歷并學習。
病人基本信息：姓名：德吉 性別：女 年齡:36 發病節氣：寒露 主訴：少腹墜脹6月，加重8天。
現病史：患者于2012年4月無名原因感少腹墜脹痛，連及腰骶部，伴帶下量多，色黃，有味，未予以重視，自服“婦炎康膠囊”，“諾佛沙星”等癥狀緩解，未給予系統治療，末次月經2012年10月10日，患者腹痛加重，呈墜脹感，連及腰骶部，無惡心嘔吐，無腹瀉，患者前往“蘭州軍區總醫院”就診，診為“盆腔炎性疾病”，“子宮肌瘤”，靜點“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，癥狀緩解，為求系統治療，患者于今日來我院就診，經門診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見：少腹墜脹痛連及腰骶，伴帶下量多，色黃，有味，納食及眠可，二便如常。
既往史：既往體健，否認“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認“乙肝，結核，傷寒”等傳染病史，否認外傷史，2002年行“剖宮產”，無輸血史，有“青霉素”過敏史，預防接種疫苗未詳。
個人史：出生與青海，否認疫區居住史，有牛羊犬密切接觸史，無煙酒嗜好。
婚育史：25歲結婚，孕1產1，剖宮產，配偶體健。
月經史：14歲月經初潮，月經周期24~28天，經期5~7天，末次月經經量中等，色鮮紅，有少量暗紅色，血塊，有痛經史。 家庭史：否認家族性遺傳病史，否認腫瘤病史。
子宮：中后位，常大，質中等，活動差，宮體壓痛（++）、附件：左側增厚，壓痛（+++），右側增厚不明顯（++）
輔助檢查：b超;子宮肌瘤，左側卵巢囊腫，贅生物與非贅生物性待鑒別，右側附件聲像圖未見明顯異常。陰道分泌物 檢查：清潔度3級， 白細胞（+++）個/hp，桿菌（+），球菌（+）
診斷結果:入院診斷(中醫)：婦人腹痛 氣虛血瘀
癥瘕 氣虛血瘀
入院診斷（西醫）:盆腔炎性疾病
宮頸贅生物
子宮肌瘤
初步治療：（1）調護計劃：清淡飲食，保持外陰清潔，調情志，注意休息（2）完善相關檢查（3）中藥口服一日兩次（4）中藥灌腸一日一次（5）中藥離子導入一日一次（6）抗感染對癥治療（7）擇期行宮頸贅生物摘除術。
中藥處方：黃芪 黨參 白術 升麻 生蒲黃 五靈脂 莪術 香附 川芎 當歸 丹參 細辛 益母草
白芷
馬齒莧
炙甘草 每日一劑水煎服 見習心得：本次到中醫院見習主要內容為看病歷，帶教老師指導一些常見婦科病的診斷和治療，其中主要論及“異位妊娠”，以提問的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結果、鑒別診斷、以及治療展現出來。在講到病歷是交代了一些病歷的書寫步驟，包括（1）病史的采集：基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、婚育史、個人史、月經史、子宮附件。（2）檢查包含：體格檢查、實驗室檢查、b超、x線、ct等檢查。（3）診斷及鑒別診斷（4）診治方案。總之通過本次見習收獲不少知識。篇2：實習報告—省中醫附一
實習報告
姓名： 劉敏
班級：06級中西二班
實習時間：2010年5月━2011年5月 實習地點：湖南中醫藥大學第一附屬醫院
從2010年5月至2011年5月，我在湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科、外科、專科、急診、藥房、放射科進行為期一年的實習。實習的過程就是我成長和收獲的過程。
隨著我國醫學事業的日臻完善和人們對自身健康狀況要求的不斷提高，臨床醫學發揮著不可替代的作用。社會對醫學人員的高度重視要求我們不斷提高自身素質，培養實踐操作能力。根據學校的要求，我選擇了省中醫附一進行為期一年的實習。我希望通過這次實習熟悉醫院基本操作程序及各科臨床操作技能。實習是我們這些即將跨出學校的學生學以致用的最佳時期，在這一年的實習過程中，我學到了一些書本上學不到的知識，為以后的臨床工作積累了一定的實踐經驗。結合不同科室的實習，體會也不盡相同，最深刻的莫過于內科的病歷書寫規范以及外科的操作流程和實踐技能學習。
首先是內科。神經內科病房是我此次實習的第一站，也是幾個內科科室中我印象最深刻的一站。作為大內科之一，它的病歷書寫要求非常規范，這是我們走上臨床所應學的首要基本技能，不會寫好病歷的醫生不會是一個好醫生。由于神內科的病人基本是老年人，這就要求我們特別注意說話的方式以及臨床技能操作的輕重程度，因為老年
人的耐受程度和年輕人是不一樣的，而腦血管病的特殊性使得部分有運動功能障礙的病人性格比較急躁易怒，因此良好的醫患溝通能力是取得病人信任的第一關。而第二關就在于臨床技能操作的熟練程度，比如簡單的測血壓和血糖，若重了或不熟練就會引起病人的反感。
其次是外科。最規范的手術操作流程學習莫過于在普外科了，這里要求嚴格執行無菌制度，為培養加深我們的無菌觀念打下了堅實的基礎。不僅如此，我們還學會了術前準備流程、縫合、電刀的使用并熟悉了微創手術過程、見識并參與了不同的外科手術等等，比起單純的看書，動手操作更令人印象深刻。
另外關于中藥房。走進充滿中藥味的中藥房，第一次面對如此多的中藥材，抽拉式的藥箱，排放有序的中成藥。在中藥房工作，需要豐富的中藥理論知識，嫻熟的動手操作能力，在拿到中藥處方時要驗方，檢查處方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌，確認無誤后方可調劑發藥。
綜觀此次實習過程，我們在臨床上主要應注意以下幾點：
第一，要注意個人形象。這個問題似乎從來都沒有在入科教育中提到過，不過，相信很多局外人，包括醫學生印象中的醫生都應該是玉樹臨風的——雖然，實際情況可能不盡一致。跨進病房那一天起，你就成了一個準醫生了。盡管醫生在中國的地位并不高，盡管整個病房誰都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了。更何況，沒有病人會一開始就充分信任一個胡子拉碴、滿面濃妝、白大衣皺巴巴的醫生，哪怕是大名鼎鼎的豪斯醫生他的外表也總不能取得病人的信任。 所以，請注意你的形象，保持干凈整齊，精神清爽。最最關鍵 的，就是那一襲白衣。由于實習生較多，怎樣才能讓自己的白大褂不混入其中呢？我們可以拿筆在白大褂衣領上做個記號（記住要用不褪色的筆）。
第二，請不要遲到。這是個通病，有很多人都是踩著點沖進病房的，不論是實習的，本院的，還是進修的。在腎內科實習的時候，何教授曾經要求實習同學7點進病房，住院醫生7點半到，主治8點之前到，還要求實習同學在帶教老師到達之前先查房。雖然有很多科室不要求早到，但你自己得有底線即不要遲到。提倡向外科醫生學習，養成早起的好習慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？有沒有哪里感覺不適？”，以便掌握當天該病人的第一手資料。這樣既培養了學生學習的獨立性，也給予了你思考的空間，遇到什么突發狀況你就能思考應對方法再告知帶教老師，看你們的差距在哪里，若你的處理方法得當，老師會采用的。有時還可以幫帶教把早飯買好。這樣，帶教會很欣賞很感激你，病人也都會信任你甚至把你當成床位醫生。
科室前調到震動。
第四，買本病歷書寫規范，進科室前就先牢記基本的書寫格式和要求，進每個科室后先查閱師姐們寫的病歷（一般師姐們的病歷比師兄要寫得詳細規范），再思考下與其它科室的不同在哪里，因為每個科室對于病歷書寫的格式要求不一樣。 第五，如果可能的話，在進一個科前先把相關的書本內容復習一下；若是時間太緊，你可以把該科相關的書帶到科室，在相對閑暇時如晚班時查閱。這樣結合臨床的學習印象會更深刻。在實習的時候，一個小組的同學也可以經常交流一下，互相查漏補缺。
在醫院實習的那段時間真是感觸良多，我也學到了很多，看到了很多。我知道了工作和學習的差別，在學校有老師，有作業和考試，而在工作中完全要靠自己自主的去學去做。但不管是工作還是學習，我們都要用一顆真誠的心去對待。在實習中，要學會自主學習，要有團隊精神，要懂得為人處事，要有積極學習的態度，要懂得禮貌對人。只要你想學習，那些老員工會毫不吝嗇的把他們多年的經驗教授給你，讓你在工作中少走彎路。在實習的過程中也可以更好的了解自己，了解自己喜歡什么，對什么感興趣，做起工作來就更順手。雖然實習并不是一件輕松的事情，有時候會感覺很累，累到你會不想再回到實習的地方去，但是等你恢復過來的時候，你就會覺得我今天又做了多么有意義的事情啊，疲憊也跟著被驅散了，取而代之的是收獲的喜悅。
實踐出真知，實踐長才干!在這次臨床實踐中我體會到了理論與實踐相結合的重要性，領悟到了良好醫患關系的重要性。沒有實踐的
考驗，再多的理論也只是紙上談兵。而良好的醫患關系是促進病人康復的關鍵。我堅信通過這一段時間的實習，從中獲得的實踐經驗會使我終身受益，并會在我畢業后的實際工作中不斷得到印證。不僅如此，在這里，我還明白了一個道理：踏踏實實做人，認認真真工作!篇3：中醫內科學實踐見習報告
《中醫內科學》實踐見習教學報告 專業
班級
學號
姓名
瀘州醫學院中西醫結合學院中醫內科教研室
編寫說明
《中醫內科學》是中西醫結合結合專業的橋梁課程，醫內科學見習教學是《中醫內科學》教學不可分割的教學內容，是學生從理論學習到臨床實踐的開始，是學生學會臨床診治疾病、臨床技能操作的必經之路，規范臨床實踐教學管理、規范臨床見習教學、規范臨床見習病歷、作業的書寫，是中醫內科教學管理得責任和義務，為此，特制定《中醫內科學實踐教學報告》供同學們見習課使用，望同學們遵照執行，完成見習課規定的學習任務。
見習要求：第一學期完成中醫內科學病歷書寫內容，第二學期完成中西醫結合病歷書寫內容，西醫查體由西醫診斷學、內科學課程完成。
《中醫內科學》見習計劃
2005級中西醫結合臨床、皮膚、骨傷、眼耳鼻喉專業使用
《中醫內科學》見習課，是在學生初步掌握課堂上講授的理論知識后，由教師帶領到臨床學習診治疾病的教學活動。它與課堂教學穿插進行，是一門實踐課程，見習的目的在于使學生學習如何把理論知識應用到臨床實踐，鞏固和加深課堂知識的學習。使之更好的系統地掌握屬于中醫內科范圍的常見病證的病因、病機、辨證論治和處方用藥規律，了解內科疑難、急重病癥的中醫診治原則，并為畢業實習打下基礎。因此，臨床見習是學生進入臨床的開端，是從理論到實踐的橋梁，由此可知，見習教學課的地位至為重要。 臨床見習要求帶教教師明確每一節見習課的目的、任務和要求，掌握學生的思想、學習情況和了解對該節課有關知識掌握程度，有何難點、疑點。引導學生如何應用所學到的知識解決實踐問題。帶習教師應事先選擇好病例。在盡量求得病人同意、樂意合作的情況下。可采取教師講解、學生在教師指導下討論相結合、課堂典型病例討論與面對病人分析相結合，口頭講解與布置書面作業相結合等方式。此外，尚要適當進行醫德教育，明確要在關心病人疾苦、為病人服務的前提下學習。
第一學期見習21學時，第二學期見習15學時，主要內容有：
病歷5份，由帶習老師負責收集、修改備查、病歷、論文成績記入期末成績。見習課期末成績10分（由老師記分和折算）。實踐論文占期末成績5分
住院醫師采集病史、查體、作出初步診斷、開出輔檢單的全過程。
醫囑：定義、種類、注意事項。
長期醫囑內容：一般項目、護理常規與級別（重癥檢測、特護、一級護理、二級護理、三級護理）、飲食（基本飲食：普通、半流、流質。治療飲食：高蛋白、低蛋白、無鹽、低鹽、高熱量低脂肪飲食及脾胃疾病飲食、消渴飲食等中醫對飲食的認識：辛辣類、生冷類、肥甘厚膩類、海腥類、發物類及飲食宜忌理論）、治療措施（以中藥為主。各種靜滴、靜注、肌注、皮下注射、口服、針灸等一例）。 臨時醫囑內容：化驗、器械檢查、臨時治療措施（舉頭痛、高熱、腹痛等臨時處理各一例）。 中藥處方：內容、格式、時間要求等。
住院病歷、入院病歷、病程記錄的內容和要求。（體溫表醫囑的使用。病案內順序（住院時順序、出院時順序）。
要求學生逐步建議中醫診治疾病的正確臨床思路方法。
病案
鞏固和加深課堂理論知識，在教師指導下對內科常見病和多發病能進行正確的辨證論治。
每次選擇2·4個典型病例。
帶領學生見習時，一例由教師作詳細分析講解。一例由教師組織和引導學生作病理討論，其余可作一般的診察。
為以后臨床學習和工作打下基礎。
（附后）
最后讓學生到病房詢問病史，收集四診資料后下課利用自習課完成中醫病例書寫，叫組長收齊交帶習老師修改后留教研室存檔。以后見習課均應如上進行。病歷書寫采用分段進行，每次書寫文政病例中的一部分，上學期期末前完成中西結合病歷1份，下學期完成5份，全學年結束后每個學生應有6份完整病歷歸檔（帶習老師修改計分）
旨在規范臨床見習規則，培養良好的臨床實踐技能學習習慣。
病歷書寫格式指導
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。
第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。篇4：中醫學專業畢業實習報告范文
中醫學專業
畢
業
實
習
報
姓 名： 杜宗飛 學 號： 2011090118 專 業： 中醫學
班 級： 中醫學01班
指導教師： 趙建明 實習時間： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日
目錄
目錄 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3
...................................................................................................3 實習目的...........................................................................................................3 實習任務要求...................................................................................................4
...........................................................................................4 實習單位簡介...................................................................................................4 實習崗位簡介（概況）...................................................................................5
...............................................................................................5 舉行計算科學與技術專業崗位上崗培訓。...................................................5 適應中醫學專業崗位工作。...........................................................................5 學習崗位所需的知識。...................................................................................6
.......................................................................................................6 人生角色的轉變...............................................................................................6 虛心請教，不斷學習。...................................................................................6 擺著心態，快樂工作.......................................................................................7
前言
隨著社會的快速發展，用人單位對大學生的要求越來越高，對于即將畢業的中醫學專業在校生而言，為了能更好的適應嚴峻的就業形勢，畢業后能夠盡快的融入到社會，同時能夠為自己步入社會打下堅實的基礎，畢業實習是必不可少的階段。畢業實習能夠使我們在實踐中了解社會，讓我們學到了很多在中醫學專業課堂上根本就學不到的知識，受益匪淺，也打開了視野，增長了見識，使我認識到將所學的知識具體應用到工作中去，為以后進一步走向社會打下堅實的基礎，只有在實習期間盡快調整好自己的學習方式，適應社會，才能被這個社會所接納，進而生存發展。
剛進入實習單位的時候我有些擔心，在大學學習中醫學專業知識與實習崗位所需的知識有些脫節，但在經歷了幾天的適應過程之后，我慢慢調整觀念，正確認識了實習單位和個人的崗位以及發展方向。我相信只要我們立足于現實，改變和調整看問題的角度，銳意進取，在成才的道路上不斷攀登，有朝一日，那些成才的機遇就會紛至沓來，促使我們成為中醫學專業公認的人才。我堅信“實踐是檢驗真理的唯一標準”，只有把從書本上學到的中醫學專業理論知識應用于實踐中，才能真正掌握這門知識。因此，我作為一名中醫學專業的學生，有幸參加了為期近三個月的畢業實習。
經過了大學四年中醫學專業的理論進修，使我們中醫學專業的基礎知識有了根本掌握。我們即將離開大學校園，作為大學畢業生，心中想得更多的是如何去做好自己專業發展、如何更好的去完成以后工作中每一個任務。本次實習的目的及任務要求： 實習目的
①為了將自己所學中醫學專業知識運用在社會實踐中，在實踐中鞏固自己的理論知識，將學習的理論知識運用于實踐當中，反過來檢驗書本上理論的正確性，鍛煉自己的動手能力，培養實際工作能力和分析能力，以達到學以致用的目的。通過中醫學的專業實習，深化已經學過的理論知識，提高綜合運用所學過的知識，并且培養自己發現問題、解決問題的能力
②通過中醫學專業崗位實習，更廣泛的直接接觸社會，了解社會需要，加深對社會的認識，增強自身對社會的適應性，將自己融合到社會中去，培養自己的實踐能力，縮短我們從
一名大學生到一名工作人員之間的觀念與業務距離。為以后進一步走向社會打下堅實的基礎；
③通過實習，了解中醫學專業崗位工作流程，從而確立自己在最擅長的工作崗位。為自己未來的職業生涯規劃起到關鍵的指導作用。通過實習過程，獲得更多與自己專業相關的知識，擴寬知識面，增加社會閱歷。接觸更多的人，在實踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養更好的職業道德，樹立好正確的職業道德觀。 實習任務要求
①在中醫學崗位實習期間，嚴格遵守實習單位的規章制度，服從畢業實習專業指導老師的安排，做好實習筆記，注重理論與實踐相結合，善于發現問題 ②在實習過程，有嚴格的時間觀念，不遲到不早退，虛心向有經驗的同事請教，積極主動完成實習單位分配的任務，與單位同事和諧相處；
③每天都認真總結當天的實習工作所遇到的問題和收獲體會，做好工作反思，并按照學校畢業實習要求及時撰寫畢業實習日記。
實習單位簡介 浙江xxxx系統工程有限公司成立于****年，是一家專注于xx產品和xxx產品研究、開發、生產及銷售的高科技企業，總部及研發基地設立于****科技創業園，并在全國各地設有分支機構。公司技術和研發實力雄厚，是國家863項目的參與者，并被政府認定為“高新技術企業”。
浙江xxxx系統工程有限公司自成立以來，始終堅持以人才為本、誠信立業的經營原則，薈萃業界精英，將國外先進的信息技術、管理方法及企業經驗與國內企業的具體實際相結合，為企業提供全方位的解決方案，幫助企業提高管理水平和生產能力，使企業在激烈的市場競爭中始終保持競爭力，實現企業快速、穩定地發展。 實習崗位簡介（概況） a.參與中醫學崗位的日常工作，參與組織制定單位中醫學崗位發展規劃和年度工作計劃（包括年度經費使用計劃，儀器設備申購計劃等），并協助同事組織實施和檢查執行情況。 b.協助主管領導科學管理，貫徹、實施有關規章制度。確定自己在中醫學專業崗位的工作職責與任務，定期進修和業務相關的知識，不斷提高業務水平和工作能力。 c.在工作過程，跟同事一起通過與客戶的洽談，現場勘察，盡可能多地了解客戶從事的職業、喜好、業主要求的使用功能和追求的風格等。努力提高客戶建立良好關系能力，給客戶量身打造設計方案。
我很榮幸進入浙江xxxx系統工程有限公司開展畢業實習。為了更好地適應從學生到一個具備完善職業技能的工作人員，實習單位主管領導首先給我們分發中醫學專業崗位從業相關知識材料進行一些基礎知識的自主學習，并安排專門的老同事對崗位所涉及的相關知識進行專項培訓。
為期兩個多月的畢業實習是我人生的一個重要轉折點。校園與職場、學習與工作、學生與員工之間存在著思想觀念、做人處事等各方面的巨大差異。從象牙塔走向社會，在這個轉換的過程中，人的觀點、行為方式、心理等方面都要做適當的調整和適應。我在中醫學專業崗位慢慢的熟悉工作環境和工作同事后，逐漸進入工作狀態，每天按照分配的任務按時按量的完成。在逐漸適應崗位工作的過程中，我理解了工作的艱辛與獨立自主生活的不易。在工作和同事相處過程中，即使是一件很平常的瑣碎小事也不能有絲毫的大意，也讓我明白一個道理：細節決定成敗。篇5：暑假醫院中醫科見習報告 暑假醫院中醫科見習報告 2012年7月20日至2012年8月18日，我在醫院中醫科針灸室見習。下面將對這近一個月的見習進行總結。 在這一個月里，我深刻的認識到身為一個醫者所應有的擔當。在此期間，不停有人在質疑醫生，不停地向我講述他們及他們身邊所經歷的被庸醫所誤的故事。并且希望我給他們一個解釋，一副向我討說法的架勢。 之前的理論課上，老師們經常會提到當前醫療環境不好，要學會保護自己。當時聽著像是玩笑，現在才深刻的體會到老師們的無奈。實習期間，也經常遇到一些比較難“對付”的患者。老師對待這類患者的方法很簡單——不治!看似不太合理，對患者不夠負責，但仔細想來，這也不無道理。首先，這是對自己的一個保護；其次，這也是對其它患者的一種負責。需要補充一下背景，每日來針灸室就診的患者有一百多人，外加病房的約二十個病人，而且所有病人都要親自處理，因此老師每天忙的不可開交。如果在一個無理取鬧的病人身上花費大量時間和精力，無疑是對醫療資源的一種浪費。
作為新時代的醫務人員，我們必須清楚的認識到我們所處的環境。我們要治病救人，但更應該學會保佑自己。老師治的病都是自己有把握的，對于能力范圍之外的，老師不會輕易治療。盡管老師已經對患者說過能治了，但經常會遇到一些病人，要求醫生保證治療有效，并且反復質疑醫生的能力。對于這樣的患者，老師一概不治。以前在《心術》中看到過與之類似的情節，沒想到如今就發生在身邊，而且如此真切，頻率如此之高。有一個病人曾先后來咨詢過四次，都因為這個原因被老師拒絕了。仔細想想，當醫生實在不容易。十幾年熬下來，終于有了自己的一席之地，此時若遇上一個找茬的病人，或出一次故事，整個職業生涯可能就此終結。
有一個患者曾對我過這樣一句話：醫生一定要有仁心。我當時就反問：如果一個醫生滿是仁心，醫術很差勁，這個行嗎？當各行各業素質都在下滑的時代，你憑什么要求醫生永遠崇高？
作為醫生，我們憑良心治病救人，為了更好的救助傷者，我們有義務提高自己的業務水平。我只是覺得，一個賣注水肉的無良商人沒有資格要求別人恪守道德。當
然，我并不是說,這個患者就是賣注水肉的無良商人，我只想說，人與人是平等的。如果你自己都不恪守道德底線，又憑什么這樣去要求別人？我也不是在為醫生開脫，我只是想說，社會是大家的，只要每個人都做好自己的本職工作就行了。每個都恪守道德，也就不會有無良庸醫。社會是一個整體，你們無權將醫生孤立起來。客觀上講，我同意每個醫生必須有一顆仁心。但反過來，如果一個道德低下的人要求我必須有仁心時，至少我覺得是不暢快的。
見習期間，遇到過幾個比較典型的病例，讓我對中醫針灸療效刮目相看。 第一例是一個19歲的姑娘，左側面部疼痛1年伴嚴重面肌萎縮，在為期一個月的治療中，面肌逐漸恢復。因開學原因，其終止治療，左側面部已基本恢復正常。而對此，西醫是束手無策的。作為一個西醫臨床的醫學生，這是極為誘惑的，簡簡單幾根針就有如此神奇之療效。
第二例一個腦癱后遺癥的小孩。從9個月開始扎針治療，到現在1歲半，已經基本恢復正常，目前仍在繼續治療。同時慕名而來，治療小兒腦癱的患者，每天不下十余例。 對于繼發性肌力下降的患者，一次治療，就有相當顯著的療效，同時，對頸椎，腰椎問題所出現的癥狀，有顯著的改善作用??
有一個急腹癥的患者，痛的滿地打滾，xxx上也毫無作用，于是請中醫科會診。我和師兄同去的，見患者痛苦難忍，于是先取四關穴加人中，患者痛苦立馬減輕，可以平靜地躺在床上，接受進一步的治療。 有一個26歲的姑娘，精神分裂。因此不能工作，不能繼續讀研。整日向其母提出各種各樣的問題，非要其回答，回答錯誤或者不回答，都會對其母拳腳相加，其母不堪折磨，帶其四處求醫。心身科所開的病因副作用太大，拒絕服用。而所有費用均來自其母可憐的退休金。同時，該患者有疑病癥，經常懷疑自己有各種各樣的疾病。因為多地求醫無效，而輕信一家私人診所的承諾，數天花掉1萬余元積蓄，結果可想而知，毫無療效，且家財散盡。老人是哭著給我講完這段血淚史的。我建議她們去找一位老師做個心理治療。經過一番波折，終于見到了那位老師，兩個小 時的心理治療，有一定的幫助。至少自己對自己的認識更清晰的。她對我說，以前扎針是不會有痛覺的，現在已經有了，以前腦袋整個都痛，現在疼痛有范圍已經縮小了。目前她仍在針灸治療中，但情況已經好多了。在此也祝愿她早日康復，盡早施展自己的才華。
從醫院回來的這幾天里，我已經用自己所學的針灸知識，幫忙親戚朋友減輕痛苦，并且都取得了不錯的療效。同時，大家對我的認可度也提的很高。因為在醫院經常給患者貼耳針，所以對耳診也有了一定的了解。通過看耳朵，大概判斷出對方有哪方面的問題，并且準確率比較高。也因此獲得了大家的認可。同時，也體會到作為一名醫生的樂趣。在臨床中，更容易發現問題，同時也更樂于對解決這些問題。因此，在這短短的一個月里，我學到了我過去幾個月里也學不到，也學不完的東西。在與病人的接觸當中，也充分體會到患者的無助與醫生的無奈。在醫院，我們是醫患關系。而出了院門，大多數患者還是愿意和我們成為朋友的。因為信任，也因為情之所至。在行醫中，我們不能單純地把患者當做一個出了故障的機器，哪不好修哪，其他的一概不管不問。患者都有自己的感情，有自己的思想，我們要盡可能去體諒他們。這樣才能更好地取得患者的配合，更好的治療疾病。同時也給彼此一個好心情。
與我同在針灸室的一位師兄是正統的中醫學校出身，有這深厚的中醫情節，對中醫刻苦鉆研。也因此，從他那學到了好多。
推薦門診病歷書寫范文簡短三
在今年的眼科護理工作中，我學到了很多東西，現將我一年來的工作總結如下：
手術方面手術的協助工作，做好環境、器械消毒，積極準備手術所需物品并做好術后清理工作，保障手術的順利開展實施。全年無感染病例發生。基本掌握了眼科一些常見病的護理以及一些基本操作，認識到臨床工作的特殊性與必要性。
患者對眼科處置和手術有很大的恐懼心里，針對這一點做好患者心理護理，積極與患者溝通，可能的消除患者心里緊張，真正的把人性化護理體現到工作之中，同時提高注射技術，減輕患者疼痛，增強其治療信心。對待病人和藹可親，態度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷學習方法和臨床經驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業道德。
在實際臨床工作中，我深知開展眼科處置業務的必要性，將眼科處置室的業務由原來單一的取結石擴展到顳淺注射，半球后注射，沙眼濾泡打磨術，取異物，并通過自己的努力和虛心學習新增“淚道沖洗、淚道探通術、電睫倒睫、瞼板腺按摩”填補我院的空白，增加了本科室的業務收入，得到了良好的社會聲譽。今年僅新增項目開展一千余例，得到了患者及臨床醫生的好評。
總的來說，通過上面的眼科工作，我也認識到自己的不足，把眼科護理工作規范化，做到細致入微。加強業務學習，在原有開展項目基礎上進一步向上級醫院虛心學習淚道激光術，這樣可以解決因淚道完全堵塞后探通術無法解決的難題，使這樣的病例得以有效治療，大幅度增加科室經濟收入，希望以后在事業上更上一層樓。
推薦門診病歷書寫范文簡短四
尊敬的衛生局領導：
我縣正致力于創建全國農村中醫藥衛生工作先進單位，醫院領導亦十分重視此項工作，立即成立了以院長為首的創建全國農村中醫藥衛生工作先進單位領導小組，制定了創建全國農村中醫藥先進單位實施方案，中醫科完成了以下工作。
1. 中醫科屬于一級臨床科室，獨立設科，設置床位25張，中醫床位達到全院床位的5%，設有兩個中醫門診，包括：中醫門診一室和中醫門診二室。
2. 中醫科現有中醫類別醫師10名，配有10名護士，均按照每床名的比例配置，科主任為副主任醫師，從事中醫臨床專業達20余年，護士長接受過
中醫藥知識技能崗位培訓，能夠熟練指導本科護士開展和運用中醫護理技術。
3. 門診診室的凈使用面積約58平方米，中醫病房每床建筑面積不低于臨床科室每床建筑面積，每床凈使用面積不低于臨床科室每床凈使用面積。
4. 中醫科各種設備齊全。基本設備有：診斷床、聽診器、血壓計、溫度計、治療推車、脈枕、針灸器具、火罐、電冰箱、計算機、吸痰器、監護儀、電子脈沖治療儀等。
5. 執行中醫藥行業標準及規范，貫徹落實各項規章制度，有國家制定的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。
6. 加強中醫人員相關知識的培訓工作，并進行考核。 根據上級衛生行政部門的要求，在院領導的大力支持下，經過全科所有人員的共同努力，我院中醫科工作有了明顯的改進和提高。
我院中醫科已經達到綜合醫院中醫臨床科室的基本標準，現申請驗收，望批準。
申請單位：******醫院
20**年3月5日
推薦門診病歷書寫范文簡短五
被申請人：_縣中醫院。住址：_縣康復中路
被申請人：_市第一人民醫院。住址：_市沱中路31號。
申請事項：請求省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作再次醫療事故技術鑒定。
申請理由：
申請人與被申請人醫療糾紛一案，經_市醫學會于_年9月14日作出_醫鑒[_]05號《醫療事故技術鑒定書》，結論為本病例屬三級甲等醫療事故，_市第一人民醫院負輕微責任。申請人不服_市醫學會的鑒定結論，理由如下：
鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結論不能令人信服。本醫療事故應由_市第一人民醫院和_縣中醫院對該醫療事故承擔連帶完全責任。
一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“_縣中醫院于_年3月對病員黃_患急性腸梗阻的診療過程，由于_縣中醫院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫療事故鑒定”有異議，而是_縣中醫院根本沒有提供黃_第一次住院腸梗阻造瘺手術的病歷資料，造成不能對_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫院違反醫療常規對黃_做造瘺手術進行醫療事故鑒定。_市醫學會鑒定書中的爭議要點：“患方_縣中醫院第1次手術處置不當行造瘺術”錯誤，黃_一直主張的是_縣中醫院違反醫療常規對其做造瘺手術是醫療事故。
_年3月黃_患急性腸梗阻住院，_縣中醫就應該要黃_禁食和禁服藥物，應該為黃_進行胃腸減壓和肛管排氣，_縣中醫院沒采取上述措施，在不該做造瘺術的情況下為黃_做造瘺術，也沒對黃_做病理檢查。相反_縣中醫院是讓黃_口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃_病情加重，違反醫療常規對黃_做造瘺手術。
二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”，沒有異議。但是對后半部“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，有異議，現從以下幾方面論證。
1：_市醫學會認定了“_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術時機”，就應得出與病人黃_的損害后果有直接的因果關系，應負完全責任的結論，怎么能說成有一定的因果關系，應負輕微責任呢?可謂_市醫學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫院。
2：申請人黃_認為“十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫療事故的原因，不能作為醫方將黃_誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫方能證明_年黃_的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則_市第一人民醫院“低分化腺癌” 的誤診就是本病例醫療事故的唯一原因。
就如_市第一人民醫院在第一次鑒定會上引用《手術中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權威部門xxx的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃_是不懂醫學的，黃_不知道也不應當知道，黃_看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫院，當時院方就應該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復查和做其它檢查(比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫院檢查)以確診，_縣中醫院同樣沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術(見_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷)，所以這不是醫方能減輕責任的理由，其責任主體是_市第一人民醫院和_縣中醫院，兩家醫院對該醫療事故應承擔連帶完全責任。
3：_市醫學會以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系”就更為荒謬可笑。
首先：_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，這是放在申請人黃_病歷中的，而病歷在醫院保存，申請人黃_根本就不知道醫生醫囑上有“門診隨訪”。在_縣中醫院認為黃_是低分化腺癌而放棄了對其做腸道貫通手術時，申請人黃_也只有相信醫院，認為自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市醫學會不能歸結于黃_沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤存在因果關系。
其次：申請人黃_門診隨訪不隨訪與本病例的醫療事故沒有因果關系，更談不上與疾病的延誤存在因果關系。如果說醫方在黃_出院時明確告訴：“黃_疑似低分化腺癌，門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查”，而黃_又沒門診隨訪，定期復查或到上級醫院檢查，黃_的主要責任無可厚非，遺憾的是_市第一人民醫院病理診斷報告上清晰的五個字是低分化腺癌，_縣中醫院黃_腸道貫通術的病歷也確診黃_為低分化腺癌，黃_出院后就算門診隨訪也改變不了_市第一人民醫院將黃_的冰凍切片病理分析報告為低分化腺癌的事實。門診隨訪是要出費的，只有傻子和有錢人才會在明知自已是惡性癌癥后仍然向醫院丟錢，對于廣大群眾和農村人，沒有人會在知道自已是惡性癌癥的情況下還向醫院丟錢，黃_可是個沒有經濟能力的農村婦女，在醫方明確告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么會還去醫院門診隨訪向醫院丟錢。
縱觀全國各級醫院在病人出院時都有門診隨訪的醫囑，就如餐廳吃飯的客人走時，服務員都會有“歡迎下次光臨”的禮節性的口頭禪以招攬顧客回頭消費，如果醫院都用了這句簡單的“門診隨訪”招攬顧客回頭消費的口頭禪就能免責，那么醫院就不會發生醫療事故，就是醫方因過錯把人醫死了也可以叫死者門診隨訪，死者不來門診隨訪就是死者自已責任。
其三：_縣中醫院出院醫囑上的“門診隨訪”，概念不清，無具體醫囑內容，門診隨訪什么是不清楚的，黃_看到的是_市第一人民醫院病理診斷報告和_縣中醫院醫囑上 “低分化腺癌”的診斷結果，她就只能理解為：“門診隨訪”就是拿錢去做放化療，黃_果真去“門診隨訪”做了放化療，那么給黃_帶來的是什么樣的后果，在此我就不多說，從這一層講，黃_沒“門診隨訪” 既避免了對自身造成更大的損害，同時也避免了醫院因此造成的更大損害后果，可_市醫學會卻認為是黃_沒“門診隨訪”就是她的過錯，實乃荒謬。
其四：病人在醫院住院治療是一種醫療合同，該合同始于病人住進醫院時，終于病人出院止，合同履行完后該合同對任何一方的行為都沒有約束力，也就是說本病例當合同履行完后，黃_出院，醫方的醫療事故就已形成，它不以任何事情發生而改變，談不上黃_門診隨不隨訪的問題。
當黃_得知她是低分化腺癌時就如一個被人民法院判處死刑立即執行的死囚，在等待隨時執行死刑。黃_忍受著死亡的恐懼和威脅，終日以淚洗面，生活在恐懼和焦慮當中，惶惶不可終日，其精神上受到的打擊是難以想像的。一個被誤診為惡性癌癥的30歲的農村婦女，她以超人的毅力，十年來提著屎袋，聞著惡臭，不能感受正常人排便的暢快，忍受了十年死亡的恐懼和威脅，不能過一個正常人應有的充滿希望和快樂的生活，十年，人生有多少個十年，又有多少個青春十年，醫方的誤診，阻止了對黃_腸道貫通手術，黃_喪失了最佳腸貫通時期，造成黃_現在要做腸道貫通手術幾乎不可能(見黃__年在_二院做腸道貫通手術的病歷)，可是_醫學會卻做出荒.唐的結論“醫方負輕微責任”。
綜上所述：_市醫學會認定“_年9月黃_第二次手術，由于_市第一人民醫院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術醫生對病人的預后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術時機”這足以說明本病例完全是醫方的誤診醫療過失行為造成，而_市醫學會卻以“_縣中醫院出院醫囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關系。由于十年前醫療技術限制及快速冰凍切片檢查的局限性。得出_市第一人民醫院快速石臘切片診斷結果與病人黃_的損害后果有一定的因果關系，應負輕微責任”，的自相矛盾的荒謬結論沒有科學依據，總之這些都不是該醫療事故的其他因素，本醫療事故的直接唯一原因就是：_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告“低分化腺癌”是病人黃_的損害后果的直接原因。_縣中醫院沒有建議黃_復查和做其它檢查以確診，而僅僅根據_市第一人民醫院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃_是低分化腺癌，終止了黃_的腸道貫通手術也是病人黃_的損害后果的直接原因，懇請省醫學會對申請人與被申請人之間的醫療糾紛再次作出公正的醫療事故技術鑒定。
四川省醫學會 申請人：黃_
_年十月二十日
推薦門診病歷書寫范文簡短六
粗糙。
鼻、咽、喉（－）
imp：慢性外耳道炎（雙側）
1．避免搔抓，保持耳道干燥。
2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。
簽名：xxx
耳廓假性囊腫
××××年××月××日
發現右側耳廓上方隆起一周。
一周前無意中發現右側耳廓上方局限性隆起，一周來隆起緩慢增大，無脹滿、疼痛等局部不適癥狀，無耳鳴、耳悶、聽力減退。既往史：無特殊。
：右側舟狀窩上方可見一直徑3厘米局限性囊腫樣隆起，表面皮膚色澤正常，境界清除，有輕微彈性感，無壓痛。耳道及鼓膜均正常。
左耳（－）。
鼻、咽、喉（－）
imp：耳廓假性囊腫（右側）
1.囊腫穿刺抽液，石膏固定。
2.抗生素。
3.二周復查，取石膏。
簽名：xxx
急性化膿性中耳炎
××××年××月××日
右耳痛3天伴流膿1天
3天前出現頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現右耳痛，今晨起發現右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。
：右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動溢膿。 左耳道清潔，鼓膜正常。
imp：急性化膿性中耳炎（右）
1.全身應用足量的抗生素（應做藥敏試驗）
2.局部用滴耳藥
3.隨診
簽名: xxx
分泌性中耳炎
××××年××月××日
患者：xxx 性別：x 年齡：5歲
2年來雙耳聽力下降，伴鼻堵、膿涕，偶伴耳痛。看電視和對話時需要大聲喊叫，經當地醫院治療，聽力改善欠佳。偶訴頭痛及耳悶。晚上睡眠時張口呼吸。
：雙耳鼓膜完整，內限，光錐消失。呈琥玻色。運動消失。鼻咽：用xxx收縮鼻腔后，內窺鏡檢查見鼻咽頂腺樣體堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：輕度充血。舌腭弓無充血。
0扁桃體ii，無栓塞物及瘢痕。見咽后壁少許散在淋巴濾泡。
純音測聽檢查示雙耳傳導性聾，pta右耳58db，左耳52db。
聲導抗檢查為雙耳“b”形圖。
頸部側位片提示：鼻咽頂軟組織影，光滑，境界清楚。
imp：慢性分泌性中耳炎（雙側）
腺樣體肥大
收住入院，擇期行“雙耳鼓膜臵管術，腺樣體切除術”
簽名：xxx
良性陣發性位臵性眩暈
××××年××月××日
患者無感冒等誘因出現眩暈2天，患者每于臥位或右側臥位時出現短暫眩暈，每次發作持續40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識喪失。
既往：3個月前類似發作， 1天后自發緩解，聽力無下降。否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。
p．e：一般情況可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。
耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平眼震，右耳朝下時向右，左耳朝下時向左。
電測聽（-）
聲導抗（-）
oae（-）
abr（-）
前庭功能試驗：位臵性和變位性試驗（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續時間20秒，有疲勞。
imp： 良性陣發性位臵性眩暈
1.神經內科會診除外中樞性病變所致眩暈
2.乘暈寧 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
4.胃復安 10 mg im st
5. 如眩暈持續不緩解，可進行耳石復位療法
簽名：xxx
梅尼埃病
××××年××月××日
4年前患者無明顯誘因出現眩暈，發作持續3-4小時左右，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類似發作一次，聽力波動性，發作時下降，有復聽，此次相同癥狀發作1小時。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。
p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。
耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。水平旋轉性眼震2度，向左。
電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：pta45db。
重振、閾上聽功能試驗（+）
聲導抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）
耳蝸電圖：－sp/ap
oae：耳蝸功能中度受損
abr：潛伏期（-），閾值65db
甘油實驗（+）
前庭功能試驗：右側前庭功能減退
imp： 梅尼埃病（右） r：
1.神經內科會診除外中樞性病變所致眩暈
2.乘暈寧 50mg tid
3.敏使朗 6mg tid
b1 10mg tid
5.彌可保 500 üg tid
500ml iv drop qd 3天
復方丹參16ml
7.胃復安 10 mg im st
8.隨診，如明顯影響生活可考慮內淋巴囊減壓手術
簽名：xxx
鼓膜外傷
××××年××月××日
右耳外傷1小時。1小時前患者被人手掌打傷右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。患者無眩暈，無意識喪失，無頭疼、無惡心、無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。
既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：110/80mmhg。
左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。
右耳廓無畸形，右外耳道充血，無滲出。鼓膜標志清楚，前下方緊張部裂隙狀穿孔，周圍血跡，鼓室內無滲出。
電測聽：右耳傳導聾，pta35db
聲導抗：無法引出。
imp：鼓膜外傷
外傷性鼓膜穿孔（右）
1．外耳道禁水
2．希克勞 tid
3．一周門診復查
4．如果出現頭疼、惡心，到神經外科隨診
簽名：xxx
顳骨骨折
病歷首頁：姓名，男，20歲。
××××年××月××日xx時xx分
右耳撞擊傷1小時。1小時前患者施工時被木樁擊傷右側頭部，意識喪失10分鐘。右
耳疼，右耳流血，右耳鳴，嗡嗡聲，右聽力下降。右側面部運動障礙。患者無眩暈，現在感覺頭疼、惡心、噴射性嘔吐。無身體其他部位外傷及不適。外傷后立即來我院急診室。 既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無中耳炎病史，無藥物過敏史。 p．e：一般情況可，神情、精神弱。
t：℃ p：80次/分 r：22次/分 bp：110/60mmhg。雙瞳孔等大等圓，光反應存在。
左耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內陷。
右耳廓無畸形，右外耳道充血，積血。鼓膜看不清。無活動性出血。
右側額紋消失，蹙額不能，右側閉眼受限，眼裂寬2mm；右側鼻唇溝變淺，右側口角向對側歪斜，示齒左4，右2。鼓腮漏氣。
電測聽：右耳傳導聾，pta45db
顳骨薄層ct示：縱形骨折。
imp：顳骨骨折（右）
周圍性面癱（右） r：
1.腦外科會診除外顱內出血
2.外耳道禁水
3.希克勞 tid
4.強的松 20 mg tid
5.門診隨診
6. 待顱腦損傷穩定或排除后，如果面癱不好轉或加重，應進行面神經功能檢查，并盡早進行面神經減壓。
7.聽力不恢復3月后行鼓室探查術
簽名：xxx
××××年××月××日
左耳鳴一周
近一周左耳無誘因出現耳鳴，聽力變化不明顯，無眩暈及惡心嘔吐史，無上感史，無外傷史，近一周睡眠差。
既往無高血壓及心臟病史，無頸椎病史。
：雙側外耳道正常，雙耳鼓膜正常。
imp：耳鳴原因待查
1.電測聽
2.聲阻抗、oae,abr
3.心理治療
4.神經血管營養藥
5.鎮靜藥
簽名:xxx
來自：黃氏本草堂《1-西醫診斷》
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推薦門診病歷書寫范文簡短七
【內容與要求】
1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。
2.入院記錄由住院師或進修醫生在患者入院后24小時內完成，也可由實習醫師書寫，再由主管醫師修改。
3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續的時間。
5.現病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統描述及所患疾病的發生、發展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發病情況，主要癥狀或體征的特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態等與完整病歷現病史相同。
6.身患兩種以上疾病時，主訴與現病史書寫應根據不同情況安排，為操作方便，作如下規定，并舉例說明。
（1）身患一種疾病（舊病復發或出現并發癥），主訴及現病史應從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天。現病史應從10年前起病時描述至今。
（2）身患兩種（科）以上的疾病，應分清其主次，合理安排。
若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現病史應從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現病史的后面簡要另寫一段。
若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟病（風心病），主訴與現病史應描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。
若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應在主訴及現病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。
7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染病），預防接種史（盡可能記錄預防接種的時間、疫苗種類）、外傷手術史（外傷部位及時間、手術名稱），輸血史（時間、次數、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。
8．個人史，婚育史、月經史、家族史（見完整病歷）
9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發育、營養、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經系統等檢查情況。
10．專科情況：根據專科需要記錄。
11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫療機構。
12．初步診斷：根據病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。
13．簽名：由書寫入院記錄的醫師簽名。
【格式】
姓名 出生地
性別 民 族
年齡 職 業
婚姻 住 址
入院時間 記錄日期
病史陳述者
現病史
既往史
個人史 月經史 婚姻生育史
家族史
體格檢查
專科情況
與本病有關的輔助檢查結果
入院診斷：
醫師簽名：×××
【示例】
姓名：陳×× 出生地：湖南長沙
性別：男 民 族：漢
年齡：２３歲 職 業：工人
婚姻：未婚
住址：長沙市芙蓉區朝陽新村5棟2門4樓
入院時間：
病史陳述者：患者本人
主訴：轉移性右下腹疼痛伴發熱36小時。
現病史：
患者于昨天上午8時無明顯誘因出現上腹疼痛，呈持續性隱疼，逐漸加劇，繼之出現發熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉移到右下腹。在本單位醫務室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術史、輸血史、亦無藥物過敏史。
個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。
家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。
體查：t
外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。
門診化驗結果：
血常規：hb
bt及ct：bt30″，ct 2′3″。
尿常規：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。
入院診斷：急性化膿性闌尾炎
醫師簽名：楊某某
來自：昵稱713141《病歷范文》
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推薦門診病歷書寫范文簡短八
中醫骨傷門診病歷
一、基本信息
姓名：xxx 姓別：男
職業：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川
入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：xxx
二、主訴
頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、現病史
2006年末，頸肩有痛感，貼膏藥維持，2007年9月，頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫院診斷：椎間盤突出，冷敷、打封閉、痛不止。空軍總醫院中西醫結合正骨治療科劉益善2007年10月，來某醫院中西醫結合正骨科，靜滴甘露醇、川穹等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍不適，出院。2008年11月初，來某醫院正骨科坐鞏固治療，方法與2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，4—6月采用牽引、按摩方法連續三個月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫院專治手指麻木，12月出院時麻木減輕。2009年，全年頸肩不適，上邊年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，個別時期，兩手十個手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再來貴醫院
既往史：否認結核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。預防接種史不祥。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無效區居住史、平素生活規律，無吸煙史，無毒物接觸史。
婚育史：適齡結婚，配偶及子女均健康。家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史。
四、專科檢查
1、擠壓試驗，頸部和上肢出現疼痛加重，即為陽性。
2、分離試驗，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。
3、mri檢查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。
五、診斷
神經根型頸椎病
六、治療
1、推拿按摩放松手法：拿捏風池、滾斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰臥三牽法。
2、電針療法：
3、功能鍛煉：（醫療體操）
第一節，雙手叉腰，頭伸向左前方，目視下方，還原；頭頸伸向右前方，目視下方，還原。
第二節，雙手叉腰頭部向左側屈，還原；頭部向右側屈，還原。第三節，雙手叉腰頸部向上拔伸，下頜內收貼近頸部。第四節，兩手叉腰，左手置于右肩，頭向右側轉，還原。
第五節，雙手托下頜。下頜用力下壓，雙手與其對抗，不使下頜向下，還原。第六節，雙手叉腰，頭由前一左一后一右，環繞一周，然后方向繞一圈。
第七節，雙手叉腰，頭稍前傾，向左后上方觀望，還原；向右上方觀望，還原。第八節，頭稍低，兩手用力與其對抗，還原。
第九節，頭微抬高，左手托下頜向左側用力，右手置于耳上，向右緩慢用力，還原；向左反之。
第十節，低頭含胸，兩臂交叉置于雙腿上，上抬過頭，抬頭迷失雙手，雙臂伸直分開，繞體側下降，還原
七、醫囑
定期改變頭頸部體位，保持良好坐姿，長期伏案工作隔段時間活動頸部，避免臥床看電視、看書，保持良好的睡眠體位，保持樂觀積極的態度面對疾病。