每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。范文書(shū)寫有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪兀肯旅媸切【帋痛蠹艺淼膬?yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

描寫醫(yī)院院感疫情防控自查范文一

2、重新修訂各項(xiàng)醫(yī)院感染管理sop。

3、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn):全年組織全院職工培訓(xùn)5次，實(shí)習(xí)生培訓(xùn)2次，全院衛(wèi)生員培訓(xùn)1次、外來(lái)器械商培訓(xùn)1次，外派省廳培訓(xùn)3人次。

4、切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是icu、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、血透室、介入室、胃鏡室、口腔科、檢驗(yàn)科、感染性疾病科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作。認(rèn)真開(kāi)展手術(shù)部位、icu、細(xì)菌耐藥、多重耐藥菌等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并按時(shí)限要求上報(bào)省感控中心。認(rèn)真做好院感病例監(jiān)測(cè)，建立了發(fā)熱病人體溫監(jiān)測(cè)單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感病例，減少院感病例漏報(bào)。

5、年初受衛(wèi)計(jì)委的委托籌備萍鄉(xiāng)市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心組建工作，于4月9日成立并掛靠我院，成為江西省第三家醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心，萍鄉(xiāng)市第一家質(zhì)量控制中心；并成功舉辦了市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目“醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理培訓(xùn)班”，全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感分管院長(zhǎng)、專兼職人員、醫(yī)護(hù)等400余人參加，發(fā)放資料200余本。

6、5月-7月開(kāi)萍鄉(xiāng)市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心主任汪美玲帶領(lǐng)中心成員開(kāi)展了“全市基層醫(yī)院院感防控知識(shí)技能基層行活動(dòng)”，對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院感管理情況進(jìn)行調(diào)研，并提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)、咨詢與幫扶。并通過(guò)此次行動(dòng)，按照省質(zhì)控中心15-18號(hào)文件精神，根據(jù)本市實(shí)際情況，規(guī)范了全市胎盤流向登記本，死嬰、死胎的處置以及手術(shù)取出植入物（鋼板）的處置，醫(yī)療廢物“減量化、無(wú)害化、資源化”要求。推動(dòng)和提高了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控能力和水平。

7、7月-10月為各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感專職人員培訓(xùn)20人次。內(nèi)容包括：手衛(wèi)生、安全注射、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物、消毒隔離等知識(shí)。

8、9月23日承辦全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控技能比武，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士、村衛(wèi)生所村醫(yī)共計(jì)30名選手參賽，評(píng)出團(tuán)體及個(gè)人一、二、三等獎(jiǎng)，并組織優(yōu)秀選手5名進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，10月30日赴南昌參加全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控技能大比武，獲得團(tuán)體總分第一名，個(gè)人總分第一名1個(gè)，個(gè)人總分第二名1個(gè)，優(yōu)秀獎(jiǎng)2個(gè)，個(gè)人單項(xiàng)第一名3個(gè)，個(gè)人單項(xiàng)第二名1個(gè)的驕人成績(jī)。

8、積極參與抗菌藥物臨床合理使用的管理，每周與藥劑科下科室抽查圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)予以干預(yù)并督促整改。加強(qiáng)多重耐藥菌感染管理，對(duì)每一例病例均下科室督導(dǎo)防控措施落實(shí)的情況，通過(guò)晨會(huì)交班，現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)多重耐藥菌感染的相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)、護(hù)、工的重視程度和執(zhí)行力。

8、按照《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)與臨床用血管理檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《江西省呼吸科、檢驗(yàn)科、產(chǎn)科建設(shè)檢查標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)各科進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，并督促落實(shí)。

9、按照《江西省醫(yī)療廢物管理項(xiàng)目》要求，落實(shí)醫(yī)療廢物“減量化、無(wú)害化，資源化”。院感科及時(shí)組織全員培訓(xùn)，與護(hù)理部合共同制定相關(guān)規(guī)定：減少一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的使用，嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類，將傳染科未被污染的輸液瓶、一次性無(wú)菌物品外包裝及廢棄紙盒歸類為生活垃圾，盡量減少醫(yī)療廢物；推廣使用電子血壓計(jì)，改用75%的酒精消毒體溫計(jì)等，定期或不定期檢查醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送工作落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督導(dǎo)科室整改。制作醫(yī)療廢物“減量化、無(wú)害化，資源化”宣教圖片與展板，做到全院人人知曉，人人參與。

10、強(qiáng)化手衛(wèi)生制度管理及監(jiān)測(cè)：每季度檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況及手衛(wèi)生依從性。

院感科

xx-xx-xx

描寫醫(yī)院院感疫情防控自查范文二

我院在上級(jí)衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)懷下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家頒布的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理辦法》《國(guó)家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》等有關(guān)法律法規(guī)，制定了相應(yīng)的醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，使我院院感發(fā)生率控制在較好的范圍，本年度未發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行。現(xiàn)將2012年度院內(nèi)感染

如下：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理工作，明確責(zé)任，落實(shí)分工，今年重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)親自負(fù)責(zé)，配備了專職預(yù)防保健人員，明確了醫(yī)院感染管理職責(zé)。制定了各科院感管理制度。定期召開(kāi)醫(yī)院管理會(huì)議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染問(wèn)題，針對(duì)各部門的反饋意見(jiàn)，及時(shí)正確指導(dǎo)及處理。增強(qiáng)了醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，建立完善了《傳染病報(bào)告登記制度》、《傳染病報(bào)告培訓(xùn)制度》、《傳染病報(bào)告獎(jiǎng)懲管理制度》切實(shí)履行法律賦予的責(zé)任。發(fā)現(xiàn)傳染病病人，按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時(shí)限及時(shí)進(jìn)行電子網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。今年報(bào)告乙類傳染病3例。

組織全院臨床醫(yī)務(wù)人員“學(xué)習(xí)新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保證做到一人一用一消毒。對(duì)應(yīng)用的一次性醫(yī)療器械用后立即銷毀，并做詳細(xì)記錄，杜絕2次使用隱患，我院對(duì)所購(gòu)消毒劑及一次性醫(yī)療器械進(jìn)行了備案制度。

科室所有的診療器皿，均標(biāo)有明確的消毒更換日期和詳細(xì)的記錄。

全院嚴(yán)格執(zhí)行紫外線消毒制度，對(duì)消毒時(shí)間、地點(diǎn)均有嚴(yán)格要求，并認(rèn)真做好記錄，對(duì)所有紫外線燈管每周進(jìn)行擦拭消毒，即保證了燈管壽命又提高了消毒效果。及時(shí)更換紫外線燈管，堅(jiān)決保證工作環(huán)境符合衛(wèi)生要求。

我院供應(yīng)室對(duì)蒸汽壓力消毒鍋的消毒進(jìn)行嚴(yán)格效果監(jiān)測(cè)，按消毒規(guī)范要求，對(duì)所有消毒物品，每天每次均做b-d試驗(yàn)，并做詳細(xì)標(biāo)記和記錄，保證消毒滅菌質(zhì)量，為臨時(shí)提供了可靠安全的醫(yī)療保障。

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，我院今年在環(huán)衛(wèi)局的指導(dǎo)和幫助下對(duì)醫(yī)療廢物用儲(chǔ)備室進(jìn)行了重新改造，使之達(dá)到環(huán)境保護(hù)的的衛(wèi)生要求。對(duì)全院的醫(yī)療、生活垃圾做到日產(chǎn)日清，各環(huán)節(jié)均有嚴(yán)格的交接，對(duì)所有醫(yī)療廢物分類包裝標(biāo)識(shí)均有嚴(yán)格規(guī)章制度。重新設(shè)計(jì)了醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。對(duì)醫(yī)療垃圾的外運(yùn)數(shù)量，有詳細(xì)的登記和嚴(yán)密的交接制度。責(zé)任明確，分工到人。并對(duì)全院職工進(jìn)行了醫(yī)療廢物處置的專業(yè)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使醫(yī)療廢物的管理更符合實(shí)際，減少了污染和醫(yī)務(wù)人員受傷害的機(jī)會(huì)，同時(shí)為防止疾病傳播，保護(hù)人民健康而做出努力。

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，使患者就診建立一個(gè)良好的衛(wèi)生環(huán)境，建立了嚴(yán)格的衛(wèi)生檢查制度，開(kāi)展了每月一次衛(wèi)生環(huán)境大掃除的工作；進(jìn)行了大規(guī)模的滅蟑螂工作；改變了原來(lái)不良的用餐習(xí)慣。全體職工在食堂大廳就餐，餐后在食堂清潔間內(nèi)清洗，杜絕了在科室就餐，污染科室衛(wèi)生環(huán)境的問(wèn)題。為提高衛(wèi)生質(zhì)量，院感領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室儀容儀貌、科室衛(wèi)生、消毒工作記錄、消毒隔離、藥品使用、醫(yī)療廢物處理等方面做出了周檢查、月檢查、季檢查的制度，促使院內(nèi)感染管理達(dá)到一個(gè)較高的水平。

為強(qiáng)化醫(yī)院感染控制意識(shí)，普及醫(yī)院感染、消毒技術(shù)、傳染病防治等相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，院感領(lǐng)導(dǎo)小組制定了詳細(xì)的學(xué)習(xí)計(jì)劃案安排，采取多種形式的感染知識(shí)培訓(xùn)，做到了集中學(xué)習(xí)，分組學(xué)習(xí)，學(xué)有記錄、有筆記、有簽到并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)和實(shí)際操作的考核，對(duì)全院臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)試卷考核，考核成績(jī)歸入個(gè)人檔案。

本年度，我們?cè)焊蓄I(lǐng)導(dǎo)小組在院組織和全體職工的支持下，做出了一點(diǎn)成績(jī)，但差距還很大，如對(duì)院內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)人員的手監(jiān)測(cè)，抗生素使用調(diào)查等院感工作還未開(kāi)展。我們決心在下一年度更好地開(kāi)展醫(yī)院院感工作。

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，是有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的手段。提高醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療安全的有力保障。

現(xiàn)代醫(yī)院院感領(lǐng)導(dǎo)小組

二零xx年十二月

描寫醫(yī)院院感疫情防控自查范文三

20xx年，婦科院感管理工作在醫(yī)院院感科大力支持下，在婦科科主任積極指導(dǎo)下，進(jìn)一步健全落實(shí)院感工作計(jì)劃，嚴(yán)格管理制度，在護(hù)理部切實(shí)抓好科室消毒隔離技術(shù)操作、無(wú)菌技術(shù)操作及檢查考核下，婦科室及時(shí)認(rèn)真填寫和上報(bào)科室院感病例，嚴(yán)格做把握好醫(yī)院感染管理，這一年來(lái)，我科未發(fā)生一例院感病例，現(xiàn)將工作總結(jié)如下：

我科根據(jù)年初制定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章，結(jié)合我科實(shí)際情況落實(shí)了我科的醫(yī)院感染管理。

20xx年，我科共出院病人1180人次，其中感染病例有4例，感染發(fā)生率為0.33%。

為規(guī)范我科各項(xiàng)消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，我科配合院感科的加強(qiáng)院感采樣監(jiān)測(cè)，配合疾控中心對(duì)我科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，同時(shí)加強(qiáng)婦科處置室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)。全年在處置換藥1880人次，清宮1086人次，引產(chǎn)68人次，宮腔沖洗308人次，均未發(fā)生感染，合格率達(dá)100%。

我科在醫(yī)院院感科指導(dǎo)下不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改并反饋。我科醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起醫(yī)院感染暴發(fā)。并做好收登記表，利于回收存檔。

進(jìn)行了每月一次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，參加人員包括全科醫(yī)務(wù)人員，共220人次，培訓(xùn)內(nèi)容為：

①院感基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，

②抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、解讀多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、

③醫(yī)療廢物的處理，

④醫(yī)院感染病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，解讀“三甲醫(yī)院”院感有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)培訓(xùn)，全科醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工對(duì)醫(yī)院感染的重視。醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作意識(shí)得到了增強(qiáng)，爭(zhēng)取人人做到“有菌觀念，無(wú)菌操作”。

一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，在院感科對(duì)其使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查下，我科院感小組加強(qiáng)督查。我科全年使用一次性注射器186520具，輸液器6800付，導(dǎo)尿包580個(gè)，吸氧管400付，除個(gè)別學(xué)生未毀形（科室質(zhì)控小組立即進(jìn)行了整改），科室人員均進(jìn)行了毀形，合格率達(dá)99%。。

1.我科院感質(zhì)量需進(jìn)一步加強(qiáng)。

2.科室院感管理小組尚未充分發(fā)揮其作用。

3.科室部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感知識(shí)不夠重視。

4.科室醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念、手衛(wèi)生知識(shí)仍需加強(qiáng)。

新的一年即將到來(lái)，我科將繼續(xù)開(kāi)展各項(xiàng)工作，并針對(duì)本年度問(wèn)題，不斷完善和提高。不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取“三甲醫(yī)院”順利通過(guò)復(fù)審。

描寫醫(yī)院院感疫情防控自查范文四

***縣醫(yī)院院感工作自查整改措施

要求用2個(gè)泡盤，一個(gè)裝已達(dá)到滅菌的，一個(gè)裝滅菌過(guò)程中的；

內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；

（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。 （4）當(dāng)日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)消毒時(shí)間至30分鐘。

1、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識(shí)（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；

內(nèi)科（中）院內(nèi)感染的自查自糾及整改措施

在院領(lǐng)導(dǎo)的重視和關(guān)系下，為進(jìn)一步提高內(nèi)科（中）的醫(yī)院感染管理水平，依照《醫(yī)院感染管理辦法》、相關(guān)法律，法規(guī)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科實(shí)際情況，我科進(jìn)行了本科院內(nèi)感染工作的自查自糾：

我科收治患者絕大部分為老年患者，病情復(fù)雜，病種多樣，患者方面因素包括年老體弱，抗生素不規(guī)范使用，病人及陪床人員聚集導(dǎo)致隔離困難；此外還有醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院方面因素包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生重視不夠、病房布局及消毒設(shè)施不夠完善等方面。

導(dǎo)致我科可能出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染的原因有很多，只有針對(duì)其致病原因采取有效護(hù)理管理對(duì)策才能提高質(zhì)量效果，降低醫(yī)院內(nèi)感染率，分析我科院內(nèi)感染原因，討論整改措施如下：

規(guī)范內(nèi)科工作流程及管理。

鞏固醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。 3．按醫(yī)院感染管理科制定的監(jiān)測(cè)計(jì)劃進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

醫(yī)院感染是醫(yī)療安全工作的重中之重，直接關(guān)系著病人和醫(yī)務(wù)工作者的身體健康和生命安全，同醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)。“清潔在手、感控在心”，做好院感控制工作，為患者及醫(yī)護(hù)人員的健康與生命，為醫(yī)院的健康發(fā)展作出貢獻(xiàn)。

描寫醫(yī)院院感疫情防控自查范文五

院感自查整改措施

為了深刻吸取我院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的教訓(xùn)， 20xx年x月以來(lái),我院先后召開(kāi)了院務(wù)會(huì)、院支委會(huì)、院感管理委員會(huì)會(huì)議，各科也先后召開(kāi)了科務(wù)會(huì)，通報(bào)了市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)及專家來(lái)我院進(jìn)行的院感專題研討會(huì)精神。院長(zhǎng)xx帶領(lǐng)院務(wù)會(huì)、院感管理委員會(huì)成員連續(xù)2天現(xiàn)場(chǎng)辦公并召開(kāi)了院感專題會(huì)，針對(duì)各科查找出的院感問(wèn)題和建議，根據(jù)市區(qū)衛(wèi)生疾控執(zhí)法部門領(lǐng)導(dǎo)和專家們的意見(jiàn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院感染管理整改落實(shí)方案》。

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀為動(dòng)力，以醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律法規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)院科學(xué)設(shè)置、科學(xué)管理、科學(xué)發(fā)展為最終目標(biāo)要求，通過(guò)整改，著力解決對(duì)醫(yī)院感染管理思想重視不夠、管理人員配置不規(guī)范、相關(guān)制度不健全、制度規(guī)范執(zhí)行不逗硬、必要設(shè)施設(shè)備不足等突出問(wèn)題，達(dá)到提高醫(yī)院感染管理水平，更好維護(hù)病人及全院醫(yī)護(hù)人員的身體健康，有效規(guī)避院感惡性事件的再次發(fā)生，確保醫(yī)療安全的目的。

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： ，責(zé)任人： 整改時(shí)限：2009年 月前)

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限： )

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )

同時(shí)每月根據(jù)各科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒藥械監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要認(rèn)真分析，及時(shí)處理，要求責(zé)任科室限期整改到位，對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的科室、限期整改不達(dá)標(biāo)的科室要堅(jiān)決懲處，決不手軟。各臨床科室、檢驗(yàn)室要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度，嚴(yán)格治療室規(guī)范化管理及急救物質(zhì)管理，每周堅(jiān)持做一次終末消毒處理，嚴(yán)格無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分類放置，所有可重復(fù)使用的物品嚴(yán)格做到高壓滅菌，認(rèn)真做好可致醫(yī)源性感染的細(xì)節(jié)護(hù)理工作。新增消毒設(shè)施的科室應(yīng)立即著手建立規(guī)范消毒記錄。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室： 整改時(shí)限： )

重點(diǎn)是醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。月內(nèi)擬與市疾控中心達(dá)成環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒藥械的監(jiān)測(cè)協(xié)議，近期已充實(shí)檢驗(yàn)人員，編內(nèi)考調(diào)1人，編外已聘1人，作必要的技術(shù)準(zhǔn)備及硬件準(zhǔn)備后逐步開(kāi)展各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )

院感管理專職人員保障每年至少一次的省、市院感管理知識(shí)培訓(xùn)，以保障知識(shí)的更新。保證每年對(duì)各院感小組負(fù)責(zé)人院內(nèi)培訓(xùn)達(dá)8學(xué)時(shí)以上，適時(shí)選派重點(diǎn)科室院感小組負(fù)責(zé)人參加省市培訓(xùn)。全員培訓(xùn)每年達(dá)6學(xué)時(shí)以上，新進(jìn)人員培訓(xùn)合格后上崗，逐步形成院感培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)做好參訓(xùn)人員的簽到記錄，對(duì)無(wú)故不參加的個(gè)人、參學(xué)率不達(dá)標(biāo)的科室嚴(yán)厲懲處。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任部門： 具體責(zé)任人： 參與部門： 整改時(shí)限： )

為各科治療室及隔離觀察室增添負(fù)離子空氣消毒機(jī);為各門診及檢查診室增添紫外線燈、流動(dòng)水洗手設(shè)施;為各病區(qū)增置治療車、護(hù)理車;為化驗(yàn)室增購(gòu)高壓滅菌鍋以及微生物室的必要設(shè)備。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )

同時(shí)各科成立康復(fù)小組，增加工療、體療等康復(fù)項(xiàng)目并認(rèn)真組織實(shí)施。伙房要切實(shí)為病人改善住院飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)病員營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)病人體質(zhì)。秋冬流感高發(fā)季節(jié)，為全體病人及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行流感疫苗的免疫結(jié)種，增強(qiáng)抵抗能力。(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 參與科室 整改時(shí)限： )

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： )

(牽頭領(lǐng)導(dǎo)： 責(zé)任科室： 整改時(shí)限： 。)

各分管理領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常過(guò)問(wèn)分管部室的整改落實(shí)情況，對(duì)需要多個(gè)部室配合整改的，要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，推動(dòng)落實(shí)，確保整改工作取得實(shí)效。

醫(yī)院各部門、各科室務(wù)必高度重視整改工作，明確整改工作的具體責(zé)任、要求和整改期限，嚴(yán)按本方案確定的整改工作分工安排，細(xì)化落實(shí)措施，盡快組織協(xié)調(diào)相關(guān)人員落實(shí)。

凡是具備整改條件的，要馬上整改;通過(guò)努力能夠解決的，要在限期內(nèi)整改;受客觀條件限制一時(shí)解決不了的，要積極創(chuàng)造條件，采取得力措施逐步解決。

各分管領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)對(duì)整改工作的督促檢查，對(duì)分管部門的整改工作要跟蹤督辦。同時(shí)，院感管理委員會(huì)要不定期組織院感專項(xiàng)檢查，對(duì)整改工作成效明顯的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，對(duì)整改工作措施不力、效果較差或影響較大的，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。

我院承諾將嚴(yán)格按照以上整改落實(shí)方案，認(rèn)真完成各項(xiàng)整改任務(wù)，并以此為契機(jī)，扎實(shí)推進(jìn)我院院感管理工作的規(guī)范化進(jìn)程。

描寫醫(yī)院院感疫情防控自查范文六

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質(zhì)量的重要組成部分，是患者安全的保證。2018年院感工作在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和正確指導(dǎo)下，院感辦全面落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和院感法律法規(guī)要求，以抓好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、消除高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和突出問(wèn)題為著力點(diǎn)，各項(xiàng)感染指標(biāo)控制在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)，順利完成了各項(xiàng)工作，取得了預(yù)期的工作成效，無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行發(fā)生。現(xiàn)將2018年度工作總結(jié)如下：

（一）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理制度的建設(shè)及修訂：對(duì)國(guó)家出臺(tái)的10多個(gè)新規(guī)范，結(jié)合院情，修訂及完善了我院不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)區(qū)域消毒方案、科室消毒實(shí)施及表格、科室風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告及解決辦法、科室院感質(zhì)控績(jī)效考核辦法及年度院感先進(jìn)評(píng)選辦法等。

（二）2018年于3月、10月分別召開(kāi)2次院感委員會(huì)工作會(huì)議。進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作安排和總結(jié)前半年工作完成，提出重點(diǎn)工作內(nèi)容及院感風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防控；接受了衛(wèi)生行政執(zhí)法部門、質(zhì)控中心等多次專項(xiàng)檢查及衛(wèi)生城市檢查、環(huán)保督查等工作。

（三）2018年于8月召開(kāi)了手術(shù)部位防控專項(xiàng)會(huì)議，由院感委員會(huì)、手術(shù)科室及相關(guān)科室參加。對(duì)手術(shù)部位感染率高的科室，重點(diǎn)提出應(yīng)加強(qiáng)防控措施的落實(shí)到位和督導(dǎo)辦法。

（四）加強(qiáng)了院科兩級(jí)院感管理與網(wǎng)絡(luò)管理，充分發(fā)揮院感辦職能。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)溝通和感控qq群，解決臨床院感防控工作中的實(shí)際問(wèn)題。督導(dǎo)科室管理人員要有“院感防控第一責(zé)任人”意識(shí)和查找“院感高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”意識(shí)，和院感醫(yī)生、護(hù)士共同做好科室院感防控，杜絕管理人員成為院感防控的“甩手掌柜”，杜絕防控措施不落實(shí)造成安全事件。

（五）結(jié)合我院實(shí)際，本著實(shí)用簡(jiǎn)潔、符合規(guī)范的原則，修訂了臨床和非臨床《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》，以指導(dǎo)科室開(kāi)展工作并記錄。

（六）加強(qiáng)多科溝通、協(xié)作管理，今年召開(kāi)的多科協(xié)作專題會(huì)議：

1.?全院多重耐藥菌管理多科協(xié)作會(huì)2次；

2.?手術(shù)室、供應(yīng)室與眼科、神外科、胸外科等院感重點(diǎn)科室多科協(xié)調(diào)會(huì)3次；

3.?傳染病院感管理多部門協(xié)調(diào)會(huì)2次；

4.?院感重點(diǎn)科室布局改建討論會(huì)3次；

（七）強(qiáng)化了院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹(shù)立督導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床的工作理念，圍繞患者安全為目標(biāo)的院感管理模式。

（八）開(kāi)展了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，鼓勵(lì)科室查找匯報(bào)高危風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。本年度組織開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估9次，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及薄弱環(huán)節(jié)，院感辦到科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、及時(shí)糾正，杜絕了安全隱患。

（一）專職人員參與教育與培訓(xùn)

1.?院感辦2人參加省院、華西舉辦的培訓(xùn)班，成績(jī)合格，取得相應(yīng)崗位證書(shū)，院感管理技能得到顯著提升。

2.?參加學(xué)術(shù)年會(huì)交流學(xué)習(xí)：（1）全國(guó)院感年會(huì)：1人參加“中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會(huì)”。（2）四川省院感年會(huì)：1人參加四川省2018年醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會(huì)。

3.?參與其他會(huì)議交流學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)探討：（1）1人參加江蘇省人民醫(yī)院、江蘇常州市第二人民醫(yī)院、江蘇澳洋醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院等等參觀交流學(xué)習(xí)。（2）院感辦工作人員及院感重點(diǎn)科室院感員共計(jì)20余人參加了宜賓市“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染質(zhì)量控制能力提升”培訓(xùn)；（3）參加了兒科舉辦的國(guó)家級(jí)培訓(xùn)并講課，題為“院感辦對(duì)新生兒科的日常監(jiān)管”。（4）參加了院感辦舉辦的省繼教“醫(yī)院感染防控新進(jìn)展”講課，題為“口腔科的醫(yī)院感染防控”。

4.?派出院感專職人員1人到省院院感辦進(jìn)修3個(gè)月，并在院感辦及全院培訓(xùn)會(huì)上作分享，收到了比預(yù)期更好的效果。

（二）舉辦省繼續(xù)教育培訓(xùn)

2018年9月，院感辦舉辦的四川省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目“醫(yī)院感染防控新進(jìn)展培訓(xùn)班”，得到醫(yī)院的高度重視和支持，取得很好的培訓(xùn)效果。培訓(xùn)人員涉及院內(nèi)外達(dá)380人次，涉及宜賓市及周邊各級(jí)各類醫(yī)院近70家，提高了我院的院感培訓(xùn)質(zhì)量和知名度，同時(shí)為我市醫(yī)院感染防控工作做出了貢獻(xiàn)。

（三）全院各級(jí)各類人員院感知識(shí)培訓(xùn)

院感辦對(duì)全院各級(jí)各類人員開(kāi)展多形式、多內(nèi)容的院感知識(shí)培訓(xùn)，共計(jì)18次近2400人次。包括內(nèi)容如下：

1.?各級(jí)各類在職人員現(xiàn)場(chǎng)大課培訓(xùn)：各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)務(wù)助理、后勤管理和工作人員大課現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，如醫(yī)院感染防控知識(shí)、手衛(wèi)生、消毒隔離知識(shí)、多重耐藥菌防控管理、院感新標(biāo)準(zhǔn)新規(guī)范解讀及醫(yī)療廢物相關(guān)專項(xiàng)培訓(xùn)等；

2.?新進(jìn)人員院感知識(shí)崗前培訓(xùn)：對(duì)新進(jìn)職工、實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士、規(guī)培醫(yī)生、培訓(xùn)護(hù)士等的院感知識(shí)培訓(xùn)；

3.?特殊科室專項(xiàng)培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱點(diǎn)的相關(guān)科室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

（四）在胸外科開(kāi)展了院感爆發(fā)演練，從流程管理、人員安排、消毒隔離等多方面進(jìn)行了演練培訓(xùn)，并組織相關(guān)人員進(jìn)行了觀摩、參與，取得了很好的演練效果。

（五）在呼吸科纖支鏡室開(kāi)展了內(nèi)鏡院感查房，從清洗、消毒、滅菌、效果監(jiān)測(cè)等多方面進(jìn)行了操作示范，并組織相關(guān)人員進(jìn)行了觀摩、參與取得了很好的培訓(xùn)效果。

（六）院感制度規(guī)范、院感知識(shí)課件制作與發(fā)布

每次培訓(xùn)課件及制度規(guī)范、要求等均在院感群發(fā)布，方便科室組織學(xué)習(xí)與參考；同時(shí)充分利用院感群對(duì)臨床工作院感防控進(jìn)行答疑解惑、提問(wèn)討論等，提升了醫(yī)務(wù)人員院感防控技能。

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)

1.?院感專職人員通過(guò)院感軟件實(shí)時(shí)查看上報(bào)和疑似病例篩查，根據(jù)醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)判斷并確認(rèn)院感病例，及時(shí)向臨床公布和反饋，同時(shí)督導(dǎo)臨床分析、運(yùn)用數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，及時(shí)消除醫(yī)院感染隱患。

2.?充分利用質(zhì)量管理工具，統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，了解各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化趨勢(shì)，促進(jìn)各科室院感管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。

（二）醫(yī)院感染發(fā)生率

1.?醫(yī)院感染總發(fā)生率與手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染率

（1）2018年醫(yī)院感染總發(fā)生率為1.03%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》中醫(yī)院感染率≤10%的要求，該率呈現(xiàn)逐年降低的趨勢(shì)，提示我院醫(yī)院感染管理得當(dāng)。

（2）手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染率為1.44%，低于2016、2017年感染率1.62%和1.50%，亦均呈逐年降低趨勢(shì)，提示我院手術(shù)患者醫(yī)院感染相關(guān)防控工作開(kāi)展有效。

2.?手術(shù)患者肺部感染率降低0.47%，與2017年感染率0.47%相同，稍低于2016年感染率0.50%。提示手術(shù)患者肺部感染防控工作初見(jiàn)成效。

3.?2018年擇期手術(shù)患者醫(yī)院感染率和肺部感染率1.52%、0.57%，高于2016、2017年感染率1.38%、0.40%和1.49%、0.49%，逐年升高。此數(shù)據(jù)的升高，提示我們，擇期手術(shù)患者的相關(guān)感染防控應(yīng)納入下一年感控工作重點(diǎn)關(guān)注的方面，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)管理與加大培訓(xùn)力度、防控力度，督促相關(guān)措施落到實(shí)處。

（三）醫(yī)院感染漏報(bào)率

醫(yī)院感染漏報(bào)率12.44%，高于《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》中醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%的要求，高于2017年漏報(bào)率9.08%。應(yīng)納入下一年感控工作重點(diǎn)關(guān)注的方面。

（四）醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查

按照省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的要求，于10月15日開(kāi)展本年度現(xiàn)患率調(diào)查，本次調(diào)查應(yīng)調(diào)查住院患者2838，實(shí)際調(diào)查2809人,實(shí)查率98.98%，符合國(guó)家實(shí)查率＞96%的要求。其中男性患者1588例，女性患者1221例。發(fā)生醫(yī)院感染81例，現(xiàn)患率2.88%；感染85例次，例次感染率為3.03%，均低于去前年現(xiàn)患率數(shù)據(jù)。

（一）重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理

加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群的監(jiān)督管理，通過(guò)進(jìn)行院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)查找可能導(dǎo)致院感事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效干預(yù)，將安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

1.?加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室醫(yī)院感染防控督查，所涉及科室為各院區(qū)手術(shù)室、口腔科、各內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心、血透室、介入室、新生兒病房、picu、兒科、病理科、檢驗(yàn)科、人流室、產(chǎn)房、輸血科、燒傷科、血液科、呼吸科、傳染科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、發(fā)熱門診、各門診采血室等科室及環(huán)節(jié)。

2.?重復(fù)使用器械清洗效果抽檢：采用atp熒光檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)重復(fù)使用器械的清洗效果進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)器械清洗質(zhì)量差，存在院感風(fēng)險(xiǎn)，要求嚴(yán)格按照清洗流程和要求進(jìn)行，保證器械清洗質(zhì)量，以保障患者安全。

3.?接受宜賓市質(zhì)控中心的專項(xiàng)檢查和衛(wèi)生執(zhí)法部門的檢查，對(duì)存在問(wèn)題，院感辦向相應(yīng)科室發(fā)出書(shū)面整改通知，要求立即整改，院感辦再次督導(dǎo)改進(jìn)情況。

（二）綜合icu、picu以及新生兒科目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與督查：

1.?每周現(xiàn)場(chǎng)督查，實(shí)現(xiàn)院感全面監(jiān)管：安排院感專職人員每周常規(guī)對(duì)綜合icu、picu和新生兒進(jìn)行院感全面監(jiān)管。督查內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、無(wú)菌操作技術(shù)、消毒與隔離、醫(yī)療廢物管理、院感工作手冊(cè)及相關(guān)內(nèi)容完成情況，以及院感防控措施的落實(shí)情況，如“三管”感染防控措施等。

醫(yī)院感染管理

科室病房登記患者日志，每月分析三管監(jiān)測(cè)感染情況，分析存在問(wèn)題，提出整改措施并加強(qiáng)執(zhí)行，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染率5.8‰高于其他兩類感染率，比去年同期3.7‰有明顯上升，應(yīng)納入下一年感控工作重點(diǎn)關(guān)注的方面。

3.?新生兒醫(yī)院感染管理

科室病房登記患者日志，每月分析三管監(jiān)測(cè)感染情況，分析存在問(wèn)題，提出整改措施并加強(qiáng)執(zhí)行，新生兒科無(wú)醫(yī)院感染發(fā)生，相關(guān)感染防控工作應(yīng)保持。

（三）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

1.?手術(shù)部位感染率

（1）開(kāi)顱手術(shù)（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)

今年共計(jì)監(jiān)測(cè)神外一科、神外二科開(kāi)顱手術(shù)共計(jì)214臺(tái)次，發(fā)生手術(shù)部位感染29例次，手術(shù)部位感染率為13.55%。

（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)

今年前三個(gè)季度開(kāi)展產(chǎn)科共監(jiān)測(cè)所有剖宮產(chǎn)手術(shù)1082臺(tái)次，發(fā)生手術(shù)部位感染3例次，感染率為0.28%。

2.?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（nnis分級(jí)）感染監(jiān)測(cè)

不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)感染率不同，今年0級(jí)感染率為0.45%，高于2016、2017年感染率0.11%和0.19%，提示應(yīng)關(guān)注0級(jí)感染防控工作。

（一）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與病原菌送檢

1.2018年全院病原菌檢出前十位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、白色念珠菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌。

2.?醫(yī)院感染病例病原菌送檢率

醫(yī)院感染患者病原菌送檢率為94%，高于2016、2017年送檢率。

（一）多部門協(xié)作開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)

1.?多部門參與：由院感辦、檢驗(yàn)科、感染科和藥學(xué)部多科協(xié)作對(duì)全院多重耐藥菌檢出患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。檢驗(yàn)科微生物室檢出多重耐藥菌株，通過(guò)電話反饋機(jī)制，及時(shí)反饋臨床科室和匯報(bào)至院感辦。

2.?按危急值管理，督查防控措施落實(shí)情況，根據(jù)病情和耐藥譜調(diào)整使用抗菌藥物，院感專職人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)督查，以確保臨床各科室采取消毒、隔離防護(hù)等措施落到實(shí)處；另外，結(jié)合抗菌藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告，調(diào)整使用抗菌藥物，必要時(shí)請(qǐng)藥學(xué)部相關(guān)人員參與討論。

（二）多重耐藥菌感染與分布情況

2018年多重耐藥菌感染率為0.07%，與去年同期感染率數(shù)據(jù)一樣，高于2017年感染率0.04%。多重耐藥菌檢出392株，主要為craba檢出140株，占總檢出多耐的35.71%，其次mrsa檢出72株和crkpn檢出53株，無(wú)vrefa和vrefm兩類細(xì)菌的檢出。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生較多、較集中的科室應(yīng)強(qiáng)調(diào)其加強(qiáng)重視，重點(diǎn)強(qiáng)化管理本科室主要多重耐藥菌的防控。

（一）外科手消毒

外科手消毒管理工作，由院感辦牽頭，協(xié)同醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，以及各院區(qū)手術(shù)室參與管理的醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理模式，每周不定時(shí)通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)督查外科手消毒情況。今年共計(jì)督查外科手消毒情況33次，處罰不規(guī)范個(gè)人共計(jì)42人次。

（二）手衛(wèi)生依從性觀察

1.?科室自查執(zhí)行情況

每月科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，利用“手衛(wèi)生依從性觀察表”統(tǒng)計(jì)依從性和正確率，將每月數(shù)據(jù)登記于《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》相應(yīng)表格中。

2.?全院手衛(wèi)生依從性觀察

（1）成立調(diào)查小組，每季度開(kāi)展手衛(wèi)生依從性觀察：持續(xù)推進(jìn)手衛(wèi)生管理工作，每季度抽調(diào)護(hù)理本科實(shí)習(xí)同學(xué)10人組成手衛(wèi)生依從性調(diào)查小組，在全院臨床和醫(yī)技各科開(kāi)展手衛(wèi)生依從性觀察。

（2）數(shù)據(jù)反饋與整改落實(shí)：每季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并分析原因，形成長(zhǎng)效反饋機(jī)制，及時(shí)向手衛(wèi)生依從性、正確率低的科室反饋。

今年共計(jì)觀察全院臨床科室手衛(wèi)生時(shí)機(jī)6702個(gè)，其中采取手衛(wèi)生措施有154次，依從性23.02%，正確率為47.63%，手衛(wèi)生依從性較去年23.86%略低，正確率較去年34.68%升高，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于三甲醫(yī)院手衛(wèi)生依從性、正確率≥95%的要求。這可能與我院三甲復(fù)評(píng)后，全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生意識(shí)處于稍放松的狀態(tài)有關(guān)，也可能與今年手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)力度不足有關(guān)，提示我們應(yīng)該加強(qiáng)手衛(wèi)生教育與培訓(xùn)力度，從提高依從性和正確率出發(fā)，切斷醫(yī)院感染發(fā)生的途徑。

（三）院感專職人員專項(xiàng)檢查與抽查

由院感專職人員對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行督查。發(fā)現(xiàn)不規(guī)范者進(jìn)行個(gè)人教育和培訓(xùn)，對(duì)執(zhí)行情況普遍較差的科室進(jìn)行全科室培訓(xùn)與下發(fā)整改通知書(shū)，要求整改。

（一）每季度科室空氣自采：臨床各科室，院感重點(diǎn)部門治療室、無(wú)菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點(diǎn)監(jiān)控室內(nèi)，有相應(yīng)科室每季度自行開(kāi)展空氣采樣，不合格者應(yīng)進(jìn)行整改。

（二）每月進(jìn)行消毒滅菌工作監(jiān)測(cè)：手術(shù)室、內(nèi)鏡中心使用內(nèi)鏡，以及透析用水等衛(wèi)生學(xué)采樣。

（三）每季度重點(diǎn)科室衛(wèi)生學(xué)采樣：1、醫(yī)務(wù)人員手；2、物體表面；3、消毒內(nèi)鏡；4、使用中消毒液等。

今年衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)共計(jì)采樣2514個(gè)，合格2350個(gè)，合格率為93.48%，室內(nèi)空氣、無(wú)菌物品、消毒內(nèi)鏡、使用中消毒液、物體表面、以及醫(yī)務(wù)人員手均有不合格情況的檢出。

加強(qiáng)全院醫(yī)療廢物和污水的監(jiān)督管理，監(jiān)督我院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范分類、包裝、運(yùn)送、儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)，有效地預(yù)防控制和消除醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的發(fā)生和對(duì)環(huán)境污染造成的危害。

（一）加強(qiáng)了對(duì)全院各科室醫(yī)療廢物管理，規(guī)范處置間清潔污染物品排列情況，加強(qiáng)了醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的督查，強(qiáng)調(diào)黃色醫(yī)療廢物袋只能專用，作其它用途應(yīng)接受處罰。

（二）加大了對(duì)后勤部醫(yī)療廢物管理工作的督導(dǎo)力度，要求后勤部門對(duì)醫(yī)療廢物交接登記、存放與轉(zhuǎn)運(yùn)的管理力度。

（三）加強(qiáng)污水處理管理工作，督查了各個(gè)院區(qū)污水處理站日常操作流程與記錄，污水排放標(biāo)準(zhǔn)的掌握與具體執(zhí)行情況等，庫(kù)房存放條件是否滿足相關(guān)要求。

（四）定期或不定期由院感專職人員到現(xiàn)場(chǎng)，檢查各科室處置間醫(yī)療廢物分類與登記情況，檢查各院區(qū)醫(yī)療廢物暫存處醫(yī)療廢物登記、存放及轉(zhuǎn)運(yùn)等情況是否符合要求。

（一）院感工作績(jī)效考核部分

院感專職人員每月對(duì)各科室進(jìn)行院感項(xiàng)防控工作的現(xiàn)場(chǎng)督查，已實(shí)現(xiàn)每季度質(zhì)控檢查全院全覆蓋，結(jié)果已納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。

（二）長(zhǎng)效反饋機(jī)制：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床、醫(yī)技、后勤和職能部門反饋，并要求立即整改，不能理解整改的按計(jì)劃整改，并持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)將每月質(zhì)控分在院感群公示，年度匯總分進(jìn)行排序公示，前十名入選院感先進(jìn)。

（一）對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進(jìn)行了審核，加強(qiáng)了一次性使用物品的購(gòu)入、存放、使用及用后處理等各環(huán)節(jié)監(jiān)督管理。

（二）參加市衛(wèi)計(jì)委組織的二甲中醫(yī)院評(píng)審2家；參加市衛(wèi)計(jì)委組織的“環(huán)保督查回頭看”，督查縣級(jí)醫(yī)院3家和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院2家；參加了市衛(wèi)計(jì)委傳染病及院感防控專項(xiàng)培訓(xùn)。

（三）參與臨港手外科手術(shù)室、臨港婦科門診治療室、臨港檢驗(yàn)科及病理科、纖支鏡室、耳鼻喉、頜面外科等建筑布局及流程改建。并組織相關(guān)科室人員進(jìn)行具體討論和審核，因地制宜，盡可能規(guī)范方便，把好醫(yī)院感染安全關(guān)。

（四）完成了每季度的院感夜查房，確保了夜間診療工作的規(guī)范。

一年來(lái)，醫(yī)院感染防控工作雖取得一定成效，但與全國(guó)好的三甲醫(yī)院相比及距三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)存在較多問(wèn)題和不足。

（一）科室管理人員“院感防控第一責(zé)任人”意識(shí)和院感“高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防控意識(shí)”差。下一步擬修訂科室績(jī)效考核方案和相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的管理人員強(qiáng)化院感防控意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，消除院感爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。院感員及管理人員院感知識(shí)也較差，擬重點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)。

（二）手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低，與全國(guó)三甲醫(yī)院及三甲評(píng)審要求差距大，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點(diǎn)提升。下一步，醫(yī)院是否考慮在院感重點(diǎn)科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

（三）手術(shù)部位感染防控落實(shí)較差：部分外科醫(yī)生、專家、教授等觀念及知識(shí)需更新，特別是手術(shù)操作及換藥操作中的無(wú)菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進(jìn)和提升。下一步，將重點(diǎn)對(duì)外科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。

（四）消毒供應(yīng)中心硬件及管理較差：消毒供應(yīng)中心是醫(yī)院的心臟，是院感防控的重要部門。手術(shù)室內(nèi)部的供應(yīng)室管理一直是院感管理的薄弱點(diǎn)和難點(diǎn)，擇期手術(shù)器械應(yīng)規(guī)范到下江北消供中心處理，急診逐步到位，否則安全隱患大。器械的完好、及時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)及規(guī)范處理是薄弱點(diǎn)，特別是精密易損儀器。

（五）科室一次性高值耗材的管理是難點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱點(diǎn)：結(jié)合院情，加強(qiáng)對(duì)b超刀、鉆頭等一次性高值耗材的復(fù)用管理，盡可能規(guī)范，消除安全隱患。

（六）器械設(shè)備的管理較差：科室應(yīng)首先優(yōu)化相關(guān)工作流程及加強(qiáng)管理，如確因數(shù)量不足影響院感防控，酌情應(yīng)增補(bǔ)。

（七）醫(yī)生“醫(yī)院感染病例”上報(bào)意識(shí)差、漏報(bào)率高：醫(yī)院感染病例允許在一定范圍內(nèi)產(chǎn)生，部分醫(yī)生漏報(bào)、謊報(bào)。下一步，擬加強(qiáng)培訓(xùn)，醫(yī)院是否考慮增加醫(yī)院感染病例預(yù)警提示功能，以督促提醒醫(yī)生。

（八）培訓(xùn)效果差：部分醫(yī)務(wù)人員被動(dòng)式、應(yīng)付式培訓(xùn)，擬改進(jìn)培訓(xùn)考核辦法，重視培訓(xùn)效果，與科室及個(gè)人評(píng)先、評(píng)優(yōu)掛鉤。

（九）后勤服務(wù)保障系統(tǒng)及清潔保潔質(zhì)量較差：后勤管理職能差及工人服務(wù)意識(shí)差，消供中心器械轉(zhuǎn)運(yùn)不能滿足臨床應(yīng)急需求，洗漿房工人管理及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。手術(shù)室、供應(yīng)室、icu、透析室等院感重點(diǎn)部門尤需加強(qiáng)。工人清潔保潔意識(shí)和行為差、無(wú)責(zé)任感，清潔工具需改進(jìn)及增補(bǔ)，應(yīng)加強(qiáng)全院清潔保潔質(zhì)量管理，改進(jìn)考核辦法和加大管理力度。

（十）院感信息系統(tǒng)需更新和完善，不能滿足院感防控要求。院感相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)法提取或數(shù)據(jù)不吻合，很多數(shù)據(jù)需科室上報(bào)及人工統(tǒng)計(jì)，距很多三甲醫(yī)院院感信息系統(tǒng)有較大差距，擬增補(bǔ)完善相關(guān)預(yù)警功能。