一個月的工作總結是對自己工作表現的一種客觀評價，可以讓我們及時發現并改正工作中的不足之處。下面是一些關于月工作總結的范文，供大家借鑒參考，希望能對大家的寫作起到引導作用。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇一

根據市委市政府的部署，我局于xxxx年x月xx日正式掛牌運作，整合了市人力資源和社會保障局城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險職責，市發展改革局藥品和醫療服務價格管理職責，市民政局醫療救助職責。我局內設辦公室、政策法規科、醫藥服務管理科、基金監督科四個科室，行政編制xx名。設局長x名，副局長x名；正科級領導職數x名，副科級領導職數x名（其中x名負責黨務工作）。在省醫療保障局的大力支持指導和市委市政府的正確領導下，我局堅持以人民為中心的發展理念，堅持“千方百計保基本、始終做到可持續、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的指導思想，深化醫療保障制度改革，加強醫保基金監管，加大“三醫聯動”改革力度。作為新組建部門，我局克服人手少、工作量大等困難，迎難而上，知難而進，積極主動化解矛盾，確保工作順利推進、銜接順暢，推動了我市醫療保障事業持續健康發展。

（一）鞏固和擴大基本醫療保險覆蓋范圍

xxxx年至目前止，萬人，其中:萬人，萬人，參保率達鞏固在xx.x%以上。

（二）穩步提高醫保待遇水平，減輕看病負擔

1、城鎮職工醫療保險待遇

（1）住院報銷比例：社區衛生服務中心住院報銷比例退休人員xx%，在職職工xx%，一級醫院退休人員xx%，在職職工xx%；二級醫院退休人員xx%，在職職工xx%；三級醫院退休人員xx%，在職職工xx%。

（2）城鎮職工高額補充醫療保險賠付標準是：在一個保險年度內，被保險人住院和特殊門診就醫（不分醫院級別）發生的符合xx市基本醫療保險政策規定范圍內的醫療費用，個人自付累計超過xxxxx元（不含起付線）以上的費用，按xx%的比例進行賠付，最高賠付xx萬元。

城鎮職工醫保政策范圍內統籌基金最高支付金額達到xx萬元。城鎮職工基本醫療保險特殊門診病種xx種。

2、城鄉居民醫療保險待遇標準

（1）住院報銷比例：一級醫院報銷提高到xx%，二級醫院報銷提高到xx%，三級醫院報銷提高到xx%。起付線：一級醫院xxx元，二級醫院xxx元，三級醫院xxx元，市外住院xxx元。城鄉居民醫保政策范圍內統籌基金最高支付金額達到xx萬元（基本醫療保險統籌xx萬元、高額補充險xx元、大病保險xx萬元）。城鄉居民基本醫療保險特殊門診病種xx種。

（2）完善城鄉居民大病保險政策。一是我市城鄉居民大病保險政策按自付費用高低，分段設置支付比例，大病保險起付標準為xxxxx元，參保人在一個年度內符合政策范圍的住院費用個人自付費用累計達到xxxxx元至xxxxx元報銷比例為xx%，xxxxx元以上最高報銷xx%。二是大病保險政策適當向困難群體傾斜。對困難群體下調大病保險起付標準，并提高報銷比例，不設年度最高支付限額。其中，特困供養人員、孤兒起付標準下調xx%，報銷比例達到xx%；建檔立卡的貧困人員等困難群眾起付標準下調xx%，報銷比例達到xx%。

（三）有序推進醫療救助職能移交工作

印發了《xx市醫療救助“一站式”結算工作實施方案》（陽醫保通〔xxxx〕xx號），擬定了《xx市醫療救助“一站式”結算工作實施規程》（征求意見稿），開設了醫療救助基金銀行專戶，成功搭建基本醫療信息系統，xxxx年x月x日在市內、省內實行醫療救助“一站式”結算。xxxx年，我市醫療救助資助參加基本醫療保險人數xxxxxx人，支付資金xxxx萬元；至目前止，住院救助人次xxxxx人，門診救助人次xxxx人；住院救助資金支付xxxx萬元，門診救助資金支付xxx萬元。

（四）做好xxxx年城鄉居民醫保宣傳發動參保工作

xxxx年城鄉居民醫保宣傳發動參保工作從xxxx年xx月xx日開始至xx月xx日結束，個人繳費xxx元/人.年。為擴大基本醫療保險覆蓋范圍，允許持我市居住證人員參加我市城鄉居民基本醫療保險。

（五）加大財政投入，穩定籌資機制

一是提高財政補助標準，由xxxx年xxx元/人.年提高到xxxx年xxx元/人.年。二是提高大病保險籌資水平，由xxxx年xx元/人.年提高到xxxx年xx元/人.年。

（六）做好xxxx年市本級基金預算工作

萬元，萬元。

（七）穩步推行公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革工作。一是按照省推廣藥品集團采購工作有關文件要求，我局扎實推進我市藥品集團采購各項工作。今年x月xx日，市政府成立了xx市藥品跨區域聯合集團采購領導小組，統籌協調推進藥品集中采購工作；結合本市實際，于x月xx日以市政府印發了《xx市人民政府關于印發xx市推進公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革試行方案的通知》（；xx月xx日組建xx市公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購藥事管理委員會；為了加快推進我市集中采購工作，全面貫徹落實國家組織藥品集中采購試點工作決策部署，增強藥品供應保障能力，降低藥品采購價格，減輕群眾藥費負擔，xx月x-x日組織市藥事管理委員會成員同志外出參觀學習市等地的先進藥品集中采購經驗和做法；xx月xx日市醫保局、市衛健局、市財政局、市市場監管局聯合印發《xx市推進公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購工作實施方案》。二是全面貫徹落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作。為推進落實我市藥品跨區域聯合集中采購和國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍工作，xx月xx日下午，我局組織召開落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作會議；xx月xx日下午，我局在xx市委黨校報告廳舉辦了全市公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購業務培訓班，同時，聯合市衛健局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市市場監管局印發《xx市落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作方案的通知》和《xx市實施國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作的通知》。

（八）落實公立醫院取消醫用耗材加成補償新機制。一是今年x月份機構改革成立xx市醫療保障局以來，我局在市發改局、市衛生健康局、市人力資源社會保障局、市財政局聯合印發的《xx市公立醫院醫療服務價格調整方案》（陽發改收費〔xxxx〕xx號）基礎上，會同各有關單位、相關公立醫療單位認真貫徹執行醫療服務價格，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，使醫療服務價格調整體現醫務人員技術勞務價值，進一步理順醫療服務項目比價關系。二是自x月份起，按照《x省人民政府辦公廳關于加快推進深化醫藥衛生體制改革政策落實的通知》（粵府辦〔xxxx〕x號）及《x省醫療保障局關于做好全省醫療服務價格調整政策效果評估工作的通知》要求，我局選定了xx間醫院作為我市的樣本評估醫院，參加取消醫用耗材加成后全省醫療服務價格調整政策效果評估工作。

（九）深化醫保支付方式改革工作。一是爭取到省的支持，確定陽西縣為x省唯一的緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點，試點工作已于x月x日正式啟動實施；積極指導陽西結合本地實際，制定醫共體醫保支付改革工作實施細則，按照基本醫療保險基金“以收定支、略有結余”的原則，探索緊密型醫共體實行總額付費、結余留用、合理超支分擔的'醫保支付方式，提升基層醫療衛生機構能力，優化醫療資源合理配置，促進醫共體從以治療為中心向以健康為中心轉變，讓老百姓享受就近就地就醫的優質醫療服務，更好地解決老百姓看病難、看病貴問題。二是為切實保障我市基本醫療保險參保人的醫療保險權益，合理控制住院醫療費用，進一步完善基本醫療保險支付制度，提高醫保基金使用效率，根據《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔xxxx〕xx號）、《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔xxxx〕xxxx號）精神，借鑒先進地區經驗并結合我市xxxx年總額控制下按病種分值付費政策落實實際情況，對《xx市基本醫療保險定點醫療機構住院費用總額控制下按病種分值結算實施辦法》（陽人社發〔xxxx〕xxx號）進行了修訂完善，形成了《xx市基本醫療保險定點醫療機構住院費用總額控制下按病種分值結算實施辦法》。

（十）按照國家和省落實抗癌藥等談判藥品的支付情況統計上報工作。xxxx年，根據省醫保局轉發國家醫保局文件要求，認真做好第一批xx種談判藥品有關情況報送工作，并且每月按要求將xx種談判抗癌藥支付情況匯總統計上報省醫保局；同時，按照國家和省政策有關要求，將第一批xx種談判藥品及xx種抗癌藥納入我市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍，并要求醫保經辦機構按要求做好醫保報銷工作。

（十一）開展打擊欺詐騙保專項治理，強化基金監管工作

根據《xx市醫療保障局關于xxxx年開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作方案》，我局組織各縣（市、區）醫保、社保部門分別對轄區內定點醫藥機構進行專項檢查。

x-x月份在全市范圍內開展了打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動：一是充分利用各類現代傳媒開展集中宣傳，二是舉辦打擊欺詐騙保維護基金安全醫療保障現場咨詢活動，三是召開“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳大會，營造我市打擊欺詐騙保的良好氛圍，推動全社會共同關注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。集中宣傳月活動開展以來，全市各類定點醫療機構顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標語xxxx多條，懸掛橫幅xx多條，通過電視臺、電臺以及大型戶外廣告屏在黃金時段播放宣傳標語、宣傳動漫視頻xxx多時次。共計發放宣傳冊子和宣傳單張xxxx份，接受現場咨詢人數近xxx人次。

（十二）開展xxxx年度醫療服務行為檢查，提升我市醫保監管能力

為規范我市醫療服務行為，控制醫保基金不合理支出，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關于推廣隨機抽查規范事中事后監管的通知》（國辦發〔xxxx〕xx號）和《關于做好xxxx醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔xxxx〕xx號）等有關法律法規、政策和文件精神，省醫保局于x-x月派出專家組協助我市對全市定點醫療機構xxxx年醫療服務行為進行全面檢查。檢查發現我市醫療機構普遍存在違規醫療服務行為有：輕癥入院、過度檢查和過度用藥、不規范用藥、分解住院、入院只有檢查而無治療或手術等等。檢查組通過云操作和大數據應用系統、現場抽查病例資料等方式對我市部分醫保問題較為突出的醫療機構進行了全面細致的檢查，并對檢查中發現的問題進行了集中反饋，提出了針對性的意見和建議，取得較好的成效。

（一）人員編制不足，日常工作超負荷運轉。基金支出必須實行“三級審核”，但經辦機構在編人員少，一些業務科室必須要經常加班才能完成工作任務。新組建的醫保局，有些只劃轉了職能，但沒有相應劃轉編制和人員，因而工作上有些被動。特別是黨建和基金監管工作越來越重要，信息化程度越來越高，因此，文秘、財會、醫學、計算機等相關專業人員的缺乏成了制約我局事業發展的瓶頸。

（二）現醫保行政機構與醫保經辦機構分離，醫保經辦機構為市人社局下屬部門，造成經辦工作溝通不順、協調不暢，特別是各縣（市、區），問題尤為突出。而醫保部門各項工作的開展，更多要依托經辦機構，長此以往，可能會造成責任不清，運轉不靈，不但會造成部門之間產生矛盾，而且會影響參保人的利益。

（三）醫療救助“一站式”結算系統對象信息更新時間較長，每月由省政數局更新一次，影響了新增救助對象“一站式”結算工作。

（一）按照省的統一部署，推進整合職工基本醫療保險和生育保險、推進城鄉基本醫療保險一體化。

（二）按照省的統一部署推進基本醫療保險省級統籌等各項工作。

（三）資助貧困人員參加城鄉居民醫療保險。

（四）擬調整家庭醫生的服務費、城鄉居民醫保市外就醫報銷比例和規范乙類藥品報銷辦法等政策制度。

（五）推進完善公立醫院補償新機制。我局將結合市委、市政府部署的工作實際，繼續按省政府加快推進深化醫藥衛生體制改革政策落實有關文件精神，并按《x省醫療保障局關于做好全省醫療服務價格調整政策效果評估工作的通知》要求，配合省醫保局做好取消耗材加成后我市醫療服務價格調整政策效果評估結果，會同市有關單位進一步共同推進我市醫療服務價格改革各項工作。

（六）進一步深化醫保支付方式制度改革，并結合工作實際，完善我市按病種分值付費實施方案，繼續規范經辦管理，強化考核措施，逐步建立完善與病種分值付費方式相適應的監管體系，按省醫保要求，做好陽西縣醫共體醫保支付方式綜合改革試點工作。

（七）繼續按照省有關加快推進跨省異地就醫直接結算工作要求，積極擴大全市各相關醫療機構上線直接結算覆蓋范圍。

（八）根據市政府印發《xx市人民政府關于印發xx市推進公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革試行方案的通知》，按照我市公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革試行方案要求，積極推進全市公立醫療機構藥品集中采購各項有關工作。落實平臺遴選工作，并與所選平臺進行藥品集中采購上線運行對接工作，盡快實現藥品集中采購信息聯網對接，確保上線運行等相關工作，扎實推進我市藥品集團采購各項相關工作。

（九）按照國家和省醫保政策有關要求，及時做好我市談判抗癌藥等有關談判藥品的支付情況匯總統計工作，配合做好各類抗癌藥納入我市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品醫保報銷工作。

（十）開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，建立長效工作機制，同時，結合本次省專家組對我市xxxx年度醫療服務行為的檢查，重點加強對逐利行為突出的定點醫療機構的監督檢查，進一步強化定點醫療機構和參保人員的法制意識，不斷提高監管水平和監管效能，建立健全醫保基金的長效監管機制，提升我市醫保監管總體能力，切實保障參保人合法權益，控制醫保基金不合理支出，防范基金欺詐風險，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，營造全社會關注醫保、共同維護醫保基金安全的良好氛圍，確保醫保基金用在真正有需要的患者身上。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇二

下面是小編為大家整理的,供大家參考。

今年以來，在區委、區政府的堅強領導下，區醫療保障局以落實目標任務為重點，狠抓落實、開拓創新、勇擔使命，促進醫療保障服務能力顯著提升。

一、上半年工作開展情況。

（一）夯實組織基礎，堅持加強黨的建設不動搖。堅持把黨的領導貫徹各項工作始終，以持續創建“讓黨***放心、讓人民群眾滿意”模范機關為抓手，以黨史學習教育為載體，突出在黨建引領、政策落實、制度保障、提高服務等方面抓落實、促提高，為落實好《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》提供堅強的組織保障。一是認真開展黨史學習教育。結合工作實際，注重將黨史學習教育與當前重點工作有機融合，通過組織集中學習、專題研討、舉辦讀書班、基層宣傳政策、為民辦實事等方式，迅速掀起黨史學習教育熱潮，并將學習成果轉化為推動醫療保障事業健康發展、走好醫療保障高質量發展新征程的不竭動力。組織黨史集中學習15次，專題討論1次，交流研討3次，舉辦黨史宣講會3場，報送簡報33期，為民辦實事6件。二是嚴格落實“三強九嚴”工程。將“三會一課”、“主題黨日”活動與中心工作有機結合。組織黨員到市區廣場、鎮村集市上開展以宣傳醫保政策、基金安全等為主題的“主題黨日”，每周五進社區開展志愿服務，組織干部職工積極參加植樹造林工作等，利用微信群、微信公眾號推送黨建知識，進一步增強學習的靈活性，增加局機關黨支部活力，提高組織生活吸引力和感召力。三是認真落實黨風廉政建設責任制。認真貫徹落實***、自治區、市、區關于黨風廉政建設和“一崗雙責”工作的部署和要求，全面落實黨風廉政建設主體責任，堅持把黨風廉政建設要求貫穿于醫保各項工作中，強化政治擔當，加強廉政教育，嚴格紀律規定，健全完善了《沙坡頭區醫保局權力事項廉政風險點情況表》《廉政風險點排查及防控措施清單表》，再次組織干部職工結合崗位職責，重點從城鄉居民醫療保險待遇支付、醫療救助、制度機制等方面梳理存在的廉政風險點，健全廉政風險防控機制。四是構建醫保領域意識形態工作新格局。健全完善黨組統一領導、齊抓共管、各辦（中心）積極配合，共同提高意識形態工作的新格局，各辦（中心）及時將涉及醫保領域的輿情、信訪及群眾的訴求報備分管領導及主要領導，確保問題得到合理解決。同時，在干部管理和為民服務中，充分運用個別談心、平等交流、民主討論等方法，注重人文關懷和心理疏導，使意識形態的宣傳教育做到入情入理、潛移默化。五是完成巡察整改“回頭看”工作。認真對照區委巡察辦2020年7月9日巡察反饋指出問題，圍繞責任落實、問題清零、主要措施、整改成效及問題不足等方面深入開展自查，持續鞏固醫保局巡察整改成果。

（二）堅持應保盡保，擴大城鄉居民受益覆蓋面。充分利用公安、扶貧、統計等部門共享數據，加強信息比對，挖掘參保資源，突出新生兒、返鄉大學生、靈活就業人員和外來務工人員及家屬等重點群體，加大參保宣傳力度，采取數據比對、入戶核查、上下聯動、便民服務等方式，全面排查摸清參保底數，依法推進參保登記，截止目前，沙坡頭區城鄉居民醫保參保繳費324130人。

（三）優化報銷程序，提升醫療保障服務水平。一是推進自治區內基本醫療、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算，優化經辦流程，簡化報銷手續，讓數據多跑路，讓群眾少跑路。二是推行先承諾后補充資料的備案方式，提高異地就醫備案率。三是實現異地就醫直接結算。沙坡頭區現有協議醫療機構21家（其中公辦機構16家、社會辦醫5個），全部納入了全國異地就醫直接結算網絡。截至四月底，城鄉居民基本醫療保險自治區內住院就醫直接結算11775人次，總費用9383.89萬元，基本統籌支付4951.91萬元；門診大病結算45802人，總費用1512.27萬元、基本統籌支付604.09萬元；零星報銷280人次，總費用415.15萬元，基本醫保統籌支付153.79萬元。線下辦理區外異地居住備案45人，網上備案31人；區外轉診轉院備案165人次。自治區外直接結算沙坡頭區169筆，支付374.42萬元。

（四）力保扶貧成果，同鄉村振興有效銜接。2021年建檔立卡應參保人數18216人，實際參保人數18216人，參保率100％；邊緣戶應參保人數1140人，實際參保人數1140人，參保率100％。鞏固“兩不愁三保障”成果，落實醫保防貧減貧長效機制措施，統籌發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度綜合梯次減負功能，確保建檔立卡患者年度內在醫療機構發生的個人自付合規費用在基本醫療保險、大病保險、醫療救助等報銷后，實行政府兜底保障，實際報銷比例不低于90％或當年住院自付費用累計不超過5000元。

???（五）打擊欺詐騙保，堅決維護醫保基金安全。一是對所轄醫療機構醫保基金使用情況進行現場檢查，督促定點醫療機構規范使用醫保基金。二是突出重點，精心組織，通過開展集中啟動儀式、現場咨詢、懸掛橫幅、張貼海報、發放折頁等形式大力開展醫保基金監管宣傳月活動，共開展集中宣傳10余場次，發放宣傳資料5000余份。三是扎實落實“清零行動”工作任務，重點對2020年檢查問題未處理、違規基金未追回、違規行為未整改到位的問題進行逐一銷號、“清零”。截至4月中旬，沙坡頭區醫保局追回違規使用醫保基金143.3萬元，實現違規問題、違規基金“全部清零”。四是大力宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》，確保《條例》落地落實，共制作宣傳手冊5000份，海報750份。

（六）推進編碼貫標，提高醫保經辦和治理能力。在維護平臺對本單位醫保部門的名稱、統一社會信用代碼、單位性質、法人代表等基本信息進行維護，醫保系統單位已賦碼；維護所轄醫療機構基本信息10家，醫保醫師信息318人、藥品編碼14629條、項目編碼9071條、耗材編碼402條，貫標工作完成率100％，為全國醫保信息系統聯網結算做好準備。

（一）堅定不移加強黨的建設。醫保局黨組當前隱藏內容免費查看始終以黨的政治建設為統領，加強黨的全面領導，切實把“兩個維護”貫徹到醫保工作全過程和各方面。一是堅決落實全面從嚴治黨要求，嚴格落實黨建、黨風廉政建設和意識形態“一崗雙責”，持續抓好黨史學習教育，加強學習、突出重點、注重結合、務求實效，以黨史學習教育的成效推動醫療保障工作高質量發展。二是堅持不懈抓干部能力建設。緊跟醫療保障改革的形勢和發展，科學精準制定干部培訓計劃，重點提升干部綜合業務能力、經辦服務能力和行政執法能力，打造一專多能的復合型專業干部隊伍。三是加強干部作風建設，嚴抓思想政治建設，引導干部職工做******新時代中國特色社會主義思想的堅定信仰者、忠誠實踐者、培育忠誠、團結、敬業、奉獻的醫保人精神，激勵干部以最大的熱心、愛心投入到工作中。四是加強醫保機構人員、職能、政策改革，以更大的人力、物力、財力和精力支持醫共體改革，切實實現三醫聯動改革的總目標。

（二）盡心竭力做好醫保擴面。一是做好2021年度新生兒落地參保工作。二是進一步鞏固全民參保登記計劃成果，加強信息比對，挖掘參保資源，做好寧夏大學中衛校區、職業技術學院大中專院校學生、靈活就業和外來務工人員等重點群體的參保登記工作，加大參保宣傳力度，采取數據比對、入戶核查、上下聯動、便民服務等方式，進一步摸清參保底數，為完成2022年度參保任務做好前期準備工作。三是構建區、鎮、村三級醫保政策宣傳矩陣，通過制作宣傳折頁、政策匯編、宣傳畫報、利用廣播電視、門戶網站、微信平臺等多種方式，加強政策宣傳和培訓。

（三）鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果。鞏固“兩不愁三保障”成果，堅持基本醫療有保障標準，將工作重心從全力攻堅轉入常態化，落實醫保防貧減貧長效機制措施，統籌發揮基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度綜合梯次減負功能，嚴格落實特殊人群基本醫療保險待遇、參保個人繳費資助政策。

（四）縱深推進制度改革落實。持續在按病種分值付費和藥品耗材集中帶量采購上下功夫。一“包”：配合市醫保局探索縣域醫共體“總額包干”醫保支付方式改革方案，全力支持和推進縣域綜合醫改工作，提升醫療保障水平，控制醫療費用不合理增長，進一步提高醫保統籌基金使用效率。二“付”：在推進總額控制下按病種分值付費為主，按人頭、按床日、按服務項目包干付費為輔的復合型的支付方式的基礎上，做好新的醫保支付政策落實；三“采”：抓好藥品耗材集中帶量采購、結算、以量換價，引導醫療機構和醫保醫師規范使用中選藥品、耗材，降低醫療費用，減輕群眾用藥負擔，提升醫保基金使用效率。

（五）健全完善基金監管長效機制。堅決把打擊欺詐騙保作為醫保首要政治任務，強化日常監管和專項檢查，完善日常稽核與重點稽核、大數據篩查比對的醫保監管機制；認真組織開展《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳活動，提高廣大群眾對《醫療保障基金使用監督管理條例》的知曉度，營造人人參與醫保、人人共享醫保、人人滿意醫保的良好氛圍。深入開展以定點醫療機構自查自糾為重點的專項治理工作，追回違規問題基金，對自治區抽查復查和我局專項檢查處理結果認定的違規資金全部追回。建立醫療機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，對欺詐騙保情節嚴重的定點醫療機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

（六）推動公共管理服務提質增效。一是開展醫療保險經辦服務規范化建設。全面梳理，簡化手續及辦事流程，按照“六統一”和“四最”的要求，統一規范醫保經辦服務標準，制定醫保經辦操作手冊，促進經辦服務標準化。二是推進經辦服務網上辦理。積極推進電子醫保憑證、網上跨省異地就醫備案小程序、我的寧夏app等網上辦理醫保服務事項推廣工作，實現參保繳費、備案、結算等事項全程網上辦理，減輕群眾跑腿墊資負擔。三是建立“好差評”制度體系。通過暢通評價渠道，用好評價結果，形成評價、反饋、整改、監督全流程銜接，通過反饋問題整改完善保障措施，推動醫療保障政務經辦質量和水平不斷提升。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇三

下面是小編為大家整理的,供大家參考。

三是提升醫保治理能力。強化干部隊伍建設，全面開展醫保系統崗位培訓、技能比武等活動，創建學習型機關，打造擔當型隊伍，爭建示范性組織，建設清廉型團隊，全力打造一支忠誠、為民、擔當、實干、清廉的高素質“醫保鐵軍”。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇四

截至目前，萬人，萬人，比去年底增加xxxxx人；萬人，比去年底增加xxxx人；萬人，比去年底增加xxxxx人。萬，萬，萬，%，基本應保盡保。

全區現有定點醫藥機構xxx家，分別為定點零售藥店xx家，定點醫療機構xx家，其中公立醫療機構xx家，私立醫療機構x家。新設立醫藥上山進島便民服務點x處。

我區的基本醫療保險、生育保險和大病保險均已納入市級統籌，繳費標準、待遇水平均與市局一致。落實大病保險制度，籌資標準提高到xx元，萬，封頂線提高至xx.x萬，報銷比例為xx%；大病保險政策向貧困人口傾斜，x萬，取消封頂線，報銷比例為xx%，突顯托底作用。

健全慢性病門診制度，將xx種常見慢性病納入職工醫保和城鄉醫保門診報銷范圍，根據患者病情需要將一次性處方醫保用藥量從x周延長到xx周，城鄉醫保慢性病報銷比例從現行xx%提高到xx%。已在我區所有定點零售藥店開通刷卡購買慢性病藥品，第三方配送工作由市局統一組織實施。

在鞏x有“最多跑一次”示范區創建成果基礎上，對照省醫保經辦事項“領跑者標準”和市局“去窗行動xx條”，繼續推進甌海醫保經辦優化簡化和經辦規范化水平，實現“一次都不跑”。實現與人社、民政、醫院等部門數據互通；取消紙質醫保證歷本，實現醫保證歷電子化；實現x門診醫保直接刷卡結算。

截至目前，區統一通報的政府數字化轉型xx個指標任務已全部完成，包括：已實現網上事項數xx項、網上辦實現率xxx%（要求xxx%）、掌上辦實現率xxx%（要求xx%）、跑零次比例xxx%（要求xx%）、%（要求xx%）、%（要求xx%）、%（要求xx%）、全省通辦比例xxx%（要求xx%）、%（要求xx%）、容缺受理比例xx.x%（要求xx%）、材料電子化比例xxx%（要求xxx%）、最多跑一次事項比例xxx%（要求xx%）。

“三延伸”實現醫保事項“就近辦”。一是延伸醫院辦，已于x月實現醫保服務xx個事項延伸全區所有公立醫療機構辦理。二是延伸銀行辦，x月與甌海農商銀行簽訂醫銀合作協議，在全區xx個銀行網點設立“醫保便民服務點”辦理xx個醫保事項。三是延伸基層辦，根據區委改革辦統一部署，下放鎮街事項xx項，已做好辦事指南發放宣傳和統一培訓。

今年x月至x月已對全區定點零售藥店進行一輪地毯式全覆蓋檢查，x月底對查處的xx家問題藥店作出處理：暫停x家醫x點零售藥店的醫保服務協議（x家暫停x個月，x家暫停x個月，x家暫停x個月），責令限期整改x家，并不予支付所涉違約醫保基金。我局特別注重嚴格把關定點醫藥機構的日常審核結算，將存疑的刷卡記錄全部剔除待查，前移發現可能騙取醫保基金情形，今年已剔除違約醫保基金約xxx萬元。

已按市局統一時間節點順利完成醫療機構接口改造和病案、結算數據標準化，全面實施醫保總額控制，探索住院按病組drgs付費，x月底前已確定統籌區疾病分組范圍，已配合市局完成年度總額預算和確定區域病組點值，開展上線測試drgs系統和模擬運行。

實現補助參保率xxx%。甌海區對困難群眾參保城鄉醫療的個人繳費部分進行全額補助，xxxx年已對轄區內符合條件的xxxxx人每人補助xxx元，總計支出xxx萬元，困難群眾的醫保參保率達到xxx%。對新認定的參保補助對象，定期與民政局做好對接，“認定一戶、參保一戶”。

實現救助落實率xxx%。醫療救助工作已于今年x月xx日與區民政局完成職能劃轉承接工作。今年已累計救助xxxx人次，資金累計支出xxxx萬元。x月開始已按時限要求與醫療救助定點醫療機構進行經費結算支付。醫療救助所有人群已實現一站式結算：在定點醫院住院醫療費用經過基本醫療保險、大病保險報銷后，可同步進行醫療救助刷卡結算，市外住院也可在網上端、掌上端等多途徑完成一站式救助，不需再事后報銷。

自x月x日我市施行以來，我局全面落實市級長護險的執行標準，全區長期護理保險工作由泰康人壽公司中標開展承辦，按照市級安排時間節點完成簽約、宣傳等工作。萬職工醫保參保人（含退休）。截至目前，共有咨詢申請xxx人，申請受理xx人，評定完成xx人，其中評定通過的有xx人（重度一級xx人，重度二級xx人，重度三級xx人），通過率達xx%。目前已享受待遇的有xx人，居家親情護理xx人，機構上門護理x人，養老機構護理x人。甌海區現有長護險協議定點機構x家。

醫療保障待遇水平有待提高，群眾獲得感有待提升。目前醫保實際報銷水平與群眾的期望還存在一定差距。群眾罹患大病、罕見病和慢性病經濟負擔較重，“因病致貧、因病返貧”還是致貧的主要因素。

要繼續深入開展基金監管三年行動計劃，持續查處欺詐騙保違法違規行為，切實維護好基金安全。研究建立行政監管與協議管理有機結合、相互協調、邊界厘清的監管體系。配合市局做好國家醫保基金監管信用體系建設試點工作。加強行業自律組織建設，按要求成立相關醫保行業自律組織。抓好基金支付管理，加強支付審查和稽核力度。

要加大“去窗行動xx條”政策落地力度。加快一體化經辦平臺上線使用，促進“網上辦”、“掌上辦”申請業務獲取和辦理。要加強跨區域無轉診異地就醫備案工作，要落實就醫管理醫院辦，提高直接刷卡結算率。

要充分發揮醫保對醫改的牽引作用。推進醫保支付方式改革，全面實施住院醫療服務按drgs點數法付費；開展門診醫療服務按人頭付費試點。要進一步推進藥品耗材集中采購，完善采購平臺服務功能，引導醫x點民營醫療機構、定點零售藥店通過采購平臺采購。

明年繼續落實醫保惠民政策，保持市區醫保籌資標準、保障待遇、經辦服務、基金管理、醫保監管等統一，增強政策公平性，提升待遇精準。探索完善大病保障機制，繼續落實長期護理保險制度，推進職工醫保和生育保險合并實施。

繼續按照市局要求，實現“資助參保率百分百”和“救助落實率百分百”，發揮醫療救助精準扶貧的作用，破解“兩不愁三保障”、“因病致貧、因病返貧”問題，切實減輕罹患大病群眾的經濟負擔。

加強“法治醫保”建設，完善醫保政策，逐步完善建成多層次醫療保障體系，堅持依法行政，做好醫保多渠道宣傳。加強“智慧醫保”建設，完善互聯網辦理查詢途徑，構建醫療保障智能監控信息系統。加強“效能醫保”建設，深化推進“最多跑一次”改革，推行急診留觀、外傷“刷卡辦”，辦好“一件事”。加強“清廉醫保”建設，從嚴落實“一崗雙責”，鞏固主題教育成果，從嚴管理干部。

建議我區建立因病致貧、因病返貧困難群眾的專項救濟工作機制。根據xxxx年xx月—xxxx年xx月甌海區醫療救助費用分布大數據分析，我局建議采取兩個方案相結合的方式真正實現兜底救助，供區委區政府參考。方案一是采取區政府購買補充商業保險方式，對醫療救助對象的自負醫療費用全額保障，預計全年保費支出在xxx萬元左右。方案二是在區慈善總會設立因病致貧、因病返貧困難群眾專項救濟基金，資金來源由區財政撥款與慈善捐助相結合，負責解決醫療救助對象的大額自費自理醫療費用，可根據人員自費自理費用負擔不同分段救濟，由區政府制定政策，區慈善總會負責具體操作，區醫保分局提供醫療救助人員信息數據。如能建立該工作機制，將會進一步提升我區的醫療保障水平，助力打造民生福祉增進標桿城區，基本上避免我區發生因病致貧、因病返貧現象。

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醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇五

今年以來，區醫保分局在區委區政府和市醫保局的正確領導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面貫徹黨的二十大精神，全面對標“重要窗口”和醫保數字化、法治化改革新目標新定位，堅定履行職責使命，著力推進高水平醫保系統建設和重點領域改革，不斷提升醫療保障服務水平，減輕參保群眾特別是困難群體就醫負擔，民生實事見實效、各項工作齊發展。現將2022年度工作情況總結如下：

一、2022年工作成效。

（一）聚焦政治引領，以標兵意識勇擔使命。一是緊抓機關黨建，壓緊壓實顯擔當。堅持黨史學習教育常態化、制度化，領導班子帶頭集中輔導、支部黨員輪流座談交流，確保學習探討效果。扎實做好黨員發展隊伍建設，引導、鼓勵符合條件的優秀年輕干部向黨組織靠攏，嚴格培養過程，規范發展程序，為黨組織積極輸送新鮮血液。深入開展教育管理工作，將黨性教育和理想信念教育貫徹黨員教育管理工作始終。以“三會一課”為抓手，積極發揮機關黨支部和黨員先鋒模范作用，做好結對幫扶村仰義饅頭駐村的幫扶和服務活動。二是緊盯黨風廉政，筑牢信仰增定力。制定《2022年黨風廉政建設反腐敗工作組織領導與責任分工》，細化責任分工，健全完善主要負責人認真履行第一責任人責任，班子成員自覺履行“一崗雙責”，壓緊壓實責任主體，抓好意識形態領域工作。定期開展研判黨風廉政建設和意識形態工作，聽取分管領導履行“一崗雙責”和重點科室（中心）報告黨風廉政建設情研判等情況。加強日常管理監督教育確保“兩手硬”，不斷強化醫保干部遵規守紀意識。截至目前已開展警示教育*次、“黨紀教育一刻鐘*次、廉政談心談話*人次、正風肅紀檢查*次。

激活率*%，全市排名第三；

結算率*%，全市排名第二。

（三）聚力基金監管，以厲行法治維護公平。一是高標準推進醫保基金監管信用體系建設工作。有序完成*市醫保信用采集體系信息錄入工作，以醫保醫師、定點醫療機構、定點零售藥店、醫保護士、醫保藥師五大主體為信息采集對象，聯合衛健、市監部門收集五大主體的相關獎懲信息、考核結果及其他信用評分相關指標，用于醫保定點醫藥機構信用體系的建設。二是高質量推進貫標工作。督導轄區內兩定單位貫徹執行國家*項醫保信息業務編碼標準工作，完成醫保醫師、醫保藥師、醫保護士編碼的審核工作，完成了轄區內醫藥機構編碼上傳的系統改造工作，保證兩定機構的醫保業務順利過渡。三是高效率開展基金監管集中宣傳月活動。制定《深入開展欺詐騙保專項整治行動工作方案》，組織開展《醫療保障基金監督管理條例》專題解讀和宣傳，提高依法依規使用醫保基金的自律意識，印發宣傳海報*份，宣傳折頁*份，發放條例問答手冊*份。開展“假病人”“假病情”“假發票”等“三假”專項整治，常態化開展專項治理、交叉檢查，持續保持高壓態勢。組織開展《醫療保障基金監督管理條例》專題解讀和宣傳，提高依法依規使用醫保基金的自律意識。2022年共計處理了*家醫保定點零售藥店及*家醫保定點醫療機構，追回醫保基金*萬元。

（四）聚能民生實事，以使命擔當鍛造鐵軍。一是抓實抓細全民參保工作。認真做好本地戶籍人口基本醫療保險參保工作的動員和部署，完善部門及街鎮的聯動機制，開展地毯式的排摸，確保人員應保近保，截至目前全民參保率達*%。扎實做好困難群眾人員參保查漏補缺工作，加強與民政、殘聯等部門溝通和對接，共享困難群眾人員信息數據。截至目前已對民政低保、低邊、特困以及殘聯殘疾人員累計*人進行參保，實現困難群眾醫保補助參保全覆蓋。二是抓牢抓嚴“兩定單位”規范化管理。嚴格按照兩定準入制度有序開展定點醫療機構和零售藥店申報工作，今年以來共計受理申報*家，*家醫藥機構納入醫保定點單位。加強“兩定單位”協議管理，對定點醫藥機構開展定期醫保政策培訓，嚴格按照“兩個醫保目錄”對費用進行全面審核，逐步推廣智能審核，規范基金審核結算，嚴控基金安全。三是抓緊抓快新冠疫苗資金撥付。根據國家醫保局、財政部、衛生健康委員會《關于做好新冠病毒疫苗及接種保障工作的通知》和*省醫療保障局、財政廳、衛生健康委《關于印發新冠病毒疫苗及接種費用保障工作方案的通知》的要求，有序做好我轄區新冠病毒疫苗接種費結算工作。

二、存在問題。

一是醫保政策宣傳的問題。政策碎片化比較明顯，宣傳形式較為單一，運用新媒體和百姓喜聞樂見的方式不多，政策宣傳不夠廣泛。二是醫保工作機制的問題，一者軟件應用平臺建設的問題，應用系統市級集中銜接需要加快，二者部門銜接機制，如醫療救助的管理平臺還沒形成，民政、農業、殘聯等單位信息接口還未打通，三者與街道鄉鎮的工作對接上，任務不清晰，人員不明確。三是信息數據共享的問題。醫保、衛健、市監等相關部門的信息管理平臺獨立，數據呈現分散管理狀態，還不能真正做到資源互通和實時共享。醫保基金運行的預警系統及指標體系尚不完善，造成醫保基金監管中不能有效提取數據進行分析核查，需依靠人工核查數據信息上。四是醫保基金監管的問題。醫保基金使用過程中主體多、鏈條長、風險點多，對基金監管線索發現、調查取證、事實認定等工作標準較高，現有執法水平還不能完全適應監管需要。

基金監管聯席會議制度還未建立健全，聯合督查機制、定期通報制度及專項督查隊伍建立有待完善。

三、2022年工作思路。

接下來，區醫保分局將在市醫保局和區委區政府的領導下，對標建設“重要窗口”新目標新定位和以推動醫療保障高質量發展為主題，對照市對區考核任務和條線考核內容，接續奮戰、保質保量完成2022年的各項任務和目標。

（一）黨建引領、凝聚人心，夯實清廉醫保基礎。一是抓好黨建引領，學思悟踐辦實事。組織開展形式多樣、內容豐富的黨建教育活動，繼續做好黨史學習教育工作，在黨史學習教育中傳承紅色基因、砥礪初心使命、汲取奮進力量，并把開展黨史學習教育同做好各項醫保工作結合，更好為參保人辦實事，推動黨史學習教育走深走實。二是抓隊伍建設，強化責任顯擔當。秉持嚴管有力度、關愛有溫度，抓好意識形態和精神文明創建工作，做好“管、育、愛”工作，營造全局人人看實績爭先進位，加快形成比學趕超的濃厚氛圍。將干部選拔任用和考核激勵相掛鉤，讓優秀的優先、有為的有位、能干的能上。三是抓作風建設，拓寬渠道筑防線。為進一步加強紀律作風監督和教育，加大多層次、全方位、立體式監督體系建設，加強意識形態和平安創建工作。通過設立投訴舉報信箱和監督電話，利用“*醫保大叔”微信平臺及志愿服務團隊等實施線下和網上監督相融合，堵實作風漏洞，切斷違紀源頭，確保全局行風政風建設落實到位。

（二）創新引導、強化陣地，打造惠民醫保工程。一是深化醫保定點示范點建設。以轄區內定點藥店為基礎，以老百姓“需求度高”“體驗感強”“獲得感大”為目標，在*項醫保業務延伸至定點藥店的基礎上，探索更多業務的下沉和延伸，豐富醫保辦理渠道。二是深化政務服務數字化改革。全力推進政務服務*工作，全面梳理醫保權力清單，持續醫保“網上辦”“掌上辦”，加大力度推廣“無接觸”辦事模式。三是打響*“醫保大叔”志愿服務金名片。加強志愿者服務隊管理、規范和促進醫保志愿服務活動，創新服務與監管模式，強化醫保大叔入戶講解醫保政策、宣傳禁毒工作力度實現志愿者服務工作的經常化，推動志愿服務工作的有效落實。

（三）監管引航、加強稽核，筑牢醫保基金防線。一是深入開展打擊欺詐騙保專項整治行動。聯合衛健、公安、市監等部門成立專班，做好“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題的檢查工作。組織開展醫保基金“*鐵算盤行動”，對轄區醫藥機構特別是民營醫療機構進行針對性的實地核查。加大欺詐騙保宣傳力度，加強線上線下以及新媒體的宣傳模式。二是創新醫保基金監管方式，提升醫保基金監管效能，加快建設基金監管長效機制，結合市醫保藥師信用體系、醫保藥店信用體系、醫保機構信用體系對轄區醫保定點醫藥機構實行信用管理。堅持獎懲并舉、以防為主，充分運用互聯網技術和信息化手段，立足“信用+醫保”，加快推進醫保治理體系和治理能力現代化，確保醫保基金運行更安全、可持續、高績效。三是加強兩定機構行業自律。充分發揮*醫保藥師協會的作用，加強對轄區內定點醫保藥店的規范管理。積極開展醫保基金安全警示教育活動，進一步督促兩定機構加強內部管理、增強自律意識、規范經營場所、提升服務水平。

有序推進drgs點數法付費工作，嚴格做好定點醫療機構做好基礎數據質量控制的監督工作，提高病案首頁質量。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇六

醫療保障工作事關人民群眾健康福祉，是維護社會穩定的重要壓艙石。x市醫療保障局于x年x月x日正式掛牌成立，標志著x市醫療保障事業發展翻開了新篇章。在改革創新的新起點上，全系統切實增強責任感、使命感，以人民健康為中心，凝心聚力，干事創業，全方位推動醫療保障事業高質量發展。

根據x市《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》，結合x市政府工作安排及市機構編制委員會《關于整合市職工醫療保險基金管理中心和市農村新型合作醫療管理委員會辦公室的通知》要求，x年x月起，原市衛生和計劃生育委員會下屬的市農村新型合作醫療管理委員會辦公室成建制劃入市醫保中心。城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療合并為城鄉居民基本醫療保險，x年起，實現籌資標準統一，經過x年的過渡，待遇水平、醫保目錄逐步統一，x年x月，市政府出臺了《x市居民基本醫療保險實施細則（試行）》，標志著從x年起，城鄉居民醫療保險真正實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理“六個統一”。

針對新冠疫情，與市稅務局就居民醫保征繳工作情況進行全面調查，結合疫情實際情況，在x政務網站等媒體發出《關于2020年度城鄉居民補繳通知》，努力擴大參保覆蓋面。截止2020年x月底共參保x萬人，其中職工醫保、居民醫保參保分別為x萬人、x萬人，今年以來新增參保對象x人，參保率達x%。

遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，2020年x月起，按照x統一部署，醫療保險、生育保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。截止目前x萬人的職工醫療保險參保人數中，生育保險參保人數達x萬人。

全面落實市級統籌各項待遇政策，確保參保對象合法權益。提高門診統籌最高限額、實施居民“兩病”門診待遇、基本醫療保險各段落報銷比例穩步提高、大病保險起付線降低、報銷比例提高、取消外轉個人負擔比例、將無轉院備案手續的費用納入異地就醫報銷范圍。2020年x-x月，城鄉居民醫療保險參保人員中x萬人次享受醫療保險待遇，職工醫療保險參保人員中有x萬人次享受醫療保險待遇。職工醫保、居民醫保住院醫療費用政策范圍內報銷比例分別達到x%、x%。

為積極應對人口老齡化，促進“醫養融合”新型養老服務模式的發展，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，不斷完善與經濟社會發展相協調的多層次社會保障體系。我市長期照護保險于x年x月起正式實施，嚴格按照x市照護保險政策、經辦、信息、標準、待遇、服務“六統一”要求實施，規范受理、評定、服務、稽核等工作流程，確保照護保險工作順利開展，定點服務機構管理規范。切實加大照護保險宣傳工作，提升廣大群眾的知曉度和參與度，2020年以來，累計受理失能、失智待遇申請x人，已上門評定x人，待評x人，目前已有x人享受居家補貼待遇，x人享受居家服務待遇，x-x月共有x家單位申請納入照護保險定點單位，經審核驗收，其中x家居家服務企業，x家照護服務機構納入照護保險定點范圍，讓參保對象享受到了專業的照護服務，切實提升了人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。嚴格按照x市的“七統一”相關要求，扎實推進職工醫保個人帳戶商業補充保險工作。目前，人保財險、陽光財險、東吳人壽、太平人壽已經全面推進業務開展，全市已有x人參保。

牢記使命”

主題教育。

成果，推動黨務業務深度融合。加強行風建設，扎實開展思想作風建設，深化整治醫療保障領域漠視侵害群眾利益問題，深入推進機關作風建設，打造群眾滿意的醫療保障服務。強化能力建設，突出政治素養和專業能力培養，統籌開展教育培訓，全面開展局機關干部赴行政中心醫保窗口跟班學習和醫保中心赴x市醫保中心培訓學習制度，切實提升醫保干部隊伍能力。“七一”期間，醫保局機關黨總支被x市級機關黨工委評為先進基層黨組織。

各鎮（園區）建立了分管社會事務的鎮領導牽頭，財政所和社會事務辦協同負責，村級組織為基礎，政府購買服務專職醫保經辦人員的醫保基層組織架構。公開招聘錄用了x名鎮級醫保經辦人員，在鎮便民服務中心開展具體經辦業務，推進服務下沉，形成鎮級有機構、有專人、覆蓋無死角的經辦網絡，做到“參保登記、個人繳費、權益查詢”三不出村（社區），深化服務標準化、網格化、智能化建設，為參保人群提供方便、快捷、優質的服務。

按照省醫保局的試點要求，組織開展x市醫療服務價格動態調整試點工作，嚴格按照流程，做好方案編制、專家論證、群眾座談、網上公示、部門意見征求、社會穩定風險評估、政府常務會議上會討論等工作，從2020年x月x日起正式實施。同時，密切監測政策執行情況，及時解決各類實際問題，確保社會穩定。

我市是江蘇省醫保局醫共體總額付費制度改革試點縣市，前三年我們進行了大膽探索，取得了較好成效，積累了一定的經驗。今年以來，醫保部門與衛健委一起商量研究，向x市醫保局匯報，進一步完善了市級統籌后我市居民醫療保險總額預付工作實施方案，并發文實施。持續推進總額控制下按病種付費為主的多元復合支付方式改革，通過召開會議、醫療機構調研督查等形式，嚴格要求，全面推進，進一步擴大按病種付費數量和統籌基金支出占比。

落實國家藥品帶量采購工作，推動集采工作落地見效；

嚴格督查落實，對相關醫療機構的招采情況進行通報。

通過落實“兩個確保”要求，解除新冠肺炎患者和定點收治醫院的經濟負擔；

通過建立醫保定點藥店購買咳嗽發熱藥物登記制度，確保防控指揮部實時掌握信息；

通過迅速組織實施階段性減征職工醫保費，為企業減負x多萬元，惠及x多家企業，全力幫助企業復工復產。我局黨員先鋒隊和醫保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系統安排專人投入一個高速出口、三個居委會、五個小區關卡，根據上級要求做好相關工作。

有x人次享受了x萬元（x年度和2020年x-x月）的醫療救助手工結報。x年度我市共有x人申請因病致貧救助，目前已將初核對象名單交民政局核定可支配收入等財產經濟情況，預計年底前救助費用將發放到位。

對六起典型案例在局微信公眾號向全社會進行通報；

利用醫保智能監控系統對全市醫藥機構進行巡查。

人口老齡化水平迅速攀升，我市x歲以上老年人口比重已經達到x%；

癌癥等慢性病患病率顯著增長，成為醫療資源和醫保基金的主要消耗原因；

2020年起我市實現醫保市級統籌，醫保待遇政策有較大幅度增加，給基金持續平穩運行帶來較大壓力。

醫保基金監管人手少，專業人員缺乏，面對全市x多家定點機構，顯得力不從心。

醫療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長，平衡難度大，特別是醫改進入深水區，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大，一時難以尋找到各方均滿意的改革方案。

2021年，醫療保障部門以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的十九屆五中全會、省市委全會和國家、省市醫保工作會議精神，以增強參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，以創新醫保治理為主線，深化改革，完善制度，提升服務，防范風險，夯實基礎，全面推進“五個醫保”建設，積極當好全省醫共體醫保總額付費、醫療服務價格動態調整試點示范，奮力爭當全市醫保治理現代化排頭兵，努力開創x醫療保障工作高質量可持續發展新局面。

一是探索智慧監管模式。建立醫保基金智能監管中心，充分利用醫保大數據，研究建設集智能監測系統、醫保實名監管系統、人臉識別信息認證系統等為一體的監管平臺。

探索借助第三方力量進行監管，深化多部門聯動、信用聯動等機制建設，實現醫保基金的全方位、全流程、全環節監管。

完善醫保基金日常監管辦法，推行“雙隨機、一公開”監管，規范基金監管執法檢查。

穩步提高保障待遇，職工醫保、居民醫保政策范圍內住院醫療費用基金支付比例分別穩定在x%、x%左右，大病保險政策范圍內最低報銷比例穩定在x%以上。

全面落實醫療救助市級統籌，優化因病支出型救助經辦模式，不斷增強醫療救助托底保障功能。

積極推進呂四港鎮社區照護經理試點，建立護理服務機構、服務人員星級管理制度，提升服務質量，促進服務向基層延伸。

四是做大商業補充保險。加快探索發展商業健康保險等補充保險，充分放大x“全民保”、職工醫保個人帳戶購買商業保險效應，構建多層次醫療保障體系，滿足不同人群健康需求。

一是整合醫保支付方式改革功能。研究實施醫共體總額付費、按病種付費等復合支付方式改革，完善醫保總額預算管理，建好“結余留用、超支分擔”機制，引導醫共體合理診治，提高醫保基金使用績效，按病種付費的醫保基金支出占住院統籌基金支出的比例達到x%以上。

推廣實施“陽光采購”，公立醫療機構實現所有藥品醫用耗材在省陽光采購平臺網上采購，做到網上議價、網上交易、網上監管、應采盡采。

三是放大醫療服務價格改革效應。穩慎推進醫療服務價格改革，按照“騰空間、調結構、保銜接”的思路，探索放大醫療服務價格改革正向效應，發揮在“三醫聯動”中的導向作用。

全面提升鎮級醫保經辦服務能力，進一步下放鎮級醫保公共服務權力，明確工作流程規范，確保基層服務質量。

強化載體建設，充分利用醫療機構、零售藥店等醫保渠道，微信公眾號、電視、廣播、報紙等媒體渠道，醫保講堂、圓桌會等互動渠道，全面加大醫保政策宣傳，形成良好輿論氛圍。

完善異地就醫直接結算工作機制，大力推進省內及長三角門診直接結算，全方位對接上海，提升異地就醫直接結算質效。

一是持續增色。

黨建。

品牌。堅持政治統領，全面加強黨的建設，進一步鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，做優放大“暖心醫保”黨建品牌，探索建立“醫保+黨建共同體”，推動黨建業務深度融合。

持續開展廉政警示教育，全面落實“兩個責任”機制，深入推進機關作風建設。

型機關，打造擔當型隊伍，爭建示范性組織，建設清廉型團隊，全力打造一支忠誠、為民、擔當、實干、清廉的高素質“醫保鐵軍”。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇七

第七條建立優撫對象醫療補助制度，重點保障一至六級殘疾軍人和七至十級殘疾軍人的舊傷復發醫療費用，解決其他優撫對象的醫療困難，確保現有醫療待遇不降低。

第八條七至十級殘疾軍人舊傷復發住院的醫療費用，按工傷保險有關規定支付或按城鎮職工醫療保險支付后，剩余部分在醫保規定用藥和醫療范圍內的，由當地民政部門從優撫對象醫療補助資金中給予全額報銷。

第九條其他優撫對象住院治療所發生的醫療費用按醫療保障部門規定的報銷比例報銷后，剩余部分在醫保規定用藥和醫療范圍內的，由當地民政部門從優撫對象醫療補助資金中按75%的比例給予報銷。

第十條七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人每人每年日常醫療補助500元，“三屬”和帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員每人每年日常醫療補助300元。

第十一條優撫對象在定點醫院就醫時，憑《優撫對象醫療證》，優先就診，優先取藥、優先住院。并享受下列醫療優惠：

(二)大型設備檢查費減免20%;。

(三)藥費減免10%。

第十二條：優撫對象醫療補助由民政部門負責實施，實行屬地管理。各區要結合本地區優撫對象人數、資金籌措及支付能力，確定具體的補助標準、申報和審批程序。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇八

時間轉眼即逝，轉眼又到了年終歲尾。20xx年對新成立的醫療保障科來說是一個極富挑戰性的一年。在這一年中，經歷了三個獨立部分（消毒供給室、洗衣房、醫療用品供給中心）的合并，工作量的增加，科室的經濟本錢核算。在院領導的大力支持下，各個臨床科室的調和幫助下，保障科美滿地完成了上級交給的工作任務，現將一年的工作總結以下：

1.通過進修學習，鑒戒先進的管理辦法，并廣泛聽取各科室的意見，結合本科的工作內容，改進了器械物品的盤點交接方法，杜盡了器械的丟失。

2.實行本錢核算制度，讓科室每一個人都有強烈的主人翁意識，杜盡了以往資源浪費現象。

3.洗衣房工作不怕苦怕累，自4月份以來，根據院領導唆使：醫務職員的工作服由我科同一管理，并設立工衣發放處。洗滌任務愈來愈重，但大家都不怕辛勞，堅持把所有工作服的領口、袖口手工洗擦干凈，整理平整，鈕扣釘齊，為保證質量不惜加班加點，以便同事們能夠穿上干凈整潔的工作服開心工作。

4.重新劃分消毒供給室的工作區域和人流、物流線路，從而進步了工作職員的消毒隔離技術和職業防護概念。

5.重新排班：由于職員少，工作量日漸增加，原本的工作方式已不能滿足現在的工作需要。所以結合本科室的工作特點，對排班做了相應的調劑，現在已能夠確保每一個人都能勝任供給室任何區域的工作。每一個班次都制定了崗位職責，嚴格執行操縱規范。

6..逐漸完善清洗、檢查包裝、滅菌、無菌物品發放的規范化操縱，對滅菌環節嚴格做到每鍋物理監測，每包化學監測，包外都注明科室，物品名稱，鍋號，鍋次，滅菌日期，有效期，消毒員簽名，以起到質量追溯作用。

7.加強對各個科室待消毒物品的監督檢查，糾正包裝分歧格，清洗不完全的現象，對存在的題目及時反饋到科室。

8.·響應醫院全面推行優良服務的號召，為臨床提供滿意的服務。建立每個月一次與臨床科室滿意度調查，認真聽取意見，對工作加以改進。

9.工作量統計：

一年內消毒物品總數，清洗被服總數為。

在過往的一年里，我們的工作還有很多不足的地方，比如管理經驗上的不足，專科知識欠缺等等。希看在新的一年里能夠彌補以往的不足，能夠在院領導的支持下盡可能改善供給室分歧理布局，加大所需裝備的投進，為了能夠規范外來器械和骨科植進物的管理，確保植進物使用的安全性能夠購進一臺快速生物瀏覽器。把無菌物品質量放在首位，提供高質量，高安全的無菌物品，做臨床科室院感方面有力的保障。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇九

第十九條各區民政、財政、勞動和社會保障、衛生部門應根據本辦法結合本地實際情況，制定實施細則，切實保障優撫對象的醫療待遇，各區規定的優撫對象醫療待遇高于本細則的可以繼續按原辦法執行。

第二十條本細則中的參戰退役人員，是指1950年11月1日以后入伍并參加過為抵御外來侵略，完成祖國統一、捍衛國家領土和主權完整，保衛國家安全而進行了武力打擊或抗擊敵方的軍事行動,迄今已經從軍隊退役的城鎮無工作單位且家庭生活困難的人員。

第二十一條具有雙重身份或多重身份的優撫對象，按照就高原則享受一種醫療待遇。

第二十二條本細則由市民政局會同財政局，勞動和社會保障局、衛生局解釋。

第二十三條本細則自10月1日起施行。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇十

第十三條市、區民政部門要對優撫對象醫療補助資金實行專帳管理，專款專用，并要建立醫療補助資金明細帳。醫療補助資金當年有結余的可結轉下年度繼續使用。優撫對象醫療補助資金由中央通過自治區下撥的.優撫對象醫療補助資金、地方財政預算安排的補助資金、福利彩票公益金及吸收社會力量捐助等渠道籌集組成。優撫對象醫療補助資金按照市、區1∶1的比例負擔。

醫療保障資金和醫療補助資金的使用和管理接受同級財政、審計部門的監管和審計。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇十一

我市新型農村合作醫療試點工作經過幾年多來的運行，總體平穩，基本步入了制度化、信息化、規范化的運行軌道，切實減輕了廣大參合農民的住院醫療負擔，有效緩解了因病致貧，因病反貧現象，取得了政府得民心，農民得實惠的良好社會效益，受到了廣大參合農民的積極擁護。

20xx年新農合基本情況：參合率達95.33%；參合人數900470人次；統籌資金為9004.7萬元。截至6月30日止，全市已有38334人享受到合作醫療補償，補償金額為3502.79萬元,受益度達37.5%，受益面達4.25%，其中定額分娩補助564人次，補償金額20.73萬元,特殊病種門診補償2727人次,補償金額76.48萬元。

（一)20xx年度政策調整情況：

20xx年，我們根據歷年基金運行情況進行科學測算和分析，在以收定支，收支平衡，穩步推進的原則指導下，參照省合管處，市衛生局《關于新型農村合作醫療補償兌付政策調整指導意見》，調整了相關政策。一是調整住院起付線標準和補償比例。省、市、縣、鄉四級醫療機構的起付線分別調整為800元、500元、300元、60元；補償比例分別調整為35%、40%、50%、65%，農村五保戶不設起付線，7歲以下兒童起付線統一為60元。二是采取積極的政策和措施，充分發揮中藥療效好、價格低廉的優勢，中醫及中藥報銷比例在當年補償兌付比例的基礎上提高5%的標準予以補償，同時增加了59種中成藥納入可報銷范圍。三是考慮了方便農民就診，在全市實行了一卡通和即生即補，即參合農民20xx年全部用合作醫療磁卡替代以前的醫療證，每戶一卡，參合號碼終生使用，攜帶方便，磁卡儲存了參合農民的所有信息，參合農民在市范圍內實行一卡通。同時我市率先在市內定點醫療機構實行即生即補制度，大大方便了農民，減少了醫療費用之外的經濟負擔。四是設立了大病救助補償政策。為解決部分農民在省、市級醫院就醫醫療費用高，可報費用比例低，經濟負擔重的問題，對因自然患病的大額醫療費用實行大病救助，即對住院費用3-5萬元、5-8萬元、8-10萬元、10萬元以上的患者，除按本年度補償兌付政策予以補助外，另按12%、18%、25%、35%的比例給予分段補助。五是啟動門診統籌試點。20xx年按每人每年提取8元設立門診統籌帳戶，按以縣為單位統籌管理，鄉鎮包干使用的原則，先行在大市、小水兩個鄉鎮進行試點，在鄉、村兩級門診就醫發生的醫療費用分別按20%、25%的標準予以補償，每人年度門診統籌補償封頂線為100元。六是提高農村孕產婦住院分娩補助標準。按市委、市政府農村孕產婦住院分娩補助實施方案，從4月1日起，對縣、鄉兩級實行限額付費包干制，即平產縣級為850元，鄉鎮級為600元，剖宮產縣級為2500元，鄉鎮級為2000元，同時實行住院分娩平產免費，提高縣級新農合平產補助標準，由原來的300元提高到550元。

（二)20xx年度新農合工作運行情況：

1、加強監督管理，切實規范定點醫療機構診療行為。

一是加強日常管理。在日常監管中，我們首先做到了補償資料每份必審，采取每月現場監督與突擊檢查，日夜不定期查房相結合的辦法，對定點醫療機構進行現場核查，檢查各項政策執行到位情況，同時根據信息反饋情況，特別是對于醫療費用過高或上漲過快的定點醫療機構進行重點督察；通過走訪農戶和電話回訪病人，對定點醫療機構的服務質量進行跟蹤調查和暗訪。二是加強季度監管。堅持每季度現場抽審定點醫療機構在架病歷，督察診療用藥收費及補償情況，重點查處不合理用藥、不合理檢查、不合理收費及病人簽字同意等制度的執行情況，幫助其共同分析問題，查找原因，積極整改。三是加強年度考核。半年及年底市合管辦將新農合各項考核指標如次均費用，可報費用比，受益度，受益面等進行排位考核，并將考核結果通報全市，連續兩次考核排后三位的將取消定點醫療機構資格。

20xx年，我辦對13鄉鎮衛生院實施停止兌付，定期整改，共核減不規范的醫療服務行為產生的費用和違規收費17.84萬元，核減費用均存入合作醫療基金專戶。20xx年14月份已對4家鄉鎮衛生院進行限期整改，核減違規費用2570元。

2、控制兩項指標，切實減輕參合農民看病就醫負擔。

（1)把住院次均費用等作為合作醫療工作重點，嚴格加以控制。一是制定縣、鄉兩級定點醫療機構次均住院費用控制指標，我們根據歷年各鄉鎮次均住院費用及參合前后有關數據確定不同等級定點醫療機構的次均費用上限，即要求全市全年次均費用零增長。二是嚴格把住入院指針關。針對鄉鎮衛生院人才技術力量薄弱，住院率偏高等情況，20xx年度我們將去年住院人次較多排前十位的鄉鎮衛生院實行指標控制，切實杜絕掛床住院，嚴禁將門診留觀病人轉為住院病人，努力提高受益度。

（2)把提高受益度作為合作醫療工作的難點，嚴格監管到位。一是規范臨床用藥，控制不合理的費用支出。嚴格執行《基本用藥目錄》和《診療目錄》。二是實行可報費用比指標控制考核。嚴格自費比例關，要求參合農民住院自費金額占住院總費用比例一級醫院不超過5%，二級醫院不超過10%。三是實行受益度指標考核制度。要求鄉鎮衛生院達56%以上，縣級醫院達40%以上，同時對后兩項指標實行定點醫療機構報帳考核。20xx年14月份，對可報費用比及受益度未達標的單位進行核減提留保證金，共對11家未達標單位提留3.7萬元保證金，全部存入合作醫療基金帳戶，年底考核達標后再撥付。

（3)實行月審定、季通報、年考核，針對我市工作存在的主要問題，20xx年市合管辦對所有定點醫療機構實行月審定、季通報、年考核：即根據定點醫院受益度、可報比和住院人數未達標的當月審定，當月核減，當月整改同時每個季度全市通報一次，達到了即時發現問題，即時解決問題的工作效果。

3、加快信息化建設，切實提高監審工作的實時性和有效性。

根據我市定點醫療機構信息化建設和目前新農合補償審核為事后審核的現狀，我們于年初與省融達網絡公司簽訂了新農合實時在線監審系統。要求市內所有定點醫療機構必須全部建設his系統，統一實行新農合病人電腦管理，實行電腦住院發票和一日清單，絕大部分醫院擬在今年6月底實行定點醫療機構的his系統建設與新農合管理系統的'無縫對接，實現市政府信息中心、市合管辦及定點醫療機構三級聯網，少數鄉鎮衛生院及分院在明年4月底實行新農合網絡在線實時監審，這樣將有利于提高補償審核的實時性、有效性和便捷性，有利于及時發現和杜絕醫院違規行為的發生，同時也提高了醫院的整體管理水平，為新農合提供了基礎和平臺。

1、次均費用增長過快。我市本市醫院通過加強監管和控制費用，20xx年較2007年各醫院的次均費用有所下降，但是省級醫院次均費用上漲速度過快，2006年省級醫院平均次均費用為11180元，2007年為13400元，20xx年為14800元，其上漲速度超過物價上漲指數和我市對省級醫院的上調補償比例，患者沒有得到應有的實惠，甚至有損患者的利益，而我市30%的統籌資金和絕大部分大病患者流向省級和市醫院。

2、定點醫療機構違規行為時有發生。我市啟動合作醫療工作以來，掛床住院，跨越式住院，亂收費、亂檢查等現象時有發生，甚至少數醫生與患者共同套取資金，損害患者利益，影響了新型農村合作醫療和醫院在群眾中的形象。

3、信息化建設步伐滯后。我市大部分醫院使用的是2m撥號上網，醫院內部管理系統尚未建立，不能實行實時在線審核和加強醫院內部的監管，手段落后，效果不佳，因此市衛生局和市合管辦準備8月底之前所有醫院拉通光纖和安裝新農合監審平臺，預計投資近200萬元，為了有利于推進醫院建設的網絡升級和新農合的實時在線審核，更有利切實維護農民患者的利益，建議財政予以支付，加快改造進程。

4、基層衛生院建設有待加強。20xx年我市的新農合資金流向省級31.67%、市9.44%、本市級29.1%、鄉鎮級22.31%、病人流向為其中鄉鎮為56.95%。由此可以看出我市鄉鎮醫院為小病小治，其主要原因是人才匱乏，技術落后，設備落后，因此要提高農民患者的受益程度，必須加大對鄉鎮醫院的投入。

1、針對次均費用增長。我市將繼續通過加強對各定點醫療機構的監管和控制費用，爭取達到次均費用零增長。

2、針對定點醫療機構違規行為時有發生。我市將加大對定點醫療機構定期不定期的督察工作，盡量避免和減少掛床住院，跨越式住院，亂收費、亂檢查等現象的發生。

3、針對信息化建設步伐滯后。我市將加快信息化建設步伐，加快我市鄉鎮級網絡光釬架設，確保網絡快速暢通。完善定點醫療機構信息化管理。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇十二

按照市機構改革工作總體部署，市發改委的醫藥價費管理職能和市衛健委的藥品采購職能劃轉到我局。職能劃轉到科里后，科里嚴格對市發改委掌管的醫藥價費文件資料進行了接收，對劃轉的職能認真地學習研究，明確審批權限和管轄范圍，進一步理清工作思路，為下一步科學管理醫藥價費和做好藥品采購工作及指導各縣區及醫院的業務工作奠定了良好的基礎。代太治和周麗敏這兩名同志到科里工作后，積極適應新的工作環境，加快熟悉自身職責和科里工作職能，在工作中始終做到價費及藥品采購工作與醫保基金支付及參保人員承受能力通盤考慮，兼顧“醫療、醫保、醫藥、醫價”四醫聯動因素，較快地完成了角色轉換。

（二）理順垂直管理體系，建立順暢的管理體制。

省市縣醫保局相繼成立后，我科就價費管理、藥品采購、異地就醫等醫藥服務相關職能與省價采處和醫藥服務管理處及各縣醫保、本級醫療機構進行了對接和溝通，對相關職責進行了明確，指定了負責人，建立了微信業務群，明確上下聯系方式，促進了科學有效地管理。

（三）履行自身職責，高效辦理本職業務。

本級職能重要，自身職責重大，與醫療機構、人民群眾的切身利益息息相關，容不得半點馬虎。認真履行職責，高標準地完成工作任務。一是下發了《關于各醫療機構報送相關信息數據的通知》，對各醫療機構相關信息數據的收集、報送工作進行了安排部署和細化，整理歸檔一批系統完善的醫療信息數據，為價費、藥采、醫保的科學化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申請上報了我市新增醫療服務價格項目，促進醫療服務水平的提高。三是跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行后25種藥品價格的管理工作，確保價格政策的貫徹執行，使人民群眾用上質優價廉的藥品。四是及時答復市長熱線及群眾的價費咨詢事宜，為群眾答疑釋惑。上半年以來，共答復市長熱線政策咨詢6起，群眾價費咨詢10人次，均給予滿意的解答。五是按照《河北省醫療服務價格改革數據調查通知》，組織各醫院填報醫藥服務收費數據，向省局上報了各醫院20xx年和20xx年收入情況、耗材收入情況，為年底調整醫療服務價格做準備。

（四）推動基本醫療保險支付方式改革，把更多救命、救急的好藥納入醫保。一是完善制度體系。按照“以收定支、收支平衡、略有結合”原則，大力推行以總額控制為基礎，按病種、按人均基金支出定額、按人頭等多種方式相結合的醫保支付方式改革。健全了基本醫療保險基金收支預算管理制度，完善了醫保付費總額控制辦法、與總額控制相適應的考核評價體系，嚴格執行超定額風險預警制度，全面提高醫保基金使用效率。二是確定總額控制指標。根據定點醫療機構床位數量、醫療服務項目和服務能力等情況，結合人次均醫保基金支出、轉院率等指標，合理核定了定點醫療機構的年度總額指標，并按月進行月度分解定額結算。三是制定年度醫保支付管控標準。嚴格按照“年終決算、超支分擔、結余結轉”原則，對各醫院20xx年總額控制情況進行決算，研究制定20xx年醫保支付管控標準,設定統籌內住院率、轉診轉院率、百元醫療收入耗材占比等考核評價指標，并在定點協議中進行了明確；單獨確定考核指標，防止醫院年終推諉、拒收病人。四是協同推進醫聯（共）體建設。出臺了《關于鼓勵支持城市醫聯體建設、實行醫保基金按人頭打包支付的實施方案（試行）》，按照醫保基金“總額控制、結余留用、合理超支分擔”原則，根據參保人籌資金額，預留調劑金、風險金、大病保險基金、意外傷害保險基金等補充醫保基金后，按月按人頭打包支付給醫聯體單位，積極推動市中醫院、雙灤區人民醫院、營子區第六人民醫院、灤平縣醫院、隆化縣中醫院、隆化縣醫院及15家社區衛生服務中心（站）醫聯體建設。

（五）完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動跨省異地就醫直接結算。一是夯實參保擴面工作基礎。在經辦機構開設稅務繳費窗口，建立協同聯動機制，確保征管體制改革期間征繳工作不受影響。通過優化參保繳費服務流程，延長參保繳費期延長等舉措，引導城鄉居民穩定參保。截至目前，全市城鄉居民參保292.74萬人，參保率保持在96%以上，其中建檔立卡貧困人口參保率達到100%。二是調整完善政策體系。出臺了《進一步調整完善城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策措施的通知》，將城鄉居民大病保險籌資標準由60元提高至75元，起付線標準下降到城鄉居民人均收入的50%,報銷比例提高至60%，進一步減輕大病保險和困難群眾醫療負擔。全面做好醫療救助對象的參保資助救助、門診救助、一般住院救助、重特大疾病救助等醫療救助政策，確保困難群眾及時便利享受基本醫療權益。同時進一步完善了醫保結算系統，實現大病保險、意外傷害保險出院即時結算。截止目前，全市累計為6.59萬人次落實大病保險待遇1.63億元；全市享受意外傷害待遇1.6萬人次，支出基金0.81億元。三是有序擴大異地就醫直接結算范圍。在完善省異地就醫直接結算系統的基礎上，按照國家異地就醫直接結算平臺相關數據標準，對異地就醫直接結算系統進行了升級改造，為納入國家異地就醫直接結算的定點醫療機構提供接口數據。截止目前，全市城鄉居民定點醫療機構納入省內及跨省異地就醫結算平臺達到60家（新增9家），每個縣（市、區）至少有1家跨省定點醫療機構，實現跨區域就醫結算“一卡通”；通過異地就醫平臺，全市累計為1.04萬人次落實醫療保障待遇0.88億元。

（六）加強民心工程建設，把31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍。

31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍列為新局成立后首要抓好的重點民心工程，成立了推進落實工作領導小組，具體負責組織實施、督導檢查工作。制定下發了《推進落實方案》，明確了目標要求及完成時限，牽頭領導、責任科室和責任人。出臺了抗癌藥特殊門診管控辦法，完成了系信息系統改造，組織召開了定點醫療機構工作部署會議。4月1日，已正式將31種抗癌新藥列入門診特殊病用藥報銷范圍，患者門診就醫，只要符合相關規定就可按比例報銷醫藥費用，并實現門診特殊病費用報銷系統即時結算。截至到目前，已確定10家特藥門診定點醫療機構，辦理特藥審批439人，為4689人次報銷醫保基金2535.6萬元。

（一）密切關注取消耗材加成醫藥價格調整后價格機制運行情況，加強跟蹤管理，確保價格秩序穩定。

（二）加強對各縣區業務指導工作力度，強化醫藥價費動態管理。

（三）繼續跟蹤我市跟進國家4+7藥品集中帶量采購運行、藥品價格的管理工作，促進帶量采購工作平穩運行。

（四）強化為群眾服務的意識，積極為群眾答復和解決群眾醫藥價費方面的問題，提升我局的公信力。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇十三

20xx年，醫療保障局在縣委、縣政府的正確領導下，按照《中共委縣政府關于20xx年脫貧攻堅鞏固提升工作的實施意見》（安字﹝20xx﹞13號）文件要求，對照《20xx年醫療保障扶貧工作計劃》有關目標任務，扎實推進醫療保障扶貧有關工作，鞏固醫療保障扶貧成果，提升醫療保障績效，現就有關工作開展情況匯報如下。

一、實現貧困人口醫療保障全覆蓋。

認真做好貧困人口參保繳費工作，落實財政資助貧困人口參加醫保政策，加強與扶貧、民政等部門對接，確保已核準有效省份信息的貧困人口全部參保，實現貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助保障制度覆蓋率達到100%。20xx年度醫療保險個人繳納基本保費為每人每年250元，全縣建檔立卡貧困對象（含貧困戶和低保戶）的個人保費1464.475萬元全部由縣政府出資代繳；補充醫療保險保費繳費標準是每人每年260元，補充醫療保險保費1523.054萬元（按市、縣財政2:8比例負擔）由市、縣兩級財政出資代繳。

二、落實貧困人口醫療保障待遇。

嚴格執行市定“四道保障線”政策，貧困人口（除民政兜底的.特困人員、孤兒外）住院醫療費用報銷比例自20xx年6月起不再超過90%。加強貧困人口醫療費用管理，強化貧困人口醫療服務監管，將貧困人口住院醫療費用的實際報銷比例穩定在90%的適度水平。20xx年，全縣享受健康扶貧“四道保障線”的貧困人口總醫療費用10770.5萬元，總補償金額為9658.1萬元。二是嚴格貫徹落實基本醫療保障范圍的規定，堅決執行國家基本醫療保險（藥品、檢測、耗材）“三大目錄”。加強定點機構服務協議管理，督促各定點醫療機構嚴格貫徹執行基本醫療保障的相關要求。三是對貧困人口的住院報銷情況進行全面篩查，確保貧困人口住院報銷比例控制在90%的適度水平，全年共補足213人（次）35.4萬元。

三、提升貧困人口醫療保障服務。

簡化和加快貧困人口門診特殊慢性病審批程序，把門診特殊慢性病認定周期由30天縮短為10天，并對貧困人口門診特殊慢性病申報權限下放至18個鄉（鎮）衛生院，對臥床或行動不便患者采取集中上門服務的方式開展篩查工作；經專家組鑒定的貧困慢性病患者備案權限已下放至縣級醫療機構，大大的縮短了門診特殊慢性病的申報、審核、鑒定、備案時間。全面推進貧困人口醫療費用即時結算，切實做好貧困人口異地就醫登記備案和住院醫療費用直接結算工作，推進實現醫保便民服務“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇十四

20xx年x—xx月共審核結算城職、城鄉基本醫療保險住院及門特費用xx。xx萬人次，基金支付xxxxx。xx萬元；結算大病補充保險xx。xx萬人次，基金支付xxxx。xx萬元；結算兩定機構個人賬戶xx。xx萬人次，基金支付xxxx。x萬元；結算城鄉大病保險xxx人次，基金支付xx。xx萬元；審核結算工傷保險待遇xxx人次，基金支付xxxx。xx萬元；審核結算生育保險待遇xxxx人次，基金支付xxxx。xx萬元；審核結算城鄉居民基本醫療保險門診統籌及一般診療費分別為xxxx人次、基金支付xx。xx萬元，一般xxxx人次、基金支付x。xx萬元；審核結算大學生門診統籌xx。x萬人次，基金支付xxx。xx萬元；辦理醫療保險關系轉移接續xxxx人次，其中轉入我區參保人員xxxx人次，轉出我區參保人員xxxx人次。

20xx年城鄉居民基本醫療保險籌資工作目標任務圓滿完成。參保總人數為xx。xx萬人，完成了市上下達的參保率達xx%的民生目標任務。

（一）深入開展醫保稽核工作。

我區現有定點醫藥機構共xxx家，其中定點醫療機構（醫院、社區衛生服務中心）共xx家，定點醫療機構（診所、門診部）共xxx家，定點零售藥店xxx家。目前已完成現場檢查數量xxx家，現場檢查率xxx%。到20xx年x月xx日今年查處違約醫藥機構xxx家（醫院類xx家，門診診所類xx家，零售藥店類xxx家），其中約談xxx家次，限期整改xxx家次，追回違約醫療費用xxx家次，中止協議xx家，解除協議x家，查處追回違約醫療費用xx。xx萬元，要求違規醫藥機構支付違約金xxx。xx萬元。行政處罰x家，行政處罰金額x萬元。移送司法x家。目前我區診所藥店已檢查全覆蓋，現正處于核查處理階段。我區近期統計定點醫藥機構數量與上年同期比較減少xx家，增幅—x。xx%；查處違約醫藥機構增加xxx家，增幅達xxx。xx%；查處違規金額xx。xx萬元，增長xx。xx%，要求違約醫藥機構支付違約金xxx。xx萬元，增長xxx。xx%。

（二）國家組織藥品集中采購和使用試點工作順利開展。

按照x市人民政府辦公廳《關于印發落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作實施方案的通知》（成辦發〔xxxx〕xx號）等文件要求，作為區級承辦牽頭機構，高度重視，提高站位，分層級、分階段穩步推進轄區內xx家公立醫療機構x+x藥品集中采購和使用試點工作。

（三）20xx年基本醫療保險付費總額控制工作圓滿完成。

按照《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔xxxx〕xx號）、《人力資源社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（人社廳發〔xxxx〕xxx號）、《x市醫療保險管理局關于做好20xx年基本醫療保險付費總額控制工作的通知》（成醫發〔xxxx〕x號）等文件要求，我區采用基礎數據+病種分值方式，通過數據求證、意見征求、方案制定、總控協商等環節積極扎實推進完成轄區xx家定點醫療機構x。xx億元付費總額控制工作。

（四）長期照護保險工作繼續推進。

20xx年x一xx月累計簽訂居家失能人員協議xxx人，協議機構x家，協議機構失能人員xx人，同時做好了長期照護人員和評估專家的實名制登記管理和工作開展情況的回訪工作；將失能失智評估專家xx名，評估員xx名納入評估專家庫，組織照護人員培訓xx次，累計參加培訓xxxx人次，成華區第六人民醫院成為x市首家區級長照險培訓基地。

（五）服務經濟社會能力持續提升。

按照使醫保工作既能站在保障民生的第一線，又能站在經濟發展的最前排的總體要求，不斷提高挖掘資源、整合資源、撬動資源的站位，多次到轄區內重點項目進行調研，積極進行指導和協調，順利實現了新生堂、鷹閣醫院等優質項目在我區落地；搭建微信公眾號服務平臺，在強化醫保政策宣傳的同時，積極回應群眾關心的熱點問題，取得了較好的效果。

（一）豐富監管手段，維持打擊欺詐騙保高壓態勢。

一是加大打擊力度，推進第三方協同監管。按照x市統一部署和我區專項治理方案，扎實實施七類全覆蓋，做到三個結合，創新使用現有政策和制度，擴大專項治理范圍，對發現的問題及時形成稽核任務，實施精確管理，提升專項治理質效。加快推進定點醫藥機構藥品購銷存管理，試點推行醫保費用第三方專項審計、第三方協同巡查、第三方專家評審，建立起有第三方參與的協同監管機制，推動醫保監管多元治理，形成醫保為核，多方參與，共同治理的醫保監管新模式。

二是健全監管機制，發揮多部門聯動效應。建立醫保局牽頭，法院、檢察院、公安、人社、衛健、審計、市場監管等部門為成員單位的成華區打擊欺詐騙取醫保基金工作聯席會議制度。定期召開聯席會議，開展專項檢查、通報工作進展、審議相關事項、推動監管結果應用，形成部門聯動、齊抓共管的醫保治理格局。聯合衛健、市場監管等部門，探索建立醫療、醫保、醫藥數據共享系統，加快推進醫保數據實時上傳工作。開展醫保數據實時上傳試點，推動數據采集規范化和數據上傳標準化。

三是采取多種形式，確保宣傳培訓取得實效。要加強對定點醫藥機構的培訓，通過持續開展定點醫藥機構分類培訓，加深定點醫藥機構自律管理與協議服務管理。加強醫保政策宣傳，引導醫藥機構、參保人員正確使用醫保基金，強化醫保基金紅線意識。通過現場演示、以案說法、政策宣講等多種形式，大力開展醫保監管警示教育，增進各類監管對象法制意識和規范共識，形成主動防范、協同監督的醫保監管氛圍。

（二）完善服務體系，助力全區經濟社會發展。

一是提升服務能力，推動成華醫療產業的發展。加強對擬建設項目前期準備、協議簽訂、信息系統建設等方面的指導和協助，積極與擬建項目溝通協調，開啟綠色通道加速項目推進，推動優質醫療項目在我區落地。積極謀劃構建以顧連醫療、新生堂醫院和即將入住的百匯醫療等形成的高端醫養示范園區，利用園區的.集聚效應吸引更多的優質醫療項目入駐園區，爭取納入x市國家醫療消費中心總體規劃。

二是發揮紐帶作用，深化長期照護險試點。積極推廣區六醫院養老、醫療和長照險并行的醫養護結合的管理模式，實現醫中有養，養中有護，護中有醫的醫養護融合目標，解決符合條件的失能、半失能老人的醫養護需求。以區六醫院（全市首家區級長照險評估人員培訓基地）為中心，輻射全區，更好、更規范的開展長期照護保險評估人員業務培訓、經驗交流的工作，進一步提升評估業務水平和經辦質量。積極探索社區嵌入式養老+醫保長照險等社區便利化普惠性養老服務模式，將上門服務作為新的長照險服務方式，促進醫養服務多方式優質均衡發展。

三是回應群眾訴求，滿足基本醫療服務需要。推進行業作風建設，不斷提高醫療保障公共服務水平，全面推進國際化營商環境先進城市醫療保障改革行動。全面梳理醫療保障政務服務事項清單，精簡證明材料，規范辦事流程，簡化辦事程序，壓縮辦事時間，加快制定標準化工作規程，讓醫療保障服務更加透明高效、讓群眾辦事更加舒心順心。全面落實異地就醫相關政策，完善異地就醫監管機制，切實解決異地就醫、購藥刷卡難的問題。

（三）狠抓業務工作，確保各項醫改政策貫徹落實。

一是推進總額控制下按病組分值付費工作落地。積極推進總額控制下按病組分值付費工作，完善監管配套措施、考核目標及考核方式等具體工作內容；加強病種收付費相關管理工作，定期分析按病種收付費的運行情況，加強與全區定點醫療機構之間的溝通協調，完善按病種收付費信息系統。

二是推進醫保基金ai視頻與靜脈認證監控系統落地。在我區試點開展醫保基金ai視頻與靜脈認證監控系統工作，便于開展醫保病人身份驗證，用于住院真實性和在床情況的稽核，以加強醫保監管工作。

三是深化國家組織藥品集中采購和使用試點工作。督導轄區內定點醫療機構完成國家組織藥品集中采購和使用試點工作藥品余量的采集工作，按照市政府要求擴大采購和使用試點范圍，力爭將部分設備采購納入采購和使用試點范圍，進一步深化x+x工作在我區貫徹。

醫療保障分局工作總結和工作思路（實用15篇）篇十五

根據市委市政府的部署，我局于xx年x月xx日正式掛牌運作，整合了市人力資源和社會保障局城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險職責，市發展改革局藥品和醫療服務價格管理職責，市民政局醫療救助職責。我局內設辦公室、政策法規科、醫藥服務管理科、基金監督科四個科室，行政編制xx名。設局長x名，副局長x名；正科級領導職數x名，副科級領導職數x名（其中x名負責黨務工作）。在省醫療保障局的大力支持指導和市委市政府的正確領導下，我局堅持以人民為中心的發展理念，堅持“千方百計保基本、始終做到可持續、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的指導思想，深化醫療保障制度改革，加強醫保基金監管，加大“三醫聯動”改革力度。作為新組建部門，我局克服人手少、工作量大等困難，迎難而上，知難而進，積極主動化解矛盾，確保工作順利推進、銜接順暢，推動了我市醫療保障事業持續健康發展。

（一）鞏固和擴大基本醫療保險覆蓋范圍。

xx年至目前止，萬人，其中:萬人，萬人，參保率達鞏固在xx.x%以上。

（二）穩步提高醫保待遇水平，減輕看病負擔。

1、城鎮職工醫療保險待遇。

（1）住院報銷比例：社區衛生服務中心住院報銷比例退休人員xx%，在職職工xx%，一級醫院退休人員xx%，在職職工xx%；二級醫院退休人員xx%，在職職工xx%；三級醫院退休人員xx%，在職職工xx%。

（2）城鎮職工高額補充醫療保險賠付標準是：在一個保險年度內，被保險人住院和特殊門診就醫（不分醫院級別）發生的符合xx市基本醫療保險政策規定范圍內的醫療費用，個人自付累計超過xx元（不含起付線）以上的費用，按xx%的比例進行賠付，最高賠付xx萬元。

城鎮職工醫保政策范圍內統籌基金最高支付金額達到xx萬元。城鎮職工基本醫療保險特殊門診病種xx種。

2、城鄉居民醫療保險待遇標準。

（1）住院報銷比例：一級醫院報銷提高到xx%，二級醫院報銷提高到xx%，三級醫院報銷提高到xx%。起付線：一級醫院xx元，二級醫院xx元，三級醫院xx元，市外住院xx元。城鄉居民醫保政策范圍內統籌基金最高支付金額達到xx萬元（基本醫療保險統籌xx萬元、高額補充險xx元、大病保險xx萬元）。城鄉居民基本醫療保險特殊門診病種xx種。

（2）完善城鄉居民大病保險政策。一是我市城鄉居民大病保險政策按自付費用高低，分段設置支付比例，大病保險起付標準為xx元，參保人在一個年度內符合政策范圍的住院費用個人自付費用累計達到xx元至xx元報銷比例為xx%，xx元以上最高報銷xx%。二是大病保險政策適當向困難群體傾斜。對困難群體下調大病保險起付標準，并提高報銷比例，不設年度最高支付限額。其中，特困供養人員、孤兒起付標準下調xx%，報銷比例達到xx%；建檔立卡的貧困人員等困難群眾起付標準下調xx%，報銷比例達到xx%。

（三）有序推進醫療救助職能移交工作。

印發了《xx市醫療救助“一站式”結算工作實施方案》（陽醫保通〔xx〕xx號），擬定了《xx市醫療救助“一站式”結算工作實施規程》（征求意見稿），開設了醫療救助基金銀行專戶，成功搭建基本醫療信息系統，xx年x月x日在市內、省內實行醫療救助“一站式”結算。xx年，我市醫療救助資助參加基本醫療保險人數xxx人，支付資金xx萬元；至目前止，住院救助人次xx人，門診救助人次xx人；住院救助資金支付xx萬元，門診救助資金支付xx萬元。

（四）做好xx年城鄉居民醫保宣傳發動參保工作。

xx年城鄉居民醫保宣傳發動參保工作從xx年xx月xx日開始至xx月xx日結束，個人繳費xx元/人.年。為擴大基本醫療保險覆蓋范圍，允許持我市居住證人員參加我市城鄉居民基本醫療保險。

（五）加大財政投入，穩定籌資機制。

一是提高財政補助標準，由xx年xx元/人.年提高到xx年xx元/人.年。二是提高大病保險籌資水平，由xx年xx元/人.年提高到xx年xx元/人.年。

（六）做好xx年市本級基金預算工作。

萬元，萬元。

（七）穩步推行公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革工作。一是按照省推廣藥品集團采購工作有關文件要求，我局扎實推進我市藥品集團采購各項工作。今年x月xx日，市政府成立了xx市藥品跨區域聯合集團采購領導小組，統籌協調推進藥品集中采購工作；結合本市實際，于x月xx日以市政府印發了《xx市人民政府關于印發xx市推進公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革試行方案的通知》（；xx月xx日組建xx市公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購藥事管理委員會；為了加快推進我市集中采購工作，全面貫徹落實國家組織藥品集中采購試點工作決策部署，增強藥品供應保障能力，降低藥品采購價格，減輕群眾藥費負擔，xx月x-x日組織市藥事管理委員會成員同志外出參觀學習市等地的先進藥品集中采購經驗和做法；xx月xx日市醫保局、市衛健局、市財政局、市市場監管局聯合印發《xx市推進公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購工作實施方案》。二是全面貫徹落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作。為推進落實我市藥品跨區域聯合集中采購和國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍工作，xx月xx日下午，我局組織召開落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作會議；xx月xx日下午，我局在xx市委黨校報告廳舉辦了全市公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購業務培訓班，同時，聯合市衛健局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市市場監管局印發《xx市落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作方案的通知》和《xx市實施國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作的通知》。

（八）落實公立醫院取消醫用耗材加成補償新機制。一是今年x月份機構改革成立xx市醫療保障局以來，我局在市發改局、市衛生健康局、市人力資源社會保障局、市財政局聯合印發的《xx市公立醫院醫療服務價格調整方案》（陽發改收費〔xx〕xx號）基礎上，會同各有關單位、相關公立醫療單位認真貫徹執行醫療服務價格，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，使醫療服務價格調整體現醫務人員技術勞務價值，進一步理順醫療服務項目比價關系。二是自x月份起，按照《x省人民政府辦公廳關于加快推進深化醫藥衛生體制改革政策落實的通知》（粵府辦〔xx〕x號）及《x省醫療保障局關于做好全省醫療服務價格調整政策效果評估工作的通知》要求，我局選定了xx間醫院作為我市的樣本評估醫院，參加取消醫用耗材加成后全省醫療服務價格調整政策效果評估工作。

（九）深化醫保支付方式改革工作。一是爭取到省的支持，確定陽西縣為x省唯一的緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點，試點工作已于x月x日正式啟動實施；積極指導陽西結合本地實際，制定醫共體醫保支付改革工作實施細則，按照基本醫療保險基金“以收定支、略有結余”的原則，探索緊密型醫共體實行總額付費、結余留用、合理超支分擔的醫保支付方式，提升基層醫療衛生機構能力，優化醫療資源合理配置，促進醫共體從以治療為中心向以健康為中心轉變，讓老百姓享受就近就地就醫的優質醫療服務，更好地解決老百姓看病難、看病貴問題。二是為切實保障我市基本醫療保險參保人的醫療保險權益，合理控制住院醫療費用，進一步完善基本醫療保險支付制度，提高醫保基金使用效率，根據《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔xx〕xx號）、《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔xx〕xx號）精神，借鑒先進地區經驗并結合我市xx年總額控制下按病種分值付費政策落實實際情況，對《xx市基本醫療保險定點醫療機構住院費用總額控制下按病種分值結算實施辦法》（陽人社發〔xx〕xx號）進行了修訂完善，形成了《xx市基本醫療保險定點醫療機構住院費用總額控制下按病種分值結算實施辦法》。

（十）按照國家和省落實抗癌藥等談判藥品的支付情況統計上報工作。xx年，根據省醫保局轉發國家醫保局文件要求，認真做好第一批xx種談判藥品有關情況報送工作，并且每月按要求將xx種談判抗癌藥支付情況匯總統計上報省醫保局；同時，按照國家和省政策有關要求，將第一批xx種談判藥品及xx種抗癌藥納入我市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍，并要求醫保經辦機構按要求做好醫保報銷工作。

（十一）開展打擊欺詐騙保專項治理，強化基金監管工作。

根據《xx市醫療保障局關于xx年開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理工作方案》，我局組織各縣（市、區）醫保、社保部門分別對轄區內定點醫藥機構進行專項檢查。

x-x月份在全市范圍內開展了打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動：一是充分利用各類現代傳媒開展集中宣傳，二是舉辦打擊欺詐騙保維護基金安全醫療保障現場咨詢活動，三是召開“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳大會，營造我市打擊欺詐騙保的良好氛圍，推動全社會共同關注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。集中宣傳月活動開展以來，全市各類定點醫療機構顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳標語xx多條，懸掛橫幅xx多條，通過電視臺、電臺以及大型戶外廣告屏在黃金時段播放宣傳標語、宣傳動漫視頻xx多時次。共計發放宣傳冊子和宣傳單張xx份，接受現場咨詢人數近xx人次。

（十二）開展xx年度醫療服務行為檢查，提升我市醫保監管能力。

為規范我市醫療服務行為，控制醫保基金不合理支出，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關于推廣隨機抽查規范事中事后監管的通知》（國辦發〔xx〕xx號）和《關于做好xx醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔xx〕xx號）等有關法律法規、政策和文件精神，省醫保局于x-x月派出專家組協助我市對全市定點醫療機構xx年醫療服務行為進行全面檢查。檢查發現我市醫療機構普遍存在違規醫療服務行為有：輕癥入院、過度檢查和過度用藥、不規范用藥、分解住院、入院只有檢查而無治療或手術等等。檢查組通過云操作和大數據應用系統、現場抽查病例資料等方式對我市部分醫保問題較為突出的醫療機構進行了全面細致的檢查，并對檢查中發現的問題進行了集中反饋，提出了針對性的意見和建議，取得較好的成效。

（一）人員編制不足，日常工作超負荷運轉。基金支出必須實行“三級審核”，但經辦機構在編人員少，一些業務科室必須要經常加班才能完成工作任務。新組建的醫保局，有些只劃轉了職能，但沒有相應劃轉編制和人員，因而工作上有些被動。特別是黨建和基金監管工作越來越重要，信息化程度越來越高，因此，文秘、財會、醫學、計算機等相關專業人員的缺乏成了制約我局事業發展的瓶頸。

（二）現醫保行政機構與醫保經辦機構分離，醫保經辦機構為市人社局下屬部門，造成經辦工作溝通不順、協調不暢，特別是各縣（市、區），問題尤為突出。而醫保部門各項工作的開展，更多要依托經辦機構，長此以往，可能會造成責任不清，運轉不靈，不但會造成部門之間產生矛盾，而且會影響參保人的利益。

（三）醫療救助“一站式”結算系統對象信息更新時間較長，每月由省政數局更新一次，影響了新增救助對象“一站式”結算工作。

（一）按照省的統一部署，推進整合職工基本醫療保險和生育保險、推進城鄉基本醫療保險一體化。

（二）按照省的統一部署推進基本醫療保險省級統籌等各項工作。

（三）資助貧困人員參加城鄉居民醫療保險。

（四）擬調整家庭醫生的服務費、城鄉居民醫保市外就醫報銷比例和規范乙類藥品報銷辦法等政策制度。

（五）推進完善公立醫院補償新機制。我局將結合市委、市政府部署的工作實際，繼續按省政府加快推進深化醫藥衛生體制改革政策落實有關文件精神，并按《x省醫療保障局關于做好全省醫療服務價格調整政策效果評估工作的通知》要求，配合省醫保局做好取消耗材加成后我市醫療服務價格調整政策效果評估結果，會同市有關單位進一步共同推進我市醫療服務價格改革各項工作。

（六）進一步深化醫保支付方式制度改革，并結合工作實際，完善我市按病種分值付費實施方案，繼續規范經辦管理，強化考核措施，逐步建立完善與病種分值付費方式相適應的監管體系，按省醫保要求，做好陽西縣醫共體醫保支付方式綜合改革試點工作。

（七）繼續按照省有關加快推進跨省異地就醫直接結算工作要求，積極擴大全市各相關醫療機構上線直接結算覆蓋范圍。

（八）根據市政府印發《xx市人民政府關于印發xx市推進公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革試行方案的通知》，按照我市公立醫療機構藥品跨區域聯合集中采購改革試行方案要求，積極推進全市公立醫療機構藥品集中采購各項有關工作。落實平臺遴選工作，并與所選平臺進行藥品集中采購上線運行對接工作，盡快實現藥品集中采購信息聯網對接，確保上線運行等相關工作，扎實推進我市藥品集團采購各項相關工作。

（九）按照國家和省醫保政策有關要求，及時做好我市談判抗癌藥等有關談判藥品的支付情況匯總統計工作，配合做好各類抗癌藥納入我市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品醫保報銷工作。

（十）開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”，建立長效工作機制，同時，結合本次省專家組對我市xx年度醫療服務行為的檢查，重點加強對逐利行為突出的定點醫療機構的監督檢查，進一步強化定點醫療機構和參保人員的法制意識，不斷提高監管水平和監管效能，建立健全醫保基金的長效監管機制，提升我市醫保監管總體能力，切實保障參保人合法權益，控制醫保基金不合理支出，防范基金欺詐風險，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，營造全社會關注醫保、共同維護醫保基金安全的良好氛圍，確保醫保基金用在真正有需要的患者身上。