低保申請書內(nèi)容的充實與真實性直接影響著申請的成功與否,要慎重對待每一個細節(jié)。如果你對于如何寫一份令人信服的低保申請書感到困惑,不妨看看下面這些范文。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇一
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
我是學(xué)院(10)級班班學(xué)生x,籍貫湖北,家中爺爺奶奶年事已高,奶奶患有腦血管疾病,母親也身患疾病,需要定期檢查、治療,還要在家中長期靜養(yǎng),而弟弟現(xiàn)在正值高中,我也就讀本科,家中只有父親一個勞動力,且收入甚低,僅夠家中的日常生活開支,至于奶奶和母親的治療費用,大都是靠戚們的援助。
在學(xué)習(xí)上,雖然我的總評名列第一,但我仍積極要求上進,銳意進取永不自滿,從未放松對公共課知識的學(xué)習(xí),不斷地鞏固已學(xué)的知識,做到溫固而知新。在課余時間,重點學(xué)習(xí)了英語與計算機方面的知識,為今后的擇業(yè)求職作好準備。
工作中,作為一名班長,我從來沒有因為自己的職位而驕傲自滿,當然,我也知道作為一名班長,比別的同學(xué)多了一份責(zé)任與義務(wù)——為同學(xué)服務(wù),雖然這多出的一份責(zé)任與義務(wù)給我的生活帶來了許多的不便與辛酸,但我從來不會去埋怨,因為我知道這是我應(yīng)盡的義務(wù),同時這也給了我鍛煉自己的機會。
在生活中,我積極樂觀、誠實守信、樂于助人,講道德,模范的遵守校規(guī)、校紀,遵守中學(xué)生守則,我認為這是作為一個合格學(xué)生的基本條件。我的內(nèi)心,有著強烈的集體責(zé)任感,我熱愛我們的班集體。我盡力做到節(jié)儉,養(yǎng)成了一些好習(xí)慣。在此期間,與室友們、同學(xué)們、朋友們建立了深厚的友誼。
我欣慰自己的大一生活沒有虛度,我肯定自己,我挑戰(zhàn)自己,我超越自己,所以我相信自己可以鑄就輝煌。
在此,我誠摯的希望領(lǐng)導(dǎo)能給予我此次機會,這將會給我?guī)砟蟮墓奈瑁矔o我?guī)砭薮蟮膸椭?/p>
此致
敬禮
申請人:x。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。
我叫xx,xx縣xx鎮(zhèn)xx(鄉(xiāng))村第xx組人,xx年xx月出生,現(xiàn)年xx歲,由于原來家境貧寒,小學(xué)只讀了年級,家中有五口人,現(xiàn)在居住在自家的土房子里,房屋是去年自己動手建的,住房面積為xx平方米。我家收入只有xx元,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:
我本人長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。
妻子沒有參加過工作,沒有任何收入。
家中有三女,兩個大學(xué)生一個高中生。他們的學(xué)費和生活費對我們來說是那么的昂貴。他們也不能為家?guī)韯趧恿Α?/p>
由于我和我妻子年紀大了,干不動農(nóng)活了,加上積勞成疾,昂貴的醫(yī)藥費讓我沒敢再跨過醫(yī)院的門檻,現(xiàn)在生活舉步維艱,特請求政府給我們解決實際困難,給予我最低生活保障。沒有固定的生活來源,常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦。現(xiàn)在連平時控制病情的藥只好停了,家境一直不太好,為三女長大成才,俱已負債累累。幸好,我聽說我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后,我個人特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。
我希望政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請人:
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇三
你好!
我叫xx,是xx省xx鎮(zhèn)xx組的農(nóng)民,家中有四口人,現(xiàn)在居住在惠民路自家的房子里,房屋是多年前自己動手建的,住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元,還要撫養(yǎng)兩個小孩,供兩個小孩讀書,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:
我本人,劉xx,xx年生,由于原來家境貧寒,小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎,頸椎凸出一毫米,腰椎膨出兩毫米,長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。
妻子,周xx,xx年生,沒有參加工作,身體又長期有病,不能干重體力活,沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟來源。
大女兒,劉xx,xx年出生,現(xiàn)就讀于xx學(xué)院,依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書,她自己也很困難,不能給我們生活費用。
小女兒,劉xx,xx年生,就讀于xx二中,無工作無收入,從小體弱多病。
由于我和我妻子年紀大了,干不動農(nóng)活,加上積勞成疾,昂貴的醫(yī)藥費讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻,現(xiàn)在生活舉步維艱,我聽說我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后,我特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難,給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準。
此致
敬禮!
申請人:
20xx年xx月xx日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇四
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):
我是x數(shù)學(xué)與計算機學(xué)院數(shù)學(xué)與應(yīng)用數(shù)學(xué)專業(yè)的一名普通學(xué)生。
x年當我收到錄取通知書時,我真的是喜憂參半,喜的是,終于可以進入夢寐以求的大學(xué)學(xué)習(xí);憂的是,每年x元的學(xué)費從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走,東借西湊,當我9月份我到大學(xué)報到時,終于把學(xué)費的錢教上去了,可是每月的生活費又成了家里的負擔(dān)。好不容易度過了大學(xué)一年級的學(xué)習(xí)。
可是如今,能借的錢都已經(jīng)借完了。父母不再年輕,母親體弱多病,家境亦無好轉(zhuǎn),面對每年2500元的學(xué)費以及哈爾濱高昂的生活開支,親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學(xué)業(yè)之外,還兼任了社會工作,業(yè)余打工的所得很是有限。但是,我依然堅定地選擇了大學(xué)這條路,因為我知道,在求學(xué)成才面前,任何經(jīng)濟上的困難都是暫時的、都是可以戰(zhàn)勝的。我不畏懼困難,更不諱言貧窮,所以我鄭重地寫下了這份貧困申請。
我在大學(xué)本科學(xué)習(xí)期間積極上進,遵紀守法,無任何違法違紀行為,品學(xué)兼優(yōu),誠實守信,沒有任何不良行為;我希望在哈爾濱學(xué)院這個人才薈萃的大熔爐里,能夠繼續(xù)創(chuàng)造佳績,早出成績、早日成才,早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。
此致
敬禮!
申請人:x。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇五
尊敬的.____政府、鎮(zhèn)、縣民政局領(lǐng)導(dǎo):。
我叫___,性別,____年__月__日出生,民族,現(xiàn)均住__縣__鎮(zhèn)__村_組。因我們伉儷二人大哥多病,老婆癱瘓在床,生活完全不克不及自理,致使家庭十分困難,年支出還不克不及維持基本生活,又沒有固定的生活來源,每每是吃了上頓頓沒下頓,生活特別艱苦。幸好,我聽說我的這種情況可以請求低保,內(nèi)心十分高興高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,也只要您們能救我百口于水火之中。于是幾經(jīng)思索,特向您們請求低保,以渡過目前的艱難時日。
我相信親民愛民的_會給我解決現(xiàn)實困難,批準我的低保請求,向我伸出援助!
此致
敬禮!
申請人:
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇六
尊重的系領(lǐng)導(dǎo)、老師:
你們好!
我叫x,是西北農(nóng)林科技大學(xué)人文學(xué)院社會學(xué)專業(yè)的一名學(xué)生,家住在山東省聊城市嘉明經(jīng)濟開發(fā)區(qū)邱廟村,在這里特向系引導(dǎo)、老師申請助學(xué)金。
也許大家會以為,既然家住在經(jīng)濟開發(fā)區(qū)內(nèi),那么家里生涯程度應(yīng)當不錯,不應(yīng)當再申請助學(xué)金。其實不然,在我的故鄉(xiāng),雖然國度屢屢出臺文件明文規(guī)定制止非法征用農(nóng)民耕地,但是由于基層政府和農(nóng)民所處的位置和控制的權(quán)利的不同,當?shù)兀埍A舸藰擞浾匀徊粩嗟恼饔棉r(nóng)民土地,并應(yīng)用信息不對稱的優(yōu)勢,成為土地開發(fā)的受益者,而農(nóng)民則成為了土地開發(fā)的就義品。
這樣由于農(nóng)民損失潦攀賴以生存的土地,而自己又無一技傍身,沒有了經(jīng)濟起源,只能靠菲薄的土地補償來生涯,坐吃山空,逐漸成為城市和農(nóng)村之間的一個特別階層,即沒有城市戶口,無法享受城市居民的待遇,"上不去";損失了土地,無法重新成為農(nóng)民,"下不來",成為了城市邊沿的"新貧民".不幸的是,我的家庭恰好成為了其中的一員。
聽聞現(xiàn)在有了這樣一次申請助學(xué)金的機遇,為了減輕家庭的累贅,完成學(xué)業(yè),特向系引導(dǎo)、老師提出此次申請,請老師予以評判審核。
此致
敬禮!
申請人:x。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
您好!
我是申請人__,生于1968年7月,名族漢,職業(yè)為務(wù)農(nóng),現(xiàn)居住于__。
我家有五口人,父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高,常年多病;妻子又病魔纏身;兩個子女都在讀書,女兒在__學(xué)院讀大學(xué),兒子在實驗中學(xué)讀高中。
我常年辛苦在外透過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學(xué)費和生活費,對于我們這樣的普通家庭來說,每期巨額的學(xué)費已經(jīng)是一個天文數(shù)字,總為它傷透腦筋。
以前為了讓孩子能夠順利上學(xué),經(jīng)常是東拼西湊,向這個親戚借一點,向那個親戚借一點,透過親戚支援,再加上自我辛勤勞動,勉強能過日,生活還得以維持,但是隨著孩子長大,年齡的增長,女兒不知不覺都念大學(xué)了,兒子都讀高中了,我此刻發(fā)現(xiàn)自我肩上的擔(dān)子再也扛不起了。
他們倆此刻地學(xué)費和生活費大大超過了我的想象,女兒平均每期上學(xué)要五六千,兒子也要三四千,加起來每期差不多一萬元了,來算算我的收入,年收入但是五千啊,而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學(xué),我都向銀行申請了一些貸款了。
在我心中一向認為自我苦一點都無所謂,但是必須要讓子女完成學(xué)業(yè),走出大巴山。親戚朋友都勸告我和妻子,“你和你妻子都出去打工吧!這樣能維持一下你們的生活,改善此刻面臨地困境。”我多謝了朋友的勸告,但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人,他需要我們贍養(yǎng),自古以來我國都一個崇尚孝道的國度,我們家里必須要把它傳承下去,要給子子孫孫留一個好的榜樣。
我的妻子又常年多病,不能在家太勞作,只能在家盡其孝道,她的收入微乎其微,常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。
加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生,農(nóng)作物大大減產(chǎn),致使家里收入更少,子女學(xué)費和生活費以及家庭支出,使我家收支極不平衡,支出遠遠大于收入,使我家在經(jīng)濟上陷入嚴重困難的境地。
在我一籌莫展之時,不幸我看到幸福的期望,趕上以“以人為本”的協(xié)調(diào)的社會形態(tài),黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地,惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體,給予了弱勢群體以的生活保障。
我經(jīng)過幾番斟酌,我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶,期望獲得政府的補助,以此來度我家此刻在經(jīng)濟上面臨地困難境地,來幫忙孩子們順利完成學(xué)業(yè),實現(xiàn)他們的夢想,在此我們表示衷心感謝。
此致
敬禮!
申請人:
20__年__月__日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇八
本人___,女,__族,現(xiàn)年__歲,家住___村。
我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,20xx年9月5日住進遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟來源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負,后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人:___。
申請時間。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇九
我本人由于長期失業(yè),沒有固定的經(jīng)濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活,我的妻子也沒有工作,只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒,但遺憾的是沒有母乳吃,只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng),這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下,希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮!
申請人:xx。
20xx年xx月xx日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十
尊敬的七舍鎮(zhèn)政府及民政部門領(lǐng)導(dǎo):
我____,男,漢族,現(xiàn)年18歲,七舍村五組人,現(xiàn)居住于七舍村街上五組。
我自兩年前患腎病以來,一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。____年7月份以來,經(jīng)常身上浮腫,腰酸悲痛,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴重腎病,肝腫大和肺水腫等綜合病癥,兩年以來,先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療,現(xiàn)已用去一萬二千八百元之多,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的.醫(yī)藥費,只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。為了付清家庭背負債務(wù),特向民政部門申請醫(yī)療救助為謝!
申請人:____。
____月____日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十一
本人x,女,x族,現(xiàn)年x歲,家住x村。
我于x年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,x年9月5日住進遵義醫(yī)學(xué)院,并于x年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟來源,之前的`手術(shù)治療已讓我的家庭負債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負,后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人:。
20xx年xx月xx日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十二
我叫____,男(女)____年____月出生。原系____公司職工,____年____月退休后移交到____街道____社區(qū)。__年____月患尿毒癥,每周透析____次,愛人、子女工作生活情況(略),由于尿毒癥需要長期透析,家庭生活因病致貧,現(xiàn)申請大病救助。
此致
敬禮!
申請人:
____月____日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十三
在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,有各項事務(wù)需要申請書,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。什么樣的申請書才是合理的呢?下面是小編給大家分享的大病救助低保申請書,希望對大家能有所幫助。
尊敬的鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志:
我叫,男,族,出生于年x月x日,這是身份證上的出生年月,與實際不符,實際年齡現(xiàn)在是歲,x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話:
我家現(xiàn)在3口人:我、我老伴,和一個未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧,我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我歲隱患風(fēng)濕,因未及時治療,造成終生殘疾,雙腿伸不開,只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前,經(jīng)相關(guān)部門鑒定,我為二級殘廢,市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來,我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病,致使身心承受著巨大的痛苦。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十四
xxx:
本人x,女,x族,現(xiàn)年x歲,家住x村。
我于x年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,x年9月5日住進遵義醫(yī)學(xué)院,并于x年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟來源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負,后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月x日
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
您好!
我叫__,家住____(你的狀況)。因家庭____(說你的困難),已于__年__月被批準為低保戶。
幾天前我感到身體不適,去醫(yī)院檢查,診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟條件所限,低保金只能維持生活,不能進行相應(yīng)的治療,而我(寫寫你對你的`家庭的重要性,如果不能及時治療,延誤病情對家庭的后果等困難),特向國家申請醫(yī)療救助金。
此致
敬禮!
申請人:____。
__月__日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十六
__街道(社區(qū)):
我叫____,男(女)__年__月出生,原系____公司職工,__年__月退休后移交到__街道__社區(qū)。__年__月患尿毒癥,每周透析__次,愛人、子女工作生活情況(略),由于尿毒癥需要長期透析,家庭生活因病致貧,現(xiàn)申請大病救助。
如下是一個下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補助”的民政局的回復(fù):
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定,低保對象可申請醫(yī)療救助。
2、送交居委會評議;。
3、街道辦審核;。
4、縣民政部門審批。
此致
敬禮!
申請人:____。
____月____日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十七
你好!我是x市x街x社區(qū)居民x,借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病,退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷,糖尿病已到嚴重時期,不能進食,四肢浮腫,隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病,加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。 現(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長期失業(yè),沒有固定的經(jīng)濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活,我的妻子也沒有工作,只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒,但遺憾的是沒有母乳吃,只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng),這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風(fēng)”。在萬般無奈的情況下,希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话眩貞┱埨щy補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩?
此致
敬禮!
申請人:
20xx年x月x日
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十八
尊敬的研究生處:
您好!
我叫____,系法學(xué)院九七級刑法學(xué)研究生。我來自__省__市一個貧窮落后的山區(qū),一家七口人。上有爺爺奶奶,下有一個弟弟,一個妹妹,正在上學(xué),而我又在讀研究生,一家人的全部費用均靠父母守著的.那幾畝薄地的收入。我由于是自費生,家里已為我欠下了近萬元的債務(wù),每每念及這些,我總是心存深深的愧疚,惟有以加倍的發(fā)奮領(lǐng)悟來報答他們。
最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補助金,我本不愿給學(xué)校添麻煩,但覺得若能拿到困難補助,也能夠減輕些家里的負擔(dān),因此特此提出申請,望能批準。
此致
敬禮!
申請人:____。
__月__日。
低保戶大病救助申請書(模板19篇)篇十九
__街道(社區(qū)):
我叫___,男(女)__年__月出生,原系___公司職工,__年__月退休后移交到__街道__社區(qū)。__年__月患尿毒癥,每周透析__次,愛人、子女工作生活情況(略),由于尿毒癥需要長期透析,家庭生活因病致貧,現(xiàn)申請大病救助。
如下是一個下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補助”的民政局的'回復(fù):
根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定,低保對象可申請醫(yī)療救助。
2、送交居委會評議;。
3、街道辦審核;。
4、縣民政部門審批。
申請人:
__月__日。